ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES EN BASE A EVIDENCIA

BREVE 1
ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES
EN BASE A EVIDENCIA:
LA TEORÍA Y LA PRÁCTICA
Presentación de la Dra. Kalipso Chalkidou. Enero de 2012
Serie de políticas y métodos basados en presentaciones a expertos. Elaborado por
CRITERIA, red de conocimiento sobre priorización y planes de beneficios en salud del
Banco Interamericano de Desarrollo.
División de Protección Social y Salud
Banco Interamericano de Desarrollo
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los países que representa.
1
INTRODUCCIÓN
grande de la necesidad de establecer límites.
Como lo afirma el Comité Parlamentario de
Salud del RR.UU: “El sistema nacional de salud
del RR.UU., al igual que cualquier otro sistema
de salud en el mundo, público o privado, tiene
que establecer prioridades y elegir. El tema no es
si hay que elegir, sino cómo estas decisiones son
tomadas”. Hay entonces conciencia de que no
se puede pagar por todo, ni siquiera por todo lo
que es clínicamente efectivo. La pregunta no es
entonces si se debe o no priorizar el gasto, sino
cómo hacerlo. Este es el tema de esta nota de
política.
¿Por qué establecer límites y
prioridades?
En el mundo existe mucha variabilidad entre
países en el tamaño del gasto en salud per
cápita, y el monto tiende a variar positivamente
con el ingreso per cápita (PIB), donde los países
más ricos gastan más en salud. Desde el punto
de vista económico, cuanto más grande el
tamaño del sector de salud, más productivo el
sector, más empleo y crecimiento.
Sin embargo, ¿cuánto gasto en salud es
suficiente? Incluso en Estados Unidos, el país
que más gasta en salud en el mundo, es cada
vez más notoria la preocupación del público
por el alto gasto en salud que se tiene y por el
valor agregado que se obtiene con este. ¿Ofrece
esta alta inversión un buen retorno en términos
de salud, teniendo en cuenta que los EE.UU.
ocupan solo el lugar 37 en la lista de países
ordenados según su expectativa de vida, después
de Puerto Rico, Costa Rica y Cuba?
1. LOS PRINCIPIOS
BÁSICOS DE LA
PRIORIZACIÓN
EXPLÍCITA
1.1 Establecemos las reglas de
juego
En el Reino Unido se parte del compromiso de
garantizar acceso a un conjunto de servicios a
todos los ciudadanos. El Instituto Nacional para
Salud y Excelencia Clínica (National Institute
for Health and Clinical Excellence, NICE) tiene
como objetivo delimitar el gasto en salud y
asegurar que la priorización y la selección de
tecnologías y servicios a ser provistos por el
sistema nacional de salud se elaboren con miras
a garantizar la sostenibilidad financiera a largo
plazo de la provisión de los servicios listados
para las personas que los necesitan. Alcanzar
este objetivo requiere de un proceso riguroso
Las necesidades en salud son infinitas y los
recursos son escasos. Es necesario establecer
límites para este gasto, para que haya balance
con otros sectores y otras necesidades de la
sociedad. Además hay que asegurar que la
inversión en salud se haga a cambio de mejoras
reales de la salud de la población.
El Reino Unido es un caso interesante en este
contexto, ya que existe un consenso bastante
2
1.2 El principio de la
independencia
para seleccionar los servicios, quién recibe estos
servicios, en qué circunstancias y para cuáles
indicaciones clínicas, entre otros. Para que este
proceso sea legítimo y relevante, NICE definió
un conjunto de ocho principios básicos (vea
Tabla 1) que deben regir el proceso de formular
recomendaciones de cobertura basadas en
la evidencia: rigor científico, transparencia,
consistencia, independencia de intereses
especiales, participación plena de todos los
afectados, contestabilidad de las decisiones,
coherencia con el marco legal, oportunidad y
revisión periódica de métodos, de las decisiones e
implementación. Abajo profundizamos en dos de
estos principios: la independencia y la coherencia
del proceso con el marco legal vigente.
