INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Instrumento Técnico De Certificación de Cumplimiento de Requisitos para la Obtención de la Calidad de EAR y de Evaluación Anual de Mantención de Requisitos para EAR Página 1 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN............................................................................................................................................................................................................................................................. 4 II. REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR .................................................................................................................................................................................. 5 III. NORMA TÉCNICA DE CERTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN: DE LOS ACÁPITES A EVALUAR ..................................................................................................................................... 8 IV. PROCEDIMIENTO PARA LA POSTULACIÓN A EAR (VER REGLAMENTO D.S. N° 38).......................................................................................................................................... 17 V. DE LOS CRITERIOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR..................................................................................................................................................................... 18 VI. DE LAS PONDERACIONES ........................................................................................................................................................................................................................................ 19 VII. DE LOS EQUIPOS AUDITORES ................................................................................................................................................................................................................................ 20 VIII. DE LOS PLANES DE MEJORA DERIVADOS DE EVALUACIONES ANUALES ...................................................................................................................................................... 21 IX. DE LA EVALUACIÓN DE LOS ACÁPITES .................................................................................................................................................................................................................. 22 1. ASPECTOS FORMALES ...................................................................................................................................................................................................................................... 23 2. PLANIFICACIÓN .................................................................................................................................................................................................................................................. 24 3. ORGANIZACIÓN INTERNA .................................................................................................................................................................................................................................. 33 4. GESTION Y DESARROLLO DE LOS RECURSOS HUMANOS........................................................................................................................................................................... 45 5. GESTION FINANCIERA ....................................................................................................................................................................................................................................... 59 6. GESTION DE LA RED ASISTENCIAL .................................................................................................................................................................................................................. 65 7. METAS DE DESEMPEÑO .................................................................................................................................................................................................................................... 73 8. CONSEJOS ASESORES...................................................................................................................................................................................................................................... 74 9. SISTEMAS DE INFORMACIÓN............................................................................................................................................................................................................................ 79 Página 2 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 10. GESTION DE LA INFORMACION A USUARIOS ................................................................................................................................................................................................. 82 11. CUENTA PUBLICA DE RESULTADOS ................................................................................................................................................................................................................ 86 12. AUDITORIA........................................................................................................................................................................................................................................................... 88 X. TABLA 1 DE RESULTADOS......................................................................................................................................................................................................................................... 91 XI. INSTRUCCIONES CONSOLIDACIÓN PUNTAJE TABLA 1 ...................................................................................................................................................................................... 101 XII. TABLA DE RESULTADO FINAL 2 ............................................................................................................................................................................................................................ 104 XIII. INSTRUCCIONES CONSOLIDACIÓN PUNTAJE TABLA 2 .................................................................................................................................................................................... 105 XIV. DOCUMENTOS ANEXOS ....................................................................................................................................................................................................................................... 107 ANEXO 1: 3.4.5: SISTEMAS DE CONTROL................................................................................................................................................................................................................... 108 ANEXO 2: 4.2.1.I: SUPLENCIAS Y REEMPLAZOS........................................................................................................................................................................................................ 125 ANEXO 3: 4.4.7: CONOCIMIENTO DE PROCESOS Y POLÍTICAS DE RRHH.............................................................................................................................................................. 128 ANEXO 4: 4.9.7: APLICACIÓN DISPOSICIONES DE CIRCULAR N°78, DE MINISTERIO DE HACIENDA, SOBRE HSA ........................................................................................... 131 ANEXO 5: 5.16: PAGO DE OBLIGACIONES DEVENGADAS A 60 DÍAS....................................................................................................................................................................... 140 ANEXO 6: 6.4.1: EVALUACIÓN SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA GESTIÓN DE GES...................................................................................................................................... 143 ANEXO 7: 6.4.2: EVALUACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE GES...................................................................................................................................................................................... 157 ANEXO 8: ACÁPITE 7: METAS DE DESEMPEÑO......................................................................................................................................................................................................... 210 ANEXO 9: 12.1: NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA INTERNA DE EAR ....................................................................................................................................................................... 218 Página 3 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR I. INTRODUCCIÓN La Ley N° 19.937 de Autoridad Sanitaria y Gestión y su Reglamento Orgánico para Establecimientos de Menor Complejidad y Establecimientos de Autogestión en Red (EAR), aprobado mediante Decreto Supremo N° 38 de 2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda, entre otros establecen los requisitos necesarios para acceder a la calidad de EAR. A fin de verificar el cumplimiento de dichos requisitos, se elaboró este “Instrumento Técnico de Certificación de Cumplimiento de Requisitos para la Obtención de la Calidad ” de cumplimiento de requisitos para la obtención de la calidad y de evaluación anual de EAR que cumple con la doble finalidad de: - Determinar si los establecimientos que buscan acreditarse como EAR dan cumplimiento a los requisitos establecidos. Evaluar anualmente a los establecimientos que ya obtuvieron la calidad de EAR, determinando si mantiene o mejora estos requisitos Será el Departamento de Auditoría del Ministerio de Salud, a través de su red de auditores del país, quien aplique esta pauta anualmente a todos los establecimientos de mayor complejidad del país. En su condición de instrumento de aplicación periódica, los indicadores o metas del presente instrumento pueden ser actualizados anualmente para ajustarse a las prioridades ministeriales y a los resultados obtenidos. Sin perjuicio de lo anterior, el Sector cuenta con otros mecanismos de evaluación: compromisos de gestión, informe de gestión presupuestaria, excelencia hospitalaria, entre otros; los cuales pueden ser considerados por el subsecretario de redes asistenciales para decidir respecto de la solicitud del establecimiento . Página 4 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR II. REQUISITOS PARA OBTENER LA CALIDAD DE EAR Artículo 16 D.S. N° 38: Los requisitos mínimos que se deben cumplir para la obtención de la calidad de Establecimiento Autogestionado, son los siguientes: a) Demostrar la existencia de una articulación adecuada con la Red Asistencial y cumplir las obligaciones que establece el artículo 18 de este Reglamento, para lo que se requerirá un informe del Director del Establecimiento al Director de Servicio correspondiente; b) Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador institucional de salud acreditado. Para tales efectos el establecimiento deberá acreditar y mantener la acreditación de todas las prestaciones que otorgue para las cuales se hayan fijado los respectivos estándares de calidad por el Ministerio de Salud, conforme a lo establecido en el Reglamento de Acreditación de Prestadores Institucionales de Salud; c) Tener un Plan de Desarrollo Estratégico para el establecimiento que sea concordante con las políticas, planes y programas de la Red Asistencial del Servicio, que deberá considerar, a lo menos, los siguientes aspectos: - - Política y plan de acción de Recursos Humanos. Política y plan de acción de Gestión Financiero-Contable y Presupuestaria, la que deberá apoyarse en sistemas de información, con indicadores que den cuenta de las tendencias del equilibrio presupuestario y financiero. Se deben contemplar entre éstos los exigidos por la Ley de Presupuestos y su funcionamiento se ajustará a la normativa vigente. Política y plan de acción de mejoramiento de los índices de satisfacción usuaria. Plan de Gestión Clínica y Administrativa. Procedimientos de recaudación de ingresos de operación y otros ingresos. Plan de Actividades de Auditoría interna. Sistemas de Planificación y Control de Gestión. d) Contar con un Plan Anual de Actividades y un Plan de Inversiones que implemente el Plan de Desarrollo Estratégico; e) Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como el equilibrio que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efectúe en un plazo no superior a sesenta días y que dichas obligaciones deben contar con el respaldo presupuestario correspondiente; Página 5 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR f) Tener sistemas de medición de costos, de calidad de las atenciones prestadas y de satisfacción de los usuarios, así como del cumplimiento de las metas sanitarias establecidas en Convenios o Compromisos de Gestión; g) Cumplir con las Garantías Explícitas en Salud que se encuentren vigentes en la atención de pacientes beneficiarios de éstas, salvo que exista justificación fundada para el incumplimiento; h) Tener implementado, de acuerdo a su Plan de Desarrollo Estratégico y a las políticas del Servicio en lo referente a los beneficiarios de la ley Nº 18.469, procedimientos de cobro y recaudación de ingresos; i) Contar con mecanismos formales de participación tales como: Consejo Técnico, Comités, Unidades Asesoras y cualquier otro que sea necesario, de carácter permanente o temporal. Deberán contar con reglamentaciones internas de funcionamiento, mantener actas de sus sesiones y ser constituidos formalmente por resolución interna. Asimismo deberán contar con sistemas de cuenta pública a la comunidad. j) Deberá existir en el Establecimiento un sistema especializado que cuente con mecanismos para el manejo de las peticiones, críticas, reclamos, sugerencias y felicitaciones, orientado a recibirlos y solucionarlos. Dichos mecanismos deberán estar acordes con las instrucciones impartidas por la Subsecretaría de Redes Asistenciales para estos efectos. Mediante resolución del Subsecretario de Redes Asistenciales, se regulará la forma en que la población usuaria del Establecimiento podrá manifestar sus peticiones, críticas y sugerencias. Artículo 18 D.S. N° 38: Los Establecimientos Autogestionados, como parte de la Red Asistencial, deberán: a) Desarrollar el tipo de actividades asistenciales, grado de complejidad técnica y especialidades que determine el Director del Servicio respectivo, de acuerdo al marco que fije el Subsecretario de Redes Asistenciales en conformidad con los requerimientos y prioridades sanitarias nacionales y de la respectiva Red; Página 6 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR b) Atender beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 16.744, que hayan sido referidos por alguno de los establecimientos de las Redes Asistenciales que correspondan, conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales y el Servicio respectivo, y los casos de urgencia o emergencia, en el marco de la ley y los convenios correspondientes; c) Mantener sistemas de información compatibles con los de la Red correspondiente, los que serán determinados por el Subsecretario de Redes Asistenciales; d) Entregar la información estadística, de atención de pacientes y cualquiera otra información de salud que le sea solicitada, de acuerdo a sus competencias legales, por el Ministerio de Salud, el Fondo Nacional de Salud, el Servicio, la Superintendencia de Salud, los establecimientos de la Red Asistencial correspondiente o alguna otra institución con atribuciones para solicitarla; e) Contar con un sistema de registro y gestión de listas de espera y cumplir con las metas de reducción acordadas con el Servicio respectivo; f) Dar cumplimiento a los convenios celebrados con el Fondo Nacional de Salud, el respectivo Secretario Regional Ministerial de Salud y con el Servicio correspondiente; g) Efectuar auditorías de la gestión administrativa y financiera a lo menos una vez al año, las que podrán ser realizadas por auditores externos conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales. Estas auditorías deberán evaluar el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 16 de este Reglamento y los establecidos precedentemente. Artículo primero transitorio D.S. N° 38: Para efectos de lo establecido en los artículos 6° letra b) y 16 letra b) del presente Reglamento, mientras no se encuentre vigente el Sistema de Acreditación de Prestadores, se entenderán acreditados los establecimientos que figuren en las resoluciones del Ministerio de Salud que determinan y clasifican los establecimientos asistenciales de los respectivos Servicios de Salud. Página 7 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR III. NORMA TÉCNICA DE CERTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN: DE LOS ACÁPITES A EVALUAR El instrumento considera todas las materias que la ley ha establecido para la obtención de esta calidad, y para la evaluación anual de la misma, organizada en los siguientes acápites: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Aspectos formales Planificación Organización Interna Gestión y Desarrollo de los Recursos Humanos Gestión financiera Gestión de la red asistencial Metas de desempeño (desarrollado en el Anexo N° 8, pues las metas varían anualmente de acuerdo a las prioridades sanitarias y de gestión establecidas por el nivel central). 8. Consejos asesores 9. Sistemas de información 10. Gestión de la información de los Usuarios 11. Cuenta pública de resultados 12. Auditoría interna Cada acápite se desarrollará de manera de garantizar que los requerimientos de proceso y de resultado estén considerados, definiendo en el instrumento los requisitos técnicos, los indicadores, los medios de verificación, el peso de cada ítem en cada acápite y los porcentajes mínimos de aprobación de cada acápite y del global. En los anexos se profundiza la explicación sobre la forma de verificar el cumplimiento del indicador en particular. Los requisitos que la ley y el reglamento exigen para acreditarse como EAR se encuentran relacionados con los acápites mencionados de acuerdo a las siguientes tablas: Página 8 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR ARTÍCULO N° 16 D.S. N° 38 Requisitos mínimos que se deben cumplir para la obtención de la calidad de Establecimiento Autogestionado: a) Articulación adecuada con la Red Asistencial a) Cumplir las obligaciones que establece el artículo 18 de este Reglamento b) Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador institucional de salud acreditado. ACÁPITE EN QUE SE EVALÚA Acápite 6: Gestión de la Red Asistencial Indicadores: 6.1 - 6.2.1 - 6.2.2 - 6.2.3 - 6.2.4 - 6.3.1 - 6.3.2 - 6.3.3 - 6.3.4 - 6.3.5 - 6.3.6 - 6.5.1 - 6.5.2 - 6.6.1 - 6.6.2 - 6.6.3 - 6.6.4 - 6.7.1 Además de lo anterior, el procedimiento de postulación contempla una certificación formal del Director de Servicio de Salud ante el Subsecretario de Redes Asistenciales, en la cual respalda desde la perspectiva de la inserción en la red asistencial la postulación del establecimiento. Detallado más adelante Acápite 1: Aspectos Formales Indicador: 1.1. Acápite 1: Aspectos Formales b) Acreditar y mantener la acreditación de las prestaciones que otorgue Indicador : 1.2. Acápite 2: Planificación c) Tener un Plan de Desarrollo Estratégico ... concordante con su red Indicadores: 2.1.1 - 2.1.2 - 2.1.3 - 2.1.4 c) Política y plan de acción de Recursos Humanos. c) Política y plan de acción de Gestión Financiero-Contable y Presupuestaria c) Política y plan de acción de mejoramiento de los índices de satisfacción usuaria. c) Plan de Gestión Clínica y Administrativa. Acápite 2: Planificación Indicador: 2.1.4.c Acápite 2: Planificación Indicador: 2.1.4.e Acápite 2: Planificación Indicador: 2.1.4.b Acápite 2: Planificación Indicador: 2.1.4.a - 2.1.4.d Página 9 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR c) Procedimientos de recaudación de ingresos de operación y otros ingresos. Acápite 2: Planificación Indicador: 2.1.4.f Acápite 2: Planificación c) Plan de Actividades de Auditoría interna. Indicador: 2.1.4.h Acápite 2: Planificación c) Sistemas de Planificación y Control de Gestión. Indicador: 2.1.4.d Acápite 2: Planificación d) Contar con un Plan Anual de Actividades y un Plan de Inversiones Indicador: 2.2.1 - 2.2.2 - 2.2.3 - 2.3 Acápite 5: Gestión Financiera e) Mantener el equilibrio presupuestario y financiero Indicadores: 5.1 - 5.2 - 5.3 - 5.5 - 5.7 - 5.10 - 5.11 - 5.15 - 5.16 - 5.17 Acápite 3: Organización Interna f) Tener sistemas de medición de costos Indicador: 3.3.2 Acápite 6: Gestión de la Red Asistencial f) Tener sistemas de medición de calidad de las atenciones prestadas y Indicadores: 6.3.5 - 6.4.2 - 6.6.3 de satisfacción de los usuarios Acápite 10: Gestión de la Información de Usuarios Indicadores: 10.5 - 10.6 - 10.7 - 10.11 - 10.12 - 10.13 - 10.14 - 10.15 f) Tener sistemas de medición del cumplimiento de metas sanitarias g) Cumplir con las Garantías Explícitas en Salud h) Tener implementados procedimientos de cobro y recaudación de ingresos i) Contar con mecanismos formales de participación y sus respectivas reglamentaciones. Cuenta pública. Acápite 7: Metas de Desempeño Acápite 6: Gestión de la Red Asistencial Indicador: 6.4.2 Acápite 2: Planificación Indicador: 2.1.4.f Acápite 8: Consejos Asesores Indicadores: 8.1.1 - 8.1.2 - 8.1.3 - 8.1.4 - 8.1.5 - 8.1.6 - 8.2.1 - 8.2.2 - 8.2.3 8.2.4 - 8.2.5 - 8.2.6 - 8.2.7 - 8.2.8 - 8.2.9 - 8.2.10 - 8.2.11 - 8.3.1 - 8.3.2 - 8.3.3 8.3.4 - 8.3.5 Acápite 11: Cuenta pública de resultados. Indicadores: 11.1 - 11.2 - 11.3 - 11.4 - 11.5 - 11.6 Página 10 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR j) Sistema especializado para el manejo de las peticiones, críticas, reclamos, sugerencias y felicitaciones, ARTÍCULO 18 D.S. N° 38 Los Establecimientos Autogestionados, como parte de la Red Asistencial, deberán Acápite 10: Gestión de la Información de Usuarios Indicadores: 10.1 - 10..2 - 10.3 - 10.5 - 10.6 - 10.7 - 10.8 - 10.10 - 10.11 - 10.13 - 10.14 - 10.15 ACÁPITE EN QUE SE EVALÚA a) Desarrollar actividades asistenciales, grado de complejidad técnica y Acápite 6: Gestión de la Red Asistencial especialidades que determine el Director del Servicio Indicadores: 6.2.1 - 6.2.3 - 6.4.2 b) Atender beneficiarios referidos por las Redes Asistenciales que correspondan, y los casos de urgencia o emergencia Acápite 6: Gestión de la Red Asistencial Indicadores: 6.3.2 - 6.3.3 - 6.3.5.a – 6.3.5.b- 6.4.1 - 6.5.1 - 6.5.2 c) Mantener sistemas de información compatibles con los de la Red Acápite 9: Sistemas de Información Indicadores: 9.1 - 9.2 - 9.3 - 9.4 d) Entregar información estadística y otras Acápite 9: Sistemas de Información Indicadores: 9.3 - 9.4 e) Sistema de registro y gestión de listas de espera y cumplir metas de Acápite 6: Gestión de la Red Asistencial reducción Indicadores: 6.3.1 - 6.3.2 - 6.3.3 - 6.3.4 - 6.3.5 - 6.3.6 - 6.6.1 - 6.6.2 - 6.6.3 - 6.6.4 - 6.6.5 - 6.6.6 - 6.6.7 - 7.2 f) Dar cumplimiento a convenios celebrados Acápite N°7: Metas de Desempeño ( Anexo N°8) g) Auditorías de la gestión administrativa y financiera Acápite N° 12: Auditoría Interna Indicadores: 12.3 - 12.4 - 12.8 Página 11 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Los requisitos que la ley y el reglamento exigen para evaluar año a año a los EAR ya acreditados se encuentran relacionados con los acápites mencionados de acuerdo a las siguientes tablas: ARTICULO 26 D.S. N° 38 El establecimientoe estará sujeto a una evaluación anual del Subsecretario de Redes Asistenciales, para verificar el cumplimiento de los estándares determinados por Resolución conjunta de los Ministerios de Salud y de Hacienda, que incluiran a lo menos las siguientes materias: ACÁPITE EN QUE SE EVALÚA a) Haber mantenido los niveles de cumplimiento de los requisitos establecidos en los artículos 16 y 18 de este Reglamento para la obtención de la calidad de Establecimiento de Autogestión en Red, para En los mencionados en las tablas del punto anterior lo que se requerirá un informe al Director del Servicio de Salud correspondiente, salvo en los casos de establecimientos que formen parte de la Red Asistencial de Alta Especialidad b) Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como la igualdad que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efectúe en un Acápite 5: Gestión Financiera plazo no superior a sesenta días y que estas obligaciones cuenten con Indicadores: 5.3 - 5.5 - 5.6 - 5.10 - 5.11 - 5.15 - 5.16 – 5.17 el respaldo presupuestario correspondiente; c) Lograr el cumplimiento de las metas que se determinen con relación Acápite 10: Gestión de la Información de usuarios a niveles de satisfacción de los usuarios; Indicadores: 10.3 - 10.5 - 10.6 - 10.7 - 10.11 - 10.12 - 10.13 - 10.14 - 10.15 d) Lograr una articulación adecuada dentro de la Red Asistencial, para lo que se requerirá un informe del Director del Servicio correspondiente, Acápite 6: Red Asistencial salvo en los casos de los Establecimientos que formen parte de la Red Indicadores: 6.1 - 6.2 - 6.3 - 6.5 - 6.6 - 6.7 Asistencial de Alta Especialidad; Página 12 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR e) Cumplir las metas de registro y reducción de listas de espera que se hubieren convenido con el Director del Servicio o el Subsecretario de Redes Asistenciales, según corresponda, para lo que se requerirá un Acápite 6: Gestión de la Red Asistencial informe del Director del Servicio correspondiente, salvo en los casos de Indicadores: 6.3.5 - 6.6.1 - 6.6.2 - 6.6.3 - 6.6.4 los Establecimientos que formen parte de la Red Asistencial de Alta Especialidad. f) Dar cumplimiento, en los mismos términos establecidos en el artículo 16 letra i) de este Reglamento, a los convenios celebrados con el Fondo Nacional de Salud, la respectiva Secretaría Regional Ministerial de Salud y con el Servicio de Salud correspondiente, así como dar cumplimiento de las Garantías Explícitas en Salud y a las metas sanitarias fijadas para dicho Establecimiento; Acápite 8: Consejos Asesores Indicadores: 8.1.1 - 8.1.2 - 8.1.3 - 8.1.6 - 8.2.1 - 8.2.2 - 8.2.3 - 8.2.5 - 8.2.6 - 8.2.8 - 8.2.9 - 8.2.10 - 8.3.1 - 8.3.2 - 8.3.5 Acápite 7: Metas de desempeño en el Anexo N° 8 Acápite 6: Gestión de la Red Asistencial Indicadores: 6.4.1 - 6.4.2 (Anexo N° 6 y Anexo N° 7) Los establecimientos deben dar cumplimiento a toda normativa existente en el ámbito de la gestión pública y particularmente las normativas del Ministerio de Salud relativas a cada uno de los acápites mencionados. A modo de ejemplo, se detallan las siguientes áreas normativas: Prioridades sanitarias Plan cuatrienal de Inversiones Normativas de adquisiciones Normativas relativas a productos farmacéuticos Normativas presupuestarias De esta manera, en el siguiente cuadro, se muestran los indicadores aplicables para el procedimiento de acreditación para la obtención de la calidad de EAR y para la evaluación anual de mantención de requisitos para EAR. Página 13 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR INDICADORES APLICABLES PARA ACREDITACIÓN INDICADORES APLICABLES PARA EVALUACIÓN ANUAL 1.1 2.1.3.b 2.1.4.d 2.2.2 3.1.1 1.2 2.1.3.c 2.1.4.e 2.2.3 3.1.1.a 2.1.1 2.1.4 2.1.4.f 2.3.1 3.1.1.b 2.1.2 2.1.4.a 2.1.4.g 2.3.2 3.1.1.c 2.1.3 2.1.4.b 2.1.4.h 2.3.3 3.1.1.d 2.1.3.a 2.1.4.c 2.2.1 2.3.4 3.1.1.e 1.1 2.1.3.b 2.1.4.d 2.2.2 3.1.1 1.2 2.1.3.c 2.1.4.e 2.2.3 3.1.1.a 2.1.1 2.1.4 2.1.4.f 2.3.1 3.1.1.b 2.1.2 2.1.4.a 2.1.4.g 2.3.2 3.1.1.c 2.1.3 2.1.4.b 2.1.4.h 2.3.3 3.1.1.d 2.1.3.a 2.1.4.c 2.2.1 2.3.4 3.1.1.e 3.1.2 3.3.1 3.4.4 3.4.5.b 3.2.1 3.2.2 3.3.3 3.2.5 3.4.3 3.4.5.a 3.1.2 3.3.1 3.4.4 3.4.5.b 3.6.2 3.2.2 3.3.3 3.4.4.b 3.4.6 3.2.4 3.4.2 3.4.5 3.5.1 3.2.1 3.3.2 3.4.4.a 3.4.5.c 3.2.3 3.4.1 3.4.4.c 3.4.7 3.4.4.a 3.4.5.c 3.6.3 3.4.4.b 3.4.6 3.6.4 3.2.3 3.4.1 3.4.4.c 3.4.7 3.6.5 3.2.4 3.4.2 3.4.5 3.5.1 3.6.6 3.2.5 3.4.3 3.4.5.a 3.6.1 4.1.2 4.2.1 4.2.1.a 4.2.1.b 4.2.1.c 4.1.1 4.2.1.d 4.1.2 4.2.1 4.2.1.a 4.2.1.b 4.2.1.c 4.1.1 4.2.1.d 4.2.1.e 4.2.1.k 4.2.1.f 4.2.1.l 4.2.1.g 4.2.1.m 4.2.1.h 4.2.1.n 4.2.1.i 4.2.2 4.2.1.j 4.2.3 4.2.1.e 4.2.1.k 4.2.1.f 4.2.1.l 4.2.1.g 4.2.1.m 4.2.1.h 4.2.1.n 4.2.1.i 4.2.2 4.2.1.j 4.2.3 4.3.1 4.3.2.e 4.3.2 4.3.2.f 4.3.2.a 4.3.2.g 4.3.2.b 4.3.2.h 4.3.2.c 4.3.2.i 4.3.2.d 4.3.2.j 4.3.1 4.3.2.e 4.3.2 4.3.2.f 4.3.2.a 4.3.2.g 4.3.2.b 4.3.2.h 4.3.2.c 4.3.2.i 4.3.2.d 4.3.2.j Página 14 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR INDICADORES APLICABLES PARA ACREDITACIÓN INDICADORES APLICABLES PARA EVALUACIÓN ANUAL 4.3.3 4.4.4 4.5.3 4.6.2 4.7.4 4.8.4 4.3.4 4.4.5 4.5.4 4.6.3 4.7.5 4.8.5 4.3.5 4.4.6 4.5.5 4.6.4 4.7.6 4.8.6 4.4.1 4.4.7 4.5.6 4.7.1 4.8.1 4.8.7 4.4.2 4.5.1 4.5.7 4.7.2 4.8.2 4.9.1 4.4.3 4.5.2 4.6.1 4.7.3 4.8.3 4.9.2 4.3.3 4.4.4 4.5.3 4.6.2 4.7.4 4.8.4 4.3.4 4.4.5 4.5.4 4.6.3 4.7.5 4.8.5 4.3.5 4.4.6 4.5.5 4.6.4 4.7.6 4.8.6 4.4.1 4.4.7 4.5.6 4.7.1 4.8.1 4.8.7 4.4.2 4.5.1 4.5.7 4.7.2 4.8.2 4.9.1 4.4.3 4.5.2 4.6.1 4.7.3 4.8.3 4.9.2 4.9.3 5.2 4.9.4 5.3 4.9.5 5.4 4.9.6 5.5 4.9.7 5.6 5.1 5.7 4.9.3 5.2 4.9.5 5.4 4.9.6 5.5 4.9.7 5.6 5.1 5.7 5.8 5.14 5.15 5.10 5.16 5.11 5.17 5.12 6.1. 5.13 6.2.1 5.8 5.14 4.9.4 5.3 5.9 5.15 5.10 5.16 5.11 5.17 5.12 6.1. 5.13 6.2.1 6.2.2 6.3.2.b 6.2.3 6.3.2.c 6.2.4 6.3.3 6.3.1 6.3.4 6.3.2 6.3.5 6.3.2.a 6.3.5.a 6.2.2 6.3.2.b 6.2.3 6.3.2.c 6.2.4 6.3.3 6.3.1 6.3.4 6.3.2 6.3.5 6.3.2.a 6.3.5.a 6.3.5.b 6.5.1 6.3.6 6.5.1.a 6.3.6.a 6.5.1.b 6.3.6.b 6.5.2 6.4.1 6.6.1 6.4.2 6.6.2 6.3.5.b 6.5.1 6.3.6 6.5.1.a 6.3.6.a 6.5.1.b 6.3.6.b 6.5.2 6.4.1 6.6.1 6.4.2 6.6.2 6.6.2.a 6.6.3.c 6.6.2.b 6.6.3.d 6.6.2.c 6.6.4 6.6.3 6.6.5 6.6.3.a 6.6.6 6.6.3.b 6.6.7 6.6.2.a 6.6.3.c 6.6.2.b 6.6.3.d 6.6.2.c 6.6.4 6.6.3 6.6.5 6.6.3.a 6.6.6 6.6.3.b 6.6.7 6.7.1 8.1.6 8.1.1 8.2.1 8.1.2 8.2.2 8.1.3 8.2.3 8.1.4 8.2.4 8.1.5 8.2.5 6.7.1 8.1.6 8.1.1 8.2.1 8.1.2 8.2.2 8.1.3 8.2.3 8.1.4 8.2.4 8.1.5 8.2.5 Página 15 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR INDICADORES APLICABLES PARA ACREDITACIÓN INDICADORES APLICABLES PARA EVALUACIÓN ANUAL 8.2.6 8.2.7 8.2.8 8.2.9 8.2.10 8.3.1 8.2.6 8.2.7 8.2.8 8.2.9 8.2.10 8.3.1 8.3.2 9.2 10.3 10.9 8.3.3 9.3 10.4 10.10 8.3.4 9.4 10.5 10.11 8.3.5 9.5 10.6 10.12 9.1.1 10.1 10.7 10.13 9.1.2 10.2 10.8 10.14 8.3.2 9.2 10.3 10.9 8.3.3 9.3 10.4 10.10 8.3.4 9.4 10.5 10.11 8.3.5 9.5 10.6 10.12 9.1.1 10.1 10.7 10.13 9.1.2 10.2 10.8 10.14 10.15 11.6 11.1 11.6.1 11.2 11.6.2 11.3 11.6.3 11.4 11.6.4 11.5 11.6.5 10.15 11.6 11.1 11.6.1 11.2 11.6.2 11.3 11.6.3 11.4 11.6.4 11.5 11.6.5 11.6.6 12.3.3 12.6 12.1 12.3.3.a 12.7 12.2 12.3.3.b 12.8 12.3 12.3.3.c 12.9 12.3.1 12.4 12.3.2 12.5 11.6.6 12.3.3 12.6 12.1 12.3.3.a 12.7 12.2 12.3.3.b 12.8 12.3 12.3.3.c 12.9 12.3.1 12.4 12.3.2 12.5 Página 16 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR IV. PROCEDIMIENTO PARA LA POSTULACIÓN A EAR (VER REGLAMENTO D.S. N° 38) Durante el primer semestre de cada año los Hospitales de mayor complejidad podrán postular para obtener la calidad de Establecimientos Autogestionados, presentando el Director del Establecimiento la solicitud al Subsecretario de Redes Asistenciales, junto a todos los antecedentes requeridos. El Subsecretario de Redes evaluará los informes, solicitando al Director del Servicio de Salud los antecedentes que considere necesarios, y enviará al Departamento de Auditoría la solicitud para iniciar el proceso de evaluación de acuerdo a la presente Norma Técnica y su Instrumento, dentro de los plazos establecidos por la Ley y el Reglamento. Obtenido el puntaje necesario, se enviará al Ministerio de Hacienda para su revisión y aprobación. Finalmente, ambos ministerios emitirán una resolución conjunta de obtención de la calidad de Establecimiento Autogestionado en Red, entrando en vigencia en las fechas establecidas en el respectivo reglamento. Página 17 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR V. DE LOS CRITERIOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Para efectos de la acreditación como establecimiento de autogestión en red, el establecimiento postulante debe cumplir los siguientes criterios en su conjunto: 1. Debe estar aprobado el pre-requisito de registro en Superintendencia de Salud (a lo menos en trámite si aún este procedimiento no está totalmente operativo por parte de la autoridad); y el de acreditación para las prestaciones que ya tengan estándares y procedimientos establecidos por la autoridad. 2. Deben cumplirse los mínimos exigidos para cada acápite en la presente norma técnica. 3. Deben estar cumplidos los requisitos de cada ítem que se exigen al 100%. 