Interacción entre la nutrición y las infecciones a nivel global: una

Annales Nestlé
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):39–45
DOI: 10.1159/000345162
Interacción entre la nutrición
y las infecciones a nivel
global: una revisión
M.B. Krawinkel
Institute of Nutritional Sciences, Justus-Liebig University, Giessen , Germany
Mensajes clave
• La desnutrición es un inmunosupresor eficaz.
• Con frecuencia las infecciones comprometen el
estado nutricio.
• La interacción de la nutrición con las infecciones
se desatiende con frecuencia.
Palabras clave
SIDA • Respuesta inmune • Infecciones • Obesidad
• Neumonía • Tuberculosis • Desnutrición
Resumen
La interacción entre la nutrición y las infecciones se conoce por la experiencia de generaciones de médicos
clínicos. Antes de la era de los antibióticos, la dieta era
una parte integral del manejo de las infecciones. Ahora,
es necesario tomar un vistazo a esta interacción debido
a que la comprensión sobre la respuesta inmune se ha
expandido de manera considerable. En comparación, se
ha llevado a cabo poca investigación acerca del impacto
de las intervenciones nutricias en el manejo de las enfermedades infecciosas. La mayoría de las observaciones
de la interacción entre la nutrición y las infecciones es de
carácter epidemiológico. Esto es relevante para el sarampión, así como para la tuberculosis. En el SIDA (síndrome
de inmunodeficiencia adquirida), el deterioro del estado
© 2013 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
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nutricio es un indicador de la progresión de la enfermedad. Las infecciones en niños desnutridos son una causa
frecuente de muerte, y tomar en cuenta este hallazgo
ayuda a disminuir la tasa de mortalidad por casos en pacientes con desnutrición grave. Respecto a la respuesta
inmune, tanto los componentes celulares como los solubles se afectan por deficiencias de nutrimentos únicos
o por desnutrición general. El efecto inmunosupresor de
la desnutrición comienza ya desde la vida intrauterina:
el estado nutricio materno ha demostrado tener un impacto sobre la función inmunitaria en animales adultos.
La investigación reciente sugiere que no sólo la desnutrición, sino también la nutrición calórica excesiva tiene un
impacto sobre la respuesta inmune a las infecciones y las
inmunizaciones. Esto se debe por un lado a la actividad
inflamatoria crónica del tejido adiposo y por otro a las
alteraciones neuroendocrinas. Las enfermedades infecciosas también tienen un impacto sobre el estado nutricio, ya sea de modo específico o a través de mecanismos
inespecíficos, como la anorexia, la taquipnea y el vómito.
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Impacto del estado nutricio
sobre las infecciones
Una de las observaciones más antiguas sobre la interacción
entre la nutrición y las infecciones es que la desnutrición incrementa la susceptibilidad a tuberculosis. Así, Cegielski y
McMurray1 establecen que:
“Las tradiciones orales de la medicina y la salud pública se en-
Prof. Michael B. Krawinkel, MD
Institute of Nutritional Sciences, Justus-Liebig University
Wilhelmstrasse 20
DE–35392 Giessen (Germany)
E-Mail krawinkel @ fb09.uni-giessen.de
rica con la pobreza, el hacinamiento y la desnutrición. Durante las guerras del siglo xix, también el tifus tenía una relación
clara con hogares empobrecidos y la exposición a inseguridad
alimentaria y hambre. Debido a las circunstancias, la mayoría
de los datos son anecdóticos y no se derivan de estudios bien
diseñados.6 En línea con estas observaciones, un estudio de
casos y controles en Bangladesh informó una relación entre
la ocurrencia de lepra y un periodo de escasez de alimentos.7
La complejidad de la relación entre las infecciones y la
desnutrición se ha ilustrado por otro estudio en Angola,
donde un análisis de los datos de la encuesta de salud y datos
demográficos dio paso al haEsta “experiencia sin evillazgo de que la desnutrición
dencia científica” también es
El
fuerte
vínculo
entre
la
desnutrición
y la anemia tenían un vínculo
verdadera para la lepra, la cual
infantil
grave
y
las
infecciones
se
ha
con la malaria y las infeccioafecta con dificultad a persones por geohelmintos.8 Katonas con una dieta balanceada y
observado con frecuencia.
na
y Kotana-Apte9 lo dijeron
nutritiva. La observación clínimás
general: “La desnutrición
ca de la negatividad temporal
es
la
causa
primaria
de
la
inmunodeficiencia
en el mundo”.
