CONTRATO DE BENEFICIOS ADICIONALES En Santiago; entre el(a) Contratante o Afiliado(a) identificado a continuación y OPTIMA S.A., Institución Previsional de Salud, Rut 96.504.160-5, representada por su Gerente General, Luis Atabales Matus, en adelante “La Isapre”, se ha convenido suscribir el siguiente Contrato de Beneficios Adicionales al Plan Complementario de Salud del Afiliado identificados a continuación, de acuerdo a su descripción específica contenida en el Anexo Descriptivo, todos documentos que el contratante declara conocer y aceptar: Rut Contratante: Nombre y Apellidos Contratante: Código del Plan de Salud Complementario: Fecha del Contrato: Nº del FUN: Fecha de Vigencia: Identificación de Beneficios Adicionales Contratados, Plazo y Precio Beneficio Adicional Dental Plus 40% Laboratorio Costo Cero Paquetes Quirúrgicos Clínica Central y Plusmédica: Código 03 Anexo Nº1* Código 04 Anexo Nº2* Código 05 Anexo Nº3* Paquetes Quirúrgicos Hospital Clínico U. de Chile: Código 06 Anexos Nº4 a Nº11* Precio Base Precio con Descuento Nº Beneficiarios Precio Total Contrata SI - NO 0,12 U.F. 0,05 U.F. 0,10 U.F. 0,11 U.F. 0.12 U.F. 0,10 U.F. Precio Total Beneficios Adicionales Contratados $ *Código 03 Comprende Planes: Línea HCUCH Gold Más y Premium Más Exclusivos y Con Red. *Código 04 Comprende Planes: Línea HUCHC Gold Pro y Premium Pro Exclusivos y Con Red. *Código 05 Comprende Planes: Línea Dávila Gold y Premium Exclusivos y Línea Dávila Gold y Premium Con Red. *Código 06 Comprende Planes: Línea HCUCH Gold y Premium Exclusivos y Línea HCUCH Gold y Premium Con Red, beneficios según plan de salud. Firma Representante Isapre Nombre y Firma Contratante Huella Dactilar Contratante IMPORTANTE: El documento suscrito como sus anexos descriptivos se encuentran disponibles, en versión descargable e imprimible, en el Sitio Web y en las sucursales de la Isapre. www.optima.cl CALL CENTER (56-2) 2580 3500 CONTRATO DE BENEFICIOS ADICIONALES ARTÍCULO PRIMERO: DEFINICIONES Los Beneficios Adicionales son coberturas financieras complementarias al Plan de Salud contratado por el afiliado y a las coberturas GES y CAEC. Estos beneficios adicionales se describen en el Anexo Descriptivo que forma parte del presente Contrato. Los beneficios adicionales son de contratación voluntaria, pero de contratarse debe hacerse por el período mínimo que para cada beneficio adicional se establece y para todos los beneficiarios del contrato de salud del afiliado. ARTÍCULO SEGUNDO: PRECIO Cada Beneficio Adicional tiene un Precio Base mensual por beneficiario, el valor total del beneficio adicional se obtiene multiplicando el Precio Base del beneficio adicional por el número de beneficiarios del contrato de salud del afiliado. La suma de los valores totales, de todos los Beneficios Adicionales contratados, se indica en la “Identificación de Beneficios Adicionales Contratados, Plazo y Precio” y en la Sección D del Formulario Único de Notificación (FUN). Si estos beneficios se contratan en conjunto con la incorporación del afiliado a la Isapre, el precio quedará establecido en el FUN tipo 1, que se llene para suscribir el Contrato de Salud Previsional. Si quien contrata los beneficios adicionales, ya es un afiliado vigente de la Isapre, incluirá el precio de estos beneficios en un FUN Tipo 8. La Isapre podrá otorgar descuentos sobre los Precios Base de uno o todos los Beneficios Adicionales. Los descuentos ofrecidos serán los mismos, para todos los afiliados a un mismo Plan Complementario de Salud y se perderán si el afiliado se cambia del Plan Complementario que le dio derecho a ese descuento y, en cambio, tendrá derecho a recibir los descuentos asociados al nuevo Plan Complementario contratado, si los hubiera. El precio de los Beneficios adicionales contratados, se paga mensualmente por todos los beneficiarios del contrato de salud del Afiliado, junto con la cotización de salud. El Afiliado, mediante