4. Debe obtenerse un puntaje global de cumplimiento (considerando la ponderación de cada acápite) superior al 80% El puntaje global obtenido a través de la aplicación de este instrumento, será disminuido en un 5% cuando el establecimiento no haya elaborado y presentado al Subsecretario de Redes Asistenciales, un plan de mejora que contemple plazos y responsables a partir del informe de evaluación del año anterior, y que de cuenta de las deficiencias que en él se hayan indicado. Página 18 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR VI. DE LAS PONDERACIONES La presente norma establece las ponderaciones de cada acápite e ítem para su aplicación. Anualmente se podrá modificar estas ponderaciones en acuerdo entre los Ministerios de Salud y Hacienda a través de una resolución conjunta. No se podrá modificar aquellas exigencias que la ley establece como obligatorias 100%. En caso que algún ítem no sea aplicable a algún establecimiento, se anula el indicador y se prorratea su ponderación dentro del mismo item. TABLA RESUMEN DE PORCENTAJES DE PONDERACIÓN DE ACÁPITES Acápites 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Aspectos Formales Planificación Organización Interna Gestión y desarrollo de los Recursos Humanos Gestión Financiera Gestión de la Red Asistencial Metas de Desempeño Consejos Asesores Sistemas de Información Gestión de la Información de Usuarios Cuenta Pública de Resultados Auditoría Interna Puntaje Final Cumplimiento de Requisitos de 100% SI/NO SI/NO ----------------------------------SI/NO SI/NO ----------------------------------SI/NO ----------------------------------SI/NO Porcentaje Mínimo de Porcentaje Relativo cumplimiento de acápite 100% Pre requisito 80% 12,50% 85% 10% 80% 12,50% 80% 10% 80% 15% 80% 10% 70% 5% 70% 5% 80% 10% 80% 5% 70% 5% 80% 100,00% Página 19 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR VII. DE LOS EQUIPOS AUDITORES El Jefe del Departamento de Auditoría del Ministerio de Salud, anualmente determinará los equipos auditores, los que estarán integrados por a lo menos tres personas, del Departamento de Auditoría. Asimismo, estos equipos podrán conformarse con funcionarios de los Departamentos de Auditoría de los Servicios de Salud o de los Establecimientos dependientes. Los auditores deberán ser capacitados en la aplicación del presente Instrumento por el Departamento de Auditoría del MINSAL. Para estos efectos, los Jefes de los Servicios de Salud, y de los Establecimientos Autogestionados en Red, deberán proporcionar la colaboración que el Ministerio de Salud, a través de su Departamento de Auditoría, les requiera. Página 20 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR VIII. DE LOS PLANES DE MEJORA DERIVADOS DE EVALUACIONES ANUALES: Los procesos de evaluación son una herramienta para la mejora continua de la gestión y por lo tanto, cada Informe de retroalimentación evacuado por el Ministerio de Salud, en relación con las evaluaciones anuales al cumplimiento de los requisitos de Establecimiento Autogestionado en Red, debe ser considerado en el respectivo Plan estratégico y Plan Anual del establecimiento. El Ministerio de Salud, deberá remitir los informes de evaluación, tanto al Director de Servicio de Salud respectivo, como al Director del Establecimiento objeto de la evaluación. Asimismo, el proceso de análisis del Informe de Retroalimentación en la Red y en el Establecimiento, debe quedar registrado de manera documental. Este documento1 será exigible en la evaluación del año siguiente. De este modo, de concurrir cualquiera o ambas de las dos situaciones que a continuación se indican, implicará la disminución en un 5% del puntaje global obtenido de acuerdo a la aplicación de este Instrumento. Así, las situaciones son las siguientes: a) No haber considerado el Informe de Retroalimentación de la Evaluación efectuada en el año anterior, en el Plan Estratégico y en el Plan Anual. b) No haber registrado documentalmente, el análisis efectuado al Informe de Retroalimentación de la Evaluación efectuada en el año anterior, elaborando el Plan de Mejora respectivo. 1 Para la evaluación del año 2005, se considerará como documento de análisis, el Plan de Mejora que cada Establecimiento debió enviar al 31 marzo de 2005, al Subsecretario de Redes Asistenciales, de acuerdo al Informe de Retroalimentación remitido a los Establecimientos, respecto de la Evaluación efectuada durante el año 2004. Página 21 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR IX. DE LA EVALUACIÓN DE LOS ACÁPITES Página 22 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 1. ASPECTOS FORMALES2 En este acápite el cumplimiento debe ser un 100% y es pre-requisito para la puntuación del resto del presente instrumento INDICADOR El establecimiento se encuentra registrado en la Superintendencia de Salud como prestador institucional de salud acreditado. 1.1 a) Sí. (100% de cumplimiento) b) No. (0% de cumplimiento) El establecimiento se encuentra acreditado y mantiene dicha acreditación, para todas las prestaciones que otorgue para las cuales se hayan fijado los respectivos estándares de calidad. 1.2 a) Sí. (100% de cumplimiento) b) No. (0% de cumplimiento) PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL % Obtenido Medio de Meta de Verificación cumplimiento Certificado de la Guarda relación con cumplir lo señalado por la ley 19.937 para los Superintendencia de prestadores en términos de estar registrado como prestador en la Salud u Oficio del del Superintendencia de Salud y estar acreditado por la autoridad Director 50% competente para los efectos de las prestaciones que el Establecimiento al establecimiento otorgue, para las cuales la autoridad haya Superintendente de señalado algún tipo de estándar. De estar dichos procesos aún no Salud, mediante el totalmente definidos por la autoridad, al momento de postular el cual se formula la establecimiento a la categoría de “autogestión en red”, se deberá respectiva petición acreditar al menos la petición por escrito del director del Certificado de la establecimiento ante la Superintendencia y ante la autoridad Autoridad de Salud correspondiente para que dichas materias se efectúen. Una vez u Oficio del Director que tales procedimientos estén ya totalmente definidos por la del Establecimiento autoridad se requerirán los respectivos documentos en que conste a la Autoridad de 50% tanto el registro como prestador, como la descripción de las Salud competente, prestaciones acreditadas. mediante el cual se formula la respectiva petición 100% Requisitos Técnicos Puntaje Final 2 Mientras no se encuentre vigente el Sistema de Acreditación de Prestadores, se entenderán acreditados los establecimientos que figuren en las resoluciones del Ministerio de Salud que determinan y clasifican los establecimientos asistenciales de los respectivos Servicios de Salud. (Artículo Primero Transitorio de decreto supremo N°38, de 2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda). Página 23 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 2. PLANIFICACIÓN Evalúa la capacidad del establecimiento de generar una visión estratégica, traducida en políticas propias, concordante con las políticas, planes y programas de la Red Asistencial del Servicio, la capacidad de plantearse objetivos y metas, que al menos contemple los ámbitos de satisfacción usuaria, gestión clínica y administrativa, gestión financiera y de recursos humanos. Define plazos y responsables, y evalúa el cumplimiento de dichos objetivos y metas planteadas. Evalúa que el desarrollo de la planificación estratégica sea participativo y se traduzca en planes anuales de actividades. En este acápite el grado de cumplimiento total debe ser superior al 80%, debiendo ser 100% de cumplimiento en el indicador 2.1.2 y el puntaje obtenido será un 12,5% del porcentaje total de la evaluación. INDICADOR 2.1 El establecimiento cuenta con una Planificación Estratégica actualizada. 2.1.1 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos % Obtenido Requisitos Técnicos PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA La Planificación Estratégica (PE) que presenta el Establecimiento, refleja el proceso de definición de objetivos y metas institucionales, con las cuales la organización quiere realizar una misión institucional explícita y alcanzar una visión de largo plazo. La brecha entre la situación actual y la deseada se cierra a través de metas precisas, a ejecutarse por personas individualizadas explícitamente, en lapsos de tiempo determinados, donde se establecen mecanismos para recoger información sobre los grados de avance, retroalimentar y evaluar el proceso. Medio de Verificación Documento que contenga la Planificación Estratégica y la Resolución que la Este conjunto de objetivos, metas, responsables y plazos, se aprueba4 establecen por un período mínimo de 3 años y máximo de 43. Los períodos anuales deben estar contenidos o traducidos en el Plan Anual de Actividades del Establecimiento y deben tener un correlato con el Presupuesto Anual y el Plan de Inversiones. La PE se entiende “actualizada” cuando se encuentra dentro del Meta de cumplimiento Puntaje Final 30% 3 Las planificaciones estratégicas vigentes al año 2006, y elaboradas con anterioridad al 1° de enero del mismo año, que tengan una duración mayor a cuatro años y menor a 6, serán validadas siempre que el Establecimiento las haya reevaluado en un período no superior a 4 años desde su inicio. 4 Para el caso de las planificaciones estratégicas que comprendan los periodos 2003-2005 o 2004-2006, las resoluciones que las aprueben podrán ser posteriores a la plena vigencia de las mismas. Página 24 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR período de vigencia que se fijará el propio plan (3 a 4 años). Se entiende por “vigente para el año en curso”, cuando hay documentación que especifique las metas estratégicas contenidas en el Plan Anual del Establecimiento y su consiguiente correlato presupuestario. 2.1.2 La Planificación Estratégica es concordante con las políticas de la red asistencial, establecidas por el Servicio de Salud. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos La Planificación Estratégica, es concordante con las políticas de la Documento red5, cuando el establecimiento tiene documentado en su propio Planificación Plan, el análisis del Plan Estratégico o políticas del Servicio de Estratégica Salud respectivo y se encuentra fácilmente deducible la forma en Certificado de 20% que el establecimiento lo correlaciona en sus objetivos y metas Director de Servicio 100% exigible estratégicas.6 de Salud, que indique el envío o no de las Políticas de la Red Participaron en la elaboración del Plan Estratégico: 2.1.3 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos 2.1.3.a Consejo Técnico 2.1.3.b Consejo Consultivo de Usuarios 20% En el proceso de elaboración de la planificación debe haber instancias formales de consulta, con registro de citaciones, de Registro de citaciones, 34% 33% Las políticas de la Red, deben ser enviadas mediante documento formal, del Director de Servicio de Salud a Director de Hospital Si al momento de formularse el plan estratégico no hubo plan o políticas del Servicio de Salud, la PE debe aludir a los objetivos nacionales del MINSAL; en el caso anterior, el Plan anual debe recoger los lineamientos del Servicio de Salud. Esta excepción regirá hasta el año 2007. 7 Para la evaluación 2006: si el Consejo Consultivo de Usuarios fue creado con posterioridad a la fecha de elaboración del Plan Estratégico, se deberá acreditar mediante actas, que el referido Plan fue puesto en conocimiento de dicho Consejo. 5 6 Página 25 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR participantes y documentación de sus aportes. 2.1.3.c El Personal del Establecimiento8 participantes y documentación de esos aportes En el caso de Consejo Consultivo de Usuarios7, se considera cumplido el indicador, si un consejo de participación antecesor del Consejo Consultivo, participó en la elaboración del plan (Ej. Consejo de Desarrollo). 33% La Planificación Estratégica incorpora políticas de: 30% 2.1.4 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos 2.1.4.a Gestión de los Procesos Clínicos y de apoyo 8 Gestión de los Procesos Clínicos y de apoyo. En el documento de PE se debe explicitar al menos, las políticas y metas relacionadas con: • La definición y estandarización de procesos productivos intermedios y finales • Iniciativas o actividades que aumenten el nivel de productividad; la eficiencia del establecimiento; la calidad de las prestaciones • Iniciativas o actividades que redunden en mejor coordinación y cooperación entre distintas unidades o servicios clínicos • Iniciativas que conduzcan hacia una mejor utilización de la infraestructura, el equipamiento y los recursos humanos del establecimiento • Iniciativas o actividades relacionadas con los sistemas de adquisición. Documento Planificación Estratégica 20% No se entenderá como participación del personal del Establecimiento, la exclusiva participación de los entes gremiales. Página 26 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 2.1.4.b Mejoramiento de índices de satisfacción Usuaria: (Gestión de Calidad) Objetivos y metas en el mejoramiento de índices de satisfacción Usuaria, deben existir al menos, políticas y metas en los siguientes ámbitos: • Metas en el ámbito de la definición de indicadores de satisfacción usuaria y de instrumentos para su evaluación (encuestas, Buzones, etcétera) • Metas cuantitativas de mejora de indicadores ya definidos • Metas con relación a desarrollo de iniciativas que apunten a la satisfacción usuaria. 15% La política de gestión y desarrollo deberá estar expresada en un Plan de acción y ser parte del Plan Estratégico del establecimiento y deberá incluir Objetivos y metas a lo menos, en: • Gestión y desarrollo de los Recursos Humanos y su 2.1.4.c capacitación • • • • • la estructura y funciones de la unidad o departamento de recursos humanos. los procesos de selección, reclutamiento y alejamiento. el ámbito del desarrollo del personal, capacitación, reconocimientos. el ámbito del bienestar, de la mejora del entorno laboral, e incentivos de iniciativa local. Procesos de evaluación del desempeño funcionario. registro del personal, sistemas de información a los centros de responsabilidad con respecto a su personal: por ej., gasto en hrs. extras, ausentismo, etcétera. 15% Página 27 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Planificación y Control de Gestión. La PE debe contener al menos, políticas y metas con relación a: • • • 2.1.4.d Planificación y Control de Gestión Seguimiento y evaluación del grado de cumplimiento del PE Mecanismos de análisis con relación al no cumplimiento La mejora de los sistemas de control de gestión del establecimiento y de cada centro de responsabilidad en cuanto a su producción; la calidad y sus resultados presupuestarios. 20% Asimismo, el Plan Estratégico, debe considerar los informes de retroalimentación emanados del Ministerio de Salud, relativos a las evaluaciones anuales sobre cumplimiento de requisitos de establecimientos autogestionados en red. Objetivos y metas en Gestión Financiera contable y presupuestaria. Deben existir al menos, políticas y metas relacionadas con: • 2.1.4.e Gestión Financiera contable y presupuestaria • • • • Sistema de información presupuestaria para la gestión financiera. Sistema de control y monitoreo de presupuesto por centro de responsabilidad Sistema de costos, relación producción- costos El equilibrio financiero Oportunidad e integridad de información presupuestaria 5% Página 28 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Procedimientos de recaudación de ingresos de operación y otros ingresos. La PE debe contener al menos, políticas y metas con relación a: 2.1.4.f Procedimientos de recaudación de ingresos de operación y otros ingresos. • • • Mejorar procedimientos administrativos de cobranza y recaudación9 Actualización de aranceles Existencia de políticas de comercialización 10% Gestión de los Recursos Físicos e inversiones. La PE debe contener al menos, políticas y metas relacionadas a: 2.1.4.g Gestión de los Recursos Físicos e Inversiones • • • • • • Requerimientos en infraestructura Mantenimiento Reposición de equipamiento Normalización de planta física Profesionalización del área operacional del establecimiento Reingeniería de procesos administrativos en esta área 5% Auditoría. Se exigirá que la PE contenga al menos, políticas y metas relacionadas con: 2.1.4.h Auditoría • • • Iniciativas que fortalezcan dicha función La identificación de ámbitos a auditar, relacionados con los objetivos estratégicos definidos. El desarrollo de actividades de auditorías preventivas PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 2.1 9 10% 60% Una vez obtenida la calidad de EAR, las metas de cobranza y recaudación deben estar recogidas en los compromisos de gestión del Establecimiento. Página 29 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 2.2 Existe un Plan Anual de actividades para el año en curso que implemente el Plan Estratégico 2.2.1 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos Existe un presupuesto asignado para las actividades del plan anual 2.2.2 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos 2.2.3 Se realiza revisión de grado de cumplimiento y estado de avance de las actividades contempladas en el Plan Anual. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 2.2 PLAN ANUAL DE ACTIVIDADES Plan Anual que presenta el Establecimiento es el documento que traduce la PE en actividades asistenciales y/o administrativas para el año calendario con su correlato presupuestario, definiendo los plazos y responsables de las mismas. Asimismo, el Plan debe explicitar un mecanismo de evaluación periódica a su grado de cumplimiento. Plan Anual de Actividades y Resolución que lo aprueba Además, el Plan Anual del Establecimiento, debe contemplar las mejoras, plazos y responsables de las mismas, respecto de las observaciones emanadas de los Informes de Evaluación Anual del año anterior, elaborados por el Ministerio de Salud, respecto del cumplimiento de requisitos de establecimiento autogestionado en red. Existencia de Plan anual con actividades y presupuestos correlacionados. De este modo, todas las actividades que signifiquen la generación de gastos, deben tener presupuesto asignado para su realización. Plan Anual de Actividades Informes de El establecimiento debe realizar evaluaciones periódicas del grado evaluación, de cumplimiento de su respectivo plan anual de actividades, conforme a conforme al mecanismo establecido en éste. Al momento que se mecanismo realice la auditoría de aplicación del presente Instrumento, dicha establecido en Plan evaluación no deberá tener una antigüedad mayor a 1 trimestre. Anual y documento conductor dirigido al Las evaluaciones periódicas deben estar ratificadas por el Director Director de del Establecimiento. Establecimiento 34% 33% 33% 25% Página 30 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 2.3 El establecimiento tiene un plan de Inversiones para el año en curso. 2.3.1 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El Plan de Inversiones se encuentra priorizado y detalla los costos de cada una de las inversiones propuestas. 2.3.2 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos Este Plan de Inversiones es concordante con el Plan Estratégico 2.3.3 PLAN ANUAL DE INVERSIONES El Plan de inversiones, es el documento elaborado por el Plan de Inversiones establecimiento, que señala las inversiones, sus costos y sus y la Resolución que justificaciones con relación al cumplimiento de la PE del lo aprueba establecimiento o la sustentabilidad de su Plan Anual. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos Se realizó revisión de grado de cumplimiento y estado de avance de las actividades contempladas en el Plan Anual de Inversiones 2.3.4 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 2.3 PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL Este Plan acompaña el presupuesto que el EAR, presenta anualmente al Subsecretario de Redes Asistenciales para su aprobación. Las inversiones deben estar priorizadas sobre la base del impacto esperado en el nivel de productividad, eficiencia, calidad de las actividades del establecimiento, o en cuanto al cumplimiento de Plan de Inversiones objetivos o metas claves de la PE y/o del Plan anual. La priorización se debe efectuar en relación a los costos e impacto esperados. Plan de El Plan de inversiones debe relacionarse directamente con el Plan Inversiones, Plan Estratégico y con el respectivo Plan Anual de Actividades Estratégico y Plan Anual El establecimiento debe realizar evaluaciones periódicas del grado de cumplimiento de su respectivo plan de inversiones. Al momento que se realice la auditoría de aplicación del presente Instrumento, Informes periódicos dicha evaluación no deberá tener una antigüedad mayor a 3 y documento meses. conductor dirigido al Director del Las evaluaciones periódicas deben estar ratificadas por el Director Establecimiento. del Establecimiento. 40% 20% 20% 20% 15% 100% Página 31 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 3. ORGANIZACIÓN INTERNA Evalúa la capacidad del establecimiento de establecer formalmente su organización interna, definiendo funciones y roles. Evalúa la capacidad del hospital de manejar descentralizadamente su presupuesto y de tener los sistemas de información y control para el manejo adecuado de dicha descentralización interna. En este acápite el promedio de cumplimiento debe ser superior al 85% y el puntaje obtenido será un 10% del porcentaje total de la evaluación. INDICADOR 3.1 3.1.1 3.1.1.a 3.1.1.b 3.1.1.c 3.1.1.d % Obtenido Requisitos Técnicos Medio de Verificación DELA ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL ESTABLECIMIENTO El hospital cuenta con un sistema formal (resoluciones) de Organización interna, que comprende: Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos Se entiende por sistema formal de organización interna (estructura Documento, Definición del o los responsables de cada área o Unidad funcional) a la existencia de un documento que describe la Resolución que lo de trabajo definida. estructura interna del establecimiento; las funciones de cada aprueba y medio de Definición de roles y responsabilidades dependencia; roles y responsabilidades; sus dependencias y difusión de sistema Definición de presupuestos descentralizados por centro de relaciones. Junto a este documento, deben estar las resoluciones de organización. responsabilidad que respaldan. Definición de metas asistenciales y/o productivas por centro de responsabilidad Deben estar definidos los centros de responsabilidad (CR), Meta de cumplimiento Puntaje Final 70% 20 20 20 20 Página 32 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 3.1.1.e Definición de sistemas de información y control Existe manual de Organización y funciones y descripción 3.1.2 de cargos para todas las Unidades de la Institución actualizada al menos hace tres años10 entendidos como servicios o unidades que tienen productos intermedios y/o finales determinados y sujetos a un mismo responsable. Se evalúa la existencia de asignación presupuestaria por cada CR; si están documentados los productos intermedios y finales que cada CR produce; la existencia de metas asistenciales y/o productivas precisas en períodos de tiempo determinados; si hay un sistema de seguimiento de nivel de producción y de cumplimiento presupuestario y si esa información es conocida periódicamente. El Sistema de Organización Interna, debe haber sido difundido al interior del Establecimiento. Deben existir manuales de Organización Interna, aprobados por Resolución. Los Manuales de Organización y funciones son: la descripción de los cargos; sus funciones; sus perfiles de Manuales de competencia (entendiéndose por éstas al conjunto de actitudes, Organización Interna destrezas, habilidades y conocimientos requeridos para ejecutar y Resoluciones que con calidad, determinadas funciones productivas en un ambiente los aprueban y/o de trabajo); por cada CR, unidad y/o departamento que forma parte actualizan del sistema formal en que el establecimiento esta organizado (estructura). Estos manuales deben estar actualizados al menos cada tres años. PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 3.1 3.2 Existe un Comité de farmacia y se reúne habitualmente. 3.2.1 10 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos 20 30% 27% DE LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Debe existir un Comité de Farmacia y Terapéutica creado por Resolución, en que se señale sus integrantes; funciones y normas Resolución que crea de funcionamiento interno. Se entiende por funcionamiento regular el Comité de a sesiones (registradas en actas) al menos cada tres meses. Farmacia y Actas de reuniones del mismo 30% El puntaje para la respuesta a esta pregunta se encuentra graduado, según porcentaje de cumplimiento Página 33 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR El Establecimiento tiene definido el arsenal farmacológico, el cual actualiza al menos bienalmente. 3.2.2 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El Establecimiento cuenta con procedimientos formales y en uso para modificar el arsenal terapéutico, que contemple al menos la evidencia científica y la relación 3.2.3 costo-beneficio. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El Establecimiento tiene definido un stock crítico. 3.2.4 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El establecimiento debe tener documentado su arsenal Documento que define farmacológico y refrendado por resolución, y acorde con las Arsenal, Resolución instrucciones o definiciones generales o específicas del MINSAL, que lo aprueba y, si sobre la materia, en términos de un listado de medicamentos e corresponde, insumos autorizados para atender las necesidades de Resolución que lo farmacoterapia, el cual es actualizado al menos bienalmente. actualiza El Establecimiento cuenta con procedimientos formales y en uso para modificar el arsenal farmacológico, que contemple al menos la evidencia científica y la relación costo-beneficio, y acorde con las instrucciones o definiciones generales o específicas del MINSAL. Resolución que Esto último significa que debe estar normado el procedimiento para aprueba incorporar o sustituir un medicamento o insumo del arsenal. Las Procedimiento, actas del Comité deben dar cuenta de cada vez que se aprueba o Actas de Comité de rechaza una de estas solicitudes y sus razones técnicas. Las Farmacia y modificaciones del arsenal deben refrendarse por resolución. Resoluciones de modificación de Si la modificación del arsenal consiste en autorizar medicamentos arsenal y/o insumos que no están registrados en el arsenal o que excedan la cantidad autorizada, debe además de las condiciones antes indicadas, señalarse las partidas que se disminuyen para lograr equilibrio presupuestario. Documento (s) que define (n) stock crítico, procedimiento para el control del Debe estar definido el stock crítico de cada producto en el mismo y establecimiento y el procedimiento para control de dichos Resoluciones que los stock. Ambas materias deben ser aprobadas por Resolución aprueban. Control selectivo al 10% de los productos de stock crítico, con máximo de 15 20% 20% 10% Página 34 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR El Establecimiento cuenta con sistema de dosis unitaria. 3.2.5 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos Organigrama Debe estar documentado los proyectos o iniciativas, grados de Institucional, avances, aspectos pendientes y medidas que correspondan con relación a la instalación de sistemas de dosis unitaria para verificación en idealmente el 100% de los medicamentos tanto orales como Unidad de Farmacia, endovenosos administrados en atención cerrada. de la existencia de El porcentaje de cumplimiento se adjudica sobre la base de carros de existencia de proyectos o iniciativas documentadas, y el nivel de dispensación, implementación de ellas versus lo planificado. En la evaluación verificación de anual, el establecimiento deberá acreditar planes anuales precisos registro diario por paciente de avance en la implementación de esta estrategia y su cumplimiento. Proyecto o iniciativa documentada y verificación de avance PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ÍTEM 3.2 3.3 3.3.1 El establecimiento tiene identificados los productos intermedios y finales y su línea productiva por centro de responsabilidad Indicador: Equivalente al porcentaje de centros de responsabilidad que cumplan con el requisito técnico. 20% 18% DE LA PRODUCCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO La producción asistencial en términos de productos intermedios (exámenes, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, cirugías, Documentos que etcétera) y finales (consultas, egresos) debe estar identificada y contengan la documentada por cada CR.. identificación de los productos El porcentaje de cumplimiento del presente indicador, será intermedios y finales equivalente al porcentaje de centros de responsabilidad que hayan y su línea productiva por CR. determinados sus productos intermedios y finales y su línea productiva. Resolución que determina los CR 33% Página 35 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 3.3.2 El establecimiento tiene identificado el costo medio de los principales productos y/o prestaciones que realiza cada Unidad Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos 3.3.3 El establecimiento cuenta con un sistema de costeo de las prestaciones que funcione sistemáticamente Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos técnicos. PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ÍTEM 3.3 3.4 Existe un Comité de adquisiciones y se reúne habitualmente 3.4.1 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos 11 Deben existir estudios de costos medios de los principales productos intermedios y finales. Los costos medios deben estar actualizados al menos cada dos años y deben conocerse al menos el costo medio de los egresos por cada CR, de la consulta por cada Documento del año CR, y de al menos los cinco exámenes más frecuentes y los cinco actual y año más costosos. anterior11, que contenga los costos En la evaluación anual de establecimientos ya acreditados, se medios de los principales deberá haber actualizado al menos cada dos años, los costos productos y/o medios acreditados en años anteriores y además se habrá prestaciones. incrementado en 5 productos adicionales anuales con costos medios calculados, en cada centro de responsabilidad, con un Documento de mínimo de 20 productos, hasta que se haya costeado la totalidad indicador 3.3.1 de la producción. El Establecimiento debe contar con un sistema informático, Reportes del independiente o no de la plataforma empleada, que permita el sistema, documento costeo de las prestaciones que realiza el establecimiento, por cada que determina las centro de responsabilidad. prestaciones del establecimiento 33% 34% 27% DE LOS SISTEMAS DE ADQUISICIONES Con relación al sistema de adquisiciones se evalúa la existencia por resolución del Comité de Adquisiciones. Dicha resolución debe señalar integrantes, funciones y normas de funcionamiento. Que se Resolución y Actas de reuniones reúne habitualmente, se entiende que lo hace (con registro de actas) al menos semestralmente. 20% El documento del año anterior, será exigible para los establecimientos que a la fecha de la evaluación tengan la calidad de Establecimiento Autogestionado en Red. Página 36 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR El establecimiento cuenta con un Plan Anual de Compras 3.4.2 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos Se realiza al menos semestralmente, una evaluación de la ejecución del Plan Anual de Compras. 3.4.3 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos Se entiende por Plan de Compras, a la planificación aprobada por Resolución, que el establecimiento hace de su programación de compras de medicamentos, insumos, alimentos, materiales, partes y piezas, combustibles, oxígeno, etcétera, de forma mantener soporte al arsenal farmacológico, los stocks críticos, y el Plan Anual de funcionamiento adecuado del apoyo logístico que requiere la Compras y la producción asistencial del establecimiento dentro de los marcos Resolución que lo presupuestarios fijados. El Plan Anual de compras debe ser aprueba aprobado a más tardar el 30 de noviembre del año anterior al de su ejecución. Debe existir documentado una evaluación semestral de grado de cumplimiento del Plan de Compras. En dicha evaluación deben constar las razones de eventuales incumplimientos y las medidas Informes de correctivas recomendadas. Los informes que contengan la Evaluación y evaluación deben ser comunicados formalmente al Director del documento Establecimiento. conductor del mismo Existen manuales en uso de procedimientos de adquisición, bodegaje y distribución, actualizados a lo menos cada 5 años 20% 10% 10% 3.4.4 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos 3.4.4.a Adquisiciones 3.4.4.b Bodegaje 3.4.4.c Distribución de productos Se evaluará la existencia de manuales que describen y norman los procesos de adquisición, bodegaje y distribución, así como procedimientos escritos para controlar dichos procesos. Estos manuales de procedimiento deben ser aprobados, modificados y/o actualizados, a través de Resolución del Director del Establecimiento. Manual de Procedimiento y Resolución de aprobación 34% 33% 33% Existe sistemas de control en uso 10% 3.4.5 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos Página 37 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 3.4.5.a Adquisiciones 3.4.5.b Bodegaje 34% De acuerdo a Los procedimientos diseñados y aprobados deben identificar claramente, los controles asociados a éstos. Al menos parte de los documento anexo controles claves asociados a los procesos, deberán ser preventivos y permanentes. 3.4.5.c Distribución de productos 3.4.6 Existen políticas y planes de mantención y reparación de equipamiento médico actualizadas al menos trienalmente y en uso. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos 3.4.7 Existen políticas y planes de mantención y reparación de infraestructura actualizadas al menos trienalmente y en uso Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 3.4 33% 33% Se evaluará la existencia de una política documentada de Documento que mantenimiento del establecimiento, aprobada por Resolución. Esta contiene las políticas política debe tener traducción en la existencia de planes escritos o y planes de programación de mantenimiento preventivo a equipamiento mantención y la priorizado y a la infraestructura en sus aspectos más cruciales Resolución que lo aprueba. (electricidad; calderas; redes húmedas; redes de gases); En la existencia de hojas de vida por equipo (identificación, garantías, Muestra de hojas de vida útil, necesidades de mantenimiento, servicio técnico vida de equipos. autorizado, necesidad de mantenimiento preventivo, etcétera); en Registro de una programación de mantenimiento a infraestructura; mantención de programación de visitas a las unidades del establecimiento para infraestructura. identificación de problemas; en registro de solicitud de (órdenes de trabajo). mantenimiento y tiempo de resolución por CR; en la existencia de Muestra convenios y registro de cada equipo enviado a servicio técnico y evaluación de contratos. los servicios técnicos. Si los hubiera, deben estar a la vista los Registro de convenios y contratos de mantenimiento y debe existir registro de evaluación de la evaluación del cumplimiento de dichos convenios o contratos. cumplimiento de convenios Dichos planes deben encontrarse vigentes y su actualización periódica, no debe exceder de tres años. 20% 10% 13% Página 38 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR DEL PLAN DE EMERGENCIA 3.5 El Establecimiento cuenta con un Plan de Emergencia, el cual se actualiza, al menos, trienalmente. 3.5.1 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El establecimiento cuenta con un Plan de Emergencia documentado y aprobado por Resolución, con no más de 3 años de antigüedad. Dicho Plan debe señalar responsables, roles, sistemas de comunicación, sistemas de evacuación y respuesta, etcétera, frente a emergencias y catástrofes. Dicho Plan, también debe señalar rutas de escape las que deben estar señalizadas y disponibles; la existencia de extintores, la periodicidad de revisión y de mantenimiento. En la formulación de dicho Plan debe constar la participación de bomberos de la zona. Plan de Emergencia y Resolución que lo aprueba. Muestra estado de extintores. Acta de reunión con Bomberos de la zona, señalética de evacuación. PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ÍTEM 3.5 3.6 3.6.1 5% DE LA CELEBRACIÓN Y EJECUCIÓN DE LOS El establecimiento ha definido marcos regulatorios para la celebración y ejecución de los convenios de que trata la letra g), del artículo 23, del Decreto Supremo N°38, de 2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda. Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos técnicos 100% CONVENIOS12 El Establecimiento ha definido un marco regulatorio, aprobado mediante Resolución, para la celebración y ejecución de los convenios a la compra de servicios de cualquier naturaleza, con personas naturales o jurídicas, para el desempeño de todo tipo de tareas o funciones, aun cuando sean propias o habituales del establecimiento. Marco regulatorio aprobado por El gasto por los contratos en esta letra no podrán exceder el 20% resolución del total del presupuesto asignado al establecimiento respectivo. 30% En los marcos regulatorios se deberá reglamentar los procedimientos que sean pertinentes, de manera de asegurar la no postergación o menoscabo de las atenciones que debe prestar a los beneficiarios legales. 12 Aplicable sólo a Establecimientos que ya poseen la calidad de Establecimiento Autogestionado en Red. Página 39 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Asimismo, el marco regulatorio establecerá evaluaciones periódicas (al menos cada dos años) a los convenios de manera de asegurar éstos, mantengan en el transcurso del tiempo, la característica de ser el más conveniente a los intereses del Establecimiento. 3.6.2 El establecimiento ha definido marcos regulatorios para la celebración y ejecución de los convenios de que trata la letra h), del artículo 23, del Decreto Supremo N°38, de 2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda. Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos técnicos 3.6.3 El establecimiento ha definido marcos regulatorios para la celebración y ejecución de los convenios de que trata la letra j), del artículo 23, del Decreto Supremo N°38, de 2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda. Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos técnicos El Establecimiento ha definido un marco regulatorio, aprobado mediante Resolución, para la celebración y ejecución de los convenios regidos por la Ley N°18.803 que autoriza a los servicios públicos para contratar acciones de apoyo a sus funciones que no correspondan al ejercicio mismo de sus potestades Marco regulatorio aprobado por Asimismo, el marco regulatorio establecerá evaluaciones resolución periódicas (al menos cada dos años) a los convenios de manera de asegurar éstos, mantengan en el transcurso del tiempo, la característica de ser el más conveniente a los intereses del Establecimiento. El Establecimiento ha definido un marco regulatorio, aprobado mediante Resolución, para la celebración y ejecución de los convenios, en conformidad al DFL N°36 de 1980 del Ministerio de Salud, con el objeto que toda clase de personas naturales o jurídicas tomen a su cargo, por cuenta del establecimiento autogestionado, algunas acciones de salud que a éste Marco regulatorio correspondan por la vía de la delegación o de otras modalidades aprobado por de gestión, previa calificación de la suficiencia técnica para realizar resolución dichas acciones 10% 10% Los establecimientos autogestionados podrán pagar las prestaciones en que sean sustituidos por acciones realizadas, mediante el traspaso de los fondos presupuestarios correspondiente u otras formas de contraprestación. Página 40 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 3.6.4 El establecimiento ha definido marcos regulatorios para la celebración y ejecución de los convenios de que trata la letra k), del artículo 23, del Decreto Supremo N°38, de 2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda. Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos técnicos 3.6.5 El establecimiento ha definido marcos regulatorios para la celebración y ejecución de los convenios de que trata la letra l), del artículo 23, del Decreto Supremo N°38, de 2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda. Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos técnicos Asimismo, el marco regulatorio establecerá evaluaciones periódicas (al menos cada dos años) a los convenios de manera de asegurar éstos, mantengan en el transcurso del tiempo, la característica de ser el más conveniente a los intereses del Establecimiento. El Establecimiento ha definido un marco regulatorio, aprobado mediante Resolución, para la celebración y ejecución de los convenios con el Servicio respectivo, con otros establecimiento de autogestión en Red, con establecimientos de salud de carácter experimental y con entidades administradora de salud primaria pertenecientes a su territorio, en los que se podrán proveer todos los recursos necesarios para la ejecución del convenio, mediante la destinación de funcionarios a prestar colaboración en éste, el Marco regulatorio traspaso de fondos presupuestarios u otras modalidades aprobado por adecuadas a su naturaleza. En particular podrá estipularse el resolución aporte de medicamentos insumos y otros bienes fungibles de propiedad del establecimiento. Los bienes inmuebles, equipos e instrumentos podrán cederse en comodato o a otro título no traslaticio de dominio, y serán restituidos a su terminación. Los convenios con entidades que no sean parte de su Red Asistencial, deberán contar con la aprobación del Director del Servicio. El Establecimiento ha definido un marco regulatorio, aprobado mediante Resolución, para la celebración y ejecución de los convenios con personas naturales o jurídicas, de derecho público o privado, tengan o no fines de lucro, con el objetivo de que el Marco regulatorio Establecimiento otorgue prestaciones y acciones de salud, aprobado por pactando los precios y modalidades de pago o prepago que se resolución acuerden, conforme a las normas que impartan para estos efectos los Ministerios de Salud y de Hacienda. 10% 20% Los convenios a que se refiere esta letra no podrán, en ningún Página 41 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR caso, significar postergación o menoscabo de las atenciones que el Establecimiento debe prestar a los beneficiarios legales La infracción de los funcionarios a lo dispuesto en este artículo hará incurrir en responsabilidad y traerá consigo las medidas disciplinarias que establece el artículo 121 de la ley Nº 18.834. 3.6.6 El establecimiento ha definido marcos regulatorios para la celebración y ejecución de los convenios de que trata la letra m), del artículo 23, del Decreto Supremo N°38, de 2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda. Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos técnicos Asimismo, el marco regulatorio establecerá evaluaciones periódicas (al menos cada dos años) a los convenios de manera de asegurar éstos, mantengan en el transcurso del tiempo, la característica de ser el más conveniente a los intereses del Establecimiento. El Establecimiento ha definido un marco regulatorio, aprobado mediante Resolución, para la celebración y ejecución de los convenios con profesionales de la salud que sean funcionarios del Sistema Nacional de Servicios de Salud y que cumplan jornadas de a lo menos 22 horas semanales, cuando tengan por objeto atender a sus pacientes particulares en el Establecimiento. En estos casos, dicha atención deberá realizarse fuera del horario de su jornada de Marco regulatorio aprobado por trabajo. Por resolución fundada, se podrá autorizar convenios con resolución profesionales que cumplan jornada de 11 horas semanales o con profesionales que no sean funcionarios del Sistema, previa aprobación del Director del Servicio. 20% Los convenios a que se refiere esta letra no podrán en ningún caso significar postergación o menoscabo de las atenciones que el Establecimiento debe prestar a los beneficiarios legales. PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ÍTEM 3.6 PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL 10% 100% Página 42 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 4. GESTIÓN Y DESARROLLO DE LOS RECURSOS HUMANOS13 Evalúa la capacidad del establecimiento de gestionar su recurso humano, disponiendo políticas explícitas y formales en los ámbitos de la selección, desarrollo y retiro. Evalúa las políticas de información, participación y alineamiento del recurso humano con el plan estratégico de la institución. Evalúa la capacidad de generar información y control descentralizado sobre el gasto en recursos humanos. Evalúa el cumplimiento de normativa vigente. En este acápite el porcentaje promedio de cumplimiento debe ser superior al 80% y el puntaje obtenido será un 12,5% del porcentaje total de la evaluación. INDICADOR 4.1 % Obtenido Requisitos Técnicos Medio de Verificación Meta de cumplimiento Puntaje Final DE LA FUNCIÓN DE GESTIÓN Y DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS Debe existir una unidad especializada y profesional de RRHH en el establecimiento, como parte de la estructura funcional del establecimiento, debe estar refrendada por la respectiva resolución y debe existir el manual de organización, donde se describen funciones, dependencias y vínculos, así como la descripción de los cargos de las personas que allí se desempeñen. El establecimiento tiene una unidad encargada de Recursos Humanos. 4.1.1 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos. El rol fundamental de esta unidad es proponer, implementar y Resolución que crea desarrollar la política de RRHH, especificada en el Plan la Unidad. Estratégico; generar las condiciones para el desarrollo de las Manual de personas que laboran en el establecimiento; las mejores Organización. condiciones organizacionales y de entorno, así como el mejor soporte social, para obtener el mayor potencial de cada persona al servicio de los objetivos estratégicos del establecimiento. Junto a ello, deben velar por llevar el registro y la información requerida, velar por el cumplimiento de las leyes y normas pertinentes sobre el recurso humano, y todas las otras funciones que el establecimiento le otorgue. Asimismo, debe dar soporte y servicio a cada CR, para una gestión descentralizada del RRHH acorde a los 50% 13 Si al momento de la evaluación el establecimiento no tiene delegada alguna de las facultades de las que trata el presente acápite, se deberá anular la pregunta prorrateando su ponderación al respectivo subindicador, indicador, ítem o acápite, según corresponda. Página 43 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR requerimientos de la organización. 4.1.2 El jefe o encargado de esa unidad es integrante del equipo directivo o consejo superior del establecimiento. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos. PORCENTAJE CUMPLIMIENTO DE ÍTEM 4.1 4.2 Asimismo, deberá velar porque la ejecución de las metas establecidas en su Plan Anual de Actividades, se ajuste al presupuesto vigente y las glosas correspondientes. La dependencia de esta unidad debe corresponder a lo menos, a la Organigrama Institucional y actas tercera línea jerárquica del establecimiento. de reunión de equipo Asimismo, el encargado de la Unidad, debe ser parte del equipo directivo. directivo o consejo superior del Establecimiento. 15% DEL REGISTRO DE PERSONAL Esta Unidad, tiene los registros de personal completos y actualizados, en relación a: 4.2.1 50% Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos. 4.2.1.a Licencias Médicas en Hojas de Vida. 4.2.1.b Asignaciones Familiares en Hojas de Vida. Actualizaciones contractuales, ascensos o modificaciones 4.2.1.c en calidad jurídica, en la Hoja de Vida. 4.2.1.d Asignaciones de antigüedad en Hojas de Vida. 4.2.1.e Horas Extraordinarias en Hojas de Vida. 4.2.1.f 4.2.1.g 50% Sumarios Administrativos Comisiones de Servicio Muestra de 6 Hojas La información del personal, debe estar registrada oportunamente de Vida Funcionaria, en las Hojas de Vida funcionaria. de cada estamento Muestra mínima de 10% de sumarios. La información relativa a sanciones administrativas, se encontrara Registro de registrada oportunamente, siendo la Unidad de Recursos Sumarios Humanos, la encargada de mantener actualizado el registro de administrativos y Sumarios Administrativos. hojas de vida funcionaria Muestra de 20 Las comisiones de servicio deben ser instruidas de forma oportuna, resoluciones de acorde con los plazos establecidos. comisiones de servicios, del año en 9% 9% 9% 5% 8% 5% 5% Página 44 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR curso Escalafón de Mérito 4.2.1.h 4.2.1.i Suplencias y Reemplazos 4.2.1.j Contratos a Honorarios 4.2.1.k Dotación 4.2.1.l Cometidos funcionarios 4.2.1.m Permisos administrativos 4.2.1.n Feriados legales 4.2.2 La Unidad, registra oportunamente los datos de hoja de vida funcionaria, en el Sistema de Información de Recursos Humanos. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El establecimiento posee un sistema de registro y control 4.2.3 de cumplimiento de la jornada laboral, único y uniforme El Establecimiento debe tener su escalafón de mérito al día, de acuerdo a los tiempos definidos para el proceso de evaluación de Escalafón de mérito desempeño. El Establecimiento debe contar con el registro actualizado del personal que se encuentra desempeñando funciones en calidad de Aplicación de suplentes o reemplazantes y su relación con los cargos suplidos o reemplazados. Asimismo, tendrá que existir la correlación de instrumento Anexo funciones que cumple el funcionario suplente o reemplazante y el cargo suplido o reemplazado. El Establecimiento tiene que poseer un registro del personal Registro de personal contratado bajo modalidad de honorarios a suma alzada y contratado a asimilado a grado. honorarios. Última contratación efectuada por el El Establecimiento debe contar con un registro de su dotación al Establecimiento y día. nómina de la dotación del mismo. SIRH El Establecimiento mantiene un registro actualizado de los cometidos funcionarios SIRH El Establecimiento mantiene un registro actualizado de los permisos administrativos El Establecimiento mantiene un registro actualizado de los feriados SIRH legales de los funcionarios Se debe dar cumplimiento a la implementación y uso del módulo Verificación sistema hoja de vida del Sistema de Información de Recursos Humanos. de registro Se da cumplimiento a la normativa vigente y a los dictámenes procedentes de la Contraloría General de la República. Sistema de Control Horario. 10% 10% 5% 10% 5% 5% 5% 25% 25% Página 45 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR para todo el personal, independientemente de las leyes que lo regulen. (Leyes N°18.834, N°15.076 y N°19.664) Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos PORCENTAJE CUMPLIMIENTO DE ÍTEM 4.2 4.3 El establecimiento ha definido su dotación máxima, en cada una de las leyes. (Ley N°18.834, N°19.664, 4.3.1 N°15.076). 4.3.2 5% DE LA DOTACIÓN Y PRESUPUESTO DEL SUBTÍTULO 21 Existe el documento que define dicha dotación y esta la resolución Documento que fija la dotación y de la autoridad que corresponda aprobando dicha dotación. resolución Esta Resolución debe ser dictada a más tardar un mes después de correspondiente aprobado su presupuesto anual. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos En la Resolución referida en el punto 4.3.1, se encuentran además, establecidos los montos máximos de las siguientes glosas: Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos 4.3.2.a Horas Extraordinarias. 4.3.2.b Gasto en viáticos en territorio nacional. 4.3.2.c Disponibilidad máxima por aplicación de la Ley Nº 19.664. 4.3.2.d Convenios con personas naturales. Asignación por Funciones Críticas (Nº de personas y 4.3.2.e monto M$). 4.3.2.f Capacitación y Perfeccionamiento Ley Nº18.575. 4.3.2.g Asignación Ley Nº 19.264. 4.3.2.h Bonificación Ley Nº19.536 (Enfermeras, Matronas, otros). 4.3.2.i Asignación de responsabilidad Art. 76º Ley Nº19.937. 4.3.2.j Asignación de Turnos Art. 72º Ley Nº19.937. El establecimiento ha realizado evaluación del cumplimiento de estas glosas. 4.3.3 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos 25% 15% 10% 10% 10% 10% Está detallado tanto en el documento del establecimiento como en la resolución que la aprueba los montos máximos autorizados para dichas glosas . Resolución correspondiente La unidad de recursos humanos debe realizar una evaluación por Informes de esta escrito, al menos trimestral, sobre el grado de cumplimiento de evaluación éstas glosas. 10% 10% 10% 10% 10% 10% 15% Página 46 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 4.3.4 Existe un sistema de información y control que señale el gasto mensual de RRHH por cada centro de responsabilidad. El establecimiento posee un sistema de información, como parte Informes de gasto del sistema de información gerencial, que informa del gasto mensual por CR mensual de RRHH por centro de responsabilidad. 30% Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos 4.3.5 El establecimiento cumple en tiempo y forma con los procesos de calificaciones y de promoción de los funcionarios. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos. Muestra de 5 informes de precalificación, por Estamento, acta de El establecimiento debe cumplir con la normativa aplicable, que constitución de la dice relación con los procesos de calificaciones y de promoción de Junta Calificadora, los funcionarios. notificación de apelaciones y publicación de escalafón de mérito PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 4.3 DE LOS PROCESOS DE RECLUTAMIENTO, SELECCIÓN, INDUCCIÓN Y DESVINCULACIÓN DEL PERSONAL El establecimiento ha definido un Proceso de El establecimiento ha desarrollado e implementado procesos Manual de Reclutamiento del Personal, lo tiene formalizado, formales de reclutamiento, selección, inducción, reconocimientos y procedimientos y actualizado al menos trienalmente y en uso. desvinculación del personal. Dichos procesos deben ser Resolución que lo 4.4.1 actualizados al menos cada tres años, con relación al Plan aprueba Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos Estratégico del establecimiento. técnicos 15% 5% 4.4 12% Página 47 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 4.4.2 Para el proceso de selección del personal, son utilizados los perfiles y/o competencias y descripciones de cargo que posee el Establecimiento. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos 4.4.3 4.4.4 Documentos descripciones de cargo, perfiles y/o determinación de La selección del personal que se realice en el Establecimiento, competencias del deberá realizarse de acuerdo a los perfiles y descripción de los establecimiento. cargos existentes, definidos en los manuales de organización Muestra de últimos interna (los que fueron evaluados en el acápite 3 de este 3 procesos de contratación del instrumento). Establecimiento o, si es menor, los efectuados durante el año en curso. El establecimiento ha definido un Proceso de Selección de personal, lo tiene formalizado, actualizado al menos trienalmente y en uso Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El establecimiento ha definido un proceso de Inducción para el personal nuevo, lo tiene formalizado, actualizado al menos trienalmente y en uso Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El establecimiento ha definido de acuerdo a la legalidad vigente, un proceso de desvinculación del personal y apoyo al retiro en el establecimiento, lo tiene formalizado, 4.4.5 actualizado al menos trienalmente y en uso. 12% 12% Deben existir procesos documentados de reclutamiento, selección, Manual de inducción, reconocimientos y desvinculación del personal. Dichos procedimientos y procesos son actualizados al menos cada tres años, con relación al Resolución que lo Plan Estratégico del establecimiento. aprueba 12% 12% Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos Página 48 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 4.4.6 El establecimiento ha definido políticas de reconocimiento a su personal, lo tiene formalizado, actualizado al menos trienalmente y en uso. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos 4.4.7 Los procesos y políticas anteriores son conocidos por todos los funcionarios del Establecimiento14. Se han implementado políticas dirigidas al reconocimiento del personal, formalizadas mediante Resolución, las cuales son actualizadas a lo menos trienalmente, en concordancia con el Plan Estratégico. Resolución respectiva. Documento que acredite la difusión de los Se ha dado a conocer al personal del Establecimiento los procedimientos y procedimientos de reclutamiento, selección, inducción, políticas y aplicación desvinculación y apoyo al retiro y las políticas de reconocimiento de encuesta a del personal. funcionarios, de acuerdo a documento Anexo PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 4.4 4.5 20% 20% 15% DE LA CAPACITACIÓN DEL PERSONAL El establecimiento ha definido responsables en el área de Capacitación. 4.5.1 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El establecimiento ha formalizado políticas de capacitación y éstas están alineadas con su plan estratégico. 4.5.2 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos En el ámbito de la capacitación, existe un responsable designado mediante Resolución. El Establecimiento cuenta con una política documentada de capacitación de su personal, la que está contenida en el Plan Estratégico de la Institución, de acuerdo al indicador señalado en el punto 2.1.4 c. Resolución de designación. 15% Documento Planificación Estratégica 15% 14 El puntaje para la respuesta a esta pregunta se encuentra graduado, 50% a la existencia del documento y 50% graduado según porcentaje de conocimiento de la muestra en la encuesta aplicada Página 49 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR El establecimiento tiene un Plan Anual de Capacitación 4.5.3 4.5.4 4.5.5 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El Plan Anual de Capacitación se encuentra valorizado. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El plan anual de capacitación del Hospital considera aspectos relacionados con la gestión en red. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El establecimiento ha evaluado la ejecución del Plan de Capacitación, en el año en curso. 4.5.6 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El plan anual de capacitación considera el proceso de acreditación de la planta de profesionales del Establecimiento, para los efectos del pago de la asignación de acreditación individual y estímulo al 4.5.7 desempeño colectivo, regulada en los artículos 64 y siguientes del Decreto Ley N°2.763, de 1979. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 4.5 El Plan Anual se entiende como la programación de actividades, que Plan Anual de actividades y debe encabezarse con la explicitación de los requerimientos del Plan Estratégico en esa área, y los de la red asistencial. El plan anual resolución que lo aprueba debe contemplar los requerimientos que las asignaciones y estímulos fijados por ley hagan al establecimiento en estas materias. El Plan Anual se entiende como la programación de actividades, debidamente valorizadas, con las que se ejecutarán las políticas del establecimiento en dicho ámbito. En el Plan Anual de capacitación del establecimiento se identifican Plan Anual de claramente los aspectos relevados por la red como temas a Capacitación considerar en los planes de los establecimientos y se han establecido líneas de acción concretas al respecto. En el Plan de Actividades Anual de Capacitación, se ha definido la Informes de forma y frecuencia de evaluación del grado de cumplimiento del evaluación, mismo. La evaluación debe efectuarse a lo menos cada tres meses conforme a mecanismo y debe consignar las razones por las cuales se produjeron eventuales incumplimientos y las recomendaciones que se establecido en Plan plantean al respecto. Anual y documento Al realizarse la auditoría de aplicación del presente Instrumento, conductor dirigido al dicha evaluación no debe tener una antigüedad mayor a 1 mes. Director de Esta evaluación, debe ser puesta en conocimiento del Director del Establecimiento Establecimiento. El Establecimiento contempla en su Plan Anual de Actividades de Capacitación, el proceso de acreditación de la planta de profesiones, en el cuál se puntualizan el número de profesionales Plan Anual de que han sido capacitados en el respectivo año y el monto asociado Actividades. a dicha actividad. Evaluación La programación de estas actividades de capacitación, deben ser trimestral. evaluadas también periódicamente, a lo menos de manera trimestral. 20% 15% 15% 10% 10% 15% Página 50 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 4.6 DE LA ASIGNACIÓN DE TURNOS El presupuesto de la asignación de turno, se mantienen separado en centros de costo para cada unidad o servicio. 4.6.1 4.6.2 4.6.3 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El presupuesto de asignación de turno por centro de costo, es conocido por cada Encargado de la respectiva Unidad o Servicio. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos Se ajusta el presupuesto de asignación de turno asignado a cada Unidad o servicio, con el respectivo gasto ejecutado. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El personal que percibe la asignación de turno, no desempeña trabajos extraordinarios de ningún tipo, salvo cuando se trata de trabajos de carácter imprevisto motivados por emergencias sanitarias o necesidades impostergables de atención a pacientes, los que se 4.6.4 encuentran debidamente calificados por el Director del Establecimiento mediante resolución fundada. Documento que contiene el respectivo presupuesto, Con relación a los turnos. Debe estar documentado el presupuesto Resolución que para la programación de turnos asignado a cada CR, éste debe ser modifique conocido por el responsable de cada CR, debe respetarse el monto presupuesto, asignado y el personal no podrá hacer turnos adicionales, salvo Informes de resolución fundada de acuerdo a la ley. En dicha resolución debe Evaluación y revisión establecerse las razones que justifiquen dicha autorización, los de muestra que montos que involucra, y las compensaciones y/o ajustes en otras contraste el personal áreas que se efectuarán para mantener el equilibrio presupuestario. con asignación de Esta programación debe estar firmada por el encargado de RRHH, turno y con horas por el responsable de cada CR en el cuadro que le corresponda y extraordinarias por el encargado del control presupuestario del establecimiento. Al Memorándum a momento de la auditoría debe haber una evaluación del grado de cada unidad con la cumplimiento de la programación de este ámbito. Sin perjuicio de lo información. anterior, el Establecimiento deberá efectuar evaluaciones Informes periódicas respecto del grado de sujeción del presupuesto por cada Registro hojas de Centro de Responsabilidad, la que se deberá realizar, a lo menos vida. trimestralmente. Pagos de horas Por último evalúa que el personal que percibe la asignación de extraordinarias turno, no desempeña trabajos extraordinarios, salvo causa legal. 25% 25% 25% 25% Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 4.6 10% Página 51 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 4.7 El establecimiento tiene un sistema de programación de las horas extraordinarias. 4.7.1 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos Estas horas extraordinarias se asignan sobre la base de necesidades del Establecimiento. 4.7.2 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El presupuesto para las horas extraordinarias del establecimiento está definido y este presupuesto es 4.7.3 conocido por el encargado de Recursos Humanos. 4.7.4 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos Los presupuestos de horas extraordinarias, se mantienen separado en centros de responsabilidad para cada unidad o servicio. DE LAS HORAS EXTRAORDINARIAS15 Con respecto a las horas extraordinarias, el establecimiento debe tener por escrito una programación anual. En dicha programación se han definido las horas por cada Centro de Responsabilidad, con la respectiva justificación sobre la base de la producción Programación anual asistencial. Esta programación debe ser conocida por el por CR. Documentos responsable de cada CR y debe ajustarse al presupuesto asignado conductores. a esta materia. Para efectos de auditoría, la programación debe ser Evaluación grado de un documento que lleve la firma del encargado de RRHH, del jefe cumplimiento por de cada CR en el cuadro que corresponda a su CR y del CR. encargado del control presupuestario. Al momento de la auditoria de aplicación del presente Instrumento, debe haber una evaluación del cumplimiento de lo programado con antigüedad no superior a 2 meses. El establecimiento asigna a cada Centro de Responsabilidad, las Informe de horas extraordinarias que corresponden de acuerdo a las evaluación de las necesidades de éstos, relacionadas con la producción asistencial o necesidades y de soporte. Estas necesidades deben ser evaluadas a lo menos programación anual trimestralmente. Resolución que En concordancia con el indicador 4.3.2.a, la Resolución que define asigna el el monto máximo de esta glosa, debe ser puesta en conocimiento Presupuesto anual y del Encargado de Recursos Humanos del Establecimiento. documento conductor El Establecimiento ha definido por cada Responsabilidad, el respectivo presupuesto extraordinarias asignadas. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos 15 Documento que Centro de define presupuesto de horas de horas extraordinarias por CR 15% 20% 15% 15% La horas extraordinarias, deben decretarse de manera excepcional, en conformidad a la ley. Página 52 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 4.7.5 4.7.6 El presupuesto de horas extraordinarias por centro de costo, es conocido por cada Encargado de la respectiva Unidad o Servicio. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos Se ajusta el presupuesto de horas extraordinarias asignado a cada Unidad o servicio, con el respectivo gasto ejecutado. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 4.6 Se ha difundido entre los encargados de las Unidades, el presupuesto de horas extraordinarias, definido para su Centro de Responsabilidad. El establecimiento debe efectuar evaluaciones a lo menos trimestrales, respecto de la sujeción al presupuesto asignado en horas extraordinarias, por cada Centro de Responsabilidad. Esta evaluación, debe ser puesta en conocimiento del Director del Establecimiento. Documento conductor 15% Informes de Evaluación y documento conductor. 20% DEL CLIMA ORGANIZACIONAL Y DE LOS AMBIENTES DE TRABAJO Con respecto al Clima Organizacional y Ambientes de Trabajo, se El establecimiento ha diagnosticado sus condiciones de ha realizado un estudio de Clima Organizacional dentro del clima organizacional, el que se encuentra formalmente Establecimiento (se entiende al estudio sobre los ámbitos de contenido en un documento, conocido por el Director del liderazgo, comunicación, competencias para el cargo, Documento de Establecimiento y que se actualiza al menos cada cinco 4.8.1 reconocimientos, condiciones de trabajo, expectativas de Diagnóstico años. desarrollo, relaciones interpersonales, trabajo en equipo, etcétera, que de cuenta de las percepciones que el personal tiene sobre si Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos mismo y la organización), el cual debe no tener más de cinco años técnicos de antigüedad. El Establecimiento cuenta con un Plan de Mejora del Clima Debe existir un análisis cualitativo sobre el diagnóstico referido en Organizacional, basado en el diagnóstico realizado, el cual el indicador anterior, el cual se traducirá en un plan de mejora con Plan de mejora, se encuentra formulado y en ejecución. relación a las variables identificadas con mayor criticidad. Este plan resolución que lo 4.8.2 de mejora debe ser aprobado mediante resolución e indicará los aprueba e informes mecanismos de evaluación respecto de su ejecución, al menos de evaluación Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos semestralmente. 