de una prueba previa de punción positiva en niños desnutridos
Es
notable
que
no
sólo
se
haya
encontrado
que la desque han recibido inmunización posnatal contra la tuberculosis
nutrición,
sino
también
la
nutrición
calórica
excesiva
interse encuentra en la misma línea: esta observación no encontró
fieren
de
manera
adversa
con
la
resistencia
a
las
enfermedasuficiente interés científico para investigarse y probarse. Una
revisión reciente sobre tópicos de investigación en tuberculosis des. En la epidemia de H1N1 del año 2009, la obesidad se
no menciona un solo estudio sobre el papel de la nutrición en identificó como un factor de riesgo para una evolución más
la prevención primaria de la tuberculosis,2 a pesar de lo cual grave de la infección en varios estudios.10 Además de las ob—antes de que estuviesen disponibles los fármacos tuberculos- servaciones sobre la obesidad en las infecciones por H1N1,
táticos efectivos— la nutrición era una herramienta importante se cuenta con pocos artículos que informen una relación enpara el tratamiento de la condición en nosocomios en Suiza, así tre el índice de masa corporal elevado y la susceptibilidad a
como en otros sitios. La única limitación era que la mayoría de infecciones respiratorias en general.11 Hace alrededor de 25
años se notificó una respuesta disminuida a la inmunización
las personas no podían costear dicho tratamiento.
con la vacuna de la hepatitis B en personas obesas.12 Respecto
a la evolución de la malaria, se cuenta con cierta evidencia
Aspectos epidemiológicos
de
que la morbilidad y mortalidad de los ataques de malaria
Aun así, las relaciones entre la desnutrición y un elevado
son
mayores en niños desnutridos. La deficiencia de vitamiriesgo de infecciones se ha documentado en diferentes gruna
A,
zinc, folato y otros micronutrimentos también se ha
pos de edad en diversos países, y en su mayoría en el contexconsiderado
como una causa de enfermedad más grave.13
to clínico. En Francia, de hecho, se ha demostrado la relación
entre la desnutrición y las enfermedades nosocomiales en
Aspectos fisiopatológicos
pacientes de edad avanzada.3
Un estudio basado en la National Family Health Survey3 en El impacto del estado nutricio sobre las infecciones está mediaIndia encontró que el riesgo de infección en niños preescolares do por el efecto de las deficiencias nutricias sobre las defensas
se relacionaba con un índice de masa corporal bajo para la edad inmunitarias del organismo. Varias deficiencias obstaculizan las
y un peso para la talla bajo. Debido a que el peso para la talla funciones inmunes celulares y humorales y, como se ilustra en la
bajo está determinado por un déficit real de energía alimenti- Figura 1, esta programación nutricia de las funciones inmunes
cia, los autores concluyeron que la morbilidad y la deficiencia de comienza antes del nacimiento; es decir, el estado nutricio de
la madre tiene un impacto sobre las defensas inmunitarias
energía de los alimentos tienen una relación entre sí.4
El fuerte vínculo entre la desnutrición infantil grave y las de sus hijos.14
Numerosos tipos de desnutrición interfieren con las funinfecciones se ha observado con frecuencia. En un análisis de
datos basado en un hospital de Tanzania, se encontró que la ciones inmunitarias y esto refuerza la susceptibilidad de los
septicemia era la causa más frecuente de muerte entre estos pacientes a diversas infecciones. El Cuadro 1 brinda un reniños.5 La recomendación para prescribir un antibiótico antes sumen del conocimiento actual de estas interacciones. Las
de que aparezcan los síntomas de una infección busca prevenir limitaciones de una revisión no permiten detallar sobre cada
la morbilidad y la mortalidad. Como ya se mencionó con an- nutrimento y su relevancia para la respuesta inmune. El asterioridad, la tuberculosis se ha relacionado de manera empí- pecto analizado con mayor frecuencia es la desnutrición glocuentran en el entendido de que la desnutrición es un factor de riesgo
importante para el desarrollo de la tuberculosis (TB). La desnutrición
afecta de modo profundo la inmunidad mediada por células (IMC),
y la IMC es la principal defensa del huésped contra la TB. Esto tiene
sentido biológico. Pese a que la mayoría de los profesionales de la
salud aceptan sin inconvenientes este principio, gran parte de esta
creencia se basa en observaciones no controladas como situaciones
de desastre o en la lógica subyacente de la caquexia frecuente entre los