el presente acto e instrumento y para fines exclusivos de pagar todo o parte del precio de los Beneficios Adicionales contratados, confiere mandato a la Isapre para que realice descuento e imputación de sus Excedentes y Excesos. Será suficiente rendición de cuentas del presente mandato, el comprobante de uso en cuenta corriente informado al afiliado. En caso de ser insuficientes los Excedentes y Excesos para el pago del precio de estos Beneficios, la diferencia es de cargo del cotizante y se incluirá en el FUN correspondiente en el Ítem de cotización pactada. ARTÍCULO TERCERO: BENEFICIARIOS Serán beneficiarios de los Beneficios Adicionales contratados, el Afiliado y sus cargas vigentes incluidas en el Contrato de Salud Previsional. En consecuencia, de ingresar el Afiliado una nueva carga, estará obligado a contratar para ella, todos los beneficios adicionales contratados para los beneficiarios de su contrato, por el periodo de vigencia que reste para cada beneficio adicional contratado, para ello, en el mismo Formulario Único de Notificación (FUN) que formaliza la incorporación de la carga al Contrato de Salud Previsional, deberá incorporar los beneficios adicionales que correspondan. Del mismo modo, debe ajustarse el precio en caso de eliminación de algún beneficiario del contrato, suscribiendo el FUN correspondiente. ARTÍCULO CUARTO: VIGENCIA El inicio de vigencia de los Beneficios Adicionales contratados, será a partir del primer día del mes subsiguiente al de la suscripción del presente contrato y permanecerán vigentes por el periodo mínimo de un año. A partir del término del período contratado, los Beneficios Adicionales se renovarán automáticamente por periodos anuales, a menos que una de las partes dé aviso a la otra de su intención de ponerle término. La Isapre podrá dar el aviso señalado mediante carta dirigida al domicilio del afiliado, con una antelación mínima de tres meses a la fecha en que se quiere extinguir cada Beneficio Adicional contratado. El afiliado podrá poner término a estos Beneficios una vez transcurrido un año de vigencia de los beneficios, para lo cual deberá acercarse a cualquier sucursal de la Isapre a suscribir un nuevo FUN de modificación y firmar el formulario respectivo. ARTÍCULO QUINTO: CAUSALES DE TÉRMINO ANTICIPADO Para afiliados y sus beneficiarios, son causales de término anticipado del o los Beneficios Adicionales contratados: a) Término del Contrato de Salud Previsional, en este caso, el beneficio adicional regirá hasta el último día del mes de vigencia del Contrato de Salud Previsional. b) Término de la calidad de beneficiario del Contrato de Salud Previsional. Regirá hasta el término de vigencia de beneficios del Plan complementario, del beneficiario. c) Cambio de plan, a uno que no contemple la comercialización de Beneficios Adicionales. Regirá hasta el inicio de vigencia de beneficios del Plan Complementario que no contempla comercialización de Beneficios Adicionales. d) La solicitud o percepción de beneficios en número o proporción mayor a los que corresponda o para personas no beneficiarios o fundados en documentos falsos o adulterados, o en diagnósticos falsos. Término inmediato de beneficios. El Afiliado ha sido informado, entiende y acepta que el presente contrato podrá terminar además por las siguientes causales: a) Término del Convenio entre OPTIMA y los Prestadores que otorgan el Beneficio. b) Que el costo técnico del Beneficio Adicional supere el 80%. De estas dos últimas causales, se pondrá en conocimiento al afiliado mediante carta certificada enviada a lo menos con 30 días de anticipación a la fecha de término del beneficio contratado. www.optima.cl CALL CENTER (56-2) 2580 3500 CONTRATO DE BENEFICIOS ADICIONALES ANEXO DESCRIPTIVO DE BENEFICIOS ADICIONALES CÓDIGO 01: "Dental Plus 40%" Descripción: Descuento del 50% sobre el arancel del Colegio de Odontólogos (UCO). Bonificación del 40% sobre