10% 4.8 20% 20% Página 53 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR El establecimiento cuenta con un Programa de Mejoramiento del Entorno Laboral, para el año en curso. 4.8.3 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos 4.8.4 4.8.5 4.8.6 4.8.7 El Establecimiento realiza evaluaciones al menos semestrales respecto del grado de cumplimiento y avance del Programa de Mejoramiento del Entorno Laboral. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos Existe un comité paritario de Higiene y Seguridad con estructura y funcionamiento de acuerdo a lo dispuesto en la Ley N° 16.744 y el D.S. N° 54 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El Establecimiento cuenta con un Programa de Salud Ocupacional para el año en curso, o aplica un programa de su red asistencial Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El establecimiento ha evaluado el grado de avance y cumplimiento del Programa de Salud Ocupacional, al menos semestralmente Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 4.8 Existe un Programa de Mejoramiento del Entorno Laboral, para el año en curso, el cual debe haber sido confeccionado con Programa de participación de los funcionarios, estar valorizado y existir Actividades para el presupuesto para su ejecución. Este programa debe estar visado año por el responsable de RRHH, por algún representante del personal y por el responsable del control presupuestario del establecimiento. Se deben realizar evaluaciones periódicas respecto del grado de cumplimiento del plan anual, al menos semestralmente. La Informes de evaluación deberá comprender las razones por eventuales evaluación incumplimientos y recomendaciones para estos efectos. El Establecimiento debe contar con un Comité Paritario de Higiene Resolución que crea y Seguridad, conforme a lo dispuesto en la Ley N°16.744 y el el Comité y Actas de Decreto Supremo N°54, el cual sesiona regularmente (al menos de reuniones manera mensual). El establecimiento ha desarrollado por si mismo o en conjunto a la red asistencial, un programa específico en el ámbito de la salud ocupacional. Se ha documentado, la evaluación, al menos semestral de dicho programa. 15% 10% 15% Programa Anual 10% Informe de Evaluación del Programa 10% 15% Página 54 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 4.9 DE ALGUNAS REMUNERACIONES VARIABLES El establecimiento ha realizado una evaluación de la carga de trabajo del personal para la asignación de horas extraordinarias, asignación de turno, distribución de la 4.9.1 dotación de personal y determinación de suplencias y reemplazos Informe sobre cargas de trabajo, resoluciones que asignan horas extraordinarias, determinan asignación de turnos, distribuye dotación y autoriza suplencias y reemplazos. 15% El Establecimiento, ha definido en su Plan Estratégico, las políticas referentes a las suplencias y reemplazos. Plan Estratégico 10% Las políticas definidas en el Plan Estratégico, se han traducido en una programación anual de suplencias y reemplazos, la que debe tener designado un presupuesto para ello por cada CR y se cumple con dicha programación. Por lo tanto se evalúa la existencia de la programación escrita y la existencia de evaluación de cumplimiento. Programación e Informes de Evaluación. 10% El establecimiento debe evaluar anualmente las cargas de trabajo al interior del mismo, lo que se traduce en un informe que se utiliza como base para la asignación de turnos, horas extraordinarias, distribución de su dotación y determinación de suplencias y reemplazos, y en general, para la toma de decisiones relativas al recurso humano.16 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos 4.9.2 La Institución ha definido formalmente una política para las suplencias y reemplazos, actualizada al menos trienalmente. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El Establecimiento cumple con la política definida para suplencias y reemplazos. 4.9.3 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos Se ajusta el presupuesto asignado para suplencias y reemplazos, con el gasto ejecutado. 4.9.4 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos 16 El Establecimiento ha incorporado dentro de su evaluación periódica (al menos trimestralmente), la correlación entre el gasto Informes evaluación asignado para suplencias y reemplazos y lo gastado. 15% Indicador aplicable sólo a Establecimientos que poseen la calidad de EAR Página 55 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR La institución monitorea el indicador de ausentismo laboral, por centro de responsabilidad 4.9.5 Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos 4.9.6 La institución ha definido y aplica, políticas para la disminución de la tasa de ausentismo laboral, actualizada anualmente. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos El encargado de la Unidad de Recursos Humanos, aplica las disposiciones del Oficio Circular N°78 de 23 de diciembre de 2002 del Ministerio de Hacienda y sus modificaciones o aclaraciones sobre normas y 4.9.7 procedimientos para las contrataciones de personas a honorarios. Registro actualizado y validación del Existe un registro actualizado al menos trimestralmente de mismo a través de ausentismo laboral por CR. muestra en registro de control de asistencia Se ha documentado para cada año, las iniciativas y acciones desarrolladas, con el objeto de disminuir el ausentismo. Al Documento que contiene las momento de la auditoría deben estar los registros, el plan del año sobre ausentismo y la evaluación del período anual precedente17 políticas, informes de evaluación Decretos de En el Establecimiento se aplican las normas legales vigentes en contratación y relación a las contrataciones de personal a honorarios. En caso de que no se haya contratado personas bajo la modalidad evaluación del de honorario, esta pregunta no tendrá puntaje, ni cumplimiento según ponderación asociada. Anexo. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 4.9 PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL 17 15% 25% 10% 10% 100% En el caso de la auditoría anual a los establecimientos de autogestión, no procede para la primera evaluación. Página 56 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 5. GESTIÓN FINANCIERA Evalúa la capacidad del establecimiento de mantener estabilidad financiera, llevando debido control de sus ingresos y gastos, informando y controlando descentralizadamente el presupuesto por centros de responsabilidad, y evalúa el cumplimiento del pago de compromisos devengados antes de 60 días, dando cumplimiento a lo establecido en el Decreto Ley N° 1263, Orgánico de Administración Financiera del Estado (1975). En este acápite el promedio de cumplimiento debe ser superior al 80%, con cumplimiento del 100% de los ítems 5.15, 5.16. y 5.17y el puntaje obtenido será un 10 del porcentaje total de la evaluación. INDICADOR Existe una unidad responsable de la gestión financiera contable, en el establecimiento. 5.1 Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos técnicos. El establecimiento elaboró y presentó oportunamente el Proyecto de Presupuesto para el año en curso. 5.2 Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos técnicos. Existe un monitoreo permanente a cada centro de responsabilidad respecto del cumplimiento de su 5.3 respectivo presupuesto. Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos % Obtenido Medio de Meta de Verificación Cumplimiento Resolución que crea Este indicador tiene como objetivo verificar la existencia de una la Unidad. Unidad responsable de la gestión financiera, definida en la Manual de 5% estructura del establecimiento y que cuenta con su respectivo funciones. manual de funciones. Requisitos Técnicos Proyecto de 1.- Se evalúa si el establecimiento elabora en tiempo y forma el proyecto de presupuesto, el Plan Anual de Actividades asociado a Presupuesto, Plan Anual de dicho presupuesto y el Plan de Inversiones, incorporando las necesidades de ampliación y reparación de la infraestructura, de Actividades, Plan de reposición del equipamiento de éste y a las políticas del Ministerio Inversiones y de Salud, para su remisión al Subsecretario de Redes Documento Asistenciales con el respectivo informe. La fecha tope para el envío conductor con que se envía a la es el mes de agosto del año anterior. Dirección del 2.- Debe constar el envío al Director del Servicio correspondiente Servicio de Salud. de esta documentación. Reportes de La Unidad de finanzas realiza un monitoreo permanente (a lo monitoreo mensual menos mensual), del grado de cumplimiento del presupuesto por de cumplimiento de Centro de Responsabilidad. presupuesto por CR Puntaje Final 5% 5% Página 57 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR El Establecimiento utiliza el Sistema SIGFE para su registro contable. 5.4 Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos. El Establecimiento informa regularmente (al menos trimestralmente) a los centros de responsabilidad, respecto del grado de cumplimiento del presupuesto 5.5 asignado. Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos técnicos Se cumple con el procedimiento de refrendación presupuestaria de las órdenes de compra. 5.6 Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos técnicos Se autorizan las compras sólo si hay disponibilidad presupuestaria. 5.7 Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos técnicos Informe de ejecución presupuestaria mensual. 5% Documento de evaluación elaborado por la La unidad de finanzas debe entregar informe trimestral a los jefes Unidad de Finanzas de cada CR, del grado de cumplimiento del presupuesto asignado y documento a su centro. conductor con que se da a conocer a los Jefes de cada CR. 5% Se cumple con el procedimiento de refrendación presupuestaria Muestra de Ordenes de las órdenes de compra, si se autorizan las compras con de compra emitidas, conocimiento de los saldos existentes en cada ítem certificados de presupuestario, en forma previa, a la emisión de la orden de refrendación compra. presupuestaria. 5% Muestra de órdenes de compra, certificados de El Establecimiento autoriza órdenes de compra, sólo si éstas refrendación cuentan con presupuesto disponible en el ítem respectivo. presupuestaria y registro de obligado y/o devengado 5% El establecimiento utiliza del sistema SIGFE, para el registro contable. Página 58 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR La Institución utiliza el portal de compras públicas, www.chilecompras.cl 5.8 Indicador: % de compras efectuadas en el Portal Chileompra El 60% o más del gasto devengado (IVA incluido) en farmacia del Establecimiento, debe ser intermediado a través de la CENABAST18 5.9 Indicador: (Monto total intermediado por CENABAST en el Establecimiento / Gasto devengado en farmacia del Establecimiento)*100 = 60% o más El establecimiento utiliza el portal de compras públicas, www.chilecompras.cl, de acuerdo a lo dispuesto en la Ley Informes de N°19.886 de Bases sobre Contratos Administrativos de Suministro evaluación mensual y Prestación de Servicios y a las instrucciones impartidas por esta de compras Secretaría de Estado en orden a realizar un seguimiento a la efectuadas a través utilización del portal. de Portal, reportes de sistema de El porcentaje de cumplimiento de este indicador, será equivalente Chilecompra, gasto al porcentaje de compras efectuadas por el Establecimiento, que obligado y de acuerdo a la ley y al reglamento, corresponde realizar a través devengado. del Portal de Compras Públicas, en el mes inmediatamente anterior al de la evaluación. 5% El 60% o más del gasto devengado (IVA incluido) en farmacia del Establecimiento, debe ser intermediado a través de la CENABAST. Para estos efectos: El monto total intermediado por CENABAST en el Establecimiento corresponde al monto facturado bruto (con IVA) Registros Contables por CENABAST al Establecimiento. en SIGFE 5% El gasto devengado en farmacia del Establecimiento considera el presupuesto ejecutado del subtítulo 22 ítem 04 asignación 004 subasignaciones 001 (farmacia), 002 (prod. cirugía) y 003 (mat. curación) y el subtítulo 22 ítem 04 asignación 005 subasignación 001 (Mat. Ut. Quirug). 18 El indicador es aplicable a contar de la ejecución presupuestaria 2006, el no cumplimiento debe estar respaldado con la solicitud de compra realizada y la guía de despacho correspondiente de CENABAST que no entregó el total pedido. (solicitar estos respaldos, al menos 10). Página 59 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Se elaboran informes financiero contables, al menos trimestralmente. 5.10 Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos técnicos El Establecimiento utiliza los informes financieros contables para la toma de decisiones. 5.11 Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos técnicos Se encuentran inventariados todos los bienes muebles del hospital 5.12 Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos técnicos Informes emitidos por la Unidad correspondiente y documentos conductores que Los informes financiero contable deben contener el análisis de la remiten la situación financiera. información, al Director del Establecimiento y a la Dirección del Servicio de Salud. Informes trimestrales emitidos por la Unidad correspondiente, Los informes referidos en el indicador anterior, son utilizados para documentos que la toma de decisiones por parte de las autoridades del contengan Establecimiento. Para estos efectos, los informes deben contener instrucciones del las recomendaciones y propuestas de acción Director para mejorar situaciones comunicadas en los informes. El hospital cuenta con todos los bienes muebles inventariados Control de inventario. 5% 5% 5% Página 60 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR La unidad contable realiza periódicamente (al menos cuatrimestral) circularización de la deuda. 5.13 Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos técnicos 5.14 La unidad contable efectúa controles de existencia, al menos bimensuales, a las diferentes bodegas del establecimiento. Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos técnicos El Establecimiento debe realizar circularizaciones a su deuda, con una muestra mínima de un monto correspondiente al 5% del total Documentos de de su gasto del mes respectivo y no inferior a 5 proveedores. Dicha proceso de circularización deberá realizarse al menos cuatrimestralmente, circularización, alternando la muestra de proveedores. El proceso debe estar informe y documento documentado. conductor. Los resultados de la circularización, deberá informarse al Director del Establecimiento. 5% La unidad de finanzas realiza al menos bimensualmente, controles de existencia en la totalidad de las diferentes bodegas del establecimiento, de acuerdo a las funciones que le competen, de Informes de control tal manera de mantener el control del gasto, la correcta de existencia de los cancelación de facturas por los productos recibidos, así como los últimos 6 meses. costos involucrados en caso de mermas y/o pérdidas. 5% El establecimiento presenta equilibrio entre ingresos y gastos devengados. La situación financiera del establecimiento presenta equilibrio entre ingresos y gastos devengados19. 5.15 Ingresos totales devengado = Gastos totales devengado Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos Esto implica que, examinando los ingresos y gastos del Establecimiento, en la anualidad inmediatamente anterior a la solicitud del otorgamiento de la calidad de EAR y una vez obtenida Ejecución la calidad, del año anterior a la evaluación, presenta una situación presupuestaria de equilibrada entre ingresos y gastos devengados. 10% año calendario 100% exigible No obstante, si se presentara una diferencia entre ingresos anterior a la devengados y efectivos en las anualidades señaladas, ésta debe evaluación. ser como mínimo igual a la deuda registrada en igual período. La deuda con proveedores registrada en los períodos señalados, debe estar respaldada con la autorización presupuestaria del respectivo concepto de gasto autorizada a nivel de subtítulo, ítem o asignación según sea el caso. 19 De acuerdo a clasificador presupuestario SIGFE Página 61 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR El pago de las obligaciones devengadas se realiza en un plazo máximo de 60 días. Fecha pago factura – fecha recepción factura en 5.16 establecimiento = 60 días Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos técnicos Evaluación periódica de los ingresos. La Unidad de Finanzas llevará el registro de, al menos, los siguientes indicadores: a) Variación de los ingresos de operación percibidos: Ingresos de Operación período T – Ingresos de ______Operación período T – 1__________ * 100 Ingresos de Operación T – 1 5.17 b) % de los ingresos de operación sobre el total de ingresos del establecimiento (devengados): Suma de los Ingresos de Operación (subt 07) * 100 Suma de Ingresos totales del establecimiento El establecimiento efectúa en un plazo máximo de 60 días, el Aplicación de pago de las obligaciones devengadas, por ende, el Establecimiento documento de no tiene obligaciones devengadas que no hayan sido pagadas verificación Anexo antes de 60 días. N°.5. La muestra Se considerará plazo de 60 días: al período transcurrido, a partir 10% corresponde a 30 100% exigible de la fecha de recepción por parte del establecimiento de la egresos, distribuidos factura, de tal manera que el proceso de devengamiento de ésta, en tres meses se realice oportunamente, como lo señalan las normas contables, elegidos además, estas obligaciones deben contar con el respaldo aleatoriamente.20 presupuestario correspondiente. Informes de evaluación. La Unidad de Finanzas, debe efectuar en forma periódica (al menos trimestralmente) y sistemática un seguimiento de todos los ingresos y su concordancia con lo presupuestado, de tal manera de prever desfinanciamiento cuando se presente una brecha entre los ingresos devengados y efectivos, con el objeto de efectuar las correcciones del caso. c) Variación de los ingresos percibidos y devengados: Ingresos de Operación percibidos período T * 100 Ingresos de Operación devengados período T PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL 20 Registro de Indicadores 10% 100% exigible 100% El Establecimiento deberá presentar además, un documento que indique la deuda devengada total y su antigüedad. Página 62 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6. GESTIÓN DE LA RED ASISTENCIAL Evalúa la capacidad del establecimiento de adecuarse y responder a las necesidades de salud demandadas desde la red asistencial, es decir, manifestar una adecuada articulación con su red. Se entiende una adecuada articulación con la red: Participación activa en el CIRA, Gestión de la oferta y demanda del establecimiento, cumplimiento del GES, contar con sistemas de referencia y contrarreferencia, gestionar las listas de espera y compartir información con la red. En este acápite el promedio de cumplimiento debe ser superior al 85%, con cumplimiento 100% de los puntos 6.2.1, 6.4.1 y 6.4.2, y el puntaje obtenido será un 15% del porcentaje total de la evaluación. INDICADOR 6.1 6.1. El Establecimiento forma parte y participa de las reuniones del Consejo Integrador de la Red Asistencial (CIRA). Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 6.1 21 22 % Requisitos Técnicos Obtenidos DEL CONSEJO INTEGRADOR DE LA RED ASISTENCIAL21 22 Medio de Verificación El establecimiento debe participar activamente en el Consejo Actas o Informe de Integrador de la Red Asistencial, asistiendo regularmente a las la red, Resolución reuniones fijadas durante el año que crea el CIRA Meta de cumplimiento Puntaje Final 100% 10% En los establecimientos hospitalarios que se definan como parte de la “Red de Alta Especialidad” para todos los efectos de la Red, ésta se entenderá como la Subsecretaria de Redes Asistenciales. Cuando alguno de los ítem no se cumpla por responsabilidad de la red asistencial se entenderá por aprobado Página 63 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.2 El hospital dispone por escrito de una cartera de servicios con definición de su oferta, concordante con el tipo de actividades, grado de complejidad técnica y 6.2.1 especialidades determinados por el Director de Servicio respectivo. Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos Existe una estrategia de difusión de la cartera de servicios de la Institución a los Establecimientos de la Red, respaldada con un documento distribuido formalmente, la 6.2.2 cual se realiza al menos, trienalmente. Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos 6.2.3 El Establecimiento ha dado cumplimiento al cambio en la cartera de servicios, cada vez que la Red lo ha requerido24 Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos DE LA OFERTA DEL ESTABLECIMIENTO El establecimiento debe haber elaborado una cartera de servicios en la cual queden claramente especificados los fundamentos que Documento que indican la concordancia de dicha cartera con la definición de tipo contiene cartera de 25% servicios y de actividades, grado de complejidad técnica y especialidades que 23 documento de 100% exigible la red asistencial ha determinado para el Establecimiento. Director de Servicio de Salud El establecimiento tiene que demostrar la existencia de una estrategia documentada de difusión de la cartera de servicios a los Documento que establecimientos de la red. Dicha estrategia debe ser actualizada contiene estrategia al menos cada tres años y deben tenerse a la vista los medios a del Establecimiento y documento de través de los cuales la difusión se ha efectuado. difusión. 10% Cada vez que la Red solicite modificaciones a la cartera, éstas Certificado de deben quedar registradas en el documento (referido en punto Director de Servicio 6.2.1), así como las medidas adoptadas para realizar los ajustes de Salud, que que fueran pertinentes y la cartera final de servicios. indique si se han El Establecimiento debe haber respondido satisfactoriamente a la instruido cambios en Red si ésta ha solicitado cambios transitorios en la cartera de la cartera de prestaciones o en el destino de camas, debido a contingencias. servicios del Ejemplo: Reconversión de camas por campaña de invierno. Establecimiento y en La oferta de atenciones de la unidad de Emergencia es su caso, documento permanente en el tiempo, y satisface los requerimientos de la red que contiene dichas asistencial, lo cual deberá ser acreditado mediante certificado modificaciones a la emanado del Director de Servicio de Salud. cartera de servicios. 25% 23 Si el respectivo Servicio de Salud no ha definido la cartera de servicios del Establecimiento, el puntaje se asignará de acuerdo a la existencia de una cartera de servicios definida por éste. Esta excepción regirá hasta el año 2007. 24 Si la red asistencial no ha definido o cambiado la cartera de productos del Establecimiento, el indicador se anula y su puntaje se prorratea de acuerdo a las ponderaciones del respectivo ítem, Página 64 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR El Establecimiento programa y controla la oferta asistencial de especialidades por centro de responsabilidad y funcionario 6.2.4 Indicador: El Establecimiento cumple con la programación efectuada y realiza seguimientos mensuales PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ÍTEM 6.2 El Establecimiento programa y cumple25 anualmente la oferta asistencial por centro de responsabilidad y funcionario (detallando Programación al menos actividad ambulatoria, procedimientos y cirugías). Esta Anual, agenda programación debe estar afecta a un seguimiento mensual, que médica e informes asegure la adopción de medidas correctivas de manera oportuna. de seguimiento DE LA DEMANDA DEL ESTABLECIMIENTO debe existir un sistema de información gerencial que señale propósitos y propuestas en el ámbito de la gestión de demanda, El Establecimiento cuenta con sistemas de gestión de Documento sobre específicamente en los sistemas para obtener información de la demanda concordantes con los de la Red Asistencial. sistema de gestión y demanda (cantidad, origen, etcétera), identificación de “cuellos de 6.3.1 oficio respectivo del botella” y áreas críticas, definición de responsables y líneas de establecimiento a la Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos acción, mecanismo de control y verificación de resultados, red técnicos. etcétera. Debe documentarse que lo anterior esté en conocimiento del gestor de la red 6.3.2 El Establecimiento posee registro de demanda con las siguientes características Registro de interconsultas totales El establecimiento debe mantener un sistema de registro Validación de 6.3.2.a Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos actualizado de las Interconsultas totales que llegan al Registros, técnicos Establecimiento. Registro de interconsultas de APS El establecimiento debe mantener un sistema de registro Validación de actualizado de las Interconsultas remitidas desde la Atención 6.3.2.b Registros Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos Primaria de Salud. técnicos Registro de interconsultas del Servicio de Urgencia El establecimiento debe mantener un sistema de registro Validación de 6.3.2.c actualizado de las Interconsultas provenientes desde las Unidades Registros Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos de Emergencia Hospitalaria de la Red. técnicos 40% 10% 6.3 25% 25% 33% 34% 33% 25 En el caso de incumplimiento excepcional de la programación de la oferta asistencial, el Establecimiento podrá presentar al auditor un documento en que fundamente la desviación observada, la que será evaluada por el Ministerio de Salud, con el objeto de determinar o no su validación. Página 65 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.3.3 El Establecimiento ha designado un profesional que realice la función de monitoreo de la demanda en el establecimiento Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos El Establecimiento tiene cuantificada la demanda existente de cada Unidad 6.3.4 Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos 6.3.5 Vigilancia de los tiempos de espera: Existe registro de tiempo entre la solicitud y la fecha de atención 6.3.5.a Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos Existe programa de gestión de dichos tiempos Resolución de encomendación de funciones de El establecimiento debe nombrar un responsable institucional para realizar monitoreo, recomendar acciones y gestionar los tiempos funcionario a cargo sobre la base de los criterios de prioridad institucionales, en lo que del monitoreo y dice relación con la demanda del Establecimiento. constatación de realización de funciones 10% Registro de El establecimiento debe conocer la demanda por atenciones en demanda por unidad cada uno de los CR determinados. clínica 15% 10% El establecimiento debe mantener un registro actualizado en el Validación de cual se señale la fecha de recepción de una interconsulta o de la sistema de registro solicitud de cama y la fecha de atención. 50% 6.3.5.b El establecimiento debe presentar documentos que acrediten acciones orientadas a gestionar la reducción de dichos tiempos. 50% 6.3.6.a El establecimiento debe mantener registros actualizados en relación a consultas nuevas versus controles . Estas interconsultas Validación de nuevas (definido y establecido por el MINSAL) deben superan el sistema de registro 40% del total de consultas. Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos técnicos 6.3.6 Promoción del incremento de consultas nuevas Existe registro de consultas nuevas versus controles. Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos Verificación de estrategias 15% 50% Página 66 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR El porcentaje de consultas nuevas (por interconsultas) es superior al 40% de las consultas totales. 6.3.6.b Validación de sistema de registro Indicador: (Consultas nuevas de APS/ Total de consultas de especialidad de APS) *100 PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 6.3 6.4 50% 10% DE LAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD El Hospital dispone de Sistema de Registro estadístico de actividades AUGE 6.4.1 Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos El Hospital cumple integralmente las garantías AUGE27. 6.4.2 Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ÍTEM 6.4 Documento del El establecimiento debe mantener registros actualizados a la Sistema de fecha, en el sistema SIGGES, de las actividades AUGE y que Información 40% verifiquen mensualmente el grado de cumplimiento de las SIGGES, firmado 100% exigible 26 garantías y de las metas del establecimiento en dicho ámbito. por el Director de FONASA. 26 Documento del Sistema de El establecimiento debe cumplir con las garantías de oportunidad Información SIGGES, 60% exigidas y con los respectivos protocolos. 100% exigible firmado por el Director 28 de FONASA 30% 26 Se debe complementar la validez de los indicadores mediante la aplicación del documento técnico (Anexo N° 5) de este instrumento de evaluación y acreditación. Para la aplicación del indicador se debe considerar lo establecido en el reglamento orgánico de los Establecimientos de Salud de Menor Complejidad y de Establecimientos de autogestión en red, Decreto N° 38, Artículo N° 16, letra g) el que señala como requisito: “Cumplir con las Garantías Explícitas en Salud que se encuentren vigentes en la atención de pacientes beneficiarios de éstas, salvo que exista justificación fundada para el incumplimiento”. 28 La Subsecretaria de Redes Asistenciales evaluará la información proporcionada del SIGGES y los resultados del documento anexo N°6 y en el caso de incumplimiento por el cual se acompañen justificaciones, emitirá un pronunciamiento sobre la procedencia y pertinencia de éstas. 27 Página 67 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.5 6.5.1 El establecimiento dispone por escrito: Protocolos de Referencia Asistencial29 6.5.1.a concordados en la Red Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos Sistemas de contrarreferencia concordados en la Red Asistencial30 6.5.1.b Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos 6.5.2 Existen mecanismos de coordinación formales y de funcionamiento sistemático entre el Hospital y los establecimientos de la red respecto de la articulación de la red de urgencia. Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos DE LOS SISTEMAS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 70% Protocolos de Referencia y documento de sistemas de contrarreferencia, Resolución que los El establecimiento debe tener documentados los protocolos de aprueba y referencia y los sistemas de contrarreferencia, concordados con la Documento red asistencial. conductor del Servicio de salud en que informa conocer los antecedentes. El establecimiento debe desarrollar mecanismos de coordinación formales y de funcionamiento sistemático con los establecimientos de la red, respecto de la articulación de la red de urgencia. Estos Documento que fija mecanismo y actas mecanismos de coordinación deben estar documentados. de reuniones de coordinación PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ÍTEM 6.5 29 Si la Red Asistencial no ha manifestado voluntades respecto de la materia, se evalúa si los protocolos le han sido comunicados a ésta 30 Si la Red Asistencial no ha manifestado voluntades respecto de la materia, se evalúa si los sistemas le han sido comunicados a ésta 50% 50% 30% 15% Página 68 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.6 DE LAS LISTAS DE ESPERA El establecimiento cuenta con un registro de listas de espera actualizado. 6.6.1 Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos 6.6.2 El establecimiento debe mantener registros actualizados al menos Verificación de los cada tres meses, de las listas de espera, que se generan en la registros APS Están separadas las listas de espera de: 10% Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos 6.6.2.a Intervenciones Quirúrgicas 6.6.2.b Especialidades Ambulatorias. 6.6.2.c Trazadoras El Hospital aplica criterios de priorización de la lista de espera 31 Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos 6.6.3.a Biomédico 6.6.3.b Antigüedad 6.6.3.c Mixta El registro de lista de espera del Establecimiento, debe considerar reportes separados de acuerdo a si corresponde a intervenciones Reportes de quirúrgicas, a Especialidades ambulatorias, es decir atenciones de Registros de Lista especialidad y aquellas que son consideradas de acuerdo a lo de Espera establecido por el Servicio de Salud y el Ministerio de Salud como trazadoras. 6.6.3 6.6.3.d Otras32 31 32 20% 34% 33% 33% 20% Documento que contiene criterios de El establecimiento debe tener documentados los criterios de priorización y priorización y su aplicación, sean éstos de carácter biomédico, de muestra de antigüedad, mixtos o existan otros criterios establecidos. aplicación. 100% 5% 30% 5% Los puntajes asociados a este indicador son excluyentes, de tal modo que se asignará el puntaje asociado a la única alternativa que corresponda a la realidad del Establecimiento. Puntaje a evaluar de acuerdo a metodología utilizada Página 69 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.6.4 Si la Red Asistencial ha definido criterios de priorización de listas de espera, éstos son aplicados por el Establecimiento33 Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos 6.6.5 El Establecimiento ha determinado el o los responsables competentes de llevar a cabo la priorización de la lista de espera. Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos El Establecimiento ha realizado evaluación de pertinencia 6.6.6 6.6.7 Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos Con los resultados, el hospital realiza gestión para mejorar la pertinencia, con los establecimientos de la APS. Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos técnicos PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ÍTEM 6.6 33 Certificación En caso de que la red haya definido criterios de priorización, éstos emanada al deben ser aplicados en el establecimiento. Asimismo, si hay requerimientos específicos de la red en torno al ámbito de las respecto por el listas de espera, se debe presentar la documentación que acredite Director de Servicio las acciones tomadas por el establecimiento. de Salud y, en su caso, documentación respaldante 10% El establecimiento debe tener formalmente definidos los Resolución de responsables de las listas de espera, para efectos de su encomendación de seguimiento, priorización y gestión. funciones 20% El establecimiento debe realizar análisis de la pertinencia en los requerimientos de atención desde otros establecimientos de la red. 10% Estudio de pertinencia E Establecimiento debe haber desarrollado acciones específicas Plan de Mejora de orientadas a mejorar dicha pertinencia con la Atención Primaria de Pertinencia Salud, debiéndose encontrar documentada. 10% 15% Si la red asistencial no ha definido criterios de priorización, el indicador se anula Página 70 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.7 DE OTRAS MATERIAS RELACIONADAS CON LA GESTIÓN EN RED El Establecimiento entrega información en la calidad y oportunidad requerida por la Red. 6.7.1 Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ÍTEM 6.7 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO FINAL El establecimiento debe entregar información en la calidad y Certificado de la Dirección de oportunidad requerida por la Red, lo cual debe ser certificado por el gestor de red. Servicio de Salud 100% 10% 100% Página 71 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 7. METAS DE DESEMPEÑO Evalúa el cumplimiento que los establecimientos presentan respecto de las metas de desempeño del Establecimiento, acordadas con FONASA y el Ministerio de Salud y el Servicio de Salud respectivo Este Acápite se desarrolla en el Anexo N° 8. Con respecto a los Establecimientos de Autogestión, los Servicios de Salud deben informar al Subsecretario de Redes, cuando corresponda, de los compromisos de gestión específicos y emitir un informe sobre el cumplimiento de dichos compromisos El Ministerio de Salud determinará cada año los compromisos de gestión a auditar. En este acápite el promedio de cumplimiento debe ser superior al 80% y el puntaje obtenido será un 10% del porcentaje total de la evaluación. Página 72 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 8. CONSEJOS ASESORES 34 Evalúa la existencia y funcionamiento regular de entidades de participación al interior del hospital. En este acápite el promedio de cumplimiento debe ser superior al 70% y el puntaje obtenido será un 5% del porcentaje total de la evaluación. INDICADOR 8.1 La institución cuenta con consejo técnico. 8.1.1 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos . Este consejo se encuentra creado formalmente. 8.1.2 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos . Se dispone por escrito de un reglamento interno para su funcionamiento. 8.1.3 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos . 34 % Obtenidos Requisitos Técnicos Medio de Verificación DEL CONSEJO TÉCNICO El Establecimiento cuenta con un Consejo Técnico, el cual será presidido por el Director del Establecimiento y estará constituido por representantes de las distintas jefaturas del Establecimiento, conforme éste lo disponga. Meta de Cumplimiento Puntaje Final 20% Asimismo, el Consejo Técnico deberá estar constituido por un número de integrantes que permita un trabajo eficiente Debe estar creado formalmente, es decir, debe existir una Resolución que crea el Consejo Técnico como parte de la estructura del Establecimiento. Debe existir un manual de organización y un reglamento interno de funcionamiento, aprobado mediante Resolución. Resolución respectiva 15% 20% De no existir constancia en Actas u otro documento que de fe del funcionamiento de los Comités y Consejos, el puntaje respectivo siempre será de un 0%. Página 73 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Se ha establecido un calendario de reuniones y se ha dado cumplimiento a éste. Calendario de Reuniones y Libro de Actas 15% El Consejo deberá reunirse al menos trimestralmente. Libro de actas 15% El Consejo Técnico deberá mantener un libro de actas firmadas por los asistentes y tener en su estructura, una persona que registre los acuerdos y temas tratados Libro de Actas 15% Debe estar documentado el calendario de reuniones del Consejo 8.1.4 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos . Las sesiones se realizan periódicamente. 8.1.5 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos . Las reuniones del Consejo Técnico y los acuerdos quedan registradas en actas. 8.1.6 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos . PORCENTAJE CUMPLIMIENTO DE ÍTEM 8.1 8.2 DEL CONSEJO CONSULTIVO DE USUARIOS La Institución cuenta con un Consejo Consultivo de Usuarios y está creado formalmente. 8.2.1 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos . Este consejo cuenta por escrito de un reglamento interno para su funcionamiento. 8.2.2 35% Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos . Se evalúa la existencia formal del Consejo, creado mediante resolución. Resolución que lo crea De la misma manera, el Consejo Consultivo de Usuarios, debe Resolución que lo contar con un Reglamento interno establece su funcionamiento y aprueba, contiene un manual de organización. Dicho manual señala el Reglamento Interno mecanismo en que se eligen los representantes de los usuarios, y Manual de así como a quienes representan al establecimiento. Deben, ambos Organización. documentos encontrarse aprobados formalmente. 35% 5% Página 74 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Se ha establecido un calendario de reuniones y se ha dado cumplimiento a éste. 8.2.3 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos . 8.2.4 El Consejo conoce el Plan Anual de Actividades y la Cuenta Pública. Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos . Las reuniones del Consejo Consultivo de Usuarios y los acuerdos quedan registrados en actas. 8.2.5 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos . El consejo ha definido un Plan de trabajo y cronograma de actividades. 8.2.6 Indicador. 100% de cumplimiento de Requisitos Técnicos El cumplimiento de los acuerdos es periódicamente (a lo menos bimensualmente). 8.2.7 revisado Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos . Calendario de Reuniones, Debe existir un calendario de reuniones para el Consejo documento que lo informa a los Consultivo, conocido por todos sus integrantes y debe quedar integrantes del constancia de su cumplimiento. Consejo y libro de Actas. 5% Consta en las respectivas Actas, con la firma de cada uno de los integrantes, que conocieron el Plan Anual y la Cuenta Pública del establecimiento junto a las observaciones que los integrantes del Consejo realizaron, tanto sobre el Plan, como sobre la Cuenta Pública. Libro de Actas. 25% Se evalúa que las sesiones se registran en Actas, las que deberán estar firmadas por los asistentes, dejando consignados, entre otros, la asistencia de sus integrantes, temas tratados, acuerdos, sugerencias, propuestas o compromisos. Libro de Actas 5% El Consejo Consultivo debe definir un Plan de Trabajo para el año Plan de Trabajo y calendario en curso, el cual contendrá un cronograma de las Cronograma de actividades que éste implica. Actividades. El Establecimiento realiza, al menos bimensualmente, una evaluación del grado de cumplimiento de los acuerdos adoptados en el Consejo Consultivo, de lo ejecutado y de lo no ejecutado y de sus motivos. Asimismo, el Consejo debe realizar un seguimiento al cumplimiento del Plan de Trabajo y su respectivo Cronograma de Actividades. Informes de evaluación 5% 5% Página 75 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Se ha establecido un mecanismo para la elección de representantes de usuarios. 8.2.8 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos . 8.2.9 Tal como lo establece el indicador 8.2.2, el manual de organización debe señalar el mecanismo con que se eligen los representantes de los usuarios, así como a quienes representan al Manual de establecimiento, de acuerdo al artículo 30 del Decreto N° 38 de Organización y 29/12/05. Dicho Artículo señala además que, en el caso específico Resolución que lo de los Establecimientos de Alta Especialidad los representantes de aprueba. la comunidad podrán ser integrantes de los consejos consultivos de los establecimientos de la Red de Referencia Habitual. Dentro de sus integrantes existen 5 representantes de la comunidad vecinal o de usuarios. Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos . Dentro de sus integrantes existen 2 representantes de los trabajadores del establecimiento. 5% 5% Se evaluará el cumplimiento por parte del Establecimiento, a lo Resolución de dispuesto en la Ley N°19.937 que modifica el Decreto Ley N°2763 creación del Consejo de 1979, respecto de la composición del Consejo Consultivo de y sus modificaciones usuarios. si las hubiere 8.2.10 5% Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos . PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ÍTEM 8.2 8.3 La institución ha definido una estructura propia de asesoría interna. 8.3.1 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos . 35% DE LOS COMITÉS INTERNOS Debe existir formalmente dentro de la estructura interna del establecimiento, organismos e instancias de asesoría participativa, tales como Comité Paritario, Comité de Emergencias, Comité de Ética, de Investigación; de Docencia; de Farmacia, de Adquisiciones, de Recursos Humanos, de Participación Comunitaria (Consejos de Desarrollo), Comité Bipartito de Capacitación, entre otras. Resoluciones respectivas 20% Página 76 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Cada comité o unidad asesora interna, se encuentra creada formalmente, (por Resolución). 8.3.2 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos . Cada comité ha elaborado su calendario de reuniones y ha dado cumplimiento a éstos. 8.3.3 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos . 8.3.4 Periodicidad de las sesiones. (se asignará puntaje a partir de reuniones bimensuales). Las reuniones y los acuerdos, quedan registradas en actas. 8.3.5 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos . PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ÍTEM 8.3 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO FINAL Resoluciones de creación, Manuales Estas instancias deben estar creadas por Resolución y poseer sus de Organización y respectivos manuales de Organización. Resoluciones que los aprueban 20% Debe existir un calendario de reuniones de cada una de las instancias creadas por el Establecimiento, al cual se debe dar cumplimiento Calendario de Reuniones y Libro de Actas 20% Calendario de Reuniones y Libro de Actas 20% Libro de Actas 20% Se evaluará la periodicidad con que sesionan las distintas instancias creadas por el Establecimiento. Estas sesiones deben realizarse al menos bimensualmente. El porcentaje de cumplimiento se otorgará proporcionalmente, de acuerdo al número de comités que cumplen el requisito. Debe existir un registro escrito de todas las sesiones de los Comités, sus participantes, tabla y acuerdos. 30% 100% Página 77 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 9. SISTEMAS DE INFORMACIÓN Evalúa la existencia de sistemas de información para la gestión, compatibles con los de la red, que permitan dar apoyo, monitoreo y evaluación de la gestión global del establecimiento, de la gestión de cada una de sus unidades y del grado de cumplimiento de sus metas. En este acápite el promedio de cumplimiento debe ser superior al 70%, debiendo ser en un 100% el punto 9.2., y el puntaje obtenido será un 5% del porcentaje total de la evaluación. INDICADOR % Obtenido Requisitos Técnicos Medio de Verificación 9.1 La institución posee sistemas de información de apoyo a la gestión descentralizada por centros de responsabilidad En el ámbito Clínico (producción e indicadores de calidad) 9.1.1 Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos técnicos Debe existir un sistema de información gerencial para la toma de decisiones en el área clínica, que entregue información al menos mensualmente a cada CR, sobre su producción y grado de cumplimiento de metas. Los principales indicadores del sistema deben entregar al menos información del uso de recurso cama; mortalidad; infecciones intrahospitalarias, actividad quirúrgica y ambulatoria. Meta de cumplimiento Puntaje Final 25% Informes y reportes sobre cumplimiento de indicadores y metas emitidos por cada Sistema Informático y comparación de éstos con los indicadores y metas definidos por el Establecimiento 50% Página 78 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Debe existir un sistema de información gerencial para la toma de decisiones en el área administrativa , que entregue información al menos mensualmente a cada CR, sobre su producción y grado de cumplimiento de metas, En el ámbito Administrativo 9.1.2 Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos técnicos Los principales indicadores del sistema deben entregar información de gasto en recurso humano, medicamentos e insumos, prorrateo Informes y reportes correspondiente a la utilización de la infraestructura hospitalaria y emitidos por cada de los servicios de apoyo, nivel de ausentismo, cumplimiento de Sistema Informático metas presupuestarias, registros de interconsultas y listas de espera. 50% El Establecimiento cuenta además con sistemas de información que permiten el control presupuestario, el de su actividad asistencial y el de sus costos medios. Estos sistemas de información, son compatibles con los de la red asistencial del Servicio de Salud 9.2 Indicador: técnicos 100% de cumplimiento de requisitos Los sistemas de información implementados en el Establecimiento, deben ser compatibles con la red asistencial (debe entregar reportes solicitados por la red en tiempo y forma). Además, debe entregar la documentación o información requerida por el Servicio de Salud. Certificación emitida por la Dirección de Servicio de Salud, en el cual se 30% especifican los 100% exigible sistemas considerados. Verificación de los mismos. Página 79 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Entrega información estadística y de atención de pacientes a instituciones con atribuciones para solicitarla. 9.3 Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos técnicos Se ha establecido la forma y periodicidad de la entrega de la información y se cumple con lo establecido 9.4 Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos técnicos El establecimiento cuenta con un sistema de planificación y control de gestión funcionando sistemáticamente y que permite adoptar medidas correctivas oportunas. 9.5 Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos técnicos PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO FINAL 35 La información de la actividad asistencial y reportes de gestión clínica, deben ser entregados al Gestor de Red, la Superintendencia de Salud, la Subsecretaría de Redes y otras instituciones que legalmente tengan atribuciones para solicitarla. Documentos conductores y documentos de requerimiento. 15% La información que se remite a las instituciones señaladas en el indicador anterior, debe cumplir con la periodicidad requerida. Documentos conductores y documentos de requerimiento. 15% Reportes de Debe existir en el establecimiento un sistema informático35, referido Sistema, documento a planificación y control de gestión, que dé cuenta de los que determina principales indicadores determinados por el Establecimiento. indicadores y sus resultados. 15% 100% Independiente de la plataforma empleada. Página 80 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 10. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN DE USUARIOS Evalúa si la institución cuenta con un sistema establecido para la entrega de información a usuarios y recepción de reclamos y sugerencias, si dicho sistema se encuentra a cargo de funcionario capacitado, si se ha implementado un sistema eficiente de gestión de los reclamos, sugerencias y felicitaciones, que es conocido por los usuarios y que se utiliza en los procesos de mejoramiento de la calidad de la atención otorgada. Cabe señalar, que en este acápite se consideran las instrucciones de la Secretaría General de Gobierno, respecto de las OIRS. En este acápite debe haber un promedio de cumplimiento superior al 80% y el puntaje obtenido será un 10% del porcentaje total de la evaluación. INDICADOR 10.1 El establecimiento cuenta con un sistema establecido para la entrega de información a usuarios y recepción de reclamos y sugerencias (OIRS): Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos La institución ha asignado un funcionario encargado de la OIRS. 10.2 10.3 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos La información obtenida a través de la OIRS, es considerada por la Dirección en la toma de decisiones y se adoptan medidas correctivas. Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos % Obtenidos Requisitos Técnicos Medio de Verificación Meta de cumplimiento El Establecimiento cuenta con una dependencia especializada Resolución de (OIRS) para la entrega de información a los usuarios que recoge, creación de OIRS, procesa y genera análisis de información, colaborando con la Manual de toma de decisiones para la mejoría de la gestión. Debe estar Organización y formalmente creada como parte de la estructura del Resolución que lo establecimiento y tener su respectivo manual de organización. aprueba. 10% Resolución de El Establecimiento debe nombrar formalmente a un responsable a encomendación de cargo de la Oficina de Informaciones Reclamos y Sugerencias funciones 5% Informes periódicos de OIRS, documento El Establecimiento, sobre la base de información proporcionada conductor que lo por la Oficina de Informaciones Reclamos y Sugerencias, adopta remite al Director y las medidas tendientes a mejorar y/o corregir la calidad de la documentos de la atención de los usuarios que deriven de aquella. dirección que instruyen medidas a adoptar. 15% Puntaje Final Página 81 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR El funcionario ha recibido capacitación específica en el tema. 10.4 10.5 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos Existe un mecanismo establecido para la gestión de los reclamos y se cumple. Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos Este sistema incluye un mecanismo de comunicación interna a los distintos servicios y dependencias respecto de los reclamos y sugerencias de su área. 10.6 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos Certificados de Las personas que laboren en la OIRS y su encargado, cuentan capacitación de con la capacitación necesaria para el buen desempeño de sus cada uno de los funciones. funcionarios de la OIRS. Verificación de Sistema y sus reportes, registros de atención al usuario, registro de tiempos de respuesta La OIRS cuenta con un sistema para la captura de la opinión del usuario, para su procesamiento y para su respuesta. El sistema documenta el registro de la opinión del usuario y el tiempo en que se le da respuesta y establece el mecanismo de información a los distintos CR del establecimiento, de la opinión usuaria, junto a las recomendaciones que sean pertinentes. A su vez, registra la acción que cada CR desarrolló al respecto, además de las razones Procedimiento de información y cuando estas medidas no fueron ejecutadas. seguimiento de las opiniones ciudadanas y su validación. 5% 5% 5% Se conoce el tiempo medio de respuesta a los reclamos Indicador: 10.7 (N° de reclamos resueltos antes de 180 días/N° total de reclamos) *100 El establecimiento determina los tiempos de respuesta para los Usuarios y evalúa al menos semestralmente el cumplimiento de Muestra de reclamos éstos. El tiempo de respuesta para un reclamo no debe exceder y sus cartas de de 6 meses. respuesta. 5% Se considera cumplido el indicador cuando su resultado sea mayor o igual a 98%. Página 82 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Se dispone y utiliza el material de registro de la OIRS 10.8 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos Se dispone y utiliza el material de apoyo de la OIRS. 10.9 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos Verificación de La OIRS, dispone y utiliza material de registro. (formularios, existencia y uso de registro de estadísticas de atención , etc.) material El establecimiento dispone de material informativo para los usuarios sobre sus derechos y deberes, prestaciones que efectúa y a todo otro aspecto relevante. Dicho material informativo debe estar accesible al usuario. 2,5% Verificación de existencia y distribución de material pertinente. 2,5% El Establecimiento tipifica las solicitudes ciudadanas, de acuerdo a Manual y Resolución categorías predefinidas en su manual. que lo aprueba 2,5% La OIRS realiza evaluaciones mensuales y anuales respecto de los reclamos recibidos por Establecimiento, dichos informes deben Informes por CR distinguir número de reclamos por CR. 2,5% Se tipifican los reclamos según categorías predefinidas. 10.10 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos El establecimiento conoce los servicios y/o áreas que presentan mayor número de reclamos. 10.11 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos Se entrega atención preferencial a las personas discapacitadas, adulto mayor y/o embarazadas. 10.12 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos El establecimiento cuenta con señalética que informa sobre la Señalética instalada atención preferencial a personas discapacitadas, adulto mayor y/o y verificación de embarazadas, evaluando el cumplimiento de éstas. cumplimiento 5% Página 83 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Existe un sistema en uso, de medición periódica que evalúe el grado de satisfacción de los usuarios sobre la calidad de la atención. 10.13 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos Esta información es conocida establecimiento y comunidad. al interior del 10.14 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos Esta evaluación da origen a la elaboración o implementación de planes de mejora. 10.15 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos Técnicos PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO FINAL El establecimiento cuenta con procedimientos periódicos (al menos anual) para conocer el nivel de satisfacción usuaria, encuestas periódicas, focus group u otras metodologías que permitan conocer y comparar la evolución de la satisfacción usuaria ante las actividades asistenciales más importantes del establecimiento. Estos estudios deben estar documentados, así como los análisis y recomendaciones, y la forma con que se dieron a conocer a los distintos CR. El establecimiento elabora planes de mejora, y éstos incorporan las observaciones surgidas a partir de las mediciones, las que podrán comprender entre otras, las evaluaciones efectuadas a partir de los reclamos y sugerencias efectuadas por los usuarios o estudio de satisfacción de los mismos. Informes. 20% Documentos conductores 5% Plan de Mejora 10% 100% Página 84 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 11. CUENTA PÚBLICA DE RESULTADOS Evalúa la existencia de cuenta pública de resultados y de que en la confección de dicha cuenta participen tanto trabajadores como usuarios. En este acápite debe haber un promedio de cumplimiento superior al 80% y el puntaje obtenido será un 5% del porcentaje total de la evaluación. INDICADOR El establecimiento ha rendido Cuenta Pública anual de la gestión realizada y los resultados obtenidos 11.1 Indicador: 100 % cumplimiento de los requisitos .técnicos 11.2 En la elaboración del documento de Cuenta Pública y en su presentación participaron representantes del equipo directivo del establecimiento. Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos. En la elaboración del documento de Cuenta Pública y en su presentación participaron representantes del equipo de salud y administrativo del establecimiento. El consejo consultivo de usuarios aportó propuestas de contenido 11.3 para la cuenta. Indicador: 100 % cumplimiento de los requisitos técnicos % Obtenidos Requisitos Técnicos Medio de Verificación El establecimiento debe contar con un documento que contenga la Cuenta Pública Anual, en que se detalle el grado de cumplimiento de su Plan Anual y el cumplimiento de sus metas de Documento Cuenta producción, financieras, de inversión y de satisfacción usuaria. Pública del año Meta de cumplimiento Puntaje Final 20% El establecimiento debe contar con antecedentes y documentación Documento en que suficiente, para dar cuenta de la participación del equipo directivo, conste participación, y de las personas del Consejo Técnico o de los Comités Internos Actas de Consejo que el Director haya determinado, en la elaboración de la Cuenta Técnico y de Pública de resultados. Comités Internos 15% El establecimiento debe contar con antecedentes y documentación suficiente, para acreditar que en la elaboración de la Cuenta Pública, participaron representantes del equipo de salud y Documento en que administrativo. conste participación y Actas de Consejo Consultivo Asimismo, debe contar con antecedentes y documentación suficiente que respalde las propuestas formuladas por el Consejo Consultivo, respecto del contenido de la Cuenta Pública. 15% Página 85 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR En la presentación de la Cuenta Pública participaron representantes de los usuarios y la comunidad. 11.4 El establecimiento debe realizar cada año, un evento de Indicador: presentación pública de su cuenta, a la comunidad, autoridades Nomina de invitados 100 % cumplimiento de los requisitos técnicos locales, y de otros Servicios Públicos. Cabe señalar, que la a la Cuenta Pública Dentro de los invitados a la presentación se encuentran a participación de todos ellos, debe constar en las correspondientes Anual lo menos, representantes de las autoridades de salud, nóminas de invitados a tal evento. equipo de salud, representantes de usuarios y la 11.5 comunidad. Indicador: 100 % cumplimiento de los requisitos técnicos Los contenidos de la cuenta pública incluyen : 11.6 Indicador: 100 % cumplimiento de los requisitos técnicos correspondientes para cada subinidcador 15% 15% 20% 11.6.1 Resultados financieros 15% 11.6.2 Producción 15% 11.6.3 Inversión 11.6.4 Recursos Humanos 11.6.5 Instancias y resultados de la participación social 11.6.6 Resultados encuesta usuarios PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO FINAL El documento Cuenta Pública, presentado a la comunidad y elaborado por el Establecimiento, debe considerar los resultados observados en todas las áreas prioritarias de la gestión, Documento Cuenta Pública exponiendo los resultados financieros, de inversión, los niveles de producción del establecimiento y la gestión de recursos humanos. Asimismo, debe contener información relativa a la participación social de la comunidad y los resultados de encuestas que digan relación con los Usuarios. 15% 15% 20% 20% 100% Página 86 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 12. AUDITORÍA INTERNA Evalúa la capacidad del establecimiento de auditar regularmente sus procesos internos. En este acápite debe haber un promedio de cumplimiento superior al 70%, debiendo ser 100% de cumplimiento en los puntos 12.1, 12.2 y 12.5. y el puntaje obtenido será un 5% del porcentaje total de la evaluación. INDICADOR La Institución ha definido la función de Auditoría Interna, de acuerdo a la normativa técnica dictada al efecto por el 12.1 Ministerio de Salud. Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos. Esta función es ejercida bajo dependencia directa del Director del Establecimiento. 12.2 Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos 12.3 % Obtenidos Requisitos Técnicos Medio de Verificación Meta de cumplimiento Aplicación de El establecimiento debe contar con la Función de Auditoría Interna, Documento Técnico creada y desarrollada de acuerdo a la normativa técnica impartida Anexo N°9, para la para estos efectos por el Ministerio de Salud. evaluación cumplimiento de este ítem 20% (100% exigible) El encargado de desarrollar la función de auditoría interna, debe tener dependencia directa del Director del Establecimiento, de Resolución de manera de salvaguardar su independencia y ajustarse a las Encomendación de normas técnicas del Supremo Gobierno. Lo antes señalado, debe funciones constar en su respectiva Resolución de Encomendación de Funciones 20% (100% exigible) El Establecimiento ha desarrollado Auditorías en las siguientes áreas:36 Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos correspondientes, para cada subindicador: . Puntaje Final 10% 36 Para la primera evaluación, este ítem será aplicable siempre que la función de auditoría haya sido creada al menos 6 meses antes de la fecha en que se realice la respectiva evaluación. Si de acuerdo a lo señalado, el ítem no es aplicable, su ponderación se redistribuirá proporcionalmente en el resto de los ítem aplicables. Asimismo, en el caso de los establecimientos que hayan obtenido la calidad de establecimiento autogestionado en red, el ítem será aplicable siempre, independientemente de la fecha de creación de la función de auditoría. Página 87 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 12.3.1 Administrativa 12.3.2 Financiera 12.3.3 Clínica 12.3.3. Sólo auditorías obligatorias y de reclamos a 12.3.3. Auditorías de ficha clínica y de área asistencial b 12.3.3. Auditorías de Gestión Clínica. c El Establecimiento ha desarrollado actividades de Auditoría específicos en el área de contratos y convenios con personas naturales y jurídicas para el otorgamiento de prestaciones y acciones de salud y a los convenios 12.4 con profesionales para la atención de pacientes privados. Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos El Auditor encargado del área administrativo financiero contable, no realiza funciones de línea. 12.5 Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos El auditor del área asistencial, es el encargado de realizar las auditorías de muerte, materna infantil y del adulto, 12.6 obligatorias. El Establecimiento debe haber desarrollado el área de auditoría interna, con un enfoque de la gestión global, que incluya tanto la gestión administrativa, financiera, contable y asistencial. De esta Plan Anual de manera, el Plan Anual de Auditoría debe contemplar la ejecución Auditoría interna e de evaluaciones en las áreas de mayor relevancia de la gestión Informes de institucional. Auditoría Asimismo, debe concentrar, procesar y analizar la información y observaciones emanados de las auditorías obligatorias y surgidas a raíz de reclamos por presunta responsabilidad médica. De todo lo anteriormente expuesto, debe quedar constancia, tanto en el Plan Anual de Auditoría Interna, como en los respectivos Informes. El Establecimiento, dentro de las actividades de auditoría Plan Anual de contempladas en el Plan Anual de la especie, debe incorporar Auditoría interna e actividades específicas respecto de la evaluación del cumplimiento Informes de de las normas relativas a estos tipos de convenios y el salvaguardo Auditoría de las atenciones a sus beneficiarios legales. Resolución de El Auditor Interno del Establecimiento, no debe realizar funciones encomendación de de línea ni sumariales, de manera de resguardar los principios de funciones, Registro de Sumarios objetividad e imparcialidad, evitando posibles futuras abstenciones. Lo antes señalado, debe constar en su respectiva Administrativos, Resolución de Encomendación de Funciones. informes de Actividades de Auditoría El Establecimiento debe concentrar en la Unidad de auditoría Informes de todas las funciones de auditoría, sin perjuicio de aquellas Auditoría, REM, actividades que le corresponda realizar a los Servicios Clínicos. informes de Así, se pretende que el Establecimiento, a través de los resultados seguimiento, 33% 33% 34% 33% 33% 34% 15% 15% (100% exigible) 5% Página 88 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos Se cuenta con más de un profesional que realiza la función de auditoría interna. 12.7 Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos El Establecimiento desarrolla en tiempo y forma las auditorías ministeriales y presidenciales.37 12.8 Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos. Los profesionales han recibido capacitación en procedimientos y materias de auditorías. 