VIII Conferencia Nacional e Internacional de Calidad en Salud” BUNDLE en Infecciones Intrahospitalarias Fecha: 26.Sep.2012 Dr. Jaime Moya Gerente de Salud Introducción - Las infecciones intrahospitalarias ahora llamadas Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud (IACS – CDC 2008), son un problema de salud pública, que aumentan la mortalidad del paciente, uso de insumos médicos, su estadía y los costos hospitalarios. - A nivel mundial, la OMS señala que en Europa los IACS causan 16 millones de días adicionales de hospitalización y 37,000 muertes y esta relacionadas con 110.000 muertes adicionales con un costo aproximado de € 7 billones anuales, en USA son responsables de aproximadamente 99,000 muertes en el año 2002 y un costo estimado de US$ 6.5 billones en el 2004. - Los sistemas de evaluación y acreditación nacionales e internacionales (Joint Comission - Estándar y Elemento Medible. PCI.3) exigen a los hospitales contar con programas de prevención basadas en el conocimiento científico actual y con sistemas de vigilancia activos que verifiquen el impacto de las intervenciones. Situación a Nivel Mundial Densidad de Incidencia de Infecciones asociadas al Cuidado de la Salud e Infecciones Asociadas a Dispositivos en Países con Altos y Bajos Recursos IACS/1000 díaspaciente IC95% Infección del torrente sanguíneo relacionada a catéter central/1000 días Infección relacionada a catéter urinario/1000 días de catéter urinario Neumonía asociada a ventilador/1000 días de ventilación - 2.1 3.4 2.9 - 1.3 2,0 5.1 17.0 (14.2-19.8) 3.5 (2.8-4.1) 4.1 (3.7-4.6) 7.9 (5.7-10.1) - 7.4 6.1 14.7 42.7 (34.8-50.5) 12.2 (10.5-13.9) 8.8 )7.4-10.3) 23.9 (20.7-27.19 NHSN, 2006-2008. USA KISS, 2004-2009) Revisión Sistemática Países de Altos Ingresos 1995-2010 INICC, 2003-2008, 24 países desarrollo INICC, 2003-2008, Países de bajo y mediano desarrollo, 1995-2012 Fuente: Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. 2011 Nuestra Situación Tasas de Incidencia Acumulada y Densidad de Incidencia de IACS según tipo de infecciones en Servicios de Hospitalización según Categoría. Enero 2008 – Diciembre 2011 Servicio Neonatología UCI Adultos Medicina Cirugía Tipo de Infección Dispositivo/Procedimiento Categoría II-2 III-1 III-2 5.86 13.08 3.63 1.4 2.13 3.97 Infección del torrente sanguíneo Catéter venoso central Neumonía intrahospitalaria Ventilación mecánica 6.65 6.71 3.23 Infección del torrente sanguíneo Catéter venoso central 0.86 3.48 2.27 Infección del tracto urinario Catéter urinario permanente 1.96 4.88 6.45 Neumonía intrahospitalaria Ventilación mecánica 6.35 11.27 8.36 Infección del tracto urinario Catéter urinario permanente 2.92 4.99 6.32 Infección del tracto urinario Catéter urinario permanente 1.34 4.02 4.43 Infección de herida operatoria Colecistectomía 0.21 0.67 - Hernioplastia inguinal 0.59 0.66 - Parto vaginal 0.21 0.47 0.65 Parto cesárea 0.15 0.74 1.49 Parto cesárea 0.78 1.16 4.60 Endometritis puerperal Gineco-obstetricia Infección de herida operatoria Fuente: Oficina de Epidemiología. DISA V Lima Ciudad Catéter venoso periférico Política Nacional de Calidad Bundle en Infecciones Intrahospitalarias Tercera Política: La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, fomenta y difunde las buenas prácticas de atención de la salud y establece incentivos a las organizaciones proveedoras de atención de salud que logren mejoras en la calidad de la atención. Séptima Política: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración cumplan las normas y estándares de infraestructura, de equipamiento, de aprovisionamiento de insumos, de procesos y resultados de la atención; aprobados por la Autoridad Sanitaria e implementen acciones de mejora de la calidad de la atención. Octava Política: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración, implementen mecanismos para la gestión de riesgos derivados de la atención de salud. Política Nacional de Calidad en Salud. RM Nº 727-2009/MINSA Bundle