el arancel convenido. Sumado el descuento y la bonificación, usted tendrá cubierto el 70% del Arancel UCO, siendo su copago sólo del 30% de dicho arancel. Se otorgará sólo para aquellas prestaciones dentales que Plusmédica incluya en su oferta dental. Este beneficio requiere ser contratado durante un plazo mínimo de 36 meses de vigencia de beneficios. Se exceptúa del período mínimo los beneficios adicionales otorgados en forma gratuita por nuestra Isapre. Condiciones para Acceder a este beneficios: 1. El beneficiario deberá realizarse una evaluación odontológica inicial, y recibirá un presupuesto por el tratamiento. 2. El afiliado deberá presentar el presupuesto en cualquier sucursal OPTIMA y adquirir un bono de atención. 3. El beneficiario deberá visitar al odontólogo de Plusmédica para recibir el tratamiento correspondiente. Prestadores: Clínica Plusmédica ubicada en Almirante Pastene Nº71. Providencia. Exclusiones: Se excluyen materiales de laboratorio dental, tales como: metales, pernos, implantes, aparatos de ortodoncia, coronas y prótesis. Se excluyen cirugías maxilofaciales y sus prestaciones asociadas. Se excluyen aquellas prestaciones que no realice Plusmédica. Tope anual: 25 U.F. por beneficiario CÓDIGO 02: "Laboratorio Costo Cero" Descripción: Bonificación del 100% de los copagos de las prestaciones ambulatorias de exámenes de Laboratorio. Este beneficio requiere ser contratado durante un plazo mínimo de 12 meses de vigencia de beneficios. Se exceptúa del período mínimo los beneficios adicionales otorgados en forma gratuita por nuestra Isapre. Condiciones de Uso: Se otorgará sólo para aquellos exámenes ambulatorios que se efectúen en Clínica Plusmédica o Clínica Central y que hayan sido indicados por alguna de esas instituciones (ordenes médicas de Plusmédica o Clínica Central). Prestadores: Clínica Plusmédica, ubicada en Almirante Pastene Nº 71. Providencia. Clínica Central, ubicada en San Isidro Nº 231. Santiago. www.optima.cl CALL CENTER (56-2) 2580 3500 CONTRATO DE BENEFICIOS ADICIONALES CÓDIGOS 03 – 04 – 05 – 06: “Paquetes Quirúrgicos Con Copago Conocido” Descripción: Los paquetes quirúrgicos corresponden a una forma de precio, mediante la cual se establece un valor único, por el conjunto de prestaciones que se requiera para la atención de una intervención quirúrgica determinada, de modo que independiente de las prestaciones concretas que se otorguen a los pacientes atendidos mediante Paquetes Quirúrgicos, estos pagan el valor único convenido. El valor del Paquete Quirúrgico incluye todas las prestaciones que reciba el beneficiario durante su hospitalización y hasta su alta, hasta por el doble del valor del Paquete Quirúrgico. Si en una hospitalización el valor de las prestaciones otorgadas, exceden del doble del valor del Paquete Quirúrgico, la Isapre emitirá un Programa médico complementario, por las prestaciones que exceden del doble del valor del Paquete Quirúrgico, bonificando dichas prestaciones de acuerdo a su plan complementario de salud. El valor del Paquete Quirúrgico sólo incluye reintervenciones o recidivas, como resultado de complicaciones recientes (15 días corridos posteriores al alta), derivadas de la patología base. El beneficio adicional de Paquete Quirúrgico con Copago Conocido, consiste en que los beneficiarios que tienen este beneficio adicional, pueden efectuarse las intervenciones quirúrgicas incluidas en los Paquetes Quirúrgicos contratados, en el prestador definido en el beneficio, por un copago fijo y conocido. Forman parte de este beneficio sólo los Paquetes Quirúrgicos de Clínica Plusmédica y Clínica Central, que se detallan en los Anexos Nº 1 al Nº 3, y sólo los Paquetes Quirúrgicos del Hospital Clínico U. de Chile, que se detallan en los Anexos Nº 4 al Nº 11, según el Código del Beneficio Adicional contratado. Este beneficio requiere ser contratado durante un plazo mínimo de 36 meses de vigencia de beneficios. Se