La independencia es importante porque el proceso
de formular recomendaciones de cobertura
basadas en la evidencia no debe ser influenciado
por el ejecutivo y los pagadores u otros intereses
particulares. El ejecutivo y los pagadores pueden
tener un interés fuerte en controlar costos
sin preocuparse demasiado por las políticas
de salud. La industria de medicamentos y
tecnologías sanitarias puede tener un interés
legítimo de maximizar sus ganancias así sea a
costa del sistema de salud. Así mismo debe haber
independencia frente a los grupos profesionales,
quienes pueden tener opiniones diversas sobre lo
que es apropiado o deseable, y en algunos casos
3
2. DISEÑAR
PLANES DE
BENEFICIOS
Y TOMAR
DECISIONES DE
COBERTURA:
DIFERENTES
ENFOQUES
pueden querer beneficiarse de la prescripción o
del uso de ciertas tecnologías para maximizar
sus ingresos. Para lograr esta independencia es
importante contar con políticas para manejar los
conflictos de interés.
Muchas veces es difícil encontrar personas que
no tengan algún tipo de conflicto de interés
alguno a la hora de evaluar una tecnología.
Precisamente por eso es importante explicitar
estos posibles conflictos y dejarlos a la luz
pública. Buscar la independencia no significa
que se excluyen algunos sectores o personas del
proceso todo el tiempo. Lo que sí significa es que
todos entiendan de dónde vienen las opiniones y
la evidencia analizada.
Las decisiones de priorización explícita pueden
plasmarse en paquetes de beneficios. Estos
definen cuáles tecnologías se financiarán o no
con recursos públicos.
Pueden identificarse dos enfoques para diseñar
un plan de beneficios (véase Tabla 2): uno
que podría llamarse “enfoque integral” y que
aspira a definir de manera científica todo
el plan de beneficios. Por otro lado, bajo un
“enfoque incremental”, sólo se analizan con
mayor profundidad algunas áreas del plan de
beneficios que son consideradas prioritarias. A
continuación se describe cada uno de estos dos
enfoques.
1.3 El principio de coherencia
con el marco legal
El marco legal define los derechos y las
responsabilidades de los que reciben la atención
de salud y de los que la ofrecen y la entregan. Las
leyes y el marco institucional son importantes
para establecer el respaldo legal del proceso de
priorización y del marco institucional y de los
principios básicos que lo guían.
2.1 Enfoque integral
Diseñar un plan de beneficios explícito de
manera técnicamente rigurosa para todos
los servicios cubiertos, requiere varios pasos y
muchísima información.
De manera general es necesario primero
caracterizar todo lo que se está prestando en
la actualidad y de definir el costo unitario y
4
la frecuencia de uso de cada servicio. En un
segundo paso se establece lo que se debería
estar haciendo. Para ello se ordenan los servicios
ofrecidos en la actualidad según su costo
efectividad o valor que aporta para la sociedad.
Así se obtiene una lista que ordena los servicios
de salud en orden descendiente, desde lo más
costo efectivo hasta lo menos costo efectivo.
La Tabla 3 presenta un ejemplo de una lista
ordenada de esa manera.
En el ejemplo de Tabla 3, tenemos en el primer
puesto la terapia con Warfarin para personas
de 65 años de edad con fibrilación auricular
no- valvular y alto riesgo de derrame, una
intervención que no sólo es costo-efectiva sino
que ahorra costos. Con base en la tabla se
elimina, en un primer paso, las intervenciones
para las cuales existen mejores alternativas.
En un segundo paso se ordenan todas las
intervenciones desde la que más “valor” nos
aporta a la que aporta menos, según costo/
QALY ascendiente (o sea, costo- efectividad
descendente).
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intervenciones serían excluidas del paquete. Una
versión ajustada de este enfoque se utiliza aún
hoy en Oregón para fijar anualmente los límites
del plan de beneficios ofrecidos en el contexto de
Medicaid (esquema de aseguramiento para la
población pobre).
En un siguiente paso, se determina el
impacto presupuestario de cada una de estas
intervenciones, comenzando con la más
costo-efectiva. Para esto es necesario multiplicar
el costo per QALY de cada intervención por su
demanda o volumen. Con base en lo anterior
se obtiene una tabla que indica no sólo la
costo-efectividad de cada intervención en
orden descendente, sino también la cantidad
de recursos que se requerirían para ofrecer
los servicios a la población, a medida que se
incluyeran más y más tecnologías.