ó Paquete de Cuidado Bundle en Infecciones Intrahospitalarias • • • • Un bundle o paquete de cuidado es un conjunto de intervenciones (usualmente entre 3 y 5) que están sustentadas en la evidencia y dirigidas hacia un daño especifico. El equipo de salud, usualmente conoce que estas intervenciones constituyen las mejores practicas mas su aplicación rutinaria no es real. Un paquete de cuidado implica que su aplicación ocurre en todas las intervenciones, en todos los pacientes y en todos los momentos para así lograr el resultado esperado. El Dr. Peter Pronovost fue el pionero en desarrollar el primer paquete de cuidado para la inserción y manejo de los catéteres venosos centrales IACS y Catéteres Venosos Centrales Bundle en Infecciones Intrahospitalarias • Incluye bacteriemia, fungemia, septicemia y “sepsis”. Definición A Definición B Definición C A1. Por lo menos dos de los sgtes fiebre (T>38ºC), escalofríos, hipotensión. MAS A2. Hemocultivo Posi-tivo a un germen pa-tógeno reconocido. Uno de los criterios A1 MAS Uno de los sgtes: - Dos hemocultivos (+) a contaminantes de piel. - Diagnóstico clínico y tratamiento instalado Para < 1 año por lo menos uno de lo sgte: - Fiebre (T>38ºC) - Hipotermia (T<35ºC) - Bradicardia MAS Uno de los sgtes: - 02 cultivos (+) a contaminantes de piel - Dx clínico y tratamiento instalado Tasa de Infecciones del Torrente Sanguíneo 2012 Bundle en Infecciones Intrahospitalarias Tasa: 1.79 Tasa III-1: 3.26 Tasa PN: 2.84 Nº días de exposición con CVC Nº de Pctes vigilados Nº ITS asociado a CVC 1,679 139 3 Bundle de Prevención de ITS Asociado a CVC Bundle en Infecciones Intrahospitalarias 1. Higiene de Manos Bundle en Infecciones Intrahospitalarias Se ha colocado 7 puntos de dispensación de Clorhexidina en las UCIs, se están utilizando por cada punto hasta 3 packs por mes. Se usan además 210 paquetes de papel toalla de adecuada absorción al mes (7/día). Estrategia: La enfermera vigila la inserción. Requerimiento: 21 packs al mes de Clorhexidina en solución alcohólica y 210 paquetes de papel toalla (sólo para las UCIs). Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel RP. Handwashing compliance by health care workers: the impact of introducing an accessible, alcohol-based hand antiseptic. Arch Intern Med 2000; 160:1017–21. 2. Desinfección de la Piel con Clorhexidina Bundle en Infecciones Intrahospitalarias En ausencia de clorhexidina en el país, se usan antisépticos yodados individuales (Duraprep). Tanto para la inserción como para el mantenimiento. En promedio hay 30 inserciones de CVC al mes y a cada una de ellas se la cura hasta 3 veces en toda la estadía (limpieza y cura cada 72 horas). Estrategia: La enfermera vigila la inserción, uso de carro exclusivo Requerimiento: 120 antisépticos yodados individuales al mes Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ. Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters. Lancet 1991; 338:339–43. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care: a meta-analysis. Ann Intern Med 2002; 136:792–801. 3. Medidas de Barrera Total Bundle en Infecciones Intrahospitalarias Campo estéril que cubra al paciente. Uso de guantes, mascarilla, gorro y gafas para el operador que procederá a la inserción. Uso de guantes, gorro y mascarilla para el ayudante. Hay 30 inserciones al mes. Estrategia: Enfermera vigila inserción, uso de carro exclusivo la Requerimiento: 30 campos estériles grandes para cubrir al paciente y 60 EPPs (guantes, mascarilla, gorro y gafas) para la inserción del CVC. Carrer S, Bocchi A, Bortolotti M, et al. Effect of different sterile barrier precautions and central venous catheter dressing on the skin colonization around the insertion site. Minerva Anestesiol 2005; 71:197–206. 