12.9 Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO FINAL documentos de las auditorías, adopte las medidas tendientes a la mejora de su conductores. calidad de atención de los usuarios y que las auditorías las realicen profesionales capacitados e independientes. Del mismo modo, los resultados de las auditorías realizadas, deben ser informados a los respectivos jefes clínicos, quienes deberán designar responsables y plazos de implementación de las recomendaciones que efectúe el auditor. El establecimiento debe dar cumplimiento a la Circular N°71, de Nomina de 2003, del Ministerio de Hacienda y de la Norma Técnica de Funcionarios que Auditoría del Ministerio de Salud, en orden a dotar a las Unidades conforman el equipo de Auditoría Interna de la capacidad necesaria para el de trabajo. cumplimiento de sus funciones. El establecimiento debe dar cumplimiento a las actividades de auditoría instruidas por el Ministerio de Salud y por la Presidencia de la República, a través del Consejo de Auditoría Interna General de Gobierno o el Organismo que cumpla sus funciones, en la forma y tiempos establecidos por éstos. Los profesionales que desarrollan las labores de auditoría interna, deben haber sido capacitados por Instituciones, Organismos o personas naturales, con experiencia en las temáticas propias de esta función. Informes de Auditoría y documento conductor. Certificados de Capacitación 5% 5% 5% 100% 37 Si a la fecha de evaluación, el Consejo de Auditoría Interna General de Gobierno y el Ministerio de Salud, no han instruido a los Establecimientos auditorías de carácter gubernamental o ministerial, este ítem deberá anularse, distribuyéndose su ponderación proporcionalmente, al resto de los ítem aplicables. Para estos efectos, el Auditor Ministerial deberá certificar a la fecha de la evaluación, la existencia o no, de este tipo de instrucciones, y en su caso, la materia y plazos establecidos. Página 89 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR X. TABLAS DE RESULTADO Página 90 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR TABLA N°1 Acápite A Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje Puntaje de Puntaje de de de de Puntaje de de de de cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Ponderación Ponderación Ponderación Porcentaje Ítem Indicador Subindicador Subindicador Subindicador Indicador Indicador Ítem Ítem Subindicador Indicador Ítem Final B C D E F G H I J K L M N 1.1 ----------- --------------- --------------- ---------------- ---------------- --------------(I * M)/100 ---------------- ---------------50% Sumatoria de J 1.2 ----------- --------------- --------------- ---------------- ---------------- --------------(I * M)/100 ---------------- --------------50% 1. Aspectos Formales TOTAL 2. Planificación 100% 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1 2.2 2.3 2.1.4 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 -----------------------------2.1.3.a 2.1.3.b 2.1.3.c 2.1.4.a 2.1.4.b 2.1.4.c 2.1.4.d 2.1.4.e 2.1.4.f 2.1.4.g 2.1.4.h ---------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------- --------------(G * L)/100 --------------(G * L)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 Sumatoria de F (G * L)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 Sumatoria de Sumatoria de H F (G * L)/100 (E * K)/100 --------------(G * L)/100 ---------------(G * L)/100 Sumatoria de H ---------------(G * L)/100 Sumatoria de --------------(G * L)/100 H ----------------(G * L)/100 ---------------(G * L)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 -----------------------------34% 33% 33% 20% 15% 15% 20% 5% 10% 5% 10% ---------------------------------------------------------------------------------------- Sumatoria de J 30% 20% 20% 30% 34% 33% 33% 40% 20% 20% 60% 25% 15% Página 91 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 2.3.4 ---------------- --------------- ---------------- (G * L)/100 ---------------- 20% TOTAL 100% 3. Organización Interna 3.1 3.2 3.3 3.1.1 3.1.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4 3.5 3.6 3.4.5 3.4.6 3.4.7 ----------------3.6.1 3.1.1.a 3.1.1.b 3.1.1.c 3.1.1.d 3.1.1.e -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.4.4.a 3.4.4.b 3.4.4.c 3.4.5.a 3.4.5.b 3.4.5.c ------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------- (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 Sumatoria de F (G * L)/100 (E * K)/100 ---------------(G * L)/100 --------------(G * L)/100 ---------------(G * L)/100 --------------(G * L)/100 -------------(G * L)/100 --------------(G * L)/100 ---------------(G * L)/100 ---------------(G * L)/100 ---------------(G * L)/100 --------------(G * L)/100 ---------------(G * L)/100 -------------(G * L)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 Sumatoria de F (G * L)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 Sumatoria de F (G * L)/100 (E * K)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 ------------------------------- -------------- Sumatoria de J Sumatoria de H (I * M)/100 20% 20% 20% 20% 20% ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------34% 33% 33% 34% 33% 33% ------------------------------- --------------(G * L)/100 Sumatoria de (I * M)/100 (I * M)/100 ---------------- ----------------------------30% Sumatoria de H (I * M)/100 Sumatoria de H (I * M)/100 Sumatoria de H (I * M)/100 70% 30% 30% 20% 20% 10% 20% 33% 33% 34% 20% 20% 10% 27% 18% 27% 10% 10% 20% 10% 13% 5% 10% Página 92 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 3.6.2 3.6.3 3.6.4 3.6.5 3.6.6 ------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------ ---------------------------------------------------------------------------- (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 H ---------------------------------------------------------------------------- 10% 10% 10% 20% 20% TOTAL 4. Gestión y Desarrollo de los Recursos Humanos 4.1 4.2 4.3 100% 4.1.1 4.1.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.3.1 4.3.2 ----------------------------4.2.1.a 4.2.1.b 4.2.1.c 4.2.1.d 4.2.1.e 4.2.1.f 4.2.1.g 4.2.1.h 4.2.1.i 4.2.1.j 4.2.1.k 4.2.1.l 4.2.1.m 4.2.1.n ---------------------------------------------4.3.2.a 4.3.2.b 4.3.2.c 4.3.2.d 4.3.2.e ---------------- ------------------------------ ---------------(E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 Sumatoria de F (E * K)/100 --------------- ------------------------------- ------------------------------ ---------------(E * K)/100 Sumatoria de F (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (G * L)/100 Sumatoria de H (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 Sumatoria de H (G * L)/100 (G * L)/100 Sumatoria de H (G * L)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 -----------------------------9% 9% 9% 5% 8% 5% 5% 10% 10% 5% 10% 5% 5% 5% ---------------------------------------------10% 10% 10% 10% 10% 50% 50% 50% 25% 25% 25% 15% 15% Sumatoria de J 5% 5% Página 93 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 4.3.2.f 4.3.2.g 4.3.2.h 4.3.2.i 4.3.2.j 4.4 4.5 4.6 4.7 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.4.5 4.4.6 4.4.7 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.5.5 4.5.6 4.5.7 4.6.1 4.6.2 4.6.3 4.6.4 4.7.1 4.7.2 4.7.3 4.7.4 4.7.5 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10% 10% 10% 10% 10% (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 Sumatoria de H (I * M)/100 Sumatoria de H (I * M)/100 Sumatoria de H Sumatoria de H (I * M)/100 (I * M)/100 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15% 30% 15% 12% 12% 12% 12% 12% 20% 20% 15% 15% 20% 15% 15% 10% 10% 25% 25% 25% 25% 15% 20% 15% 15% 15% 15% 15% 10% 10% Página 94 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 4.8 4.9 TOTAL 5. Gestión 5.1 Financiera 5.2 5.3 5.4 5.5 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 4.7.6 4.8.1 4.8.2 4.8.3 4.8.4 4.8.5 4.8.6 4.8.7 4.9.1 4.9.2 4.9.3 4.9.4 4.9.5 4.9.6 4.9.7 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 Sumatoria de H (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/101 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 Sumatoria de H (G * L)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 20% 20% 20% 15% 10% 15% 10% 10% 15% 10% 10% 15% 15% 25% 10% 100% ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/101 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15% 10% 100% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 10% Sumatoria de J Página 95 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 5.16 5.17 6. Gestión de la Red Asistencial ----------- ---------------- ---------------- ---------------- ----------------- --------------------------- ---------------- ---------------- ----------------- ----------------- ----------------- TOTAL 6.1 ----------6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2 6.2.4 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.3 6.4 6.3.6 6.4.1 6.4.2 6.5 6.6 6.5.1 6.5.2 6.6.1 6.6.2 6.6.3 ----------------------------------------------------------------------------6.3.2.a 6.3.2.b 6.3.2.c ------------------------------6.3.5.a 6.3.5.b 6.3.6.a 6.3.6.b ----------------------------6.5.1.a 6.5.1.b ------------------------------6.6.2.a 6.6.2.b 6.6.2.c 6.6.3.a 6.6.3.b 6.6.3.c 6.6.3.d ------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------- ------------------------------- ------------------------------- --------------- ------------------------------------------------------------------------------------(E * K)/100 (E * K)/100 Sumatoria de F (E * K)/100 -------------------------------(E * K)/100 Sumatoria de F (E * K)/100 (E * K)/100 Sumatoria de F (E * K)/100 ------------------------------(E * K)/100 Sumatoria de F (E * K)/100 -------------------------------(E * K)/100 (E * K)/100 Sumatoria de F (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 (E * K)/100 Subindicador logrado (E * K)/100 ----------------(G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/101 Sumatoria de H (G * L)/100 (G * L)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 ---------------- ------------------------------- ---------------- (I * M)/100 --------------- -----------------------------25% ---------------10% ---------------25% -------------40% 25% 33% 34% 25% 33% ---------------10% ---------------15% 50% 10% 50% 50% 15% 50% ---------------40% ---------------60% 50% 70% 50% ---------------30% ---------------20% 34% 33% 10% 33% 100% 5% 30% 20% 5% (I * M)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 Sumatoria de (G * L)/100 H (G * L)/100 Sumatoria de H (G * L)/100 (G * L)/100 Sumatoria de H (G * L)/100 (G * L)/100 Sumatoria de H (G * L)/100 (G * L)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 10% 10% 100% 10% Sumatoria de J 10% 10% 30% 15% 15% Página 96 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.7 6.6.4 6.6.5 6.6.6 6.6.7 ---------- ---------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------- ----------------- (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 ----------------- (I * M)/100 ---------------10% ---------------20% ---------------10% ---------------10% ---------------- ---------------- TOTAL 100% 7. Metas de Desempeño TOTAL 8.1 8.2 8.3 8. Consejos Asesores TOTAL 10% 100% 8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4 8.1.5 8.1.6 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.2.5 8.2.6 8.2.7 8.2.8 8.2.9 8.2.10 8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4 8.3.5 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 Sumatoria de H (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/101 Sumatoria de H (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 Sumatoria de H (G * L)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 20% 15% 20% 15% 15% 15% 35% 5% 5% 25% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 20% 20% 20% 20% 20% 35% 35% 30% Sumatoria de J 100% Página 97 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9. Sistemas de Información TOTAL 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 10.10 10.11 10.12 10.13 10. Gestión 10.14 de la Información 10.15 de Usuarios TOTAL 11. Cuenta Pública 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 9.1.1 9.1.2 -------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------- (G * L)/100 Sumatoria de H (G * L)/100 ---------------- -------------------------------- --------------------------------- --------------------------------- ----------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------- 11.6.1 11.6.2 ----------------------------- ---------------- -------------------------------- ----------------- ------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(G * L)/100 Sumatoria de H (G * L)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 ------------------------------------------------------------------------------------------ 50% 50% ------------------------------------------------------------ (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 ----------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ---------------------------- 15% 15% 25% 30% 15% 15% 15% Sumatoria de J 100% 10% 5% 15% 5% 5% 5% 5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 5% 20% 5% 10% Sumatoria de J 100% 20% 15% 15% 15% 15% 20% Sumatoria de J Página 98 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 11.6.3 11.6.4 11.6.5 11.6.6 --------------------------------------------------------- TOTAL 12.1 ----------- --------------12.2 ----------- --------------12.3.1 --------------12.3.2 --------------12.3.3.a 12.3.3.b 12.3 12.3.3 12.3.3.c 12.4 ----------- --------------12.5 12.6 -----------------------------12.7 12.8 ----------12.9 ----------- 12. Auditoría Interna TOTAL ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------- ----------------- --------------------------------- ------------------------------------------------(E * K)/100 (E * K)/100 Sumatoria de F (E * K)/100 ---------------- ----------------- ----------------- (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 ----------------------------------------------------------- -------------------------------(G * L)/100 (G * L)/100 (G * L)/100 ----------------- (I * M)/100 (I * M)/100 Sumatoria de H 15% 15% 20% 20% (I * M)/100 (I * M)/100 ---------------- ------------------------------- ------------------------------33% ---------------33% 33% 33% 34% 34% ---------------- ---------------- 100% 20% 20% 10% 15% ----------------------------- ---------------- ----------------- ----------------- -------------------------------- ----------------- ----------------- ----------------- (I * M)/100 (I * M)/100 ---------------- ------------------------------- ---------------- 15% 5% ------------------------------------------- ---------------- ----------------- ----------------- -------------------------------- ----------------- ----------------- -------------------------------- ----------------- ----------------- ----------------- (I * M)/100 (I * M)/100 (I * M)/100 ---------------- ------------------------------- ------------------------------- ---------------- 5% 5% 5% Sumatoria de J 100% Página 99 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR XI. INSTRUCCIONES CONSOLIDACIÓN PUNTAJES DE TABLA N°1 Columna A: Acápite Se indica el capitulo al que se hace referencia y que agrupa ítem relacionados con una misma área. Columna B: Ítem Dice relación con materias específicas a evaluar en el acápite respectivo, el que puede estar compuesto por uno o más indicadores y cuyo factor de ponderación, se encuentra dado por el valor señalado en la Columna M. Columna C: Indicador Se refiere a indicadores específicos relacionados con el ítem respectivo y cuyo valor especifico se encuentra consignado en la Columna L. Columna D: Subindicador El Subindicador, es la desagregación de aquellos indicadores, que por su naturaleza, requieren ser evaluados específicamente. De esta manera, la Columna K indica el ponderador de cada Subindicador. Columna E: Puntaje de cumplimiento Subindicador En esta columna, se debe registrar el valor de cumplimiento de un Subindicador por parte del Establecimiento, otorgado por el auditor, de acuerdo al medio de verificación respectivo, en la evaluación realizada. (0% – 100%). Columna F: Porcentaje de cumplimiento Subindicador En esta columna, se registra el resultado obtenido del puntaje de cada Subindicador, otorgado por el Auditor Externo (Columna E), multiplicado por el Ponderador asignado (Columna K). Página 100 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Columna G: Puntaje de cumplimiento Indicador Respecto de la presente columna, es del caso destacar que para aquellos indicadores que no tienen Subindicadores asignados, se debe registrar el porcentaje de cumplimiento por parte del Establecimiento, otorgado por el auditor en la evaluación realizada, de acuerdo a los medios de verificación respectivos, (0% - 100%). Del mismo modo, si un indicador se encuentra desagregado por más de un Subindicador, entonces se debe registrar el resultado obtenido de la sumatoria de los valores señalados en la Columna F. Columna H: Porcentaje de cumplimiento del Indicador Registra el porcentaje de cumplimiento obtenido por el Establecimiento, en el respectivo indicador, de acuerdo al siguiente cálculo matemático: valor obtenido en la Columna G, multiplicado por el ponderador señalado en la columna L y dividido por 100. Columna I : Puntaje de cumplimiento Ítem a) Ítem con indicadores: Registra el porcentaje de cumplimiento del ítem, el cual se obtiene de la suma del porcentaje registrado en la columna H. b) Ítem sin indicadores: Registra el puntaje de cumplimiento del Establecimiento, asignado por el auditor en la evaluación, de acuerdo a los medios de verificación. (0% a 100%). Columna J: Porcentaje de cumplimiento Ítem Registra el porcentaje de cumplimiento obtenido por el Establecimiento, en el respectivo ítem, de acuerdo al siguiente cálculo matemático: valor obtenido en la Columna I, multiplicado por el ponderador señalado en la columna M y dividido por 100. Columna K: Porcentaje de ponderación Subindicador En esta columna, están registrados los porcentajes de ponderación de cada uno de los Subindicadores. Columna L: Porcentaje de ponderación Indicador Página 101 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR En esta columna, se encuentran señalados los porcentajes de ponderación de cada uno de los indicadores. Columna M: Porcentaje de ponderación Ítem En esta columna, están registrados los porcentajes de ponderación de cada ítem. Columna N: Puntaje Final En la presente columna se registra la sumatoria de todos los datos registrados en la columna J, de cada acápite y por lo tanto, proporciona el valor final de éste. Página 102 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR XII. RESULTADO FINAL TABLA N°2 Acápites Porcentaje cumplimiento (A) Cumplimiento de Requisitos de 100% (B) Porcentaje Mínimo de cumplimiento de acápite (C) Porcentaje Relativo (D) Puntaje final (E) 1 Aspectos Formales SI/NO 2 Planificación SI/NO 80% 12,50% 3 Organización Interna ------------------ 85% 10% 4 Gestión y desarrollo de los Recursos Humanos ------------------ 80% 12,50% 5 Gestión Financiera SI/NO 80% 10% 6 Gestión de la Red Asistencial SI/NO 80% 15% 7 Metas de Desempeño ------------------ 80% 10% 8 Consejos Asesores ------------------ 70% 5% SI/NO 70% 5% 10 Gestión de la Información de Usuarios ------------------ 80% 10% 11 Cuenta Pública de Resultados ------------------ 80% 5% SI/NO 70% 5% 80% 100,00% 9 Sistemas de Información 12 Auditoría Interna Puntaje Final 100% Pre requisito Página 103 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR XIII. INSTRUCCIONES CONSOLIDACIÓN PUNTAJE FINAL: TABLA N°2 Columna A: Se registran los porcentajes de cumplimiento registrados en la Columna N, de la Tabla N°1. Columna B: Se registra si el Establecimiento ha dado cumplimiento, de acuerdo a los medios de verificación, a los requisitos establecidos con un mínimo de cumplimiento de un 100% en los acápites, ítems o indicadores que a continuación se señalan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Aspectos Formales: Ítems 1.1 y 1.2. Si cumple con ambos requisitos, se registra en la columna B la palabra Sí. En caso contrario, se registra la palabra No. Planificación: Indicador 2.1.2 Si cumple con el requisito, se registra en la columna B la palabra Sí. En caso contrario, se registra la palabra No. Organización Interna: No contiene este tipo de requisitos, por lo tanto no se registra información. Gestión y Desarrollo de los Recursos Humanos: No contiene este tipo de requisitos, por lo tanto no se registra información. Gestión Financiera: Ítems 5.15 y 5.16. Si cumple con ambos requisitos, se registra en la columna B la palabra Sí. En caso contrario, se registra la palabra No. Gestión de la Red Asistencial: Indicador 6.2.1: Si cumple con el requisito, se registra en la columna B la palabra Sí. En caso contrario, se registra la palabra No. Metas de Desempeño: No contiene este tipo de requisitos, por lo tanto no se registra información. Consejos Asesores: No contiene este tipo de requisitos, por lo tanto no se registra información. Sistemas de Información: Ítem 9.2: Si cumple con el requisito, se registra en la columna B, la palabra Sí. En caso contrario, se registra la palabra No. Gestión de la Información de Usuarios: No contiene este tipo de requisitos, por lo tanto no se registra información. Cuenta Pública de Resultados: No contiene este tipo de requisitos, por lo tanto no se registra información. Auditoría Interna: Ítems 12.1, 12.2 y 12.5. Si cumple con los tres requisitos copulativamente, se registra en la columna B la palabra Sí. En caso contrario, se registra la palabra No. Página 104 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Columna C: En la columna C se indican los porcentajes mínimos de cumplimiento global por acápite. Columna D: La columna D, indica el porcentaje de ponderación de cada acápite. Columna E: En esta columna, se deberá registrar el porcentaje de cumplimiento de cada acápite señalado en la columna A de esta tabla, multiplicado por el ponderador establecido en la columna D, dividido por 100. Se registrará en cada acápite, como porcentaje de cumplimiento 0%, en cualquiera de los siguientes casos: 1°: Cuando del resultado de la evaluación efectuada, resulte en la columna A un porcentaje inferior al establecido para el acápite, en la columna C. 2°: Cuando corresponda registro en la columna B, el resultado haya sido la palabra No en el respectivo acápite, independientemente del resultado obtenido en la columna A. El porcentaje final y global de cumplimiento, de acuerdo al registro efectuado en la Columna E, según lo instruido precedentemente, se obtiene de la sumatoria de cada acápite, siendo el porcentaje mínimo de cumplimiento un 80%. El puntaje final y global de cumplimiento será igual a 0%, independientemente del registro en la columna E, cuando el Establecimiento no haya dado cumplimiento a los ítems 1.1 o 1.2. El puntaje final y global, se disminuirá en un 5% en los casos previstos en el Capítulo: De los Planes de Mejora de Evaluaciones Anuales. Página 105 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR XIV. DOCUMENTOS ANEXOS Página 106 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR ANEXO N°1 3.4.5.- Sistemas de Control Página 107 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Existencias de Controles en Uso El Indicador 3.4.5.: Los procedimientos diseñados y aprobados deben identificar claramente, los controles asociados a éstos. Al menos parte de los controles claves asociados a los procesos, deberán ser preventivos y permanentes para los procedimientos de Adquisiciones, Bodega y Distribución. INDICADOR Efectuar controles asociados al procedimiento de Adquisiciones 3.4.5.a.1. Compras Urgentes 50% 3.4.5.a 3.4.5.a.2. Licitaciones Públicas y Privadas 50% Efectuar controles asociados al procedimiento de Bodega 3.4.5.b 3.4.5.b.1 Informes de control de existencias 50% 3.4.5.b.2. Estado de bodegaje 50% Puntaje Requisitos Técnicos Medio de Verificación Ponderación Puntaje final La muestra a validar en el caso de las Compras Urgentes es de 20 Se evaluará, en el caso de Compras Urgentes, la compras efectuadas en fármacos, existencia en el Establecimiento de un Catastro de 10 en alimentos y 10 en Proveedores para dichas compras y las respectivas mantención. resoluciones que las aprueben. Hoja de trabajo Nº1 . En el caso de las Licitaciones Públicas y Privadas, La muestra a validar en el caso de se evalúa la existencia y participación real de las Licitaciones Públicas es de 5 Comités de Adjudicación, para las compras Licitaciones Públicas y en el caso efectuadas por un monto superior a 100 UTM. de las privadas es de 10 Licitaciones. Hoja de Trabajo Nº 2. Se evaluará la existencia de informes mensuales de Control de Existencias, efectuados por una unidad Se revisará la existencia de los distinta a la encargada de la o las bodegas. Dichos últimos 6 informes de Control de informes deberán ser remitidos con la misma Existencia y los documentos frecuencia a la Subdirección administrativa o conductores de los mismos, de departamento o unidad que tenga competencia en acuerdo a Hoja de Trabajo Nº 3 estas materias. Se realizará un chequeo a la Se evaluará la seguridad que presentan las bodega de acuerdo a Hoja de Trabajo Nº 4 bodegas y el estado de los productos que almacenan. Página 108 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Efectuar controles asociados al procedimiento de Distribución 3.4.5.c.1. Control de saldos de productos 34% 3.4.5.c 3.4.5.c.2. Registro de ingreso de materiales 33% 3.4.5.c.3. Entrega y salida de insumos 33% Se evaluará el registro en las tarjetas Bincard, con la finalidad de cotejar lo que existe en bodega con lo estipulado en el registro. Asimismo, se evalúa la consistencia entre las solicitudes de producto y las salidas de bodegas de los mismos. En lo que se refiere al ingreso de materiales, se verificará los datos de los productos, en relación con el lote, partida y fecha de vencimiento. Se verificará la existencia de controles y respaldos adecuados para la entrega de insumos. Se revisarán las tarjetas Bincard según lo especificado en Hoja de Trabajo Nº 5. Se revisará el ingreso de los datos de lote, partida y fecha de vencimiento en 10 partidas, de acuerdo a Hoja de Trabajo Nº 6 Se validará la correcta entrega de insumos y su respectivo respaldo en la Hoja de Trabajo Nº 7 Página 109 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR INDICADOR 3.4.5.a HOJA DE TRABAJO Nº 1 Controles asociados al Procedimiento de Adquisiciones – Compras Urgentes Para las Compras Urgentes, se debe identificar: la fecha de la compra, el monto, el nombre del proveedor, verificar que exista el proveedor en el Catastro de Proveedores del Establecimiento y la resolución que aprueba la compra urgente. La muestra a validar es de 20 compras urgentes efectuadas en fármacos, 10 en alimentos y 10 en mantención. FECHA MONTO FARMACIA NOMBRE DEL PROVEEDOR ESTÁ REGISTRADO EN EL CATASTRO CUENTA CON RESOLUCIÓN QUE APRUEBE LA COMPRA URGENTE SI / NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Página 110 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR FECHA MONTO ALIMENTOS NOMBRE DEL PROVEEDOR ESTÁ REGISTRADO EN EL CATASTRO CUENTA CON RESOLUCIÓN QUE APRUEBE LA COMPRA URGENTE SI / NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Página 111 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR FECHA MONTO MANUTENCIÓN NOMBRE DEL PROVEEDOR ESTÁ REGISTRADO EN EL CATASTRO CUENTA CON RESOLUCIÓN QUE APRUEBE LA COMPRA URGENTE SI / NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. INDICACIONES En caso de que una de las compras revisadas en cualquiera de los tres tipos de productos no cuente con lo solicitado, el porcentaje obtenido será de 0% y deberá promediarse con lo obtenido en la Hoja de Trabajo Nº 2 Página 112 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR INDICADOR 3.4.5.a HOJA DE TRABAJO Nº2 Controles asociados al Procedimiento de Adquisiciones – Licitaciones Públicas En el caso de las Licitaciones, tanto Públicas como privadas, es necesario verificar la existencia de Comité de Adjudicación para todas aquellas compras superiores a 100 UTM. Verificar en 5 Licitaciones Públicas y 10 Licitaciones Privadas. LICITACIONES PÚBLICAS FECHA MONTO NOMBRE DEL PROVEEDOR MONTO LICITACIONES PRIVADAS NOMBRE DEL PROVEEDOR Nª RESOLUCIÓN QUE CREA LA COMISIÓN FECHA DE ACTA DE ADJUDICACIÓN Nª RESOLUCIÓN QUE CREA LA COMISIÓN FECHA DE ACTA DE ADJUDICACIÓN 1. 2. 3. 4. 5. FECHA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Página 113 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Indicador 3.4.5.b Hoja de Trabajo Nº 3 Controles asociados al proceso de Bodegaje – Informes Control de Existencias Se deberá verificar la emisión y recepción de informes sobre control de existencias, realizado por una unidad distinta a bodega, durante los últimos seis meses. Período de Informe Fecha del Informe Unidad o departamento emisor Documento conductor Unidad o departamento receptor Fecha recepción 1.2.3.4.5.6.INDICACIONES En caso de que uno de los informes no se encuentre a la vista, el porcentaje a obtenido será de 0% y deberá promediarse con lo obtenido en la Hoja de Trabajo Nº 4 Página 114 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Indicador 3.4.5.b Hoja de Trabajo Nº 4 Controles asociados al proceso de Bodegaje - Seguridad Respecto de la seguridad del sector de bodega, se deberá comprobar la existencia de extintores, su vigencia y la presencia de señaléticas de seguridad, zona restringida y uso de elementos de protección Indicador Medio de Verificación Existencia de extintores, Red de zona húmeda o seca en el área de Bodega Verificar la presencia de mecanismos de seguridad en caso de incendio (extintores, red húmeda/ seca) En caso de existir extintores, que éstos se encuentren validamente vigentes en su totalidad Validar la vigencia de la fecha de vencimiento del extintor Cumplimiento SI NO Se deberá comprobar la existencia de registro o identificación de aquellos materiales o mercaderías combustibles o peligrosas La zona de bodega se encuentra correctamente indicada con señaléticas de Se verificará la existencia de señaléticas de seguridad en el área de almacenaje seguridad y restricción de acceso y/o bodega Se validará la existencia de instrucciones escritas sobre manejo, eliminación y Existen procedimientos para la eliminación de productos obsoletos o en mal desecho de productos obsoletos o en mal estado y se informa formalmente su estado eliminación. Se deberá validar la existencia de nóminas o identificación de psicotrópicos, Se cuenta con una identificación escrita de los psicotrópicos, los que además además de verificar su correcto almacenado y seguridad de éstos (al menos son almacenados en lugares seguros y bien protegidos. deben encontrarse bajo llave y con personal responsable a cargo de su custodia). Respecto de las condiciones físicas del área de Bodega, ésta se encuentra en Validar SI NO 38 buen estado respecto a: Accesos protegidos y restringidos Techumbre en buenas condiciones Piso limpio, sin roturas y grietas Identificación de materiales combustibles 38 En este caso, la falta de un control asociado, limita a la respuesta total como negativa Página 115 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Puertas y ventanas en buen estado Control protegido contra roedores, animales, aves, etc INDICACIONES En caso de que una de las preguntas efectuadas no sea factible de verificar o no cumpla con lo exigido, el porcentaje obtenido será 0% y deberá promediarse con el porcentaje obtenido en la Hoja de Trabajo Nº 3. Para otorgar el puntaje correspondiente, deberá existir un 100% de cumplimiento. Un porcentaje inferior a éste dará como resultado un 0% de cumplimiento en la respectiva letra. Página 116 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Indicador 3.4.5.c Hoja de Trabajo Nº 5 Controles asociados al proceso de Distribución Para verificar registro de la identificación del producto ingresado a bodega se deberá revisar la incorporación del lote, partida y fecha de vencimiento. Para ello se considerará las 10 últimas partidas de compras recepcionadas en las 2 bodegas principales. Bodega Nº 1 (Identificar) Nº Producto Lote Partida Fecha de vencimiento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Página 117 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Bodega Nº 2 (Identificar) Nº Producto Lote Partida Fecha de vencimiento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INDICACIONES En caso de que uno de los 10 productos seleccionados no cumpla con el registro de todos los requisitos, el porcentaje obtenido será 0% y deberá promediarse con el porcentaje obtenido en la Hoja de Trabajo Nº 7. Para otorgar el puntaje correspondiente, deberá existir un 100% de cumplimiento. Un porcentaje inferior a éste, dará como resultado 0% de cumplimiento en la respectiva letra. Página 118 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Indicador 3.4.5.c Hoja de Trabajo Nº 6 Controles asociados al proceso de Distribución Se deberá verificar la existencia de registro ingreso y salida de mercaderías. Para ello deberá cotejar con la tarjeta Bincard y comparar con la existencia en bodega del artículo tomado como muestra. Se deberá analizar la cantidad de las siguientes áreas: 6 artículos de bodega periférica (cualquiera sea), 15 artículos de bodega central, 15 artículos de bodega de farmacia y 10 artículos de bodega de alimentos (siempre que ésta esté separada de bodega central o periférica). 