Prevención del aborto en pacientes con signos clínicos de artritis Autor: Dr. Kevin D. Deane Low Molecular Weight Heparin and Aspirin for Recurrent Pregnancy Loss: Results from the Randomized, Controlled HepASA Trial . Laskin CA, Spitzer KA, Clark CA, et al. J Rheumatol. 2009;36:279-287 Resumen del estudio Este estudio comparó la heparina de bajo peso molecular junto con la aspirina (HBPM + AAS) vs AAS sólo para la prevención del aborto en mujeres con una historia recurrente del mismo que también tenían anticuerpo antifosfolípido positivo, trombofilia heredada, o anticuerpo antinuclear positivo. Para este estudio, el aborto recurrente se definió como dos o más pérdidas consecutivas inexplicadas. Se excluyeron pacientes que tenían antecedentes de un episodio hemorrágico que requería anticoagulación en curso, lupus eritematoso sistémico, alteración de la función plaquetaria, enfermedad por úlcera péptica, o razones hormonales, anatómicas, o genéticas para el aborto. De las 859 mujeres de la detección selectiva, se eligieron 88. Después fueron aleatorias dadas para recibir HBPM + AAS (dalteparina, 5000 unidades internacionales [UI] por día; AAS 81 mg por día) o AAS sólo (81 mg por día). La HBPM se continuó hasta las 35 semanas de gestación o el parto. En el informe no estaba claro cuando comenzó la HBPM o AAS, y cuanto duró el AAS. El resultado principal fue la tasa de nacimientos en cada grupo. En un análisis provisional a los cuatro años, se interrumpió el estudio porque no se encontraron diferencias entre los grupos. En el grupo de HBPM + AAS, los nacimientos ocurrieron en 35 de 45 mujeres (77,8%) vs 34 de 43 (79,1%) en el grupo de AAS sólo. Esta diferencia no era estadísticamente diferente (P = 0,71), incluso cuando los grupos fueron estratificados basándose en el anticuerpo antifosfolípido positivo (N = 22, HBPM + AAS; N = 20, AAS sólo). Además, el estudio no encontró diferencias importantes en el peso medio al nacimiento entre los grupos, ni casos de embarazos relacionados con trombosis, y sin diferencia importante de pérdida de densidad mineral ósea entre los grupos. Los autores concluyeron que la HBPM + AAS no ofrecía un beneficio adicional en términos de nacimiento, peso medio al nacer, o prevención de la trombosis venosa en comparación con el AAS sólo en esta población de pacientes. Punto de vista La cuestión ha sido largamente debatida en relación a si la anti coagulación o la modulación inmune es útil en mujeres con aborto recurrente asociado con anticuerpos antifosfolípido en ausencia de una historia de trombosis clínicamente evidente. No hay unas directrices claras; sin embargo, muchos profesionales sanitarios optan por tratar estas pacientes con AAS y algún tipo de heparina (No fraccionada vs HBPM), o incluso inmunomodulación con corticosteroides u otros agentes. Se ha planteado la hipótesis de que varios mecanismos relacionados con anticuerpos antifosfolípido conducen al aborto recurrente, incluídas la trombosis de la placenta, la obstrucción de la implantación fetal, y la posible lesión inflamatoria mediada por complemento relacionada con anticuerpo antifosfolípido.[1-3] La anticoagulación para mujeres embarazadas con aborto y anticuerpo antifosfolípido tiene sentido en términos de estos posibles mecanismos de pérdida fetal, especialmente con heparinas, que pueden inhibir la activación del complemento además de sus propiedades anticoagulantes. Pero este planteamiento ha sido cuestionado porque no se encontró un beneficio clínico claro con este tratamiento. La HBPM es cara (dalteparina puede costar ~300$ por día para 5000 UI), y los posibles efectos adversos secundarios de la anticoagulación incluyen riesgo de sangrado y posible osteoporosis. Este estudio no era perfecto. Principalmente, las dificultades de participación condujeron a un poder limitado de este estudio para evaluar los resultados de embarazo en subgrupos de mujeres sólo con anticuerpos antifosfolípidos, otras condiciones trombofílicas, o antecedentes de aborto tardío (14 semanas). También es posible que no se utilizara suficiente HBPM para demostrar un efecto en comparación con el AAS sólo (la anticoagulación completa estándar con dalteparina es de 200 UI por kg diariamente o casi 14.000 UI diariamente para un sujeto de 70 kilos, vs las 5.000 UI utilizadas por día en este estudio). Dadas estas cuestiones y los estudios que han comunicado mejores resultados en pacientes similares tratados con heparina junto con AAS vs AASA sólo, probablemente este no sea el estudio que resuelve de forma concluyente el problema de cómo tratar llos abortos recurrentes en el marco de anticuerpos antifosfolípido.