Caso III - Maxillaris

Ciencia y práctica
Exodoncia + implante + injerto de conectivo
simultáneo, con rehabilitación estética
del frente anterior (Caso III)
(casos 1 y 2 publicados en MAXILLARIS en diciembre de 2007 y julio 2008, respectivamente)
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Dr. Ramón Gómez Meda
Licenciado en Odontología. Universidad de
Santiago de Compostela, 1996.
Premio “Fin de Carreira da Xunta de Galicia á
Excelencia Académica”.
Práctica privada en Ponferrada (León).
formacion@cogomezmeda.com
Mujer joven que acude a nuestro centro con fractura del
incisivo central superior derecho, un provisional para sustituir dicho diente, restauraciones protésicas antiestéticas en
el 12 y el 22, composite en mesial y distal del 21.
La paciente no presenta datos médicos de interés ni es
alérgica a medicamentos. Nos manifiesta su deseo de restaurar de forma estética los cuatro incisivos superiores.
Para ello, colocaremos un implante en la pieza 11, simultáneo a la regeneración de los tejidos blandos, y emplazaremos nuevas prótesis sobre los dientes 12, 21 y 22.
En el presente caso vamos a incidir de nuevo en el concepto de sobrecorrección de los tejidos blandos, para conseguir un resultado estético predecible a medio y largo
plazo. De no sobrecorregir los tejidos blandos, tras uno o
dos años, la corona implantosoportada será más larga que
la de los dientes adyacentes (Jemt y Ueli).
En esta ocasión, a diferencia de anteriores casos clínicos
(publicados en ediciones anteriores), vamos a combinar la
restauración unitaria implantosoportada con prótesis
adyacentes. Observaremos resultados similares. Recalcaremos también la falta de provisionalización directa sobre el
implante y, al igual que en el caso publicado en julio de
este año, observaremos que la falta del provisional directo
sobre el implante no afectará para nada al resultado estético final a medio plazo. Observaremos también cómo los
tejidos blandos tienen capacidad suficiente para adaptarse a la nueva situación protésica, en la que el perfil de
emergencia varía de forma significativa.
En este caso, y a diferencia de otros en los que restauramos mediante prótesis atornillada (“aurobase” en el sistema Xive-Dentsply®), usaremos un pilar de titanio para
cementar sobre la corona. La sobrecorrección de los tejidos blandos nos proporciona un grosor gingival suficiente
para evitar tonos grisáceos en la zona gingival por translucidez derivada del pilar de titanio. Hay que recordar, sin
embargo, que la tonalidad grisácea en la zona gingival
muchas veces puede achacarse a la translucidez de un
implante colocado demasiado vestibular o al escaso grosor de la encía y no al material que usamos como pilar. Esto
nos hace pensar si verdaderamente es “imprescindible” o
simplemente “deseable” un pilar de zirconio o cerámico
para obtener resultados estéticos óptimos en prótesis
implantosoportadas.
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Radiografía panorámica inicial y vista en detalle. Observamos la fractura del 11 y el provisional adherido al 12 y al 21.
También será necesario el retratamiento endodóntico de las piezas 12 y 22.
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Vista frontal previa al tratamiento: a pesar de que aparentemente disponemos de
suficiente encía en el 11 (pieza a reemplazar), ésta es insuficiente. De colocar un
implante sin regenerar los tejidos blandos en sentido transversal, nos encontraremos
a largo plazo con depresión gingival por vestibular y con los consiguientes efectos
antiestéticos a nivel tridimensional en el conjunto de la sonrisa. Y no sólo eso: el
riesgo de translucidez del implante o de un pilar de titano es mayor cuanto más fino
sea el tejido gingival por vestibular del implante.
Vistas iniciales, lateral derecha y lateral izquierda.
Vista oclusal superior inicial y una vez retirado el provisional, previa a la cirugía.
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Observemos el contorno gingival por vestibular de los dos incisivos centrales. Nuestro reto es conservar ese contorno a medio y largo plazo. Para ello, realizamos un injerto de tejido conectivo utilizando la técnica en sobre.