exceptúa del período mínimo los beneficios adicionales otorgados en forma gratuita por nuestra Isapre. Los copagos definidos para este beneficio, sólo serán aplicables para las Intervenciones Quirúrgicas que se efectúen en los prestadores detallados en los Anexos Nº 1 a Nº 11, según el Código del Beneficio Adicional contratado. Los Copagos se reajustarán anualmente en el mes de marzo de cada año, en el 100% de la variación experimentada por el I.P.C (Índice de Precios al Consumidor) entre el 1º de enero y el 31 de diciembre del año anterior. El resultante de la aplicación de dicho reajuste se redondeará a la unidad de mil superior. Como se muestra en el siguiente ejemplo: Copago Paquete Síndrome del túnel del carpo o del tarso u otro: $50.000 I.P.C. a aplicar: 3% Copago incrementado por el I.P.C.: $51.500 Copago Reajustado y aplicable: $52.000 El uso del beneficio adicional de paquete quirúrgico, es alternativo al uso de la cobertura del plan complementario de salud, para la bonificación de las prestaciones incluidas en el paquete, en consecuencia, el beneficiario que opta por atenderse mediante este beneficio adicional, no podrá solicitar las bonificaciones de su plan, respecto de las prestaciones del paquete. Exclusiones Generales: Este beneficio se define en relación a las patologías definidas en los Anexos Nº 1 al Nº3 de Clínica Plusmédica y Clínica Central y Anexos Nº 4 al Nº 11 del Hospital Clínico U. de Chile, según el Código del Beneficio Adicional contratado, las prestaciones relacionadas con otras patologías distintas aunque asociadas a las patologías allí descritas, serán bonificadas según su plan complementario de salud. No se incluyen exámenes, procedimientos, consultas o cualquier prestación preoperatoria. No se incluyen exámenes ni procedimientos, ni otras prestaciones efectuadas después de otorgada el alta. No se incluyen intervenciones con ocasión de atenciones de urgencia. Este beneficio no cubre Patologías Preexistentes. Exclusiones Específicas de Plusmédica y Clínica Central: No se incluyen pacientes que presenten complejidades clínicas que hagan exigible contar con Unidad de Cuidados Intensivos o Intermedios. Condiciones de Uso Generales: Este beneficio sólo se aplica cuando las intervenciones quirúrgicas se solicitan en forma electiva, esto es, el beneficio no aplica si la intervención quirúrgica se requiere de urgencia. Este beneficio se otorgará en habitación triple. Los beneficiarios serán atendidos en modalidad institucional, es decir, el total de la cuenta se paga directamente al prestador incluyendo los honorarios médicos. Para hacer uso de este beneficio, los beneficiarios deberán obtener la conformidad del prestador, la cual se entenderá otorgada si alguno de sus profesionales médicos emite para el beneficiario, una orden médica de hospitalización especificando la modalidad de paquete e identificando el paquete específico que corresponda y esta es firmada y timbrada por el prestador que otorga el Beneficio Adicional contratado. Este beneficio no se otorga por reembolso, por tanto, es requisito que se realice Programa de Atención Médica antes de la intervención. Condiciones de Uso Específicas de Plusmédica y Clínica Central: Este beneficio se otorgará en habitación triple, si al momento de la hospitalización el prestador tiene disponibilidad de una habitación de mayor privacidad (doble o individual), el afiliado podrá solicitar su uso dentro del paquete, sin costo adicional. Garantías: El prestador podrá solicitar al beneficiario de la Isapre las garantías que estime pertinentes. Prestadores: Este beneficio se otorgará sólo en los siguientes prestadores: o Clínica Plusmédica, ubicada en Almirante Pastene Nº 71. Providencia. o Clínica Central, ubicada en San Isidro Nº 231. Santiago. o Hospital Clínico de la Universidad de Chile, ubicado en Av. Santos Dumont Nº999, Independencia. www.optima.cl CALL CENTER (56-2) 2580 3500