pacientes con TB. De hecho, la evidencia en humanos es sorprendentemente raquítica desde la perspectiva del rigor científico. Además,
unos cuantos datos, sino es que ninguno, cuantifican la extensión del
riesgo relativo o atribuible de TB debido a la desnutrición”.1
40
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Krawinkel
Madre
Niño
Activación del eje
hipotálamo-hipófisissuprarrenales
Desnutrición
materna
deficiencias nutricias que afectan
la respuesta inmune
Respuesta
inflamatoria
atenuada
Cambios epigenéticos
para el desarrollo de
células T reguladoras
Riesgo de alergia
o asma
Transferencia
placentaria o a través
de la leche materna
de factores inmunes
Figura 1. TMAH de los efectos de la
nutrición sobre las funciones inmunitarias. Basada en Palmer.15
Cuadro 1. Algunas de las
Exposición
fetal/neonatal a cifras
elevadas de hormonas
de estrés
Deficiencia
de nutrimento
Nutrient
deficit
ImRespuesta
mune respinmune
onse
Todos los nutrimentos/energía
All nutrients/energy
Proteína/aminoácidos
Protein/amino
acids
Vitamin
Vitamina A
A
Iron, magnesium, zinc
IHierro,
ron magnesio, zinc
Zinc
Hierro
Zinc
Vitamin
D
Vitamina D
Calidad o cantidad de
factores transferidos
– Liberación de IFN-γ
– IFN-γ release
– Respuesta inmune a la vacuna
– Immune response to vaccine
– Células CD4 y CD8 inmaduras, disminución
– Immature CD4 and CD8 cells, decrease in
de la proliferación celular
cell proliferation
– Producción de citocinas
– Cytokine production
– Enzima angiotensin
reguladora 2 convertidora
de
– Regulatory
I
angiotensina
I (Ace2)
converting
enzyme
2 (Ace2)
– Immune
response
to vaccine
– Respuesta
inmune
a las vacunas
– Mu–cInmunidad
osal immude
nitlas
y mucosas
– TNF- , IL-1 , and IL-10
– IL-–4TNF-α,
, T cell IL-1β
functieoIL-10
n
– Immature
CD4
CD8
cells,
– IL-4, funciónand
de las
células
T decrease in
cell proliferation
– Células
CD4 y CD8
inmaduras,pathway
disminución
– Toll-like
receptor
antimicrobial
in
de la proliferación celular
monocytes
– Ruta de receptores tipo compuerta
antimicrobiana en monocitos
Ref. Ref.
18
18
19
19
20
20
21
21
22 22
23 23
24 24
25
25 26
6
26
6
27
27
bal, la cual no se restringe a los países en desarrollo, sino que
se extiende a desafíos de nutrición clínica en países industrializados.
En cuanto a la relación entre la desnutrición general y las
infecciones, el término utilizado con anterioridad de “desnutrición energético-proteica” provocó una subestimación de
la deficiencia global de nutrimentos, incluidos los macro y
los micronutrimentos. Con una comprensión creciente sobre
la desnutrición infantil grave y el papel del estrés oxidativo, la
función primordial atribuida a la proteína ya no es preciso, tanto en lo concerniente a la condición en general como al impacto de la desnutrición sobre la susceptibilidad a infecciones.16
La interacción entre el estado nutricio y varias funciones inmunitarias en la defensa contra agentes infecciosos
es compleja y hasta ahora se ha evaluado de manera insuficiente, en su mayoría por una estrategia “uno a uno”; sin
embargo, en fecha reciente se ha investigado una estrategia
biológica por sistemas.17
Respecto a la deficiencia de vitamina A, ha existido un
debate sobre el papel principal de la vitamina A en las enfermedades infecciosas. Durante un largo tiempo, se creyó que
la vitamina A por sí sola contribuía a tasas de mortalidad
infantil elevadas; de igual forma, las reducciones de la mortalidad infantil se han atribuido a la suplementación de la
vitamina hasta ahora.28 Debido a que la mortalidad infantil
es una de tantas variables (p. ej., sustento general, pobreza,
acceso a atención médica, inmunizaciones y prácticas de cuidados incluida la lactancia materna, entre otros), se ha cuestionado el papel único de la suplementación de vitamina A
por Michael Latham.29 Además de la discusión sobre la provisión óptima del nutrimento a poblaciones de una manera
sustentable, el efecto depresivo de la deficiencia de vitamina
Interacción entre la nutrición y las infecciones
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Cuadro 2. Aspectos inmunológicos de la obesidad (basada
en Kanneganti y Dixit33)
Tejido adiposo
excesivo
Timo
Involución/disfunción inmune
Sistema inmunitario Falla de la inmunización
Sistema
nervioso
central
Sistema
inmunitario
Inflamación
Disfunción inmunitaria
y autoinmunitaria
(resistencia a la insulina, efectos autoinmunes,
respuesta inmune, arterosclerosis, cancerogénesis)
Muerte prematura
Figura 2. Efectos de la obesidad sobre el sistema inmunitario.
