Caso Clínico: Trombosis Venosa Reno-Porto-Cava extensa, como hallazgo radiológico en paciente mujer con Adenocarcinoma de la Unión Recto-Sigma asintomática. PRIMER AUTOR: DR. WALTER ANTONIO LI TORRES.SEGUNDO AUTOR: DRA. MARÍA LUISA SANCHEZ LORENZO.TERCER AUTOR: ANA LUCRECIA RUIZ ECHEVERRIA.CUARTO AUTOR: DAVID JOSÉ RODRIGUEZ RUBÍ. HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS Introducción La asociación de la trombosis con el cáncer se observó desde 1865, reportada por Armand Trousseau, al describir una asociación entre Flegmasia dolens y cáncer, actualmente se reconoce el síndrome de Trousseau, aún como aquella trombosis en asociación con cáncer. Posteriormente Billroth demostró con evidencia histológica, la presencia de fibrina en tumores (1) .Sin embargo hasta en las últimas 3 décadas, se ha logrado avanzar en la investigación, para comprender más este problema, así como asociarlo dentro de un síndrome paraneoplásico (2). Últimamente se ha progresado en el desarrollo de estrategias anticoagulantes para el manejo de la enfermedad tromboembólica venosa (TEV ) en pacientes con cáncer. La interrelación de los quimioterapéuticos, células tumorales, endotelio, y procoagulantes circulantes que promueven la formación del trombo, aún se encuentran en investigación. La incidencia de trombosis en pacientes oncológicos en los distintos tipos de tumores y estadios de la enfermedad, representan aproximadamente el 20% de todos los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa , y en algunas series se reporta una incidencia de 117/100.000 habitantes (3) , La enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico del cáncer es el factor pronóstico más potente de TEV, pues aumenta el riesgo 4-6 veces más (4), reportándose alrededor del 30% de las autopsias de pacientes con cáncer tienen enfermedad tromboembólica venosa (5). No obstante, algunos trabajos sugieren que las tasas de TEV en pacientes con cáncer están infraestimadas, dado que en las revisiones de series de autopsias de pacientes con cáncer se han encontrado tasas de tromboembolia del 50-80% (6). La mortalidad durante el primer año tras presentar el episodio de TEV es tres veces superior. Una cirugía mayor reciente triplica el riesgo de TEV: los pacientes con cáncer hospitalizados que han sido sometidos a una cirugía mayor (OR: 21,7) o que no lo han sido (OR: 7,9) presentan un mayor riesgo de TEV que los paciente con cáncer no hospitalizados y no intervenidos (7). El riesgo de TEV en los pacientes con cáncer que se someten a una cirugía es dos veces superior al de los pacientes que se someten a una cirugía pero no sufren un cáncer (8). La administración de quimioterapia incrementa hasta seis veces el riesgo de padecer una TEV, como se ha demostrado en diferentes trabajos. En un estudio de casos y controles se observó que la OR de riesgo de desarrollar una TEV fue de 6,53 y 4,05 en los pacientes con cáncer en tratamiento con quimioterapia y en los pacientes sin quimioterapia, respectivamente, comparado con los pacientes sin cáncer (8). En otro estudio, la incidencia anual de TEV fue del 10,9% en pacientes con cáncer colorrectal tratados con quimioterapia (9). Al tener estas cifras en cuenta, tenemos que darnos cuenta que la TEV es un importante problema en las morbi-mortalidad de nuestros pacientes en los cuales hay que tomar decisiones tanto profilácticas o terapéuticas en cada caso en particular. Para ello existen variedad de tratamientos anticoagulantes, así como indicaciones especiales en determinados pacientes además del tiempo de mantenimiento o tratamiento. Para la profilaxis de la TEV se utilizan diversos fármacos, como los antagonistas de la vitamina K (AVK), la heparina no fraccionada, las HBPM, los inhibidores directos de la trombina y diversos anticoagulantes orales nuevos. En el