Estudio de las reacciones adversas producidas por medicamentos

Resumen: M-114
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2006
Estudio de las reacciones adversas
producidas por medicamentos en oftalmología.
Asulay, Mauricio, B. - Fortuny, Lisandro R. - Gerometta, Rosana M.
Cátedras de Farmacología y Oftalmología.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste
Mariano Moreno 1240. CP 3400. Corrientes. Argentina
fortunyl@gmail.com
Antecedentes
El objetivo de la terapia con fármacos es alcanzar determinados logros terapéuticos que mejoren la calidad de vida del
paciente y le garanticen riesgos mínimos. Existen riesgos inherentes a la terapia con fármacos, tanto conocidos como
desconocidos, asociados con el uso terapéutico de drogas, prescriptas y no prescriptas. Las Reacciones adversas a
medicamentos constituyen un problema importante de salud. Las mismas son causa de morbilidad, mortalidad,
prolongación de días de internación y aumento del gasto sanitario.1
Según datos estimativos de Lazarou y colaboradores las Reacciones adversas a medicamentos en general representarían
entre la cuarta y sexta causa de muerte en los Estados Unidos.2
La OMS (Organización Mundial de la Salud) define a las Reacciones adversas a medicamentos como: todo efecto no
deseado que aparece al administrar un medicamento a la dosis adecuada, para la indicación adecuada, durante el
tiempo adecuado, para la profilaxis, el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad, o para la modificación de una
función fisiológica.3
La incidencia de reacciones adversas a medicamentos (RAMs) de uso oftalmológico varía ampliamente en la literatura,
y las mismas provienen de reportes de casos aislados.4 La mayoría de las series realizadas analizan grupos de drogas en
particular y no evalúan la incidencia general de RAMs producidas por drogas de uso oftálmico. Los grupos de drogas
más frecuentemente estudiados son los betas bloqueantes en el tratamiento del Glaucoma. Según un estudio realizado
por Pisella y colaboradores5 en el año 2002 en numerosas clínicas oftalmológicas, de 4107 pacientes con diagnóstico de
Glaucoma que recibían drogas para disminuir la presión intraocular se hallaron síntomas oculares en un importante
número de pacientes: sensación de quemazón (40%), sensación de cuerpo extraño (31%), lagrimeo (21%), picazón
(18%), etc.
La mayoría de los reportes de RAMs del Nordeste de nuestro país provienen de trabajos realizados por Gerometta y
colaboradores6; en un análisis retrospectivo de 300 fichas de reportes espontáneos de RAMs, 33 correspondieron a
patología relacionada a la Oftalmología, lo que representó un 11% de los reportes. Entre los signos y síntomas
oftalmológicos más frecuentes provocados por medicamentos, se encontraron : visión borrosa en 14 casos (42,4 %),
seguida por edema palpebral en 7 casos (21,2 %), luego blefaritis y conjuntivitis en 2 casos cada uno (6 %) y por
último, depósitos cornéales , epifora y ptosis palpebral 1 caso (3 %). En cuanto a la aparición de reacciones
adversas sistémicas luego de la administración tópica de drogas oftálmicas se observaron: Convulsiones tónico clónicas : 1 caso ( 3 % ), Desorientación Témporo - espacial : 1 caso (3 %) , Bradicardia severa: 1 caso (3 %),
Hipopotasemia: 1 caso (3 %) y Extrasístoles permanentes: 1 caso (3 %).
En otro estudio realizado por los mismo autores en el año 1999 sobre RAMs provocadas por Cicloplégicos y
Midriáticos se reportaron cuatro RAMs cardiovasculares y neurológicas, las drogas más frecuentemente involucrada en
el desarrollo de las mismas fueron el Ciclopentolato al 2 % (75%) y la Tropicamida (25%).7
Los objetivos de este trabajo son: monitorear a los pacientes que ingresan al servicio de Oftalmología del Hospital
escuela de la ciudad de Corrientes, identificar a los que presentan Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM),
individualizar las drogas que provocan mayor incidencia de RAM y calificar la gravedad de las mismas.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, observacional. Se observaron 402 pacientes que acudieron al servicio de
Oftalmología del Hospital Escuela de la ciudad de Corrientes durante el periodo comprendido entre Noviembre de 2005
y Junio de 2006. Los mismos fueron evaluados mediante una lista de signos y síntomas preseleccionados con
potenciales condiciones de sospecha de eventos adversos producidos por medicamentos, lo que fue llevado a cabo por
estudiantes de Medicina de años avanzados. Todos los pacientes que hayan consumido fármacos previamente al
momento de la consulta, esto es que hayan estado consumiendo fármacos de uso crónico como las drogas para
disminuir la presión intraocular, o que lo hayan hecho en las últimas 24 horas desde el momento de la consulta, fueron
considerados potenciales poseedores de una reacción adversa a medicamento (RAM) y como consecuencia se evaluó la
posibilidad de que el cuadro clínico del paciente haya sido provocado por el/los fármaco/s en sospecha.
