Campeonato de la Comunitat Valenciana de Montaña 2013

Campionat de la Comunitat Valenciana de Muntanya 2013
Pujada Mutxamel Busot – 8-9 NOViEMBRE DE 2013
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
CONCURSANTE
PILOTO
Nombre
1er Apellido
2º Apellido
Dirección
Localidad
Código Postal
Móvil
e-mail
Nº Licencia
N.I.F.
VEHÍCULO
Marca:
Modelo:
Matrícula:
Cilindrada:
Turbo: (SI/NO)
Nº Ficha Homologación FIA:
GRUPO:
CLASE:
CLÁSICO DE VELOCIDAD (SI/NO):
AÑO:
CLASE:
DERECHOS DE INSCRIPCIÓN (Fase A y B)
Formalizadas antes del 28/10/2013
Formalizadas desde el 28/10/2013 hasta 4/11/2013
Publicidad Facultativa:
Acepto
No Acepto
Publicidad Facultativa:
Acepto
No Acepto
- Turismos:
179.82 €
265.18 €
- Turismos:
205.43 €
316.40 €
- Monoplazas:
216.91 €
302.82 €
- Monoplazas:
242.68 €
354.37 €
- Regularidad Sport :
117.56 €
202.92 €
- Regularidad Sport:
143.17 €
254.14 €
PAGO EN EFECTIVO (Formalizado antes de las fechas de cierre de inscripciones)
TRANSFERENCIA BANCARIA (Remitiendo justificante obligatoriamente con el NOMBRE DEL PILOTO)
Titular de la cuenta: PENYA AUTOMOBIL MUTXAMEL -0081 / 1335 / 28 / 0001000210 – SABADELL CAM
C/ Autovía, 6 - 03550 Sant Joan d’Alacant -Telf: 660 047 086 – 648 102 681 - Fax: 965 655 309
Web: http://pujadamutxamel2013.jimdo.com/ - www.aiaweb.net - pujada.mutxamel@gmail.com
……………………………. a ….. de ……………… de 2013
Concursante
Inscripción en Campeonato de …………………………
Piloto
Es imprescindible la cumplimentación del impreso en todos sus apartados y enviar por e-mail (pujada.mutxamel@gmail.com)
La firma del mismo implica la aceptación del Reglamento Particular de la prueba.