Método de disposición a pagar. Según el
enfoque de disposición a pagar (Willingness to
Pay, WTP por su sigla en inglés), se haría la
pregunta a la sociedad (a los que pagan por
el sistema de salud) acerca de cuánto estaría
dispuesta a pagar por un año adicional de
vida en plena salud. Este valor se tomaría
como el umbral o límite de costo-efectividad
para intervenciones a ser financiadas con el
presupuesto de salud. Las intervenciones por
debajo de este límite no entrarían al paquete de
beneficios. Este enfoque es difícil de implementar
en la práctica, ya que significa que la decisión
acerca de cuántos recursos dedicar a salud
dependería de la preferencia de la sociedad y no
de la disponibilidad de recursos. Ello restringiría
la discrecionalidad del gobierno para asignar
recursos a otros sectores y podría entrar en
conflicto con la realidad económica del país.
Este ejercicio es teórico y requiere de mucha
información que muchas veces no está
disponible.
2.2 Establecer el límite del
paquete
Ahora, cabe la pregunta fundamental acerca de
dónde queda el límite de gasto en salud. ¿Hasta
qué punto en la tabla financiar las intervenciones
listadas? Existen varias maneras de tomar esta
decisión. Aquí miraremos tres métodos diferentes
que permiten determinar el límite para el gasto
y el conjunto de servicios que serán ofrecidos
dentro del paquete.
Método del umbral estimado. Bajo este enfoque
los países calculan empíricamente (con base en
la observación de eventos reales) el umbral de $/
QALY que está siendo aplicado (implícitamente)
por el sistema de salud. Bajo este enfoque los
países calculan empíricamente (con base en la
observación de eventos reales) el umbral de $/
QALY que está siendo aplicado (implícitamente)
Método del presupuesto fijo. Bajo el Enfoque
del presupuesto fijo se tomaría la tabla antes
mencionada, que contiene las intervenciones
listadas por orden descendente de
costo-efectividad, y se sumarían los costos de
las intervenciones una por una, hasta agotarse
el presupuesto fijado ex ante. Con base en ello
se pintaría la línea por debajo de la cual las
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por el sistema de salud.1 Variaciones del Enfoque
de umbral están siendo usadas por el Reino
Unido, Tailandia y, hasta cierto punto, por
Canadá y Australia.
beneficios es un ejercicio muy complejo aunque
algunos países lo están aplicando en la práctica
(por ejemplo Oregón) o lo han intentado de
hacer en el pasado (por ejemplo, Colombia).
Es así que muchos países han optado por un
enfoque más incremental que es más factible y
más flexible para implementar. Bajo ese enfoque
se parte de lo que ya se está ofreciendo y luego
se seleccionan algunos “tópicos“, considerados
como importantes. Este enfoque pragmático
reconoce que no se pueden evaluar todas las
tecnologías. Sin embargo, requiere que se
establezca un proceso muy sólido para decidir
cuáles tecnologías o temas se evaluarán a fondo.
Independiente del método usado, también es
necesario permitir excepciones a las reglas. Esto
es muy importante, porque la decisión no se trata
solamente de dinero. Por ejemplo, NICE evaluó
hace algunos años un medicamento contra la
gripe. Este medicamento era altamente
costo-efectivo por su bajísimo costo. Sin
embargo, NICE decidió no recomendarlo
por la gran carga administrativa que hubiera
significado para el sistema de salud (gran
número de personas haciendo colas para
solicitar la receta a los médicos para un
medicamento muy barato). De manera similar,
Tailandia evalúo y aprobó el financiamiento de
la diálisis a pesar de que no era costo-efectivo
según el umbral que había establecido este
país. Ello con el argumento de que tenía un
impacto importante en el bienestar del paciente
y que junto con su inclusión iban a adoptarse
programas de manejo integral de pacientes
con diabetes que iban a ayudar a prevenir la
necesidad de llegar a la diálisis y así reducir el
impacto presupuestario de la diálisis.
Luego se seleccionan algunas tecnologías
nuevas (que todavía no están siendo ofrecidas
por el sistema). Esta selección puede hacerse
por ejemplo con base en el ahorro potencial
o beneficio esperado, su potencial impacto
en la equidad o su relación con una prioridad
explícita de política de salud. Estas tecnologías
son analizadas en profundidad y con un proceso
transparente y científicamente robusto para
determinar si se incluyen o no en el plan de
beneficios.