Fue confeccionada una lista de signos y síntomas que fueron considerados diagnósticos de alerta acerca de la
posibilidad de ser reacciones adversas causadas por un medicamento.
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Si cumplían con algunos de estos criterios pre establecido (criterios de inclusión), los pacientes eran interrogados de
acuerdo con un cuestionario estructurado.
Para las comunicaciones se utilizó la Ficha de Farmacovigilancia, la cual se puso a disposición de los profesionales y
alumnos de la carrera. Se confeccionaron Fichas Amarillas de reporte de sospecha de RAM a todos aquellos pacientes
cuyo cuadro podía ser explicado por el fármaco y/o no tiene una causa alternativa probable para explicarlo y, a aquellos
en los que se plantean dudas; esto último con el objetivo de buscar información y descartar o no la ficha amarilla
confeccionada, según lo hallado.
Dicha ficha consta de datos del paciente, descripción del cuadro clínico y de la reacción adversa, fármaco usado, dosis,
vía de administración, fin terapéutico, fecha de iniciación del tratamiento, resultado de la reacción uso concomitante de
otras drogas, antecedentes tóxicos (tabaco, alcohol, etc.) y otros hábitos. A todos aquellos pacientes a quienes se les
confeccionó una ficha amarilla se les solicitó un número telefónico propio o de algún vecino y horarios y días de la
semana en los que pueden ser hallados, y/o una dirección de correo electrónico para realizar un llamado o enviar un
correo dentro de los 30 días de haberlo evaluado. Esto se realizó con el objetivo de obtener datos sobre la evolución de
la supuesta RAM, sobre si hubo reexposición a la droga y para obtener aquellos datos que se solicitan en la ficha
amarilla y que no hayan podido ser completados en el momento de evaluar al paciente. Si no hubo una resolución del
cuadro al momento de realizar el llamado, se realizó como mínimo un llamado más después del tiempo que el
investigador consideró necesario esperar para obtener una resolución del mismo. Todos los pacientes que el evaluador
atendió fueron registrados en una ficha blanca que consta de nombre, apellido, edad, sexo, diagnósticos y fármacos que
consume.
Los datos de las comunicaciones de eventos adversos producidos por las drogas fueron analizados para proponerlos
como reacciones adversas.
Las Reacciones Adversas fueron codificadas y clasificadas, y luego se intentó generar las hipótesis sobre los probables
mecanismos de acción, las interacciones con hábitos alimentarios, condiciones climáticas de nuestra región y otros
factores que puedan contribuir a la producción del evento.
La codificación de las reacciones adversas se realizó de acuerdo al diccionario de reacciones adversas de la OMS que
contiene la terminología para codificar la información clínica en relación a la terapéutica de las drogas.
También se realizaron tablas de decisiones o algoritmos para la valoración de la causalidad de la reacción; se utilizó el
algoritmo de la FDA de los EE.UU (Food ana Drug Administration) y de este modo se evaluó si hubo secuencia
temporal razonable, si la reacción mejoró al retirar el medicamento, si apareció al repetir la medicación o si existió una
reacción causal alternativa para la reacción.
Los datos obtenidos fueron analizados estadísticamente con el sistema Epi Info (Sistema estadístico para epidemiología
con microordenadores).
Las RAM fueron clasificadas y analizadas estadísticamente:
• Por gravedad: leve, moderada, grave y letal
• Por grupos etarios.
La imputabilidad a la droga se definió como:
Probada o Definida: relación temporal entre la administración del fármaco y el signo o síntoma. El signo o el síntoma
desaparecieron al suspender el fármaco y reapareció al administrarlo nuevamente. El signo o el síntoma se han asociado
con anterioridad y no puede ser explicado por la enfermedad del paciente, enfermedades asociadas a otras drogas o
tratamientos.
Probable: Igual que la anterior pero no hubo readministración del fármaco.
Posible: Igual que la anterior pero el síntoma o signo puede explicarse por la enfermedad del paciente, enfermedades
asociadas o por otros fármacos o tratamientos.