Introducimos, a espesor parcial, el injerto de conectivo y lo estabilizamos
(en este caso utilizamos sutura de seda 5/0).
La sonda periodontal nos señala la zona gingival de tejido blando sobrecorregido: es importante
que, al final de la cirugía, el espacio protésico para la futura corona se vea corregido en altura si
queremos remodelar esos tejidos blandos por presión, ya que no podemos hacerlo por adición.
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Implante de 3,8/13 mm y el injerto en su sitio. Radiografía de control.
Tres días después de la cirugía. Vistas vestibular y oclusal.
Vista en detalle en la que observamos la sobrecorrección,
tanto en sentido vestibular como coronal.
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Un mes después de la cirugía.
Un mes después de la cirugía.
Dos meses después de la cirugía: obsérvese que, a pesar de haber realizado una cirugía mínimamente invasiva, si comparamos estas fotografías con las anteriores observamos retracción de las papilas de los dientes
adyacentes al implante.
Tres meses después de la cirugía: los tejidos blandos parecen deprimidos por vestibular del 11. Debemos recordar que sobre el implante sólo tenemos un tornillo de cicatrización. Con el pilar y la corona definitiva vamos a
ensanchar el perfil de emergencia y desplazar esa encía hacia vestibular y coronal. Los pernos antiguos en el 12
y el 22 han provocado tinción de la dentina por oxidación.
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Vistas del lecho implantario cicatrizado.
Pilar de titanio en su sitio.
Vista en detalle con el pilar de titanio fresado y preparado para recibir la prótesis definitiva.
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Pilar de titanio en el modelo maestro.
Prótesis metal cerámica con hombros cerámicos
(laboratorio de José Avelino Méndez).
Vistas vestibular y palatina de las coronas.
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Prueba de bizcocho: ajustamos puntos de contacto y corregimos pequeños defectos, como el perfil
de emergencia y el torque del 11, que incrementamos.
Prueba estética: el perfil gingival alrededor de las prótesis será importante para el resultado estético final,
ya que la paciente muestra sonrisa gingival.
Tres meses después de la cirugía: día de la colocación de las prótesis definitivas. Se puede apreciar
la pequeña isquemia en la zona de la encía del 11.
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Un mes después de colocadas las prótesis
Dos meses después. La paciente nos comenta que la corona del 21 tiene una apariencia
ligeramente más corta. Está en lo cierto, pero le comentamos que debemos esperar uno o
dos años antes de valorar la necesidad de realizar una pequeña gingivectomía (algo muy
poco frecuente). Los estudios de Ueli Grunder y de Jemt, como hemos comentado anteriormente, nos hablan de la ligera recesión que sufren los tejidos blandos en las coronas implantosoportadas después de uno o dos años.
Cinco meses después, no se aprecia mejoría en los tejidos blandos.
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Nueve meses después, la corona implantosoportada ya no
aparenta ser tan corta. Apreciamos una leve mejoría en los
tejidos blandos.
Obsérvese que no hemos retocado la corona del 11 y que
ahora aparece ligeramente más larga que hace un año. Esto
se debe a la recesión de la encía en la zona de la corona
implantosoportada (estudios de Ueli Grunder y Jemt). Con
este caso clínico demostramos que los tejidos blandos, que
en un principio parecen no mejorar demasiado, son capaces de madurar transcurridos intervalos de tiempo superiores a los seis meses. Por lo tanto, cabría replantearse la postura defendida por numerosos artículos científicos, que abogan por la colocación de provisionales durante períodos de
entre cuatro y seis meses para buscar un resultado final en
los tejidos blandos más predecible.
Si bien con los provisionales cumplimos una función de
estética, fonética y remodelación de tejidos blandos, podemos asegurar que mejora la predicibilidad de los resultados
a obtener pero no los garantiza de ninguna forma, pues nos
obligaría a mantener provisionales en boca en intervalos
superiores al año. Ueli Grunder, tras observar el comportamiento de los tejidos blandos en coronas implantosoporta-
Dos años después de la cirugía. Los tejidos blandos se han
perfilado y adaptado mejor a la restauración protésica aún
después de un año.
das del frente anterior después de un año, concluye que la
corona implantosoportada se alarga respecto a las coronas
clínicas de los dientes adyacentes. Esto lo observamos en el
presente caso clínico y en los casos publicados anteriormente por nosotros. Como conclusión, si buscamos un resultado estético óptimo a medio y largo plazo no es suficiente
con lograr una corona implantosoportada de la misma longitud que el diente adyacente, como afirma Ueli, pues eso
será sólo un resultado óptimo a corto plazo.
