solicitud de asignación por cónyuge para jubilados

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SOLICITUD DE ASIGNACIÓN POR CÓNYUGE
PARA JUBILADOS
Datos del beneficiario solicitante:
Apellido y nombre completo:
Tipo y número de documento:
LE
LC
CUIT/CUIL
N°:
DNI
¿Trabaja en relación de dependencia?
Sí
No
¿Percibe otro beneficio de pensión
y/o jubilación?
Sí
No
En caso de indicar que sí, deberá acompañar a la presente solicitud fotocopia del recibo de sueldo o del beneficio
previsional que percibe.
En caso de indicar que no, deberá acompañar certificación negativa expedida por ANSES e IPS.
N°:
Domicilio real Calle:
Barrio Privado / Country:
Torre/Bloque:
Piso:
Localidad:
Dpto.:
C.P.:
Teléfono/s:
El domicilio consignado en este formulario se considerará como "constituido" a los efectos de las comunicaciones que emita esta Caja.
Declaro bajo juramento la siguiente dirección de correo electrónico, a los fines de la notificación de la resolución que se adopte, con los efectos del domicilio constituido:
E-mail:
Datos del/la cónyuge:
Apellido y nombre completo:
Tipo y número de documento:
LE
LC
DNI
Fecha de
nacimiento:
N°:
Fecha de
matrimonio:
Fecha
de baja:
Causa de baja:
DECLARACIÓN JURADA
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE MI CÓNYUGE NO PERCIBE, A LA FECHA DE LA PRESENTE SOLICITUD, INGRESO ALGUNO POR NINGÚN CONCEPTO. ASIMISMO ME
OBLIGO A COMUNICAR, DENTRO DE LOS 30 DÍAS DE PRODUCIDA, CUALQUIER VARIANTE QUE PUEDA INCIDIR EN EL MONTO DE LA ASIGNACIÓN POR CÓNYUGE QUE
ME CORRESPONDA. HAGO CONSTAR QUE ES DE MI CONOCIMIENTO QUE LA CAJA SOLICITARÁ LOS INFORMES QUE CORRESPONDAN A LA A.F.I.P. Y A CUALQUIER
OTRO ORGANISMO QUE CONSIDERE NECESARIO.
Lugar y fecha:
Certifico que la firma es auténtica y que fue realizada ante mi presencia
Firma y sello del certificante
Firma y aclaración del jubilado
PARA SER COMPLETADO POR PERSONAL DE LA CAJA DE ABOGADOS
Documentación que deberá acompañar a la presente solicitud:
Acta de matrimonio
Constancia de no percepción de la asignación emitida por ANSES, del solicitante
Fotocopia de DNI
Constancia de no percepción de la asignación emitida por IPS, del solicitante
Fotocopia recibo de sueldo
Constancia de no percepción de ingreso alguno emitida por ANSES, del cónyuge
Fotocopia recibo del beneficio previsional
Constancia de no percepción de ingreso alguno emitida por IPS, del cónyuge
PARA DAR INGRESO A ESTA SOLICITUD, ES INDISPENSABLE
LA PRESENTACIÓN DE LA TOTALIDAD DE LA DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
Form. 56/2