Resultados
Se evaluaron 402 pacientes desde el 01/12/2005 al 20/07/2006, de los cuales 188 (46,7%) eran de sexo masculino y 214
(53,2%) de sexo femenino.
Se sospecharon 5 RAM, lo que representa el 1,24 % de los pacientes evaluados. De éstos, 3 (60%) fueron mujeres y 2
(40%) fueron varones.
Los grupos de drogas más frecuentemente implicados en las reacciones adversas fueron los Glucocorticoides que hace
un total de 2 (40%) de las RAM detectadas, los antiepilépticos que representan 1 (20%) de las RAM detectadas, los
Beta Bloqueantes que representaron 1 (20%) de las RAM observadas y los antimicrobianos que hacen un total de 1 (20
%) de las RAM (Tabla 1).
La mayoría de las reacciones adversas a medicamentos fueron dosis dependientes (tipo A), leves o moderadas; y
probables o posibles (Tabla 2).
El porcentaje hallado de RAMs provocadas por drogas de uso oftalmológico (1,24 %) se aproxima al reportado por
algunos autores. Se informan frecuencias que van del 2% al 11 %. En un análisis retrospectivo realizado por Gerometta
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y colaboradores6, de 300 reportes de RAMs, 33 casos estaban relacionados con síntomas oftalmológicos, lo que
representó un 11 % del total de las RAMs.
En este trabajo también consideramos la posibilidad de aparición de cuadros clínicos oculares compatibles con RAMs
producidas por drogas de uso no oftalmológico; tal es el caso del Topiromato hallado en nuestra observación. Ésta
droga es un antiepiléptico de uso sistémico. La posibilidad de aparición de dolor ocular en pacientes con glaucoma de
ángulo estrecho tras la administración de esta droga esta claramente descripta en la literatura.8
Otro hallazgo también coincidente con la literatura es la mayor frecuencia de RAMs en pacientes de sexo femenino (las
mujeres representaron el 53,2% de los pacientes y el 60 % de las RAMs).9
El grupo de drogas más frecuentemente implicado fue los glucocorticoides, probablemente por su gran utilización en la
práctica oftalmológica, sobre todo en con el objetivo de reducir la inflamación en el postoperatorio. Las dos RAMs
debidas a glucocorticoides de observaron en pacientes que cursaban el postoperatorio de una cirugía ocular.
La absorción sistémica de gotas oftálmicas a través de la mucosa naso-lagrimal, evita el "Primer paso hepático", es
decir que las drogas no se metabolizan y llegan inalteradas a la circulación general. Las concentraciones pueden ser
significativas y producir efectos sistémicos no deseados, sobre distintos órganos o sistemas de la economía4. Esto podría
explicar el caso de bradicardia debido a la aplicación tópica de Timolol.10
Tabla 1 - RAM: drogas, tipo, gravedad y causalidad
Grupo
Farmacológico
(nro. RAM)
Droga
Antiepilépticos
(1)
Topiramato
Glucocorticoides
(1)
Prednisolona
Glucocorticoides
(1)
Edad Sexo
RAM
Tipo Gravedad
Causalidad
F
Disminución de la
Agudeza visual y dolor
ocular
A
Leve
Dudosa
45
F
Sensación de Quemazón,
pinchazos
A
Leve
Probable
Prednisolona
51
M
Infección ocular
secundaria
A
Moderada
Posible
Beta Bloqueantes
(1)
Timolol
66
F
Lagrimeo y Visión
borrosa al interrumpir el
tratamiento. Bradicardia
A
Leve
Probable
Antimicrobianos
(1)
Tobramicina
35
M
Picazón y sensación
urente
B
Leve
Posible
40
Tabla 2 - Frecuencia de las RAM por
Tipo, Gravedad y Causalidad
Tipo
Gravedad
Causalidad
Leves
Dudosas 1
A 4 (80%)
4(90%)
(20%)
Moderadas 1 Posibles 2
B 1 (20%)
(10%)
(40%)
Graves –
Probables 2
(0 %)
(40%)
Fatales Probadas (0%)
(0%)
Conclusión
Por lo observado las RAMs en oftalmología constituyen un problema importante de la práctica diaria. Esto refuerza aún
más la necesidad de monitorear científicamente la utilización de drogas.
Creemos necesario formular alertas con respecto a la utilización de medicación oftálmica, confirmando nuevamente la
necesidad de extender los estudios de Farmacovigilancia.
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