5 Bloqueo de la Rama Derecha del Haz de Hiss

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Bloqueo de la Rama Derecha
del Haz de Hiss
Bloqueo completo de la rama derecha del
haz de Hiss
Correlación anatómica
BRDHH en la población general
BRDHH e infarto de miocardio agudo
BRDHH asociado a otras enfermedades
cardíacas
Pronóstico
Bloqueo completo de la rama derecha
del haz de Hiss
El retardo o la ausencia de la propagación del impulso en la
rama derecha del haz determinan un retardo en la activación
del ventrículo derecho, mientras que el ventrículo izquierdo
se activa normalmente. La porción inicial del complejo QRS
se mantiene sin cambios aun en ausencia de la despolarización derecha de septum. La porción tardía del QRS representa
una conducción lenta y dispersión a través del septum hacia
el ventrículo derecho en dirección antero-superior o anteroinferior. El asa espacial de QRS se divide en inicial-rápido y
tardío-lento (porciones en forma de apéndice). La duración de
la porción terminal lenta del QRS es de 0,04 segundos o más.
Corresponde a la S amplia que se ve en DI, V5, V6 y a la R’ de
la derivaciónV1. La deflexión terminal puede estar hacia arriba
o hacia abajo en las derivaciones inferiores, pero está siempre
hacia arriba en aVR y usualmente hacia abajo en aVL.1 La desviación marcada hacia arriba, de la deflexión terminal, (Figura
5-1) es relativamente infrecuente y usualmente coincide con
una enfermedad estructural del corazón.
Los criterios diagnósticos de la Comisión2 de la Organización Mundial de la Salud (OMS, WHO) y de la Sociedad
Internacional y la Federación de Cardiología (International
Society and Federation of Cardiology, ISFC) son los siguientes: (1)
la duración del QRS es de 120 ms; (2) hay un patrón rsr’,
rsR’ o rSR’ en las derivaciones V1 o V2 y ocasionalmente una
onda R amplia y mellada; (3) onda S > 40 ms o más larga que
la duración de la onda R en V6 y DI y (4) tiempo del pico R
normal en V5 y V6 pero ≥50 ms en V1.
Los mapas de superficie corporal muestran la ausencia
de penetración al ventrículo derecho. El ventrículo derecho
se activa por vía del septum. Ocurre tardíamente, lo cual
sugiere que la utilización de las fibras de Purkinje del ventrículo derecho es mínima e insuficiente.3
Hipertrofia ventricular en presencia de
BRDHH
Bloqueo incompleto de la rama derecha del
haz de Hiss
Bloqueo incompleto BRDHH y patrón
rSr’ en las derivaciones precordiales:
significado clínico
La primera porción del QRS registrada con una inscripción normal, en ocasiones se llama la parte “no bloqueada”.
Ocupa los primeros 0,06 a 0,08 segundos del intervalo QRS.
El desarrollo el BRDHH no altera el componente inicial del
complejo QRS normalmente registrado, pero la duración de
la porción bloqueada, no varía. Esto puede observarse mejor en V1 cuando se dispone de ECGs antes y después de la
instalación del bloqueo de rama derecha (BRDHH). Algunas
veces la deflexión rS inicial está conservada por completo,
pero mayormente la onda S está acortada en grado variable
o desaparece por completo, con una onda r inicial apreciada
como un melladura en la rama ascendente de la deflexión R’
(Figura 5-2). Algunas veces la deflexión inicial r no es visible
y el complejo QRS se transforma en una onda R pura muy
ancha o en un complejo Rs. Otras variaciones comprenden la
desaparición de la onda r inicial resultando en un patrón qR
(Figura 5-3). También varía la relación entre las ondas R y R’;
es decir, que la amplitud de la onda R puede ser más pequeña,
igual o más grande que la de la onda R’.
En el BRDHH no complicado usualmente hay un pequeño desplazamiento del segmento ST. La polaridad de la
onda T es opuesta la deflexión terminal del complejo QRS
inscrita lentamente. Está hacia arriba en las derivaciones DI,
V5 y V6 e invertida en las derivaciones precordiales derechas.
En las derivaciones precordiales de transición (V3 y V4) la onda
puede ser difásica. Este patrón también puede aparecer en las
derivaciones precordiales derechas. Una onda T negativa en las
precordiales izquierdas es siempre anormal (Figura 5-4), pero
una onda T hacia arriba en las derivaciones con un patrón R’
(V1 o V2) se puede ver a veces en ausencia de factores que expliquen su presencia, tales como infarto de miocardio anterior,
(Figura 5-5) o infarto de miocardio posterior (Figura 5-6A).