El presente caso clínico da un paso más y demuestra que
no es suficiente tampoco la provisionalización por periodos
de cuatro o seis meses, pues existen cambios a medio y largo plazos no previsibles. El tejido blando es capaz de madurar por encima del año (véase caso publicado en julio de
2008). Por lo tanto, el provisional es de enorme ayuda en la
predicibilidad del resultado a obtener (véase artículo publicado en diciembre de 2007) pero no una garantía.
(Bibliografía más extensa en el artículo publicado en julio
de 2008 y a demanda de los interesados).
Vista lateral que nos muestra cómo después de
dos años los perfiles gingivales en la zona del
11 y el 21 son similares.
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Conclusiones
El injerto de conectivo en sobre es una técnica útil para
incrementar el volumen de encía, con lo que aumenta así
la predictibilidad de nuestros tratamientos, pues un exceso de tejidos blandos nos permitirá crear un perfil ideal de
emergencia en nuestra prótesis definitiva, que va a “empujar” la encía hacia arriba y recesionarla en parte, con las
siguientes ventajas:
• Predectibilidad: aumento de la predectibilidad, es decir,
lograr el resultado estético óptimo con un mayor índice
de posibilidades, pues disponemos de cantidad suficiente de tejidos blandos.
• Salud: previene futuras recesiones de la encía vestibular. La encía, tras el injerto es más gruesa, más vascularizada y está mejor preparada para soportar
microtraumatismos por higiene. Asimismo, la situación es más favorable con vistas a preservar los tejidos óseos adyacentes.
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• Estética: la encía es más gruesa y, por tanto, menos translúcida, lo que evita el efecto grisáceo en caso de no utilizar pilares cerámicos o de zirconio.
• Economía: esto último redunda también en el menor
coste de la prótesis definitiva. Pero no sólo eso, sino que
no tendremos que usar múltiples provisionales, ni malgastar horas en la clínica modificándolos para preservar
o evitar la recesión de los tejidos blandos.
En nuestra práctica clínica hemos observado que el provisional es sólo una “llave intermedia” hacia el fin último y nunca la clave para el resultado final. Cuando disponemos de
tejidos óseos y blandos en cantidad y calidad adecuada ni
siquiera es imprescindible un provisional ni una toma de
impresión que registre la anatomía de esos tejidos blandos,
como demuestra el presente caso.
Los tejidos blandos, siempre que estén soportados por el
tejido óseo papilar y sean de calidad, se adaptarán rápidamente a la nueva situación de emergencia de la prótesis.
Por supuesto, esto implica un perfil de emergencia proporcionado y no exagerado.
Ciencia y práctica
Regeneración y estética gingival
(y parte III)
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Dr. Fernando Llambés Arenas
AUTORES
Dr. Fernando Llambés Arenas.
Odontólogo. Doctor en Odontología.
Posgrado en Periodoncia e Implantología,
Universidad de Houston, Texas (EEUU).
Práctica privada en Valencia.
fernando.llambes@gmail.com
Dra. Pilar Martínez Gascón. Odontóloga.
Posgrado en Ortodoncia. Práctica privada
dedicada a la ortodoncia en exclusiva.
Introducción
La periodoncia es una rama de la odontología que ha sufrido una importante evolución en los últimos años. Disponemos en la actualidad de estudios longitudinales que muestran la eficacia del tratamiento periodontal para detener la
progresión de la periodontitis y mantener los dientes a largo plazo1, 2, 3. Los tratamientos periodontales cada vez son
más conservadores y las técnicas de microcirugía periodontal hacen que la cicatrización de los tejidos esté mucho más
controlada y que los posoperatorios sean más confortables
para el paciente. Van apareciendo nuevos materiales regenerativos y nos permiten recuperar parte del soporte periodontal perdido con intervenciones quirúrgicas menos complejas4, 5, 6. Y sofisticadas técnicas de cirugía mucogingival nos
permiten mejorar la estética de nuestros pacientes de for-
ma predecible, cubriendo recesiones, armonizando márgenes gingivales o mejorando la forma de los rebordes alveolares edéntulos7.
