D. ………………………………………… con D.N.I. nº

D. ………………………………………… con D.N.I. nº …………………., expedido
en (localidad) el (día/mes/año), actuando en su propio nombre, o en
representación de la Empresa ………………… ………………, con domicilio
social en (calle/plaza, etc) ……………………., ( C.P. – localidad –provincia),
según Poder otorgado ante el Notario de (provincia) D. ……………………………
con fecha ………..., bajo el nº de Protocolo ……………., y a fin de participar en
la licitación del Expediente: (clave y título)
DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD:
Que la Empresa ……………………….., sus administradores y representantes
legales, así como el firmante, no están incursos en ninguna de las prohibiciones
para contratar, señaladas en el Artículo 60 del Real Decreto legislativo 3/2011,
de 14 de noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de
Contratos del Sector Público, y que se halla al corriente del cumplimiento de las
obligaciones Tributarias y con la Seguridad Social, impuestas por las
disposiciones vigentes.
Madrid,
(firma y sello)
Sr. Presidente de la Confederación Hidrográfica del Tajo