FACEY MEDICAL GROUP HOJA DE INFORMACIÓN MÉDICA PEDIÁTRICA N.º de Registro Médico Electrónico: ____________ ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA CLARAMENTE FECHA: ______________________ NOMBRE DEL PACIENTE ________________________________ PCP (Médico de Atención Primaria):______________________________ ALIAS (otros nombres): ______________________________ FECHA DE NACIMIENTO: __________________ N.º del Seguro Social:______________________________ SEXO: Mujer Hombre DIRECCIÓN PARTICULAR: ____________________________________________ CIUDAD/ESTADO/CÓDIGO POSTAL: _______________________________________ TELÉFONO PARTICULAR: _______________________________ RAZA: (seleccione una) Indígena norteamericano/Nativo de Alaska Asiático Negro/Afroamericano GRUPO ÉTNICO: (seleccione uno) Origen Hispano/Latino/Español Nativo de Hawái/Islas del Pacífico Blanco Prefiere no MÉTODO DE COMUNICACIÓN PREFERIDO DEL PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL Teléfono Correo Prefiere no contestar Origen Hispano/Latino/Español Origen NO Hispano/Latino/Español Prefiere no contestar Idioma:__________________________ PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL RESPONSABLE DE LAS OBLIGACIONES FINANCIERAS DEL PACIENTE NOMBRE: ___________________________________________ RELACIÓN: ______________ N.º DEL SEGURO SOCIAL: _____________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________________ TELÉFONO PARTICULAR: _______________________ TELÉFONO LABORAL: _________________________ EXTENSIÓN: ____________ TELÉFONO CELULAR/DURANTE EL DÍA: ________________________________ DIRECCIÓN PARTICULAR (si es diferente a la dirección del paciente):_________________________________________________________ CIUDAD/ESTADO/CÓDIGO POSTAL: __________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL EMPLEADOR: _____________________________CIUDAD/ESTADO/CÓDIGO POSTAL: _______________________________ EN CASO DE EMERGENCIA, OTRO PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL SI CORRESPONDE NOMBRE DE CONTACTO DEL OTRO PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL: _______________ RELACIÓN:___________________________________ TELÉFONO PARTICULAR: ______________________ TELÉFONO LABORAL: ____________________ EXTENSIÓN: ______________ TELÉFONO CELULAR/DURANTE EL DÍA: ____________________________________ DIRECCIÓN PARTICULAR: _____________________________ CIUDAD/ESTADO/CÓDIGO POSTAL: _____________________________ NOMBRE DE CONTACTO SECUNDARIO: ________________________________ RELACIÓN: _________________________________________ TELÉFONO PARTICULAR: ______________________________ TELÉFONO LABORAL: ________________________ EXTENSIÓN:____________ TELÉFONO CELULAR/DURANTE EL DÍA: _____________________________________ DIRECCIÓN PARTICULAR: ______________________________ CIUDAD/ESTADO/CÓDIGO POSTAL: ___________________________________ INFORMACIÓN SOBRE EL SEGURO MÉDICO DEL PACIENTE ¿TIENE SEGURO MÉDICO? SEGURO PRIMARIO SEGURO SECUNDARIO SÍ NO COMPAÑÍA DE SEGURO MÉDICO: ______________________________COMPAÑÍA DE SEGURO MÉDICO: ______________________________ TELÉFONO DE LA COMPAÑÍA DE SEGURO MÉDICO: ____________ TELÉFONO DE LA COMPAÑÍA DE SEGURO MÉDICO: _______________ SUSCRIPTOR: ________________________________________________ SUSCRIPTOR: ___________________________________________________ NOMBRE DEL EMPLEADOR DEL SUSCRIPTOR: __________________ NOMBRE DEL EMPLEADOR DEL SUSCRIPTOR: ____________________ FECHA DE NACIMIENTO DEL SUSCRIPTOR: _____________________ FECHA DE NACIMIENTO DEL SUSCRIPTOR: ______________________ N.º DEL SEGURO SOCIAL DEL SUSCRIPTOR: ____________________ N.º DEL SEGURO SOCIAL DEL SUSCRIPTOR: ______________________ N.º DE PÓLIZA ________________________________________________ N.º DE PÓLIZA: _________________________________________________ N.º DE GRUPO ________________________________________________ N.º DE GRUPO: _________________________________________________ FECHA DE COMIENZO DE LA VIGENCIA: ________________________ FECHA DE COMIENZO DE LA VIGENCIA: ________________________ ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Por el presente, autorizo e instruyo a mi compañía de seguro médico a que realice pagos a FACEY MEDICAL FOUNDATION por beneficios permitidos y pagaderos a mí y/o a mis dependientes. Comprendo que soy responsable de cualquier cargo impago en virtud de esta Asignación. Esta Autorización permanecerá vigente hasta que yo mismo la rescinda por escrito. Podrá reconocerse como válida una fotocopia de esta Asignación. FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL: _________________________________________________ FECHA: ___________________ FIRMA DEL EMPLEADO/TESTIGO:_________________________________________________________ FECHA: ___________________