Algunos países, comenzando con Nueva
Zelanda, están tratando de aplicar el Enfoque
de umbral con una innovación; bajo el Enfoque
de redistribución, cualquier decisión tomada
debe ser neutra frente al presupuesto. ¿Cómo?
Además de evaluar nuevas tecnologías, se
identifican tecnologías o intervenciones que ya
se financian, pero que no lo deberían ser y que
valen más o menos lo mismo que las tecnologías
que se quieren incluir. Bajo este enfoque, la
2.3. Enfoque incremental
Analizar integralmente cada uno de los
servicios candidatos a ser incluidos en el plan de
1 Para una descripción de este enfoque véase Eichler
HG. et al., 2004, Use of Cost-Effectiveness Analysis in
Health-Care Resource Allocation Decision-Making: How
Are Cost-Effectiveness Thresholds Expected to Emerge?,
Value in Health, Vol. 7, No. 5.
7
3.
ESTABLECIMIENTO
DE LÍMITES Y
PRIORIZACIÓN EN
LA PRÁCTICA
decisión de incluir una nueva tecnología en el
paquete puede ser tomada solamente cuando
se puede identificar otra tecnología en la misma
especialidad que puede ser eliminada, sin que
se tengan que movilizar más recursos. Por
ejemplo, un país “X” puede haber encontrado
un medicamento muy costo-efectivo para el
tratamiento de pacientes con IAM (infarto
agudo de miocardio). En ese caso, tendría que
analizarse la gama de servicios ofrecidos en
cardiología para identificar alguno que tenga
un impacto presupuestario similar al que se
estima para el nuevo medicamento y que podría
dejar de ofrecerse con el fin de poder financiar
la nueva tecnología. Todos reconocen que es
importante identificar tecnologías dentro del
paquete que no deberían ser ofrecidas, porque
no aportan beneficio, o inclusive pueden causar
daño. Sin embargo, el Enfoque de redistribución
no es usado por el RR. UU. u otros, porque las
instituciones no fueron diseñadas para ello y
es muy difícil lograr que dejen de hacer ciertas
cosas; sin embargo es muy importante avanzar
en este ámbito.
3.1 Experiencia demuestra que
procesos son más importantes
que los métodos
“Ésta, entonces, es la realidad de racionamiento:
decisiones sin fin de día-a-día, de los clínicos y
otros, tomadas a la luz de los recursos disponibles
y de las circunstancias específicas de cada
paciente. En efecto, la priorización explícita es un
intento continuo de conciliarlas demandas con los
recursos limitados, malabarismo entre tratamiento
optimizado y satisfactorio. Se trata de un ejercicio
del juicio, y no del desarrollo de listas de lo que
debería o no debería ser incluido en el menú del
Servicio Nacional de Salud [NHS].”(Klein, R. BMJ
1997; 314). En la práctica y según las anteriores
palabras del economista de salud Rudolf Klein,
las decisiones de cobertura basadas en evidencia,
tienen mucho menos que ver con listas y umbrales
y mucho más con juicio y optimización. Es así como
los procesos detrás de las decisiones tomadas
son mucho más importantes que los métodos
empleados. Por ejemplo, el proceso utilizado para
identificar las prioridades y para involucrar a los
actores puede ser más importante que el desarrollo
de la lista o la medición precisa del costo por QALY.
¿Por qué? Porque es casi imposible ser preciso en
un sistema de salud real, y porque el criterio que
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más importa es la satisfacción de todos los actores
con el desempeño del sistema de salud.
explícitos: ejemplos de los
países
En esta sección veremos primero algunos ejemplos
de cómo diferentes países han formulado sus
La práctica muestra una variedad de formas de
tomar decisiones de cobertura y de plasmar estas
decisiones en listados positivos (todo lo que sí
etc.) para luego ilustrar que la toma de decisiones
basada en la evidencia sobre efectividad o
costo-efectividad tiene un ámbito de aplicación
que trasciende las decisiones de cobertura.
del paquete). Un resumen para una selección de
países se encuentra en la Tabla 4.
9
A continuación se discuten brevemente algunas
características destacadas de los países descritos
en la anterior tabla que permiten ilustrar varios
temas importantes que surgen a la hora de
tomar decisiones de cobertura.2
locales de medicamentos (150 regiones). Las
decisiones del NICE sobre medicamentos son
catalogadas en una lista llamada “negativa”,
porque se enfoca en listar solamente las
tecnologías que han sido evaluadas.3
Inglaterra. NICE ha implementado un proceso
muy robusto para selección de tecnologías.