Modificada de Dixit.34
A sobre el sistema inmunitario aún es debatible (Cuadro 1).
No obstante, ningún estudio ha probado que la suplementación es la única manera de proporcionar el nutrimento para
la prevención. Tanto el β-caroteno como la vitamina A preformada contribuyen al estado de la vitamina A de los individuos,30 pero hasta ahora las estrategias para su integración
a la dieta familiar normal se han investigado muy poco.
Se ha atribuido un papel clínico especial a los suplementos
de vitamina A en el sarampión. Con base en una investigación en Sudáfrica,31 la Organización Mundial de la Salud ha
establecido una guía que solicita que los pacientes con sarampión en países en desarrollo reciban una dosis de vitamina A
al momento del diagnóstico para prevenir complicaciones de
la enfermedad.32 Hasta ahora, no se ha demostrado un efecto
de dicha potencia similar para cualquier intervención con vitamina A en cualquier enfermedad infecciosa aguda.
Además del impacto de las deficiencias de nutrimentos y
la desnutrición en general, una revisión sobre la relación entre nutrición e infecciones también requiere tener en cuenta
el efecto de la nutrición calórica excesiva sobre el riesgo de
infecciones. Kanneganti y Dixit33 plantean en una revisión
reciente: “las infecciones respiratorias, incluidas la influenza,
la bronquitis, la neumonía, la tuberculosis, la septicemia y las
infecciones nosocomiales también contribuyen con morbilidad y mortalidad sustanciales en pacientes obesos”.
Como se ilustra en la Figura 2, el tejido graso ejerce efectos a través de sus hormonas ghrelina y leptina, que ocasionan cambios neuroendocrinos. Estas alteraciones tienen un
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Tejido adiposo
Activación de inflamasomas, resistencia
a insulina
Vasos sanguíneos
Procesos inflamatorios en venas y
arterias
Vías respiratorias
Infecciones agudas y crónicas de las vías
respiratorias (neumonía), asma
Varios órganos
Cáncer (mama, útero, colon, esófago,
páncreas, riñón, próstata)
Hueso/articulaciones Artritis, gota
Hígado
Enfermedad de hígado graso no alcohólica (EHGNA), cirrosis
impacto sobre el sistema inmunitario e inducen respuestas
inflamatorias, por ejemplo, en el endotelio de los vasos sanguíneos y en el páncreas.34
Una revisión reciente informó varias interacciones entre el sistema inmunitario y el metabólico en la obesidad
(Cuadro 2). Hay una expansión de poblaciones aberrantes
de células inmunes (células T y B, macrófagos, granulocitos
eosinófilos y neutrófilos, y mastocitos) en tejido adiposo que
inducen procesos inflamatorios crónicos. Por otro lado, se
forman depósitos ectópicos de lípidos en los órganos linfoides, y es probable que esto afecte de modo negativo la respuesta y alerta del sistema inmune.33
Mientras que estos datos sugieren una mayor susceptibilidad a infecciones, un estudio reciente sobre las funciones de
granulocitos neutrófilos mononucleares en sangre periférica
encontró una producción normal de superóxido, quimiotaxis
y fagocitosis normales en las células de pacientes obesos.35
Alimentos e infecciones
Las infecciones relacionadas con la producción y procesamiento de los alimentos requieren una perspectiva distinta;
son principalmente biológicas, pero también de carácter
social y ambiental. Varias infecciones específicas se relacionan con la producción de alimentos agropecuarios; es decir,
infecciones bacterianas (p. ej., tétanos), virales (p. ej., rabia)
y parasitarias (p. ej., esquistosomiasis). Por lo general estas
infecciones se adquieren durante el trabajo en el campo y
mediante la irrigación. Se ha encontrado que la crianza de
animales se relaciona con toxoplasmosis.36
Respecto a las infecciones transmitidas por alimentos, la
cantidad de personas afectadas es vasta y diferente dependiendo de los estándares de seguridad alimentaria de cada país y su
implementación. A manera de ilustración, el Cuadro 3 presenta datos de los Centers of Disease Control en EU para el año
2009. Las cifras destacan que incluso con estándares elevados
Krawinkel
de seguridad alimentaria, ocurrió una cifra anual de > 17 000
casos, y una tasa de mortalidad global por casos cercana a
2.10% indica que las enfermedades pueden tener una evolución grave y no son sólo una ligera indisposición. En numerosos países, en especial en aquellos en desarrollo, la seguridad alimentaria es una preocupación primordial y se realizan
grandes esfuerzos para disminuir la incidencia de infecciones
transmitidas por alimentos. Aun así, incluso en los países industrializados, todavía pueden mejorarse la supervisión y la
investigación epidemiológica de los brotes infecciosos.37
Impacto de las infecciones sobre la nutrición
Numerosas enfermedades infecciosas ejercen un efecto directo o indirecto sobre la nutrición y el estado nutricio. Algunos de estos efectos son específicos y otros inespecíficos.