tratamiento anticoagulante de la TVE establecida diferenciamos dos periodos: Tratamiento inmediato (primeros 5-7 días) y Tratamiento prolongado/profilaxis secundaria. Además existen otras modalidades de tratamiento como son colocación de filtros de vena cava inferior (VCI) ó Trombolisis/trombectomía. Existen varios modelos para valorar el riesgo de TVE, en especial para pacientes oncológicos , pero aún se siguen estudiando parámetros para una mejor correlación, uno de ellos es el mostrado en la Tabla 1. Tabla 1. Modelo predictivo del riesgo de tromboembolismo venoso asociado a quimioterapia Característica Puntuación Odds ratio Localización del cáncer Bajo riesgo (mama, colorrectal, cabeza y cuello) Alto riesgo (pulmón, linfoma, ginecológico, genitourinario – excluyendo próstata–) Muy alto riesgo (estómago, páncreas) 4,3 2 Recuento plaquetario prequimioterapia ≥350.000/mm3 Hemoglobina <10 g/dL o tratamiento con factores estimulantes de hematíes Recuento leucocitario prequimioterapia >11.000/mm3 Índice de masa corporal ≥35 kg/m2 1,0(referencia) 1,5 0 1 4,3 1,8 2,4 2 1 1 2,2 2,5 1 1 Categorías de riesgo y tasas de episodios de tromboembolismo venoso asociado a quimioterapia Categoría de riesgo Puntuación Tasa de tromboembolismo venoso (%) Bajo riesgo Alto riesgo Muy Alto riesgo 0 1-2 ≥3 0,3-0,8 1,8-2,0 6,7-7,1 Datos extraídos de Khorana et al. Caso Clínico Paciente mujer de 67 años con antecedentes de Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Fibrilación Auricular y recambio de válvula mitral en 2005. Cáncer de la unión recto-sigma, tratado con quimioterapia, radioterapia y cirugía en el año 2.003 , a tratamiento con antidiabéticos oral, enalapril y acenocumarol. En 2009 presenta recurrencia con diagnóstico de recto-sigma localmente avanzado, con afectación prevesical y mtxs. en 2 de 9 ganglios aislados T-4, N-1, M-0 tratándose con quimioterapia (CAPIRI). Tras intervalo libre de enfermedad de 2 años, en diciembre del 2009 presenta recurrencia pulmonar por lo que se inicia quimioterapia con agente antiangiogénico bevazizumab, tras primer ciclo presentó isquemia aguda MS derecho, secundaria a trombo proximal en arteria radial que se trató con tromboembolectomía en enero 2010 Recibe tratamiento terapéutico con 10000U Bemiparina y luego de mantenimiento con esas mismas dosis, y se suspende bevazizumab, posible desencadenante del evento. En Noviembre 2011 , colocación de marcapasos VVVIR por enfermedad del tejido de conducción con pausas sinusales mayores de 3,5 segundos y continua tratamiento con bemiparina. En enero 2012 se confirma por TAC, progresión tumoral hepática, ganglionar retroperitoneal y pulmonar, con presencia de trombo , con presencia de extenso trombo, que abarca, venas renales bilaterales, cava inferior hasta entrada aurícula. (Figura 1) . Esta trombosis fue un hallazgo incidental tomográfico , estando paciente asintomático. No había signos de Hipertensión Portal, ni repercusión clínica, en la analítica solo leve-moderado alteración de la función renal (Aclaramiento Creatinina: 63 ml/min VN: 88-128) .Por lo que se sustituye la bemiparina, por Tinzaparina a dosis 175 UI/kg/24 h (10 000U) .Se inicia 2º línea quimioterapia (CAPOX) presentando como toxicidad : neuropatía y trombopenia, sin sangrado a pesar de estar con heparina a dosis terapéuticas. En Feb 2013, nueva progresión tumoral, hepática y pulmonar, persistiendo el extenso trombo, estable con leve mejoría de la luz en vena cava y porta (Figura 2). En ese momento se suspende tratamiento citostático y pasa a fase de solo cuidados paliativos, continuando con manejo con heparina bajo peso molecular para evitar complicaciones y sintomatología secundaria al trombo. Discusión Este caso clínico nos permite apreciar, la correlación clínica y los factores de riesgo de TEV asociados a cáncer; a pesar que