Tienen prioridad tecnologías con un impacto
presupuestario importante y todos los
tratamientos para el cáncer por ser una prioridad
nacional. Además, utilizan un proceso de
“escaneo del horizonte” de hasta cinco años
hacia el futuro, para estar preparados para las
tecnologías emergentes.
Para tomar las decisiones de cobertura, NICE usa
un umbral de costo-efectividad que varía entre
20.000£ y 30.000£ por QALY. Las tecnologías
con un costo por debajo de 20.000£ por QALY
son usualmente recomendadas, y las tecnologías
por encima 30.000£ tienden a ser rechazadas.
Sin embargo hay muchas excepciones. Por
ejemplo, en algún momento se decidió aprobar
un medicamento (Imatinib) inclusive para
estados tempranos de una enfermedad a pesar
de que su costo/QALY excedía ampliamente los
rangos establecidos. Se argumentó que no era
culpa de los pacientes en estado tardío que no
hubieran tenido acceso a ese medicamento en
estados más tempranos, y que por ello tenían
también derecho a poder obtenerlo. Este ejemplo
ilustra la importancia de las excepciones pero
también de la necesidad de combinar los criterios
técnicos con consideraciones de índole más
ético.
En los últimos 12 años, NICE ha evaluado
aproximadamente 500 pares tecnología e
indicación. Dos terceras partes de estas han
sido aprobadas para todas las indicaciones
aprobadas por la autoridad sanitaria (registro
sanitario). En el 24% de los casos, las tecnologías
son aprobadas para indicaciones/subgrupos
específicos o con evidencia en desarrollo.
10% de las tecnologías son rechazadas. Sin
embargo, siempre se ofrece alguna alternativa
de tratamiento. De esa manera no existe un
“no” absoluto. Desde diciembre del año 2011,
toda recomendación positiva tiene que ser
incorporada automáticamente en las listas
2 Para mayor detalle e información sobre los ejemplos
Australia, Estados Unidos, Tailandia, Nueva Zelandia,
Unión Europea, por favor véase el Webinar de Kalipso
Chalkidou que fue dictado en enero del año 2012 en el
contexto de la Red de Conocimiento sobre Priorización y
Planes de Beneficios en Salud, aquí: http://www.redconocimientopbs.org/
Otra característica importante de las decisiones
de cobertura de NICE es que estas están siempre
acompañadas por directrices que documentan y
explican los motivos y la justificación de manera
3 La lista Australiana de servicios y bienes de salud es
la más completa, actual y comprensiva. Sus Comités
Consultivos (Pharmaceutical Benefits Advisory Committee, Medical Services Advisory Committee, Preventative
Priorities Advisory Committee) revisan todas las nuevas
tecnologías.
10
embargo, el caso de Tailandia permite ilustrar
cómo la evaluación de tecnologías permite
negociar mejor con los proveedores y obtener
mejores precios. Además muestra que no basta
que un servicio sea costo efectivo. También
tiene que ser financiable. En efecto, en algún
momento, Hitap determinó que la vacuna contra
VPH no era costo efectiva para algún grupo de
edad al aplicarse el umbral de costo efectividad
de este país. La industria rápidamente ofreció
un descuento importante en el precio de esta
vacuna. Aunque con el nuevo precio la vacuna
hubiera sido costo-efectivo, el país decidió no
cubrirla por su alto impacto presupuestaria y
porque no tenía los recursos disponibles para
financiarla.
transparente. Esta información está disponible
de manera pública. Las guías o directrices
clínicas y las listas negativas/positivas son
consideradas de gran valor para explicitar lo que
está incluido en el paquete de beneficios y lo que
está excluido.
Australia. Este país tiene un solo pagador. El
100% de las tecnologías tienen que ser evaluadas
y sólo se financia lo que ha recibido una
recomendación positiva. A diferencia de otros
países como Inglaterra, Australia pone menos
énfasis en el desarrollo de guías o protocolos
y más énfasis en la definición de listados
exhaustivos que contienen cientos de tecnologías
sanitarias y sus indicaciones.