4. Preferencia de la Localización Subclavia Bundle en Infecciones Intrahospitalarias Actualmente el uso de la localización subclavia es 60%, aún se sigue usando la yugular. (Se exceptúan los casos de diálisis). Estrategia: Reunión con médicos Requerimiento: Internalización con los médicos intensivistas y anestesiólogos. Breschan C, Platzer M, Jost R, Schaumberger F, Stettner H, Likar R. Comparison of catheter-related infection and tip colonization between internal jugular and subclavian central venous catheters in surgical neonates. Anesthesiology 2007; 107:946–53. Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HL, et al. The incidence of infectious complications of central venous catheters at the subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intensive care unit population. Crit Care Med 2005; 33:13–20; discussion 234–5. 5. Retiro de CVC innecesarios Bundle en Infecciones Intrahospitalarias El promedio de estancia de un CVC es de 8 días. Debe evaluarse diariamente la necesidad del catéter. Estrategia: Uso de hoja de evaluación diaria, llenado por médico / enfermera. Requerimiento: 360 Hojas de evaluación diaria en el mes. (12 pacientes promedio por 30 días de estancia) Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med 2004; 32:2014–20. Parenti CM, Lederle FA, Impola CL, Peterson LR. Reduction of unnecessary intravenous catheter use. Internal medicine house staff participate in a successful quality improvement project. Arch Intern Med 1994; 154:1829–32. 6. Manejo Higiénico de los Catéteres Bundle en Infecciones Intrahospitalarias - Uso de apósitos transparentes (30 Tegaderm + pad, y hasta 90 tegaderm simples). - Estudio del uso de conectores luers - Manejo antiséptico de las vías (guantes, alcohol yodado, etc) Estrategia: Hoja de evolución diaria, Rondas de Seguridad Requerimiento: 30 tegaderm + pad y 90 tegaderm simples al mes. Estudio de Conectores Luers. Capacitación del Personal de Enfermería Maragakis LL, Bradley KL, Song X, et al. Increased catheter-related bloodstream infection rates after the introduction of a new mechanical valve intravenous access port. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:67–70. 7. Cultura de Seguridad Bundle en Infecciones Intrahospitalarias - La inserción de un CVC vigilada por la enfermera. - Uso de listas de cotejo y formatos. - Uso de carros exclusivos - Retroialimentación - Capacitación ITUs Asociadas a Catéter Urinario Bundle en Infecciones Intrahospitalarias • Para pacientes mayores de 24 meses de edad: Se considera ITU sintomática si el paciente cumple con los criterios de las categorías A o B. La definición A incluye los criterios clásicos y más reconocidos de la ITU. Definición A A1. Por lo menos uno de los siguientes síntomas: - Fiebre (T>38ºC) - Disuria - Frecuencia urinaria - Dolor suprapúbico MAS: A2. Urocultivo positivo 105 UFC/ml Definición B Dos síntomas de la categoría A1 MAS Uno de los sgtes: - Piuria (10PMN/ml o 3 leucocitos/cpo) - Gram positivo en orina - 2 urocultivos (+) al mismo germen con 102 UFC/ml - < 105 si el pcte recibe un antibiótico - Diagnóstico médico - Tto instituido con la sospecha Tasa de Infecciones del Tracto Urinario 2012 Bundle en Infecciones Intrahospitalarias Tasa: 2.49 Tasa III-1: 3.26 Tasa PN: 2.75 Nº días de exposición con CVC Nº de Pctes vigilados Nº ITS asociado a CVC 1604 181 4 Bundle de Prevención de ITU´s Bundle en Infecciones Intrahospitalarias Prevención de ITUs asociados a CUP 1. Lavado de manos antes de la inserción del CUP Inserción 2. Limitar la indicación del CUP a lo indispensable 3. Personal entrenado para su inserción 4. Uso de técnica aséptica para su inserción Cuidado 5. Uso de catéter por el mínimo tiempo indispensable 6. Uso de técnica aséptica para su cuidado 1. Lavado de Manos Bundle en Infecciones Intrahospitalarias Menos del 50% del personal se lava las manos o usa alcohol gel. No hay facilidades arquitectónicas para cada cuarto. Poca participación del paciente en su cuidado. Estrategias: Colocar puntos de Alcohol Gel en cada cuarto. La inserción será vigilada por la enfermera, participación del paciente. Requerimiento: 151 puntos de alcohol gel (1 por c/cuarto). 