Pero para solucionar casos complejos, la periodoncia
necesita de la ayuda de otras especialidades odontológicas,
ya que, con frecuencia, se requerirán movimientos ortodónticos y tratamientos restauradores y protéticos. Este enfoque multidisciplinar y este trabajo en equipo será el que nos
permitirá brindar a nuestros pacientes un tratamiento funcional, estético y estable en el tiempo.
El caso clínico que vamos a exponer muestra el exitoso
tratamiento periodontal de una periodontitis agresiva avanzada. Después del control periodontal del caso, se realizó
un tratamiento ortodóntico y protético para conseguir una
adecuada estética.
Caso clínico
Una mujer de 35 años acudió a la consulta preocupada
porque las encías se le habían retraído y habían aparecido
huecos entre los dientes. La exploración clínica y radiológica mostró una enfermedad periodontal agresiva severa
generalizada con bolsas periodontales que oscilaban
entre 5 y 9 mm de profundidad. La inflamación gingival
no era muy aparente y tampoco existía un acúmulo importante de placa y cálculo. No se detectaron caries y la historia médica no tenía nada que reseñar. Los exámenes
extraoral e intraoral de la mucosa no revelaron alteración
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alguna y lo único que cabría mencionar es la presencia de
un labio alto que permitía ver la porción cervical de los
dientes y parte de la encía al sonreír.
El caso se planificó en cinco fases, que se detallan a continuación:
1. Instrucciones en higiene oral para asegurar un adecuado control de la placa supragingival y raspado/alisado
radicular.
2. Cirugía periodontal en los sextantes posteriores con un
colgajo de reposicionamiento apical sin osteoplastia,
para preservar al máximo el hueso alveolar de soporte,
combinado con técnicas regenerativas de los defectos
verticales, con la utilización de proteínas sintéticas para
la regeneración periodontal (Emdogaim®).
3. Extrusión ortodóntica para la reconstrucción de las papilas interproximales del sextante antero-superior.
4. Confección de prótesis ceramometálica del 13 al 23 para
completar la estética del sector y ferulizar los dientes pilares.
5. Mantenimiento del caso con periodicidad trimestral para
evitar recurrencias de la enfermedad periodontal.
Fig. 1. Vista inicial del caso. Obsérvese la retracción gingival y la ausencia de inflamación gingival,
placa y cálculo.
Fig. 2. Pérdida ósea severa generalizada.
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Fig. 3. Tratamiento del sector antero-superior con raspado y alisado radicular.
Figs. 4 y 5. Tratamiento de los sextantes posteriores con colgajos posicionados apicalmente.
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a
b
c
d
e
Figs. 6a, b, c, d y e. Regeneración periodontal de defectos verticales: a) defecto vertical en 16 mesial, b) eliminación del tejido
de granulación, c) grabado ácido radicular, d) colocación del material regenerativo y e) cierre primario de los colgajos.
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Fig. 7. Situación tras el tratamiento periodontal. Obsérvese la antiestética sonrisa.
a
b
c
Figs. 8a, b y c. Secuencia de arcos para extruir los dientes antero-superiores y reconstruir las papilas.
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Fig. 9. Cirugía periodontal para
armonizar márgenes gingivales.
Fig. 10. Puente provisional
del 13 al 23, que actúa de
retenedor ortodóntico.
Discusión
Lo más importante en un caso con periodontitis avanzada
es estabilizar la enfermedad periodontal, ya que es lo que
permitirá mantener los dientes a largo plazo y lo que hará
que el paciente sienta que los esfuerzos invertidos han
merecido la pena. El primer objetivo será controlar la inflamación de los tejidos periodontales mediante el control de
la placa bacteriana, que se sitúa supra y subgingivalmente.