Ambos tipos pueden ser leves y menores o serios y poner en
riesgo la vida. Un ejemplo es el SIDA, que causa de manera
específica el “síndrome de emaciación”, un estado marasmático. Como otro ejemplo, la nutrición normal queda comprometida por la respiración rápida ocasionada por disnea
debida a neumonía o bronquiolitis.
Aspectos epidemiológicos
En áreas hiperendémicas de VIH, la desnutrición puede
encontrarse en los niños como el primer signo clínico de la
infección. Una investigación sobre el estado nutricio de niños en áreas con una prevalencia elevada de VIH indica que
incluso la infección materna por VIH se relaciona con un
riesgo relativo significativamente mayor de 1.28 (1.16 a 1.42)
para retraso del crecimiento, 1.26 (1.02 a 1.55) para emaciación, y 1.2 (1.11 a 1.43) para bajo peso en niños.39
En áreas hiperendémicas de VIH,
la desnutrición puede encontrarse
en los niños como el primer signo
clínico de la infección.
Un tema de especial interés respecto a la interacción de
las infecciones y la nutrición es la transmisión de madre a
hijo (TMAH) del virus a través de la leche materna. El riesgo
de transmisión por la leche materna parece ser el más elevado con la alimentación mixta y la lactancia materna más
allá de los 6 meses de edad.40 Mientras que estos hallazgos
parecen sugerir que la lactancia materna por una madre infectada por VIH es peligroso para el lactante sin infección, se
cuenta con evidencia creciente de que los lactantes alimentados al seno materno tienen mejores probabilidades de sobrevivir e incluso pueden estar protegidos contra el VIH por
bacterias ácido lácticas en la leche materna.41
Interacción entre la nutrición y las infecciones
Cuadro 3. Infecciones transmitidas por alimentos: cantidad
de casos, muertes y razón de mortalidad por casos38
Patógeno
Muertes
Se
desconoce
Total
MPC
Campylobacter
9
720
6 058
0.15%
Listeria
21
0
157
13.38%
Salmonella
24
344
7 023
0.34%
Shigella
1
128
1 854
0.05%
ECTS O157
2
6
461
0.43%
ECTS no-O157
1
2
286
0.35%
Vibrio
7
6
160
4.38%
Yersinia
2
14
152
1.32%
Cryptosporidium
8
62
1 345
0.59%
Cyclospora
0
0
32
0.00%
Total
75
1 282
17 528
2.10%
MPC = razón de mortalidad por casos; ECTS = Escherichia coli
productora de toxina Shiga
Una revisión Cochrane de 2009 concluyó:
“La elusión completa de la lactancia materna es eficaz para
prevenir la TMAH del VIH, pero esta intervención tiene un víncu­
lo significativo con morbilidad (p. ej., morbilidad diarreica si la
fórmu­la se prepara sin agua limpia). Si se inicia la lactancia materna, dos intervenciones son eficaces para prevenir la transmisión:
1) lactancia materna exclusiva durante los primeros meses de vida;
y 2) profilaxis antirretroviral crónica del lactante (nevirapina sola, o
nevirapina con zidovudina)”.42
En estudios previos, el momento de la lactancia materna
recibió la mayor atención para asegurar el máximo beneficio
de la lactancia materna para el niño y evitar riesgos excesivos
en comparación con los niños alimentados con sustitutos
de leche materna. Ahora, como concluyen los autores de la
revisión Cochrane, los fármacos antirretrovirales tienen un
papel creciente para la prevención de la TMAH.