5 galones de alcohol gel por mes. Adicionalmente papel toalla. Afiches o volantes. Lo E, Nicolle L, Classen D, et al. Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29:S41-S50. Fendler EJ, Ali Y, Hammond BS, Lyons MK, Kelley MB, Vowell NA. The impact of alcohol and sanitizer use on infection rates in an extended care facility. Am J Infect Control. 2002;30(4):226-233. 2. Limitación de la indicación de CUP a lo indispensable Bundle en Infecciones Intrahospitalarias A nivel mundial hasta el 25% de los pacientes tiene una indicación inapropiada de cateterización urinaria. Estrategias: Protocolizar el procedimiento. Auditoría de Casos. Ronda de Seguridad. Requerimiento: Protocolo del procedimiento. Reunión de concientización con los médicos tratantes. Munasinghe RL, Yazdani H, Siddique M, Hafeez W. Appropriateness of use of indwelling urinary catheters in patients admitted to the medical service. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22(10):647-649. Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: A prospective study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med. 2000;160(5):678-682. 3. Personal entrenado en la inserción Bundle en Infecciones Intrahospitalarias Debe vigilarse que la inserción y retiro sea ejecutado por personal adecuado. Estrategias: Protocolizar el procedimiento. Ronda de Seguridad. Requerimiento: Reunión de concientización con los médicos. Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Mayhall CG, ed. Hospital Epidemiology and Infection Control. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:1659-1702. 4. Uso de técnica estéril para su inserción Bundle en Infecciones Intrahospitalarias La clínica hospitaliza 1200 personas en un mes y aproximadamente 620 utilizan catéter urinario. Estudios a nivel mundial indican el desconocimiento de la técnica de inserción por parte del personal que inserta un catéter urinario. Estrategias: Protocolizar el procedimiento. Vigilancia de la inserción por una enfermera Requerimiento: Sonda y Guantes estériles, gel lubricante individual. Campos estériles. (para 620 inserciones al mes). Carapeti EA, Andrews SM, Bentley PG. Randomised study of sterile versus non-sterile urethral catheterisation.[erratum appears in ann R coll surg engl 1996 may;78(3 pt 1):167]. Ann R Coll Surg Engl. 1996;78(1):59-60. Joseph C, Jacobson C, Strausbaugh L, Maxwell M, French M, Colling J. Sterile vs clean urinary catheterization. J Am Geriatr Soc. 1991;39(10):1042-1043. 5. Uso de catéter por el mínimo tiempo indispensable Bundle en Infecciones Intrahospitalarias Las 620 personas que usan sonda urinaria en la CRP hacen 5000 días/catéter, es decir una sonda esta en promedio 8 días. Estrategias: Hoja de evaluación diaria. Auditoría del Servicio. Rondas de Seguridad. Requerimiento: Reunión con los médicos tratantes. Reunión con enfermería. Griffiths R, Fernandez R. Strategies for the removal of short-term indwelling urethral catheters in adults. Cochrane Libr. 2007(2). 6. Uso de técnica aséptica para su cuidado Bundle en Infecciones Intrahospitalarias Lavado de manos, Mantener el sistema cerrado, manipulación con guantes limpios no estériles, adecuada fijación, debajo de la línea de la vejiga del paciente. Mantenerlo permeable y no obstruido. Estrategia: Evaluación diaria del paciente Ronda de Seguridad. Involucrar a la familia Requerimiento: Capacitación de Enfermería, Guantes limpios no estériles en los servicios. Vigilancia del Sistema. Afiche educativo a la familia. White MC, Ragland KE. Urinary catheter-related infections among home care patients. J Wound Ostomy Continence Nurs. 1995;22(6):286290. Priefer BA, Duthie EH,Jr., Gambert SR. Frequency of urinary catheter change and clinical urinary tract infection. study in hospital-based, skilled nursing home. Urology. 1982;20(2):141-142. La Implementación Bundle en Infecciones Intrahospitalarias • • • • Voluntad de la organización Identificar un líder Interiorizar su importancia en el equipo Retroalimentar