nuestro paciente tenía un score intermedio según Khorana (10) , presentó una TEV extensa, y lo sorprendente dada la extensión es que fue un hallazgo radiológico en un control de enfermedad. Por lo que se reafirma lo dicho por la literatura, que además es muy común encontrar casos como éste. El cambio de tipo de heparina de bajo peso molecular, se realizó por el perfil de seguridad del fármaco (en éste caso tinzaparina) , ya que nuestro paciente había tenido un leve descenso de la función y filtrado glomerular renal. Así como después de la última visita tras progresión iba a ser referido a la unidad de Cuidado Continuos, para tratamiento indefinido y evitar progresión trombótica o complicaciones. Cabe resaltar que en la actualidad el paciente continua asintomático en relación a trombosis establecida ,sin signos de hipertensión portal, y sin nuevos eventos trombóticos por el momento. La TVP es una complicación grave y muy frecuente en el grupo de pacientes oncológicos; sin embargo, la información que se encuentra en la literatura indica que existe un alto grado de desconocimiento, entre los distintos especialistas dedicados a la oncología, en cuanto al diagnóstico, complicaciones y tratamiento de esta patología. El estudio FRONTLINE (Fundamental Research in Oncology and Thrombosis), dedicado a estudiar el manejo de esta complicación entre los oncólogos, a través de encuestas realizadas a más de 3.000 especialistas a través del mundo, en donde se les consultó la percepción de riesgo y el manejo de la TEV en sus pacientes con cáncer, demostró que existen variaciones importantes en cuanto al uso de profilaxis de TEV entre cirujanos oncológicos y oncólogos médicos: 50% versus 5%; en relación al tratamiento, si bien en general se mencionó a las HBPM como el tratamiento de elección, las dosis y el tiempo de tratamiento a largo plazo variaban en forma significativa y la mayoría no seguían las indicaciones basadas en la evidencia (11). Como conclusión, existe la necesidad de generar guías para el manejo de los pacientes oncológicos en relación a la TEV y educar dirigidamente a todos los especialistas dedicados a este grupo particular de pacientes. Bibliografía 1. H. Kwaan, S. Parmar, J. Wang. Pathogenesis of increased risk of thrombosis in cancer. 2003; 29(3): 283- 290 2. M. Franchini, M. Montagnana, G. Targher, Et.Al. Pathogenesis, clinical and laboratory aspects of thrombosis in cancer. J Thromb Thrombolysis; Springer Science, 2007: 1-10. 3. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O´Fallon WM, Melton LJ III. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Int Med 1998; 158: 585-593. 4. Buller HR, Van Doormaal FF, Van Sluis GL, Kamphuisen PW. Cancer and thrombosis: from molecular mechanisms to clinical presentations. J Thromb Haemost. 2007; 5 Supl 1: 246-254. 5. Sproul EE. Carcinoma and venous thrombosis: the frecuency of asociation of carcinoma in the body or tail of the pancreas with multiple venous thrombosis. Am J Cancer 1938; 34: 566-585. 6. Khorana AA, Rao MV. Approaches to risk-stratifying cancer patients for venous thromboembolism. Thromb Res. 2007; 120 Supl 2: S41-S50. 7. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, et al. Frequency, risk factors, and trends for venous thromboembolism among hospitalized cancer patients. Cancer. 2007; 110:2.339-2.346. 8. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med. 2000;160: 809-815. 9. Hans-Martin M, Otten B, Mathijssen J, et al. Symptomatic venous thromboembolism in cancer patients treated with chemotherapy. Arch Intern Med. 2004; 164: 190-194. 10. Kucher N, Koo S, Quiroz R, Cooper JM, Paterno MD, Soukonnikov B, et al. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients. N Engl J Med 2005; 352(10): 969-977. 11. Kakkar AK,Levine M,Pinedo HM, Wolff R, Wong J. Oncologist.2003;8(4):381-8.