Otra infección específica con un gran impacto sobre el
estado nutricio es la tuberculosis. Como ya se sabía desde
las publicaciones europeas del siglo xix, la tuberculosis es
un factor causal importante en la desnutrición. Desde entonces, mejorar el estado nutricio de los pacientes ha sido
un elemento en el manejo de los casos de tuberculosis; no
obstante, a pesar de la experiencia de numerosos médicos,
las evidencias científicas para las intervenciones nutricias en
tuberculosis son un tanto débiles, y es necesaria mayor investigación para confirmar dicha evidencia.43
El efecto del SIDA sobre el estado nutricio de los pacientes afectados es dramático: como se mencionó antes,
en niños pequeños, la desnutrición se considera un signo
clave de SIDA en áreas hiperendémicas; en adultos, la “enfermedad de delgadez” es un término frecuente cuando se
desarrolla SIDA en el paciente infectado por VIH. Además
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43
del efecto inmediato sobre
Los efectos específicos de
Además de la desnutrición general,
el paciente, una encuesta en
las infecciones sobre el estado
Kenia encontró que los niños
varios parásitos intestinales y de otro nutricio son un área que aún
en hogares afectados por VIH
requiere mucha información
tipo que afectan las vías urinarias
tuvieron una tasa más elevada
para comprender mejor e inde retraso del crecimiento en causan anemia por deficiencia de hierro cluir intervenciones nutricias
comparación con los niños
mediante la pérdida de sangre en una en el manejo de casos de una
de familias no afectadas por
infección dada. Sin embargo,
gran cantidad de personas alrededor no sólo un efecto específico de
el virus.44 Una revisión de 18
países de África subsahariana
una causa en particular puede
del mundo.
confirmó este hallazgo para
ser responsable del deterioro
los años 2003 a 2008.45 Este es
del estado nutricio. De nuevo,
uno de los aspectos trágicos de la pandemia de VIH: incluso en concordancia con la experiencia y corroborado por cierta
los niños sin la afección están en peligro y presentan muerte evidencia, algunos aspectos inespecíficos de las infecciones
prematura con frecuencia.
ocasionan problemas nutricios, por ejemplo, la taquipnea en
Existe otra relación bien conocida entre la diarrea y la neumonía, el vómito frecuente en la tos ferina o la bronla desnutrición: sin un esquema de alimentación temprano quiolitis, y la anorexia en diversas enfermedades infecciosas.48
para prevenirla, la diarrea ocasiona un estado catabólico,
y la acetona en la sangre ejerce un efecto anorexigénico
Conclusiones
por sí sola. Por lo tanto, los médicos hablan de un círculo La desnutrición y la nutrición calórica excesiva interactúan
vicioso de diarrea y desnutrición. Como se demostró en con las infecciones, mientras las infecciones ejercen un efecfechas recientes en un estudio en Libia, los episodios de to en su mayoría negativo sobre la ingesta de alimentos y el
diarrea son factores predictivos de desnutrición crónica en estado nutricio. Los mecanismos específicos incluyen efectos
niños que se presentan “retraso del crecimiento”.46 Esta ob- hormonales, así como efectos sobre citocinas. Además de las
servación es cierta para varias causas de diarrea crónica y deficiencias de nutrimentos únicos, la desnutrición global es
recurrente es decir, infecciones intestinales por bacterias un factor contribuyente primordial de una evolución más
y parásitos.
grave sino que es fatal para varias infecciones. Las interacAdemás de la desnutrición general, varios parásitos in- ciones entre las infecciones y la desnutrición son diversas y
testinales y de otro tipo que afectan las vías urinarias cau- mejorar el estado nutricio tiene un gran potencial para presan anemia por deficiencia de hierro mediante la pérdida venir y manejar infecciones.
de sangre en una gran cantidad de personas alrededor del
mundo. Por lo tanto, los programas efectivos para la preDeclaración de conflictos de interés
vención de la anemia por deficiencia de hierro requieren El autor no cuenta con afiliaciones o relaciones comerciales
acompañarse de medicamentos desparasitantes y medidas respecto al contenido de esta revisión. La redacción de este
para mejorar la higiene en general.47
artículo recibió apoyo de Nestlé Nutrition Institute.
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Reimpreso con permiso de:
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