[4,5] Estos resultados pueden tener relevancia limitada para los reumatólogos clínicos que probablemente tienen poca implicación en el tratamiento de mujeres con aborto recurrente y sin historia de embolia o lupus eritematoso sistémico activo. En su lugar, los reumatólogos necesitan estudios que proporcionen información concluyente sobre cómo tratar pacientes con anticuerpos antifosfolípido y una historia de coagulación de las que están embarazadas o tratando de quedarse embarazadas. Tales estudios podrían proporcionar respuestas a las preguntas: Además de prevenir las hemorragias recurrentes, ¿Mejoran los resultados de fertilización y embarazo en pacientes con síndrome de anticuerpo antifosfolípido con el uso de HBPM con o sin AAS? En pacientes con síndrome de anticuerpo antifosfolípido, ¿Mejoran los resultados de fertilidad y embarazo con la inmunomodulación con corticosteroides, otros agentes, o inmunoglobulina intravenosa?. Abstract Heparina de bajo peso molecular y aspirina para el aborto recurrente: resultados del ensayo controlado aleatorizado HepASA. J Rheumatol. 2009; 36(2):279-87 (ISSN: 0315-162X). Laskin CA; Spitzer KA; Clark CA; Crowther MR; Ginsberg JS; Hawker GA; Kingdom JC; Barrett J; Gent M. University of Toronto and LifeQuest Centre for Reproductive Medicine, Toronto, Canada. Objetivo Comparar las tasas de nacimientos en mujeres con abortos recurrentes (AR) y con autoanticuerpos o alteración de la coagulación, tratadas con heparina de bajo peso molecular junto con aspirina (HBPM/AAS) o AAS sólo, en el contexto de otros ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con cohortes similares. Métodos El ensayo HepASA era un ECA que incluia pacientes con una historia de AR y al menos uno de lo siguientes: Anticuerpo antifosfolípidos (aFL), una trombofilia heredada, o anticuerpo antinuclear. Los grupos de tratamiento fueron estratificados por el estado del aFL y abortos precoces o tardíos. Las pacientes recibieron HBPM/AAS o AAS sólo. El resultado principal era el nacimiento; los resultados secundarios incluían efectos adversos y pérdida ósea en la columna y el cuello del fémur. Se revisó la bibliografía de los últimos 20 años para identificar ECA comparables. Resultados Durante cuatro años, se revisaron 859 mujeres con PRE: 88 (10,2%) cumplieron los criterios de inclusión, quedaron embarazadas y fueron aleatorizadas para recibir HBPM/AAS o AAS sólo. El aFL estaba presente en 42 (47,7%) pacientes en cada grupo. El presente ensayo se paró después de cuatro años cuando un análisis provisional no mostró diferencia en las tasas de nacimientos en los dos grupos, y una menor tasa de lo esperado de aborto en el grupo de AAS sólo. En el grupo de HBPM/AAS, 35/45 (77,8%) tuvieron un nacimiento versus 34/43 (79,1%) en el grupo de AAS solo (p = 0,71). Ni el número de abortos ni el estado de aFL estaban correlacionados con el resultado del embarazo. No había casos de embarazo relacionados con trombosis en ningún grupo. El cambio medio en la DMO no difería por grupo de tratamiento en la columna lumbar (p = 0,57) o el cuello femoral (p = 0,15). El ECA desde el año 2000 para mujeres con aFL positivo con AR y criterios de inclusión similares, tuvieron una tasa media de nacimientos del 75% tanto con HBPM o AAS. Conclusión La HBPM/AAS no otorgaba un mayor beneficio en comparación con el AAS sólo para esta población. Sin tener en cuenta el régimen de tratamiento, el número de abortos anteriores, o la positividad al aFL, casi el 80% de las mujeres en nuestra cohorte de PRE tuvo un resultado de embarazo exitoso. Estos resultados contribuyen a una creciente bibliografía que rebate el emergente estándar de tratamiento que se compone de HBPM/AAS para esta población. References 1. Salmon JE, Girardi G. Theodore E. Woodward award: antiphospholipid syndrome revisited: a disorder initiated by inflammation. Trans Am Clin Climatol Assoc. 2007;118:99-114. 2. Tincani A, Bazzani C, Zingarelli S, Lojacono A. Lupus and the antiphospholipid syndrome in pregnancy and obstetrics: clinical characteristics, diagnosis, pathogenesis, and treatment. Semin Thromb Hemost. 2008;34:267-273. 3. Pierangeli SS, Chen PP, Raschi E, et al. Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome: pathogenic mechanisms. Semin Thromb Hemost. 2008;34:236-250. 4. Kutteh WH. Antiphospholipid antibody-associated recurrent pregnancy loss: treatment with heparin and low-dose aspirin is superior to low-dose aspirin alone. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:1584-1589. 5. Rai R, Cohen H, Dave M, Regan L. Randomised controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with phospholipid antibodies (or antiphospholipid antibodies). BMJ. 1997;314:253-257. Información sobre el autor: Profesor agregado, División de Reumatología, University of Colorado in Denver, and Health Sciences Center, Aurora, Colorado.