6 artículos de bodega periférica Identificación artículo Saldo Bincard Conteo auditor Saldo Bincard igual a conteo SI NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. Página 119 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 15 artículos de bodega central Identificación artículo Saldo Bincard Conteo auditor Saldo Bincard igual a conteo SI NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Página 120 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 15 artículos de bodega de farmacia Identificación artículo Saldo Bincard Conteo auditor Saldo Bincard igual a conteo SI NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Página 121 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 10 artículos de bodega de alimentos (siempre que ésta esté separada de bodega central o periférica) Identificación artículo Saldo Bincard igual a conteo Saldo Bincard Conteo auditor SI NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. INDICACIONES: En caso de que una de las preguntas efectuadas no sea factible de verificar, el porcentaje obtenido será 0% y deberá promediarse con el porcentaje obtenido en la Hoja de Trabajo Nº 6. Para otorgar el puntaje correspondiente, deberá existir un 100% de cumplimiento. Un porcentaje inferior a éste dará como resultado 0% de cumplimiento en la respectiva letra. Página 122 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Indicador 3.4.5.c.3 Hoja de Trabajo Nº 7 Controles asociados al proceso de Distribución – Entrega de Insumos y/o materiales Indicador Medio de Verificación Existe un mecanismo formal de solicitud de insumos (por escrito), firmado por la jefatura o encargado de la unidad demandante. Verificar la existencia de solicitud formal de salida de insumos de bodega a las distintas unidades o áreas (tomar las últimas 5 entregas de insumos) Nota: Uno de ellos que no cumpla, la condición será negativa Validar que los documentos de entrega de insumos contengan número de folio (tomar las últimas 5 entrega de insumos) Nota: Uno de ellos que no cumpla, la condición será negativa Verificar que los documentos de entrega de insumos contengan a lo menos dos firmas recepción y entrega (tomar las últimas 5 entrega de insumos) Nota: Uno de ellos que no cumpla, la condición será negativa La entrega de insumos está respaldada con documento foliado. La entrega y recepción de los insumos, está validamente firmada y recepcionada. Cumplimiento SI NO INDICACIONES En caso de que una de las preguntas efectuadas no sea factible de verificar, el porcentaje obtenido será 0% y deberá promediarse con el porcentaje obtenido en la Hoja de Trabajo Nº 5 y 6. Página 123 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR ANEXO N° 2 4.2.1.I.- Suplencias y Reemplazos Página 124 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Indicador 4.2.1.i: Suplencias y Reemplazos Establecimiento: Suplente o Reemplazante Nombre Rut Grado Planta Fecha de inicio de Función que reemplazo desarrolla o suplencia Suplido o Reemplazado Fecha de término de reemplazo o suplencia Nombre Rut Grado Planta Función que desarrolla Fecha de Fecha de término inicio de de ausencia ausencia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Página 125 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 INDICACIONES: "Para otorgar el puntaje correspondiente, deberá existir un 100% de cumplimiento en la revisión de la muestra. Para ello, tendrá que existir la correlación de funciones que cumple el funcionario suplente o reemplazante y el cargo suplido o reemplazado. Además de ello, el grado del funcionario suplente no podrá ser superior al del cargo suplido., junto a ello, se deberá tener especial atención en aquellos casos donde el mismo funcionario suplente o reemplazante , desarrolle consecutivamente funciones en diferentes áreas del Establecimiento. Por último, un porcentaje inferior al 100% de cumplimiento en la muestra, dará como resultado 0% en el puntaje del subindicador". Página 126 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR ANEXO N° 3 4.4.7.- Conocimiento de Procesos y Políticas de Recursos Humanos Página 127 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR En esta tabla se deberá consignar los resultados de las entrevistas realizadas a funcionarios del establecimiento auditado. Se elegirán aleatoriamente 10 funcionarios de distintos estamentos, a los cuales se les consultará si tienen conocimiento de los procesos de recursos humanos, con el objetivo de evaluar si estos procesos han sido dados a conocer a los funcionarios del establecimiento. CONOCIMIENTO DE PROCESOS Y POLÍTICAS DE RECURSOS HUMANOS ANEXO N° 3 INDICADOR: 4.4.7 Nombre del Establecimiento: Cargo del Funcionario Reclutamiento Selección Inducción Desvinculación Reconocimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Por cada respuesta positiva obtenida de las entrevistas efectuadas a los funcionarios del establecimiento se asignará 1 punto, siendo el máximo de 50 puntos, lo que equivale a un 100%. De este modo, la tabla siguiente muestra la asociación entre los puntos obtenidos y el puntaje de cumplimiento de los mismos: Página 128 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Puntos Puntaje Puntos Puntaje Puntos Puntaje Puntos Puntaje Puntos Puntaje 50 100% 40 80% 30 60% 20 40% 10 20% 49 98% 39 78% 29 58% 19 38% 9 18% 48 96% 38 76% 28 56% 18 36% 8 16% 47 94% 37 74% 27 54% 17 34% 7 14% 46 92% 36 72% 26 52% 16 32% 6 12% 45 90% 35 70% 25 50% 15 30% 5 10% 44 88% 34 68% 24 48% 14 28% 4 8% 43 86% 33 66% 23 46% 13 26% 3 6% 42 84% 32 64% 22 44% 12 24% 2 4% 41 82% 31 62% 21 42% 11 22% 1 2% 0 0% El porcentaje final obtenido corresponde al asignado por el auditor. Se deberá trasladar su valor a la Tabla de Resultados N° 1, en la columna G y continuar su evaluación de acuerdo a los ponderadores allí indicados. Página 129 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR ANEXO N° 4 4.9.7.- Aplicación de Disposiciones Circular N° 78 sobre contratos a Honorario Suma Alzada del Ministerio de Hacienda Página 130 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR El Ministerio de Hacienda, a través de la circular N° 78, ha definido las condiciones para la realización de contratos a honorarios. En esta tabla se evalúa el cumplimiento del establecimiento en las disposiciones más relevantes de la circular. Para su desarrollo se deberá tomar una muestra de a lo menos 10 resoluciones de contratos de personal a Honorario Suma Alzada y verificar que se dé cumplimiento a esta normativa. APLICACIÓN DE DISPOSICIONES CIRCULAR N°78 ANEXO N° 4 INDICADOR: 4.9.7 Nombre del establecimiento: Nombre Contratado Período contrato Monto Desde Hasta Contrato N° Resol. Fecha de Aprueba 6.7-a 7-b 8 10 Resoluc. 3 4 a) b) c) d) a.1 a.2 a.3 b.1 b.2 b.3 a) b) c) d) a) b) c.1 c.2 c.3 c.4 c.5 c.6 1139 % Total Obtenido 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 39 Se asigna puntaje si existen Programas con sólo personal a Honorarios; en caso de no existir el punto correspondiente se adiciona al total de puntos de la Resolución revisada y se calcula el porcentaje. Página 131 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Para cada Resolución revisada, se otorgará un punto por cada ítem de cumplimiento de la circular N° 78, teniendo como máximo 21 puntos, lo que corresponderá al 100%. El resultado final corresponde al promedio de porcentaje obtenido de las 10 resoluciones revisadas, el cual se registrará en la columna “% Total Obtenido” . Por ejemplo, si en la primera Resolución revisada, no cumple con los parámetros 4 y 10.c.3, entonces para esa Resolución el puntaje obtenido es de 19 puntos y el porcentaje asignado es de 95% de cumplimiento, valor que se registra en la columna “% total obtenido”, y así sucesivamente con cada Resolución, hasta completar 10. Asimismo, cabe señalar que las 3 alternativas que contemplan los puntos 7.a y 7.b, son de cumplimiento alternativo, debiéndose asignar el puntaje sólo a una de ellas, de acuerdo a la documentación tenida a la vista. Puntos 21 20 19 18 17 16 15 Puntaje 100,00 % 95,24 % 90.48 % 85.71 % 80.93 % 76.19 % 71.43 % Puntos 14 13 12 11 10 9 8 Puntaje 66,67 % 61,90 % 57,14 % 52,38 % 47,62 % 42,86 % 38,10 % Puntos 7 6 5 4 3 2 1 0 Puntaje 33,33 % 28,57 % 23,81 % 19,05 % 14,29 % 9,52 % 4,76 % 0,00 % El resultado final promedio de las 10 resoluciones evaluadas, se traslada al indicador 4.9.7, del documento “Norma Técnica de Certificación y Evaluación de Establecimientos Autogestionados en Red.”, y corresponderá al valor asignado por el auditor a este indicador, en la columna % Obtenido. Asimismo, se debe trasladar su valor a la Columna G, de la Tabla de Resultados N° 1 y se continúa su evaluación de acuerdo a los ponderadores que allí se indican. Página 132 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR INSTRUCCIONES OFICIO CIRCULAR N° 78 COMPLEMENTADO POR OFICIO CIRCULAR N° 3 DEL MINISTERIO DE HACIENDA Estas dos circulares definen los requisitos para la contratación de personal a Honorarios, y son el documento base para aplicar los criterios de cumplimiento del Anexo N° 4, Indicador 4.9.7. Circular N° 78 N°1: Las autoridades y jefaturas encargadas de celebrar convenios a honorarios deberán ajustarse a las normas del Titulo III sobre Probidad Administrativa de la Ley N° 18.575 (Orgánica Constitucional sobre Bases Generales de la Administración del Estado), los artículos 10 de la Ley N° 18.834 (Estatuto Administrativo) y 33 del D.L. N° 249/74 (Escala Única de Sueldos), artículos N° 13 y N° 16 del D.L. N° 1608/76, Decreto Reglamentario N° 98/91 del Ministerio de Hacienda y demás disposiciones que complementan o reglamentan dichos textos legales. N°2: La contratación a honorarios procederá cuando exista una imposibilidad de ejecución directa de la prestación por parte de la institución pública, de tal forma que con sus recursos humanos propios no tenga la capacidad técnica o la disponibilidad temporal para ejecutar eficiente y oportunamente los trabajos encomendados. N°3: Previa a la contratación de personal a honorarios se deberá acreditar que existe un trabajo que es necesario realizar como también definir los requerimientos de competencia que deberá reunir el contratado. Procederá la contratación cuando las tareas requieran de una alta especificidad o experticia. N°4: Deberá acreditarse, en relación a las labores que se encomienden, la excelencia profesional de la persona contratada, tato en su currículum académico y experiencia profesional, como otras características de idoneidad necesarias para garantizar un adecuado desempeño. La especialidad de la persona contratada debe guardar estricta relación con las funciones que se le encomienden. N°5: La contratación a honorarios procederá preferentemente en los siguientes casos: Página 133 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR a. b. c. d. e. Elaboración de estudios que sirvan de antecedentes para la decisión y ejecución de proyectos gubernamentales. Realización de asesorías necesarias para la toma de decisiones por parte de las autoridades. Peritajes Técnicos e inspecciones que sirvan de base para controlar el estado de avance, pertinencia y calidad de planes, programas y proyectos. La ejecución de programas, tareas o servicios de naturaleza temporal. Cuando una Ley expresamente autorice este tipo de contrato. Al respecto, la Circular N° 3 en su número 2 especifica que entre las funciones para las que procede la contratación a honorarios, se debe considerar la prestación de servicios para cometidos específicos, de acuerdo a lo dispuesto en el inciso segundo del artículo N° 10 del Estatuto Administrativo. Se entiende por cometidos específicos, aquellas tareas concretas, puntuales, individualizadas en forma precisa y circunscritas a un objetivo especial, la que pueden recaer incluso en labores permanentes y habituales de la institución. N°6: Las autoridades responsables deberán abstenerse de contratar servicio a honorarios en los siguientes casos: a. Ejecución de tareas o acciones permanentes y propias de cada servicio. (circular N° 78). Al respecto, la Circular N° 3, aclara que de conformidad con el artículo N° 13 del Decreto Ley N°1608, de 1976, respecto de los servicios afectos al D.L. N° 249/74, sobre Escala Única de Sueldos, puede disponerse la contratación sobre la base de honorarios de hasta 15 profesionales, técnicos o expertos por cada ministerio para realizar labores permanentes y habituales del servicio o institución a que sean asignados. La elaboración de estudios, prestación de asesorías, peritajes e inspecciones y ejecución de programas, aun cuando estén asociados a tareas permanentes y habituales, no se encuentran comprendidas en esta letra (6 a), en la medida que sean cometidos específicos, en los términos definidos en el N° 2 de la circular N° 3. b. Contratación de personal para labores administrativas y de servicios menores. La Circular N°3, reitera en el N°4, letra b), que al personal que se requiera para labores administrativas y de servicios menores, su contratación sobre la base de honorarios sólo es factible para el cumplimiento de tareas o servicios de naturaleza no habitual o accidental y para la realización de cometidos específicos. Estas limitaciones no son aplicables a las personas que se desempeñan en programas en los que mediante glosas presupuestarias se autorice la contratación de personal para su funcionamiento o en programas que se hayan establecido o se justifique establecer con cargo al subtítulo 25, Transferencias Corrientes, en el presupuesto de la institución respectiva, en la medida que dicho personal sea inherente a la realización de los programas. Página 134 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR En caso, de que cualquier programa funcione administrado mayoritariamente por personal a honorarios, debe darse cumplimiento al N° 11 de la Circular N° 78/02. Por otra parte, la Circular N° 3, en su N°4, letra d), especifica que la contratación de personas en carácter de expertos para el cumplimiento de tareas de secretaría o apoyo administrativo es factible, en la medida que el cometido mismo así lo justifique y explique, atendida su complejidad, y no sólo por la calificación como experto que pudiera darle la autoridad administrativa. c. Contratación de funciones directivas, con excepción de las que implican la coordinación de programas transitorios y aquellas en que la ley contemple con carácter de agentes públicos. d. Pago de beneficios adicionales al personal de planta y contrata que correspondan a las funciones idénticas del cargo que está desempeñando. N°7: Control financiero de los honorarios. Se deberán respetar las siguientes normas: a. El Decreto o resolución que disponga una de estas contrataciones deberá identificar la fuente presupuestaria que la financia, la que puede provenir de: a.1 Subtítulo 21 a.2 Subtítulos de Transferencias, para la administración de un programa, indicando si corresponde o no a una autorización contenida en glosa. a.3 Subtítulo Inversión Real o Inversión Sectorial de Asignación Regional, sólo cuando guarden relación directa, necesaria e integral con los requerimientos propios que demanda la ejecución física del proyecto de inversión respectivo. b. La disponibilidad financiera para celebrar contratos deberá ajustarse a lo siguiente: b.1 Cuando se impute al subtítulo 21, Transferencias o Inversión Real o Inversión Sectorial de Asignación Regional, el decreto o resolución que disponga la contratación, deberá ser acompañado de un certificado que indique el monto comprometido y la existencia de la disponibilidad presupuestaria necesaria para cubrir dicho gasto. b.2 Respecto de los contratos que se imputen a Transferencias o Inversiones deberá necesariamente existir la asignación correspondiente en el presupuesto respectivo, la que constituirá el límite de gasto máximo que se pueda destinar al efecto. La creación de estas asignaciones se sujetará a las normas presupuestarias que rijan esta materia. b.3 Las decisiones de contratación a honorarios deberán sujetarse al presupuesto y a la planificación realizada según sus disponibilidades presupuestarias efectivas, no procediendo la suplementación de éstos para tales efectos. Página 135 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR N°8: Control de Incompatibilidades y conflicto de intereses a. Previa contratación a honorarios deberá requerirse a las personas una declaración jurada simple, que indique si prestan servicios en cualquier calidad jurídica en otra repartición pública, individualizando al otro servicio, especificando la calidad jurídica con que laboran en él, el monto de los emolumentos correspondientes, las tareas encomendadas y al duración de sus servicios. Copia de estos antecedentes deberá remitirse a la Contraloría General de la República. Por otra parte, el servicio deberá requerir información a la persona sobre los contratos vigentes que haya celebrado con proveedores o contratistas o con instituciones privadas que tengan convenios para ejecución de proyectos o se les haya otorgado transferencias, todo ello en relación con el mismo servicio. b. Con los antecedentes antes señalados, el jefe de servicio deberá evaluar los posibles conflictos de intereses. Se entenderá que hay conflicto de intereses cuando las labores encomendadas en los diversos organismos pongan a la persona, a la que se le han encomendado tareas en ambos, en situación de lesionar los objetivos de cualquiera de esas entidades o cuando sus propios intereses personales puedan pugnar con los de alguna de ellas. A modo de ejemplo, existirá conflicto de intereses cuando la persona sea funcionario de otra institución o empresa sujeta a fiscalización del servicio o tenga contrato con ella y cuando la persona sea empleado o preste servicios profesionales a una empresa proveedora o contratista de la institución. No procederá la contratación en caso de darse cualquiera de estas circunstancias u otras homologables. c. De no existir conflicto de intereses y la persona tenga más de un contrato a honorarios con entidades públicas, el decreto o resolución que disponga la contratación requerirá ser visado por el Ministro respectivo. Asimismo, requerirá igual visación cuando ésta tenga contratos con proveedores o contratistas o con instituciones privadas que ejecuten proyectos o tengan transferencias relacionadas con la misma institución contratante. No se requerirá dicha visación cuando se trate de labores de docencia ejercidas en instituciones de educación superior. d. Los contratos a honorarios deberán contener cláusulas que dispongan la aplicación de las normas sobre inhabilidades e incompatibilidades administrativas, establecidas en los artículos 54, 55 y 56 de la Ley N° 18.575, sobre Bases Generales de la Administración del Estado. En consecuencia, los organismos públicos no podrán celebrar contratos a honorarios con las personas que tengan vigentes o suscriban, por sí o por terceros, contratos o cauciones ascendentes a 200 UTM o más con ellos; con quienes tengan litigios pendientes salvo las excepciones dispuestas en la ley; con aquellos que tengan algún vínculo de parentesco establecido por la ley con las autoridades y los funcionarios directivos; y con las personas que se hallen condenadas por crimen o simple delito. Para estos efectos, los postulantes a un contrato a honorarios deberán prestar una declaración jurada que acredite que no se encuentran afectos a estas inhabilidades. Página 136 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Por otra parte, quienes presten servicios a honorarios podrán realizar otras labores remuneradas, siempre que éstas sean conciliables con las primeras. N°10: Normas de Procedimiento a. Los decretos o resoluciones que aprueben la contratación de personas naturales a honorarios cualquiera sea su imputación, deberán contar con la visación del Ministerio correspondiente, para lo cual acompañarán un certificado emanado del órgano o servicio respectivo en que conste que el monto total comprometido se ajusta a la disponibilidad presupuestaria, y en su caso, a la autorización máxima otorgada. También se aplicará este procedimiento a las contrataciones en el mismo servicio conforme a lo dispuesto en la letra d) dela artículo 81 de la Ley N° 18.834. Las visaciones que exige la Ley de Presupuestos serán efectuadas por el Subsecretario respectivo quien podrá delegar estas facultades en los Secretarios Regionales Ministeriales y, en el caso de los Gobiernos Regionales, en el propio Intendente. b. Cada jefe de servicio informará a todos aquellos que laboren en él acerca de las inhabilidades, incompatibilidades y prohibiciones que establece la legislación tales como el Estatuto Administrativo, Ley de Probidad Administrativa (Ley de Bases) y las específicas contenidas en las leyes orgánicas del respectivo servicio. c. Estructura y contenidos de decretos y resoluciones Los decretos y resoluciones que dispongan la contratación de honorarios contendrán, entre otros: c.1 Fuentes legales del contrato e imputación presupuestaria c.2 Objeto del contrato, explicitándose los servicios y labores específicas que se encomienden. c.3 Las condiciones en que se desempeñará el trabajo, montos a pagar, beneficios laborales adicionales, derechos y responsabilidades de las personas contratadas e informes sobre estados de avances y su duración. Deberá establecer la forma y oportunidades en que se efectuarán los pagos por los servicios contratados. Los beneficios adicionales, tales como feriado, licencias, permisos u otros sólo procederán en la medida que se cumpla con las exigencias legales y siempre que se concilien con la naturaleza de los servicios y la forma de prestarlo, y se fije una jornada de trabajo. c.4 Productos contratados y mecanismos de verificación (estudios, informes y otros). Debe determinarse la autoridad a la que corresponderá controlar el cumplimiento del contrato. Página 137 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR c.5 Disponibilidad financiera, certificada por el Subsecretario c.6 Declaración de procedencia del contrato por inexistencia de conflicto de intereses e incompatibilidades, visada por el ministro respectivo, según corresponda. N°11: Programas Presupuestarios administrados en base a personal a honorarios: Las entidades que desarrollen programas presupuestarios, en que laboren mayoritariamente personas contratadas a honorarios, regularán a través de una resolución de carácter general las condiciones y modalidades a las cuales deberán sujetarse dichas contrataciones, tales como, procedimientos que se utilizará para la contratación, criterios para la fijación de las remuneraciones, responsabilidades a las cuales estarán afectos, mecanismos de control y evaluación de los servicios contratados. Página 138 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR ANEXO N° 5 5.16.- Pago de Obligaciones Devengadas en 60 días Página 139 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR En esta tabla se registrarán los datos obtenidos, a partir de una muestra aleatoria de 30 egresos, de distintos meses del establecimiento y se verificará si entre la fecha de recepción de la factura y la fecha de pago transcurren 60 días, como lo estipula la Ley de Presupuestos del Sector Público, año 2006. PAGO DE OBLIGACIONES DEVENGADAS EN 60 DÍAS ANEXO N°5 INDICADOR: 5.16 Nombre del Establecimiento: Nombre de la Empresa Monto N° O/C en $ Fecha de O/C (A) Fecha del Obligado (B) C Fecha Recep. Factura (C) D Fecha del Devengamiento. (D) E Fecha egreso (Pago) (E) D-C Días transcurridos entre Deveng. y Factura (F) F-D Días transcurridos. Entre Fecha factura. y Pago (G) Página 140 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 1.- Se considera fecha de la factura, la fecha en la cual fue recepcionada en el establecimiento. Si no existe un timbre que acredite la recepción , se considerará como fecha de la factura, la fecha en que fue emitida. 2.- El tiempo transcurrido entre el devengamiento y la fecha de recepción de la factura no puede ser mayor de 5 días. La normativa contable expresa que el devengamiento se efectúa en el momento que se recepciona el producto adquirido. Este valor se registra en la columna F del Anexo N° 5 y se obtiene de restar las fechas de las columnas (D – C) expresadas en días. 3.- El tiempo transcurrido entre el devengamiento de las facturas y el pago no debe superar los 60 días. Este valor se registra en la columna G del Anexo N° 5, y se obtiene de restar las fechas de las columnas (E-C), expresadas en días. 4.- Si el total de la muestra cumple con el plazo establecido se asignará un 100% de cumplimiento al indicador 5.16, de no ser así, basta que un valor de la columna G exceda los 60 días y se dará por no cumplido el indicador. 5.- Finalmente, el valor obtenido que asigna el auditor, se debe trasladar a la Tabla de Resultados N° 1, en la columna I y continuar su evaluación de acuerdo a los ponderadores allí indicados. Página 141 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR ANEXO N°6 6.4.1.- Norma Técnica Evaluación Sistema de Información para la Gestión de Garantías Explícitas en Salud Página 142 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR SIGGES El Indicador 6.4.1 establece: El Hospital dispone de Sistema de Registro estadístico de actividades AUGE40. El Requisito Técnico: Se solicita la existencia de registros actualizados a la fecha, de las actividades AUGE y que se verifiquen mensualmente, el grado de cumplimiento de las garantías y de las metas del establecimiento en dicho ámbito. INDICADOR Uso de los diagramas de estado de casos, para el ingreso de datos. 6.4.1.1. Según el porcentaje de diagramas demostrados, del total de patologías Auge que trate el establecimiento. Uso de formularios para: Interconsulta, Información de 6.4.1.2 Proceso Diagnóstico y Cierre de Casos. 6.4.1.3 Definido Monitor SIGGES 6.4.1.4 Coordinación Monitor SIGGES del Hospital con el Monitor SIGGES del Servicio de Salud. Puntaje Requisitos Técnicos Conocimiento, por parte del digitador, de los diagramas de estado de casos y su utilización para el ingreso de datos. Se evalúa que para el 100% de las patologías Auge (25) o todas las que se traten en el establecimiento, éste tenga conocimiento de los diagramas de estado de casos. Hoja de Trabajo 1 Se evalúa que el Establecimiento a través del digitador, conozca y utilice los 3 formularios: Interconsulta, Información de Proceso Diagnóstico y Cierre de Casos, al faltar uno de ellos el puntaje es 0%. Medio de Verificación Ponderación Consultar previamente acerca del número de patologías Auge, que trate el establecimiento, entrevista al digitador y demostración por parte de él, del uso de los diagrama de casos. 5% Verificación por parte del Auditor del uso de los formularios. Se puede exceptuar el de cierre de casos si no existiesen casos cerrados Resolución que designa Monitor El Establecimiento debe haber designado un Monitor SIGGES SIGGES y establece sus funciones Resolución que designa al Monitor Se evalúa que el Monitor SIGGES del Establecimiento tenga SIGGES del Establecimiento y como parte de sus funciones la coordinación con el Monitor Certificado del Monitor SIGGES del SIGGES del Servicio de Salud, debiendo tener establecido Servicio de Salud que acredite que mecanismos para aquello. existe coordinación entre ambos. 5% 6% 5% Se aplica Documento Técnico Sistema de Información en Salud aplicado a AUGE y se le asigna puntaje de acuerdo al grado de cumplimiento obtenido en el total del documento Página 143 de 223 Puntaje final INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.1.5 Registro diario de casos AUGE 6.4.1.6 Capacitación al digitador. Material de documentación necesaria para la atención 6.4.1.7 de pacientes Materiales que deben existir en la Sección de 6.4.1.8 Orientación Medico y Estadística 6.4.1.9 Monitoreo de cumplimiento de garantías 41 Muestra de 5% (mínimo 10, máximo 50) de fichas clínicas de una de las patologías AUGE, de las que trata el Anexo N°7 correspóndiente al Indicador 6.4.2 de este instrumento, verificando que la información que Se entenderá por registro diario, cuando el Establecimiento contiene, haya sido ingresada al procede a efectuar tal registro el mismo día de realizada la SIGGES, dentro del plazo respectiva prestación, o al día siguiente hábil. establecido, de acuerdo a Hoja de Trabajo 2. Se evalúa que el Monitor SIGGES, haya recibido la Certificado de Servicio de Salud que capacitación que sobre la materia ha entregado el Servicio de indique la realización o no de la Salud. capacitación Evalúa que el Establecimiento registre a lo menos diariamente, el 100% de las prestaciones realizadas a los pacientes AUGE, siempre que dichas prestaciones se realicen con tal periodicidad. Se evalúa la existencia de los materiales que deben existir, de acuerdo a Hoja de trabajo 3, en el 100% de los box de atención profesional, o en un lugar conocido y accesible para los profesionales. Muestra en el 50% de los box de atención, de la existencia de los antes mencionados documentos. Hoja de Trabajo 3 Se evalúa al existencia del 100% de los materiales que deben existir en la SOME, de acuerdo a lo especificado en la Hoja de Verificación de la existencia de los materiales en la SOME trabajo 4. Se evalúa que el Establecimiento efectúe un monitoreo a lo Reporte emanado por encargado de menos cada dos días acerca de cumplimiento de la garantía monitoreo de Garantías, del último de oportunidad en las prestaciones GES.41 mes. 16% 5% 5% 5% 16% Para la evaluación 2005, se entenderá cumplido en un 100% el subindicador, si ha generado reportes a lo menos semanalmente. Página 144 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.1.10 Reporte al Director de Establecimiento Coordinación Interna de cumplimiento de Garantías 6.4.1.11 AUGE Se evalúa que los reportes señalados en el subindicador 6.4.1.9, sean informados con la misma periodicidad y de Documento conductores. manera formal, al Director del Establecimiento 16% El establecimiento debe tener establecidos formalmente los Documento que establezca mecanismos de coordinación interna y con la Red, respecto mecanismo y actas de reuniones del grado de cumplimiento de las prestaciones GES. 16% TOTAL Página 145 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR TABLAS DE RESULTADO TABLA N°1 Item 6.4.1.