"AUTISMO" ELABORADO POR: DRA. ROXANA JULIETA VILLARREAL RAMIREZ MEDICO PSIQUIATRA, PSIQUIATRA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA, ESPECIALISTA EN ADICCIONES DEL GRESMA E.mail: roxyvillarreal@hotmail.com PAGINA WEB: www.psiquiatriaintegral.com Los trastornos generalizados del desarrollo se caracterizan por patrones de desviación y retraso en el desarrollo social comunicativo en la primera infancia, que a su vez, se asocian con patrones de interés o comportamiento restricitivos. El trastorno generalizado del desarrollo típico es el autismo infantil. ASPECTOS HISTORICOS: El autismo se reconoció por primera vez por leo kanner en 1943. El advirtió que éstos niños parecen ser incapaces de relacionarse, aparentemente desde su nacimiento; utilizan lenguaje atípico, respuestas inusuales al entorno y muestran dificultades para asimilar los cambios. Este autor utilizó el término acuñado por Bleuler, "autista", para definir el aislamiento social del niño. Aunque los niños con autismo se habían observado con anterioridad, fué Kanner con su particular precisión quien describió con exactitud la enfermedad. No obstante, algunas de sus impresiones iniciales se revelaron erróneas; así su utilización del término autismo generó una confusión (originalmente) no intencionada con la esquizofrenia y supuso que los niños tenían un potencial intelectual normal. Posteriormente, se demostró que el autismo y la esquizofrenia eran distintos y que la suposición de un coeficiente intelectual (CI) reducido por falta de sensibilidad del test era errónea. Aunque las capacidades cognitivas no verbales pueden mantenerse (relativamente) preservadas, la mayor parte de los niños con autismo, tal vez hasta un 70%, obtiene puntuaciones de CI que corresponden plenamente al retraso mental. Además de indicar que el trastorno era congénito, Kanner también afirmó que los progenitores eran muy cultos y prósperos, lo que fomentó la idea, comun durante la década de 1950, de que el autismo podía estar provocado por patrones de atención inadecuados. Numerosas evidencias muestran la poca validez de esta afirmación. Se ha demostrado que las familias de niños con autismo provienen de toda clase social y condición. Antes y después del estudio de Kanner, otros autores han intentado describir síndromes de alguna similitud fenomenológica con el autismo. Poco después del inicio del siglo XX, Theodor Heller, informó de niños que durante un periodo de varios años, siguieron un desarrollo normal previo a una acusada regresión, con pérdida de capacidades en diversas áreas y recuperación mínima. Inicialmente, denominó la enfermedad dementia infantilis, y posteriormente se ha denominado sindrome de Heller, psicosis desintegrativa o trastorno desintegrativo de la infancia. Cuando se desarrolla la enfermedad, es indiferenciable del autismo, pero se acordó una categoría diagnóstica separada porque se observa con diferencias de inicio y evolución. Fué Henry Maudsley en 1867, el primer psiquiatra que presentó una especial atención a los niños muy pequeños que presentaban trastornos mentales graves con marcada desviación, retraso y distorsión en el proceso de desarrollo. Incialmente, todos éstos trastornos fueron considerados psicosis. En el año siguiente a la descripción de Kanner, un estudiante de medicina, Hans Asperger, describió a 4 chicos con problemas sociales acusados, intereses perseverantes anormales y torpeza motora. A pesar de no conocer el estudio de Kanner, Asperger utilizó el término psicopatía autista para describir este trastorno. Desconocida para el mundo anglófono durante largo tiempo, su descripción contenía diferencias y similitudes con el informe de Kanner. Por ejemplo, la capacidad verbal tendía a constituir un área sólida, la preocupación típicamente no se iniciaba hasta fases posteriores de la educación preescolar y la enfermedad tendía a ser hereditaria en las familias, particularmente a través de los padres. El informe elaborado por Lorna Wing sobre la descripción de Asperger y la publicación de una serie de casos incrementó considerablemente el interés por ésta categoría diagnóstica. La validez de ésta enfermedad, particularmente al margen del autismo funcionalmente superior, continúa siendo objeto de debate. Las acusadas diferencias en el modo en que se ha utilizado el concepto y su potencial coincidencia con otros conceptos diagnósticos plantean complicaciones mayores, por ejemplo personalidad esquizoide, trastorno semántico-pragmático, y problemas de aprendizaje del hemisferio derecho. Como resultado, la bibliografía relativa a ésta enfermedad es difícil de interpretar, a pesar de que se han descrito diversas áreas de diferencias potenciales con el autismo, por ejemplo los perfiles neuropsicológicos y la historia familiar. PREVALENCIA: El autismo aparece eb 2 a 5 de cada 10,000 niños menores de 12 años. Si se incluye el retraso mental grave con algunas características autísiticas, la tasa puede aumentar hasta 20 de cada 10,000. En la mayoría de los casos, el autismo comienza antes de los 36 meses de edad. Sin embargo, los padres, dependiendo de lo informados que estén y de la gravedad del trastorno, pueden incluso no darse cuenta de los síntomas. DISTRIBUCION POR SEXOS: Se encuentra 3 a 5 veces más frecuentemente en niños que en niñas. Pero las niñas con el trastornos suelen estar más afectadas y tener más probabilidades de historia familiar con alteraciones cognoscitivas. ETIOLOGIA Y PATOGENESIS: El trastorno autista es un trastorno del desarrollo del comportamiento. Aunque inicialmente fué considerado de origen psicosocial o psicodinámico, se ha ido acumulando mucha investigación que indica su origen biológico. *Factores psicodinámicos y familiares *Factores neurológicos y biológicos *Factores genéticos *Factores inmunológicos *Factores perinatales *Factores neuroanatómicos *Factores bioquímicos CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM IV PARA EL TRASTORNO AUTISTA: A: Un total de 6 (o más) ítems de 1), 2) y 3) con por lo menos dos de 1) y uno de 2) y de 3): 1) Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por los de las siguientes características a) Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social. b) Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel del desarrollo c) Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas, disfrutes, intereses y objetivos d) Falta de reciprocidad social o emocional 2) Alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes características: a) Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica) b) En sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros c) Utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico d) Ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel del desarrollo 3) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características: a) Preocupación absorvente por uno o más patrones estereotipados y reestrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo b) Adhesión aparente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales c) Manerismos motores estereotipados y repetitivos d) Preocupación persistente por partes de objetos B: Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que aparece antes de las 3 años de edad: 1) Interacción social 2) Lenguaje utilizado en la comunicación social o 3) Juego simbólico o imaginativo C: El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett, o de un trastorno desintegrativo infantil. CARACTERISTICAS FISICAS: Lateralidad. Muchos niños autistas presentan deficiencias de lateralización y siguen siendo ambidiestros a una edad en la que la dominancia cerebral está ya establecida en niños normales. ENFERMEDADES FISICAS CONCURRENTES: Infecciones de vías respiratorias superiores, eructos excesivos, crisis convulsivas febriles, estreñimiento, y enlentecimiento de los movimientos instestinales. CARACTERISTICAS CONDUCTUALES: Deterioro cualitativo en la interacción social. El niño autista no muestra el interés normal de todo hijo hacia sus padres y otras personas. De bebés, muchos carecen de sonrisa social y de las posturas anticipatorias para ser cogidos en brazos cuando se aproxima un adulto. El contacto visual anómalo, es un hallazgo común.El desarrollo social de los niños autistas se caracteriza por la falta de las conductas del vínculo y un fracaso relativamente temprano del apego a personas específicas. No parecen reconocer o distinguir a las personas más importantes de su vida, y pueden no manifestar ansiedad de separación al dejárseles en un ambiente no familiar con extraños. Cuando alcanzan la edad escolar, su aislamiento puede haber disminuído o no ser tan obvio, sobre todo en los niños con mejor funcionamiento. En su lugar se observa, incapacidad para jugar con los compañeros y hacer amigos, torpeza social y sobre todo, incapacidad para desarrollar empatía. Al final de la adolescencia, las personas autistas que más han progresado tienen a menudo el deseo de hacer amigos, pero su ineptitud para aproximarse a los demás y su incapacidad para responder a los intereses, emociones y sentimientos de los otros son grandes obstáculos para el desarrollo de una amistad. Los adolescentes y adultos autistas tienen sentimientos sexuales, pero su falta de competencia y habilidades sociales les impide a la mayoría establecer relaciones sexuales. Es muy raro que éstas personas se casen. Existen además trastornos de la comunicación y el lenguaje, conducta estereotipada, inestabilidad del ánimo y los afectos, respuesta a estímulos sensoriales y otros síntomas conductuales. FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL: Alrededor del 40% de los niños con autismo infantil tienen un CI por debajo de 50 a 55 (retraso mental moderado, grave o profundo); el 30% restante de 70 o más. El riesgo para un trastorno autista aumenta según disminuye el CI. Alrededor de un quinto de todos los niños autistas tienen una inteligencia no verbal normal. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Esquizofrenia de inicio en la infancia, el retraso mental con síntomas conductales, el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, la sordera congénita o un trastorno grave de la audición, la deprivación psicosocial y la psicosis desintegrativa (regresiva). CURSO Y PRONOSTICO: Tiene un curso prolongado y un pronóstico reservado. Los niños autistas con un CI por encima de 70 y aquellos que utilizan el lenguaje comunicativo a la edad de 5 a 7 años, tienen un pronóstico mejor. TRATAMIENTO: Los objetivos del tratamiento son mejorar las conductas socialmente aceptables y prosociales, dismimuir los síntomas relacionados con conductas extrañas, y ayudar al desarrollo de la comunicación verbal y no verbal. A menudo se requiere de tratamiento para el lenguaje así como para áreas académicas. Los niños con retraso mental suelen necesitar intervenciones conductuales más simples para reforzar las conductas socialmente aceptables y fomentar la capacidad de autocuidado. Además, los padres, a menudo abatidos, suelen necesitar apoyo y consejo. La psicoterapia individual introspectiva no ha sido efectiva. Se considera que los métodos educacionales y conductuales son los tratamientos de elección. El entrenamiento en una clase estructurada en combinación con métodos conductuales, es el tipo de tratamiento más eficaz para muchos niños autistas y se ha visto que es superior a otros tipos de enfoques conductuales. La psicofarmacología es una herramienta muy útil en los programas de tratamiento globales para disminuir una variedad de síntomas asociados, incluyendo la agresión y las rabietas, las conductas autoagresivas, la hiperactividad, la sintomatología obsesivo-compulsiva y las estereotipadas. BIBILIOGRAFIA: Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de ls Conducta. Psiquiatria clínica. 8a. edición. Harold I. Kaplan, Benjamin J. Sadock. Edit. Panamericana Revista de Psiquiatría y psicología AMETD. Autismo y psicosis infantil tratamiento en institucion. Año 2, No. II. Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales DSM IV.Edit Masson S.A. Guías clínicas para el tratamiento de los trastonos psiquiátricos. American Psychiatric Association. Compendio 2006. Psiquiatría general. Howard H. Goldman 2a. edición. Edit. El manual moderno 1989. Tratado de psiquiatría Hofling. 2a. edición. Edit. Interamericana Ponencia sobre autismo: Dra. Roxana Julieta Villarreal Ramírez Diccionario de psiquiatría J.A. Brusell, G.L. Cantantzlaar. CECSA. Edit. Continental.