Un raspado y alisado radicular (RAR) meticuloso es capaz de
crear una superficie radicular adecuada, que permita la
correcta cicatrización del tejido gingival circundante8. Cuando esta técnica se realiza adecuadamente, resulta muy efec-
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tiva, incluso en periodontitis severas9, con lo que se elimina
la necesidad de realizar cirugía periodontal y se consigue
un resultado final más estético debido a que las recesiones
producidas tras el tratamiento son menores. En nuestro caso
clínico, los sectores antero-superiores y antero-inferiores
fueron tratados con esta técnica.
A veces, tras el RAR, quedan bolsas profundas en las
que no podemos asegurar una adecuada detoxificación
radicular y en las que sabemos que las posibilidades de
avance de la enfermedad son mayores10, 11. En estos casos,
un colgajo reposicionado apicalmente nos facilitará el
acceso a las superficies radiculares y conseguirá una
reducción de las bolsas periodontales que facilitarán el
mantenimiento del caso.
Figs. 11a y b. Puente ceramometálico
del 13 al 23. Compárese la situación
final con la inicial.
Los sextantes posteriores del caso clínico expuesto fueron
tratados con la técnica que acabamos de describir combinada
con un remodelado óseo ligero de los defectos periodontales.
Hay que matizar que la cirugía ósea resectiva actual es un tratamiento cada vez más conservador, en el que se trata de no
eliminar hueso alveolar de soporte y, siempre que las condiciones lo permitan, se elegirá la regeneración antes que la resección para conseguir una correcta anatomía ósea que soporte
adecuadamente los tejidos gingivales. En este caso clínico, se
realizó la regeneración periodontal de los defectos verticales
≥4 mm con una proteína sintética derivada del esmalte. La
regeneración periodontal puede también realizarse con membranas reabsorbibles o no reabsorbibles, combinadas o no con
injertos, pero quizás más importante que el material empleado, el factor más decisivo es una adecuada selección del caso y
una meticulosa técnica quirúrgica que consiga un preciso cierre primario de los tejidos interproximales pare evitar la exposición y la contaminación del material regenerativo12, 13.
La antibioticoterapia con Amoxicilina más ácido clavulánico se prescribió durante siete días tras la realización de la
cirugía periodontal, pues previene infecciones posoperatorias y ayuda a reducir la flora periodontopatógena presente
en las bolsas, con lo que mejora los resultados postratamiento en estos casos14.
Tras la cirugía periodontal se consiguió una estabilidad
de los tejidos de soporte del diente, pero la encía quedó
retraída en algunas zonas y afectaba a la estética de forma significativa. Para solventar el problema se planificó
una regeneración ortodóntica de las papilas antero-superiores, combinada con la posterior colocación de una prótesis fija cementada del 13 al 23 que restaurara unos puntos de contacto adecuados y ferulizara los dientes. El
tratamiento ortodóntico se ha mostrado eficaz en la
reconstrucción de la papilla interdental15, pero no podemos olvidar que la regeneración del tejido óseo y del conectivo interproximal será necesaria en algunos casos16, 17, así
como el restablecimiento de un adecuado punto de contacto mediante la odontología restauradora.
El caso ha sido mantenido trimestralmente durante cinco años con un adecuado control de la enfermedad periodontal, como muestran los estudios longitudinales realizados en pacientes con enfermedad periodontal severa,
que han sido restaurados con prótesis fija18. Es importante
destacar que en estos estudios se expone que el éxito en
estos casos depende de tres factores: un meticuloso tratamiento periodontal inicial, un adecuado control de la
placa bacteriana supragingival por parte del paciente y
un programa reglado de mantenimientos.
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Fig. 12. Ortopantomografía de control a los cinco años, que muestra la estabilidad del caso.
Conclusión
El caso clínico que aquí se expone muestra la eficacia de la terapia periodontal para tratar periodontitis agresivas,
así como algunas herramientas para mejorar la estética final, ya que la salud no es el único objetivo de la odontología moderna. Una adecuada planificación y el trabajo en equipo permitirán conseguir buenos resultados en casos
de elevada complejidad.
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