3.3 Ventajas y riesgos de un
paquete explícito de beneficios
Nueva Zelanda. Este país tiene una entidad
pública independiente llamada Pharmac que
no sólo evalúa todos los medicamentos nuevos
sino que maneja también el presupuesto para
financiarlos. En este país se hizo un ejercicio
interesante que ilustra los importantes ahorros
que puede significar la evaluación cuidadosa
de las tecnologías. El estudio estimó el gasto
en medicamentos que hubiera tenido que
enfrentar Nueva Zelanda si no hubiera contado
con Pharmac. Los resultados indican que la
constitución y operación de Pharmac ha sido una
buena inversión para el país.
Como cualquier herramienta, establecer un plan
de beneficios explícito tiene sus ventajas y sus
riesgos. La Tabla 5 abajo describe algunas de
las ventajas y riesgos que tiene la formulación
de planes explícitos de beneficios respecto a:
la claridad sobre lo ofrecido y garantizado,
el control del gasto en salud, el alcance, la
orientación de los clínicos y la fijación de los
precios de los servicios.
Tailandia. Este país cuenta con un plan de
beneficios explícito y con una entidad llamada
Hitap que se dedica a formular recomendaciones
sobre la inclusión de nuevas tecnologías.
Describir los detalles de este sistema trasciende
los alcances de esta nota de política. Sin
11
Característica
Ventajas
Riesgos
12
4. DECISIONES
BASADAS EN LA
EVIDENCIA: MÁS
ALLÁ DE LAS
DECISIONES DE
COBERTURA Y DE
LA DEFINICIÓN
DE PLANES
EXPLÍCITOS DE
BENEFICIOS
Asimismo, el diseño de guías de práctica clínica
depende de manera crítica de la evidencia sobre lo que
funciona y lo que no aporta valor para el tratamiento
de las condiciones clínicas.
La evidencia acerca de los costos y beneficios de las
tecnologías sanitarias sirve también para establecer
estándares de calidad en el manejo de enfermedades
de alta carga de enfermedad. Por ejemplo, NICE utilizó
la evidencia para establecer los nueve procesos clave
(manejo peso, tensión, HbA1c etc.) que se requieren
en el manejo de la diabetes tipo II, para analizar hasta
qué punto los pacientes estaban recibiéndolos en las
diferentes localidades del país y para definir las acciones
requeridas para reducir las brechas encontradas.
Para terminar esta nota de política vale la pena anotar
que la evidencia sobre la efectividad y costo-efectividad
y la evaluación de las tecnologías sanitarias no sólo
es un insumo útil a la hora de tomar decisiones de
cobertura. Tiene muchas aplicaciones útiles en el
contexto de la política sanitaria.
Finalmente, la evidencia puede constituir el punto de
partida para crear sistemas de pago por desempeño
que fomenten la adopción de mejores prácticas en
atención primaria y secundaria. Un ejemplo ayuda
ilustrar el anterior concepto. En el Reino Unido se
estimó que aproximadamente 25,000 personas
morían cada año por TVP (trombosis de vena
profunda). Estos desenlaces podrían prevenirse con
una revisión de los pacientes hospitalizados. Sin
embargo, se encontró que los hospitales dejaban de
revisar gran parte de sus pacientes. Con base en lo
anterior se introdujo a partir de abril del año 2010 un
nuevo sistema de pago según el cual los hospitales que
tenían que demostrar la revisión de por lo menos el 90%
de sus pacientes hospitalizados so pena de la retención
de parte (0.3%) de los pagos que se les debían. Las
primeras evaluaciones del nuevo esquema muestran
que el impacto ha sido muy positivo y que la proporción
de pacientes hospitalizados que están siendo revisados
por TVP ha aumentado significativamente.
Ya vimos cómo en Tailandia, la información acerca del
costo-efectividad de una tecnología sanitaria (vacuna
VPH) sirvió para obtener mejores precios del proveedor.
El Reino Unido ha utilizado la información sobre
costo-efectividad para negociar precios. Esta tendencia
de utilizar la evidencia para determinar los precios
de los medicamentos queda reflejada en la siguiente
frase de un ejecutivo de la industria farmacéutica:
“Estamos moviéndonos en la dirección donde el precio
es determinado por el valor y el valor es determinado
por la evidencia, y por lo tanto podemos empezar
a construir varios tipos de arreglos donde podemos
balancear la pérdida.” (Simon Jose, GSK – CEO de
ABPI).
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Priorización y planes
de beneficios en salud