En la experiencia del autor, una onda T hacia arriba en
la derivación V1 se observa a veces en presencia de hipertrofia ventricular izquierda o cuando el complejo QRS tiene una
morfología rsr’ s’. En muchas personas sin enfermedad car95
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SECCIÓN I • Electrocardiografía del Adulto
Figura 5-1 BRDHH con desviación del eje hacia arriba en la deflexión terminal del QRS en un hombre de 72 años de edad, con enfermedad moderada a severa de 3 vasos de la arteria coronaria, hipokinesia difusa de ventrículo izquierdo y una fracción de eyección
del ventrículo izquierdo, estimada del 40 por ciento. El ritmo es de fibrilación auricular.
Figura 5-2 Ejemplo de cambios en el ECG en las derivaciones V1 y V2 producidos por la aparición del BRDHH. A, la onda inicial R
se mantiene sin cambios en las derivaciones V1 y V2. B, pequeña porción de inicio de la onda S que se conserva en V1. C, la onda r
pequeña inicial aparece como una melladura en el ascenso de la onda R.
Figura 5-3 Patrón qR en V1 en ausencia de infarto, en un paciente del sexo masculino de 58 años de edad, con función normal del
ventrículo izquierdo y sin evidencia de enfermedad obstructiva de la arteria coronaria (evidenciado por cateterización). La pequeña
onda r en V2 sugiere que el patrón en V1 es causado por una onda r isoeléctrica. Similar explicación es plausible para el patrón qR
en DIII y aVF.
5 • Bloqueo de la Rama Derecha del Haz de Hiss
Figura 5-4 BRDHH en un paciente del sexo masculino de 68 años de edad, antes y después de la aparición de las anormalidades de
la onda T causadas por un infarto de miocardio sin onda Q. En la parte inferior del panel se ve la DII.
Figura 5-5 A, aparición transitoria de una onda T hacia arriba en las derivaciones precordiales, en presencia de un BRDHH causado
por un patrón de lesión aguda en la pared anterior. B, ECG tomado 9 horas después, muestra la evolución del patrón de infarto de
miocardio de pared anterior con persistencia del BRDHH.
díaca demostrable la onda T hacia arriba en la derivación V1,
es inexplicable. Una posibilidad es que la zona de transición
entre la T negativa y la T hacia arriba, esté a la derecha de V1
y se puede ver una T negativa en V3R o V4R. Esa presunción
es corroborada por la casi ubicua inversión de T asociada a
una deflexión de onda R’ en aVR cuando la onda T está hacia
arriaba en V1 (Figura 5-6B).
La presencia de BRDHH no interfiere en la identificación de la onda Q del infarto anterior e inferior de miocardio
anterior e inferior (Figuras 5-7 y 5-8), pero puede causar
dificultades con la identificación del infarto de miocardio
posterior. El diagnóstico del infarto de miocardio de pared
inferior en ocasiones es sugerido (incorrectamente) cuando
la onda r inicial en DIII y aVF, es más pequeña o isoeléctrica
(ver Figura 5-3).
CORRELACIÓN ANATÓMICA
Se ha demostrado buena correlación entre los hallazgos ECG
de BRDHH y los cambios histopatológicos de bloqueo de rama.4,5 Lev y asociados, realizaron exámenes patológicos de-
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SECCIÓN I • Electrocardiografía del Adulto
Figura 5-6 Dos ejemplos de onda T hacia arriba en las derivaciones precordiales en presencia de BRDHH. A, ECG en un paciente
del sexo masculino de 70 años de edad, con infarto de miocardio causado por la obstrucción de una rama marginal, grande, obtusa,
marcada hipokinesia de la pared postero-basal y un estimado de fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 30 por ciento.
B, ECG de un paciente de 72 años de edad, del sexo masculino, sin evidencia de enfermedad estructural del corazón excepto por
válvula aórtica calcificada. La onda T está hacia arriba en las precordiales derechas e invertida en aV R.
Figura 5-7 Derivaciones precordiales en un paciente del sexo masculino, de 42 años de edad, con un gran infarto de miocardio de pared anterior y una fracción de eyección de ventrículo izquierdo de 25 por ciento, antes (A) y después (B) de la aparición del BRDHH.
tallados del sistema de conducción en nueve casos de BRDHH, predominantemente en pacientes con enfermedad de
arteria coronaria; encontraron lesiones significativas, aunque
incompletas, en todos ellos.5 Se hizo énfasis en que el patrón
ECG de BRDHH completo, no necesariamente implica disrupción anatómica completa de la continuidad de la rama
del haz. Un retardo unilateral de la propagación del impulso
a través de una porción funcionalmente alterada de la fama
podrá producir un patrón de bloqueo completo de la rama
de haz, si este retardo excede el tiempo requerido para la
propagación del impulso del ventrículo contralateral a través
del septum ventricular.1 El BRDHH puede ocurrir después
de la reparación del defecto septal a través de la válvula tricúspide y se atribuye a la lesión en dirección proximal de la
rama derecha del haz durante el procedimiento.6
El patrón BRDHH no siempre es causado por la interrupción de la rama principal derecha. Por ejemplo, después
de la resección infundibular durante la reparación quirúrgica