II EDICIÓN TRES HORAS DE AVENTURA PEDALENDO EN PAREJA 2009 _______________ Primer Apellido _________________ Fecha de nacimiento _________________ Segundo Apellido ________________ Nombre _________________ Teléfono _______________________ Correo electrónico Lugar de residencia: Provincia: _____________________ _________________________ Firma del atleta _______________ Primer Apellido _________________ Fecha de nacimiento Cantón: __________ _______________________________________ Nombre y firma de los padres o encargados En caso de ser menores de edad. _________________ Segundo Apellido ________________ Nombre _________________ Teléfono ______________ Cédula _______________________ Correo electrónico Lugar de residencia: Provincia: _____________________ _____________________________ ______________ Cédula Cantón: __________ ____________________________________________________ Firma del atleta Nombre y firma de los padres o encargados En caso de ser menores de edad. El atleta abajo firmante compite bajo su propio riesgo y no responsabilizará al Instituto Tecnológico de Costa Rica por cualquier accidente que sufra durante el evento. ____________________ CATEGORÍA ________________________ NÚMEROS ASIGNADOS