- Norma Técnica SIGGES en los Establecimientos Autogestionados en Red Acápite A Ítem B 6 6.4 Puntaje de Porcentaje de Puntaje de Porcentaje de Puntaje de Porcentaje de Porcentaje de Porcentaje de Porcentaje de Porcentaje Indicador Subindicador cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Ponderación Ponderación Ponderación Final C D Subindicador Subindicador Indicador Ítem Ítem Subindicador Indicador Ítem Indicador N E F G H I J K L M 6.4.1.1 (E*K)/100 5% 6.4.1.2 (E*K)/100 5% 6.4.1.3 (E*K)/100 6% 6.4.1.4 (E*K)/100 5% 6.4.1.5 (E*K)/100 Sumatoria de 16% (G*L)/100 6.4.1 40% F 6.4.1.6 (E*K)/100 5% 6.4.1.7 (E*K)/100 5% 6.4.1.8 (E*K)/100 5% 6.4.1.9 (E*K)/100 16% 6.4.1.10 (E*K)/100 16% 6.4.1.11 (E*K)/100 16% Columna A: Acápite Columna B: Ítem Columna C: Indicador. Se refiere a indicadores específicos relacionados con el ítem respectivo y cuyo valor específico se encuentra consignado en la Columna L. Columna D: Subindicador. El Subindicador es la desagregación de aquellos indicadores que, por su naturaleza, requieren ser evaluados específicamente. De esta manera, la Columna K indica el ponderador de cada Subindicador. Columna E: Puntaje de cumplimiento Subindicador. En esta columna se debe registrar el valor de cumplimiento de un Subindicador otorgado por el auditor, de acuerdo al medio de verificación respectivo, en la evaluación realizada. (0% – 100%). Página 146 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Columna F: Porcentaje de cumplimiento Subindicador. En esta columna se registra el resultado obtenido del puntaje de cada Subindicador otorgado por el Auditor Externo (Columna E), multiplicado por el Ponderador asignado (Columna K). Columna G: Puntaje de cumplimiento Indicador. Respecto de la presente columna, es del caso destacar que para aquellos indicadores que no tienen Subindicadores asignados, se debe registrar el porcentaje de cumplimiento por parte del Establecimiento, otorgado por el auditor en la evaluación realizada, de acuerdo a los medios de verificación respectivos, (0% - 100%). Columna H: Porcentaje de cumplimiento del Indicador. Registra el porcentaje de cumplimiento obtenido por el Establecimiento en el respectivo indicador, de acuerdo al siguiente cálculo matemático: valor obtenido en la Columna G multiplicado por el ponderador señalado en la columna L y dividido por 100. El resultado obtenido en esta columna debe ingresarse en la columna G de la tabla N°1 de la Norma Técnica Certificación y Evaluación Anual de Establecimientos Autogestionados en Red. Columna K: Porcentaje de ponderación Subindicador. En esta columna, están registrados los porcentajes de ponderación de cada uno de los Subindicadores. Columna L: Porcentaje de ponderación Indicador. En esta columna, se encuentran señalados los porcentajes de ponderación de cada uno de los indicadores. Página 147 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR INDICADOR 6.4.1 HOJA DE TRABAJO 1 Conocimiento de diagramas de Flujo Marcar con una “X”, en la columna “Se Tratan”, aquellas patologías AUGE que atiende el establecimiento. Marcar con una “X”, en la columna “Conoce el diagrama”, aquellos diagramas de casos de la patología en cuestión, que el digitador demuestre conocer y utilizar. PATOLOGÍAS AUGE Insuficiencia Renal Crónica Terminal Cardiopatías Congénitas Operables en menores de 15 años Cáncer Cervicouterino Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos Infarto Agudo al Miocardio Diabetes Mellitus I Diabetes Mellitus II Cáncer de mama en personas de 15 años y más. Disrrafias Espinales Tratamiento quirúrgico Escoliosis en menores de 25 años Tratamiento Quirúrgico de Cataratas Endoprótesis total de Cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limitación funcional severa. Fisura Labiopalatina Cánceres en menores de 15 años Esquizofrenia Cáncer de Testículo en personas de 15 años y más Linfoma en personas de 15 años y más Sindrome de inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA Infección Respiratoria Aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años Neumonía Adquirida en la comunidad de manejo Ambulatorio en personas de 65 años y más. SE TRATAN CONOCE EL DIAGRAMA PATOLOGÍAS AUGE SE TRATAN CONOCE EL DIAGRAMA Hipertensión Arterial, primaria o esencial en personas de 15 años y más. Epilepsia no Refractaria en personas de 1 año y menores de 15 años. Salud Oral Integral, para niños de 6 años. Prematurez Trastornos de Generación del Impulso y Conducción en personas de 15 años y más, que requieran marcapasos. Colecistectomía preventiva del cáncer vesicular en personas de 35 a 49 años y más Cáncer Gástrico en personas de 40 años y más Cáncer de próstata en personas de 15 años y más Vicios de refracción personas de 65 años y más Estrabismo en menores de 9 años Retinopatá diabética Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático Hemofilia Depresión en personas de 15 años y más Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia de la próstata en personassintomáticas Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más Accidente Cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido Si el digitador demuestra conocer todos los diagramas de estado de casos como patologías trata el establecimiento, se le otorga el porcentaje estipulado en la pregunta 6.4.1.1, en caso de no conocer alguno de ellos, el porcentaje a entregar será de 0%. Página 148 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR INDICADOR 6.4.1 HOJA DE TRABAJO 2 Registro diario SIGGES NOMBRE DEL PACIENTE N° FICHA CLÍNICA TIPO DE ATENCIÓN PRESTADA FECHA DE ATENCIÓN SEGÚN FICHA CLÍNICA FECHA INGRESO DE LA ATENCIÓN AL SIGGES INGRESO SIGGES MISMO DIA DE ATENCIÓN SI/NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Página 149 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. TOTAL N° de atenciones ingresadas al SIGGES el mismo día de la atención * 100 Total de Atenciones revisadas Para obtener el porcentaje a ingresar en la pregunta 6.4.1.5, en la columna “puntaje” es necesario dividir el número de atenciones que se comprobó fueron ingresadas el mismo día de la atención al SIGGES por total de atenciones de la muestra y esto multiplicarlo por 100. El porcentaje obtenido debe multiplicarse por el porcentaje estipulado como máximo para la pregunta 6.4.1.5 y su resultado ingresarlo a la columna “puntaje final”. Página 150 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR INDICADOR 6.4.1 HOJA DE TRABAJO 3 Materiales existentes en box Box de Atención: BOX 1 BOX 2 BOX 3 BOX 4 1. Lista de problemas AUGE y Sub problema SI NO SI NO SI NO SI NO 2. Protocolos o Guías Clínicas SI NO SI NO SI NO SI NO 3. Formularios Solicitud de Interconsulta o Derivación SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO 4. Formularios Informe proceso diagnóstico 5. Formularios de Orden de Atención del Establecimiento SI NO SI NO SI NO SI NO 6. Formularios de Cierre de Caso SI NO SI NO SI NO SI NO 7. Block de prescripciones SI NO SI NO SI NO SI NO 8. Lista de centros de derivación de acuerdo con la red de atención SI NO SI NO SI NO SI NO Página 151 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 9. Folletos informativos sobre los problemas de Salud AUGE para entregar a los usuarios 10. “Cartilla para uso de los funcionarios” SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO En la pregunta Nª2, al consultar a cerca de la existencia en el box de los Protocolos o Guías Clínicas, se considerará correcto si el médico conoce e indica donde se encuentran los documentos consultados. Se solicita fotocopiar este anexo, según el número de boxes con que cuente el establecimiento. Si bien es necesario se consulten las preguntas en todos los boxes del establecimiento, si uno de ellos responde NO a cualquiera de las consultas, tanto la columna “puntaje” como “puntaje final” de la pregunta 6.4.1.7 será de 0%. Página 152 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR INDICADOR 6.4.1 HOJA DE TRABAJO 4 Materiales Existentes en SOME 1. Registros manuales o computacionales 1.1. Base de datos computacional de beneficiarios de todo el país SI NO 1.2. Agenda médica SI NO 1.3. Registro de inscritos en establecimientos SI NO 1.4. Citaciones SI NO 2.1. Derechos del paciente SI NO 2.2. Ley de Garantías Explícitas de Salud SI NO SI NO 2. Folletos 2.3. Folletos informativos sobre los problemas de salud AUGE para entregar a los usuarios. Página 153 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 3. Expuesto a la vista del funcionario 3.1. Lista de problemas AUGE y Sub problemas SI NO 3.2. Instructivo folleto obligaciones del funcionario SI NO 3.3. Centros de derivación de acuerdo con la red de atención SI NO SI NO 4.2. Decreto que establece las garantías explícitas N°170 del 28/01/2005 SI NO 4.3. Reglamentos correspondientes SI NO SI NO SI NO 4. Documentación de apoyo Lista de todas las patologías que se incluyen en los distintos problemas 4.1. AUGE y Sub problemas 4.4. Lista de prestaciones que se incluyen en las garantías de cada problema AUGE 4.5 Manual de procedimientos El auditor debe verificar todos los documentos consultados, en caso de que solo uno de ellos falte, el puntaje obtenido en la pregunta 6.4.1.8 será de 0%. Por último, el porcentaje obtenido de la sumatoria de porcentajes indicados en la columna “puntaje final” del documento, debe ingresarse en la columna “porcentaje obtenido” de la pregunta 6.4.1.- del Instrumento Técnico de Acreditación de Cumplimiento de Requisitos para la Obtención de la Calidad de EAR y Evaluación Anual de Manutención de requisitos para EAR. Página 154 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR ANEXO N° 7 6.4.2.- Documento Técnico Evaluación de Garantías Explícitas en Salud Página 155 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.2 DOCUMENTO TÉCNICO EVALUACIÓN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD Este Indicador mide el cumplimiento de las Garantías Explícitas en Salud, a través de la aplicación del Anexo N° 6. El Documento mencionado en el párrafo precedente, es modificable para cada año de evaluación, en tanto pretende considerar las patologías, de acuerdo a su paulatina incorporación al Sistema de Garantías. Así, para la evaluación del año 2007, se contempló 3 de las patologías garantizadas con posterioridad a julio de 2006 y 8 de las que fueron garantizadas con anterioridad a la mencionada fecha, para lo cual, se aplicaron los siguientes criterios: − − − − − − − Estar incorporadas en el Régimen de Garantías de Salud a julio de 2006. Presentar una alta prevalencia e incidencia a nivel Nacional. Representar problemas de Salud Pública por su alto costo. Aquellas cuyas Garantías de Oportunidad se resuelven principalmente a nivel Hospitalario. Aquellas cuyo manejo adecuado y oportuno tiene un alto impacto en la disminución de la mortalidad (mortalidad prevenible). Patología que presentó bajo puntaje en la Auditoría del año 2006. Patologías específicas que se manejan a nivel de Institutos y Hospitales Pediátricos Como resultado de la aplicación de los criterios mencionados, se seleccionaron las siguientes 11 patologías: − − − − − − − − − − − Colecistectomía preventiva del Cáncer de Vesícula en personas de 35 a 49 años, sintomáticas Cáncer Gástrico (julio 2006) Accidente Cerebrovascular Isquémico en personas de 15 años y más (AVE) (julio 2006) Infarto Agudo al Miocardio ( IAM ) Cáncer de Mama Cáncer de Testículo Cataratas en adultos de 15 años o más que requieren tratamiento quirúrgico Cardiopatías Congénitas operables Escoliosis que requieren cirugía en personas menores de 25 años Endoprótesis total de Cadera en personas de 65 años y más con Artrosis de Cadera con limitación funcional severa Esquizofrenia Página 156 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Considerando que no todas las enfermedades garantizadas se desarrollan de igual forma en los Establecimientos a evaluar, se procedió a determinar como muestra, por establecimiento, a un máximo de cuatro de ellas, de acuerdo al nivel de atención que éstos otorguen. Sobre esta base, aquellas que presentan una mayor cobertura hospitalaria a nivel Nacional son las siguientes: − − − − Colecistectomía preventiva del Cáncer de Vesícula en personas de 35 a 49 años sintomáticas Cáncer Gástrico Accidente Cerebrovascular Isquémico en personas de 15 años y más (AVE) Infarto agudo al miocardio ( IAM) En consecuencia, se decidió contemplar en la presente Auditoría, las 4 últimas patologías enunciadas. En los Establecimientos que no presentan cobertura para alguna de éstas, se seleccionó, de las restante 5 patologías, aquellas que cumplieran con la mayor cantidad de etapas de las garantías de oportunidad GES. Es preciso señalar que los puntajes, de cada una de las patologías, se asignaron de acuerdo al grado de cumplimiento obtenido en los subindicadores específicos respectivos. De este modo , las patologías a evaluar en cada Establecimiento, a través de este instrumento, son las siguientes: SERVICIO DE SALUD S.S. Arica S.S.Iquique S.S.Antofagasta ESTABLECIMIENTO Juan Noé Crevani Ernesto Torres Galdames Leonardo Guzmán Carlos Cisterna de Calama S.S.Atacama San José del Carmen S.S.Coquimbo San Pablo de Coquimbo San Juan de Dios de La Serena Antonio Tirado Lomas de Ovalle S.S. Aconcagua San Camilo de San Felipe S.S.Valparaíso-San Antonio Carlos Van Buren Eduardo Pereira de Valparaíso Claudio Vicuña de San Antonio S.S. Viña del Mar-Quillota Gustavo Fricke San Martin de Quillota Quilpue PATOLOGÍA 1 PATOLOGÍA 2 PATOLOGÍA 3 PATOLOGÍA 4 Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico -----Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico Cataratas Cáncer Gástrico -----Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico -----AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico IAM IAM IAM IAM IAM IAM IAM IAM IAM IAM -----IAM IAM IAM IAM Página 157 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR S.S.O'Higgins S.S.Maule S.S. Ñuble S.S.Concepción S.S.Talcahuano S.S.Bío Bío S.S.Araucanía Norte S.S Araucanía Sur S.S.Valdivia S.S.Osorno S.S.Llanchipal S.S. Aysén S.S.Magallanes S.S.Metrop. Norte S.S.Metrop.Occidente S.S.Metrop. Central Regional de Rancagua San Juan de Dios de Sn. Fernando Curicó Dr. César Caravagno Burotto de Talca Pdte. Carlos Ibáñez del Campo de Linares San Carlos G.Grant Benavente Lota Coronel Las Higueras Tomé Víctor Ríos Ruiz Dr. Mauricio Heyermann de Angol Victoria H. Henriquez de Temuco Hospital Base de Valdivia Hospital Base de Osorno Puerto Montt Castro Coyhaique Lautaro Navarro Roberto del Río San José Instituto Nacional del Cáncer San Juan de Dios Félix Bulnes Instituto Traumatológico San José de Melipilla San Borja Arriaran HUAP Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Cardiopatía Congénita Colecistectomía Cáncer Gástrico Colecistectomía Colecistectomía Escoliosis Colecistectomía Colecistectomía Colecistectomía Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico Cataratas Cáncer Gástrico Cataratas ------Cáncer Gástrico --------------Cáncer Gástrico ------Cáncer Gástrico Cataratas -----Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico -----Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico Escoliosis Cáncer Gástrico Cáncer de Mama Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico Endoprot. Cadera -----Cáncer Gástrico ------ AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico ------AVE isquémico AVE isquémico ------AVE isquémico ------AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico ------AVE isquémico Cáncer de Testículo AVE isquémico AVE isquémico -------AVE isquémico AVE isquémico AVE isquémico IAM IAM IAM IAM IAM IAM IAM IAM IAM IAM IAM IAM IAM IAM IAM IAM IAM IAM IAM IAM IAM -------IAM ------IAM IAM -------IAM IAM IAM Página 158 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR S.S.Metrop. Oriente S.S.Metrop. Sur S.S.Metrop. Sur Oriente Del Salvador Luis Tisné Luis Calvo Mackenna Instituto Nacional del Tórax Instituto Nacional de Geriatría Pdte. Frei Montalva Instituto de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda Instituto de Neurocirugía Dr. Asenjo Barros Luco Trudeau Sótero del Río Colecistectomía Colecistectomía Cardiopatía Congénita ----------------------- Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico Escoliosis ----------------------- AVE isquémico AVE isquémico ---------------------------- IAM IAM ------------------------- ----------------------Colecistectomía Colecistectomía ------------------Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico ------------------AVE isquémico AVE isquémico ------------------IAM IAM Página 159 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR MEDIOS DE VERIFICACIÓN El medio de verificación que se debe utilizar en esta Auditoría está constituido por la Historia o Ficha Clínica de los pacientes, por cuanto este es el documento oficial en el cual deben estar registradas todas las prestaciones entregadas al paciente y la fecha en que éstas se realizaron. Se exceptúan de este medio de verificación, las patologías en las cuales los pacientes ingresan por la Unidad de Urgencia o Emergencia, en los cuales también se podrá validar, la información entregada por el establecimiento, a través de los Datos de Atención de Urgencia (DAU). En el caso en que no sea posible recabar la información solicitada en las Hojas de Trabajo, desde los medios de verificación mencionados en los puntos anteriores (ficha clínica o DAU ), no se debe continuar buscando antecedentes en otros registros que se lleven en el Hospital. Lo indicado en los párrafos anteriores, no se aplica para la información que debe extraerse de las Hojas de Interconsulta, en atención a que el manejo de estos documentos no es de exclusiva responsabilidad del respectivo Establecimiento. Se debe considerar que, en el proceso de referencia y contra referencia intervienen también, los Consultorios de Atención Primaria, y otros establecimientos de menor nivel de la propia Red o de otros Servicios de Salud del país, por lo tanto si los antecedentes que se solicitan en el presente documento no se encuentran en la Interconsultas, pueden ser confirmados, en otros registros que, al respecto, disponga el Establecimiento. Página 160 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.2 PLANILLAS CON SUBINDICADORES SUBINDICADOR ESPECÍFICO % Obtenido Requisitos Técnicos Medio de Verificación Ponderación Puntaje Final 6.4.2.A COLECISTECTOMÍA PREVENTIVA DEL CÁNCER DE VESÍCULA EN PERSONAS DE 35 A 49 AÑOS SINTOMÁTICOS 6.4.2.A.1 Tiempo de espera entre la evaluación por cirujano Se entenderá por Cáncer de vesícula al tumor que se desarrolla por transformación maligna de las células de las y la fecha de sospecha diagnóstica paredes vesiculares . a) Si en la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; Se entenderá por colecistectomía preventiva a la extirpación obtiene un resultado de 0% 50% de la vesícula en las personas con cálculos vesiculares y de vías biliares, considerado como el principal factor de riesgo b) Si en la muestra, el establecimiento ha cumplido del Cáncer Vesicular en Chile. entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; obtiene un resultado de 50%. Se entenderá por fecha de sospecha diagnóstica a la fecha de solicitud de la Ecografía abdominal. c) Si en la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; obtiene un El tiempo para esta etapa, de acuerdo la guía clínica, debe resultado de 100% ser menor o igual a 60 días. Página 161 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.2.A.2 Tiempo de espera entre la fecha de confirmación diagnóstica y la fecha de efectuado el tratamiento. a) Si en la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; obtiene un resultado de 0% b) Si en la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; obtiene un resultado de 50%. c) Si en la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; obtiene un resultado de 100% Se entenderá por confirmación diagnóstica a la fecha de la entrega del informe ( resultado) de la Ecografía abdominal. Se entenderá por tratamiento, a la fecha de la intervención quirúrgica ( Colecistectomía Laparoscópica o Abierta ) El tiempo de espera para esta etapa, indicado en la guía clínica, debe ser igual o inferior a 90 días, desde la confirmación diagnóstica. 50% PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2..A Página 162 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR SUBINDICADOR ESPECÍFICO % Obtenido Requisitos Técnicos Medio de Verificación Ponderación Puntaje Final CÁNCER GÁSTRICO 6.4.2.B 6.4.2.B.1 Tiempo de espera entre la fecha de evaluación por especialista y la fecha de sospecha de Cáncer Gástrico a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% . b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50%. Se entenderá por Cáncer Gástrico a la Enfermedad de características malignas que se desarrolla a partir de la mucosa gástrica. El pronóstico tiene relación directa con el estado en que se encuentra al momento de la confirmación diagnóstica, etapificación y tratamiento. El tiempo de espera para esta etapa de acuerdo al Protocolo de ésta patología es igual o inferior a 45 días 25% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% Página 163 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.2.B.2 Tiempo de espera entre la fecha de confirmación diagnóstica y la fecha de evaluación por especialista. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% . Se entenderá por confirmación diagnóstica al resultado del estudio histopatológico de la Biopsia, tomada al realizar la Endoscopía Digestiva. El tiempo de espera para esta etapa de acuerdo al protocolo de ésta patología es igual o inferior a 30 días b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50%. 25% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% 6.4.2.B.3 Tiempo de espera entre la fecha derivación a cirujano y la fecha de intervención quirúrgica. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% Se entenderá por fecha de intervención quirúrgica a la fecha en que realiza la resección del Cáncer Gástrico, mediante la técnica quirúrgica correspondiente ej. Gastrectomía Total o Subtotal ampliada, entre otros. El tiempo máximo indicado en el protocolo, para esta etapa, es igual o inferior a 30 días 25% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% Página 164 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.2.B.4 Tiempo de espera entre la fecha del alta quirúrgica y la fecha del primer control a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% Se entenderá por fecha de alta quirúrgica a la fecha en que el paciente es dado de alta por el médico cirujano. Se entenderá por fecha del primer control a la fecha en que el paciente es evaluado por el cirujano posterior al alta quirúrgica. El tiempo máximo indicado en el protocolo, para esta etapa, es igual o inferior a 30 días 25% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.B Página 165 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR SUBINDICADOR ESPECÍFICO 6.4.2.C % Obtenido Requisitos Técnicos Medio de Verificación Ponderación Puntaje Final ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 6.4.2.C.1 Tiempo de espera ( en horas ) entre la confirmación diagnóstica y la atención médica por sospecha de AVE isquémico. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% c) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% Se entenderá por AVE isquémico a la ocurrencia de un déficit neurológico focal, y en ocasiones global, de inicio brusco, causado por la obstrucción de un vaso sanguíneo de la circulación cerebral. Se entenderá por sospecha de AVE isquémico a la aparición de signos y síntomas sugerentes de Accidente Cerebro Vascular Isquémico como por ej pérdida brusca de la conciencia , sensación de movimiento involuntario, etc. 34% Se entenderá por confirmación diagnóstica, al diagnóstico de Accidente Cerebro Vascular Isquémico ( AVE isquémico) mediante el uso de Tomografía Axial Computada ( Scanner) El tiempo indicado en el protocolo debe ser igual o inferior a 72 hrs. Página 166 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.2.C.2 Tiempo de espera ( en horas ) entre la hospitalización y la fecha de confirmación diagnóstica de AVE isquémico. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0%. Se entenderá por hospitalización a la fecha en que el paciente ingresa el Establecimiento para manejo de su patología, por indicación médica. El tiempo indicado en el protocolo debe ser igual o inferior a 24hrs. b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% 33% c) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% 6.4.2.C.3 Tiempo de espera entre la fecha de alta hospitalaria y la fecha de atención por especialista. Se entenderá por alta de hospitalización a la fecha en que el paciente abandona el Establecimiento por indicación médica. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0%. El tiempo indicado en el protocolo debe ser igual o inferior a 10 días. 33% b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% c) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% Página 167 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.C SUBINDICADOR ESPECÍFICO % Obtenido Requisitos Técnicos Medio de Verificación Ponderación Puntaje Final INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO 6.4.2.D 6.4.2.D.1 Tiempo de espera entre la atención médica y la confirmación diagnóstica de IAM mediante electrocardiograma. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% . b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50%. c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% Se entenderá por infarto agudo al miocardio( IAM) a una de las patologías que forma parte del síndrome coronario agudo, término que agrupa a un amplio espectro de cuadros de dolor toráxico de origen isquémico. La elevación del segmento st del electrocardiograma, generalmente representa el desarrollo de un IAM. Se entenderá por electrocardiograma al examen que registra la actividad eléctrica del miocardio y permite apoyar el diagnóstico de IAM cuando muestra elevación del segmento st u onda q. 33% El tiempo, para esta etapa, de acuerdo a Documento para la Aplicación del Sistema AUGE, es 0 o sea, de inmediato Página 168 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.2.D.2 Tiempo de espera entre la confirmación diagnóstica por electrocardiograma y tratamiento con fibrinolítico. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% . Se entenderá por tratamiento fibrinolítico a la administración de estreptoquinasa en el paciente con IAM con supra desnivel st. Se exceptúan de este tratamiento aquellos pacientes que tienen contraindicaciones. El tiempo indicado en el protocolo, para esta etapa, es < 12 horas b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50%. 34% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% 6.4.2.D.3 Tiempo de espera entre el alta hospitalaria y la citación a control. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% Se entenderá por alta hospitalaria a la fecha en que el paciente abandona el hospital por indicación médica El tiempo máximo indicado en el protocolo, para esta etapa, es < 30 días b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% 33% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.D Página 169 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR SUBINDICADOR ESPECÍFICO 6.4.2.E 6.4.2.E.1 Tiempo de espera entre la fecha interconsulta con mamografía sospechosa, y la atención en el nivel secundario o terciario por especialista. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% c) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% 6.4.2.E.2 Tiempo de espera entre la confirmación diagnóstica y el primer tratamiento, que puede ser: la intervención quirúrgica, o el inicio de radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia, etc. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% c) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% % Obtenido Requisitos Técnicos Medio de Verificación Ponderación Puntaje Final CÁNCER DE MAMA Se entenderá por cáncer de mama al crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio en los conductos o lobulillos mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo. Se entenderá por mamografía sospechosa al examen radiográfico de la mama que muestre signo de malignidad como por ejemplo microcalcificaciones, nódulos de contornos irregulares. 50% Se entenderá por atención por especialista a la evaluación del paciente por médico especialista en cáncer de mama. El tiempo indicado en el protocolo debe ser igual o inferior a 30 días. Se entenderá por quimioterapia al uso de fármacos para destruir las células cancerosas. Se entenderá por radioterapia al tratamiento que utiliza partículas similares a las de los rayos X capaces de penetrar en el cuerpo. Actuando sobre el tumor, destruyendo las células malignas e impidiendo que crezcan y se reproduzcan. 50% Se entenderá por hormonoterapia al tratamiento del cáncer con hormonas es una terapia más para el tratamiento de algunos tumores. El tiempo indicado en el protocolo debe ser igual o inferior a 60 días, desde la confirmación diagnóstica. PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.E Página 170 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR SUBINDICADOR ESPECÌFICO 6.4.2. F 6.4.2.F.1 Tiempo de espera entre la derivación con Interconsulta por sospecha de cáncer testicular, hasta la evaluación por especialista a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0%. b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% %Obtenido Requisitos Técnicos Medio de Verificación Ponderación Puntaje Final CÁNCER DE TESTíCULO DEL ADULTO Se entenderá por Cáncer de testículo al tumor germinal gonadal o extragonadal que se manifiesta por aumento de volumen testicular firme, no sensible, sin signos inflamatorios, casi siempre unilateral. Se entenderá por interconsulta al instrumento que utilice el profesional para derivar al paciente a la atención de un especialista con el fin de comprobar una hipótesis diagnóstica, la que deberá contener la identificación del establecimiento de salud y o servicio clínico de origen, datos de identificación del paciente, datos clínicos, datos del profesional que solicita la interconsulta y comprobante de la solicitud de interconsulta. 12.5% El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es menor o igual a 60 días. Página 171 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.2.F.2 Tiempo de espera entre la derivación con Interconsulta por sospecha de cáncer testicular, hasta la fecha de resultado de la Ecografía a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0%. Se entenderá por Ecografía Testicular al procedimiento imagenológico para examinar los testículos y otras partes dentro del escroto. El aparato de ultrasonido emite ondas sonoras de alta frecuencia, las cuales reflejan las áreas en el escroto para crear una imagen. El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es menor o igual a 60 días. b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% 12.5% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% 6.4.2.F.3 N° días entre la fecha de la Sospecha y la intervención quirúrgica. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% Se entenderá por cirugía a la intervención quirúrgica denominada Orquiectomía Radical y en los casos que corresponda, acompañada con Linfoadenectomía lumboaórtica. El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es menor o igual a 60 días. 12.5% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% Página 172 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.2.F.4 N° de días entre sospecha y el resultado de la Biopsia. Se entenderá por biopsia al estudio histológico del tejido gonadal (testículo). a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es menor o igual a 60 días. b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% 12.5% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% Página 173 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.2.F.5 N° de días entre la sospecha y el resultado de la Etapificación del Cáncer Testicular. El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es menor o igual a 60 días. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% 12.5% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% Página 174 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.2.F.6 N° de días entre la fecha de Etapificación y el inicio del Tratamiento de Quimioterapia. Se entenderá por quimioterapia al uso de fármacos para destruir las células cancerosas. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es menor o igual a 15 días. b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% 12.5% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% Página 175 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.2.F.7 Número de días entre la fecha de Etapificación y el inicio del Tratamiento de Radioterapia a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% Se entenderá por radioterapia al tratamiento que utiliza partículas similares a las de los rayos X capaces de penetrar en el cuerpo. Actuando sobre el tumor, destruyendo las células malignas e impidiendo que crezcan y se reproduzcan. El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es menor o igual a 15 días. 12.5% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% Página 176 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.2.F.8 Número de días entre la fecha de finalización del Tratamiento y la fecha de la primera consulta por especialista ( Seguimiento) El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es menor o igual a 30 días. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% 12.5% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.F Página 177 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR SUBINDICADOR ESPECÍFICO % Obtenido Requisitos Técnicos Medio de Verificación Ponderación Puntaje Final CATARATAS EN MAYORES DE 15 AÑOS 6.4.2.G 6.4.2.G.1 Tiempo de espera entre la confirmación diagnóstica y la cirugía de Cataratas. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% Se entenderá por catarata a la opacidad del cristalino que produce una disminución de la agudeza visual. las cataratas que requieren tratamiento quirúrgico son aquellas en que la agudeza visual es igual o inferior a 0.3 con corrección óptica Se entenderá por confirmación diagnóstica a la confirmación de la hipótesis planteada por oftalmólogo mediante signos clínicos y exámenes de agudeza visual y rojo pupilar entre otros. 50% Cirugía de cataratas intervención quirúrgica a través de la cual se extrae el cristalino (facoéresis) mediante la técnica de falcoemusificación o técnica extracapsular (ocasionalmente puede ser intracapsular ) y el implante de un lente intraocular. El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es menor o igual a 180 días. Página 178 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.2.G.2 Tiempo entre la primera y segunda cirugía, en caso que la enfermedad afecte los 2 ojos. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es menor o igual a 180 días b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% 50% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.G Página 179 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR SUBINDICADOR ESPECÍFICO 6.4.2.H 6.4.2.H.1 Requisitos Técnicos % Obtenido Medio de Ponderación Verificación Puntaje Final CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS OPERABLES Tiempo entre la interconsulta por sospecha clínica y la confirmación diagnóstica de cardiopatía congénita operable a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% Se entenderá por cardiopatía congénita a todas las malformaciones cardiacas que están presentes al momento del nacimiento , y que se deben a alteraciones producidas durante la órgano génesis del corazón. Se denomina cardiopatía congénita operable a aquellas cardiopatías que con tratamiento quirúrgico adecuado permite la recuperación y sobrevida del 90% o más de los pacientes. Se entenderá por interconsulta al instrumento que utilice el profesional para derivar al paciente a la atención de un especialista con el fin de comprobar una hipótesis diagnóstica. La que deberá contener la identificación del establecimiento de salud y o servicio clínico de origen, datos de identificación del paciente, datos clínicos, datos del profesional que solicita la interconsulta y comprobante de la solicitud de interconsulta. 50% La confirmación diagnóstica de cardiopatía congénita operable dependerá de la patología que se presente. El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es menor o igual a 14 días Página 180 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.2.H.2 N° de días entre el diagnóstico de Cardiopatía Congénita Operable y el traslado a un centro de referencia nacional una vez estabilizado el paciente a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% Se entenderá por Centro de Referencia Nacional a los hospitales Luis Calvo Mackenna y Roberto del Río que resolverán los casos quirúrgicos graves que requieren cirugía de alta complejidad. El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es menor o igual a 48 horas. 50% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.C Página 181 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR SUBINDICADOR ESPECÍFICO 6.4.2.I 6.4.2.I.1 % Obtenido Requisitos Técnicos Medio de Verificación Ponderación Puntaje Final ESCOLIOSIS SEVERA EN MENORES DE 25 AÑOS N° de días entre la indicación de Intervención Quirúrgica y la realización de ella. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% Se entenderá por escoliosis a la deformidad estructural de la columna vertebral en el plano coronal (frontal) en forma permanente, asociado a componentes rotacionales El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es menor o igual a 12 meses. b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% 100% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.I Página 182 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR SUBINDICADOR ESPECÍFICO 6.4.2.J 6.4.2.J.1 % Obtenido Requisitos Técnicos ENDOPROTESIS TOTAL DE CADERA EN PERSONAS >65 AÑOS CON Tiempo de espera entre la confirmación diagnóstica y el inicio del tratamiento. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% Medio de Verificación Ponderación Puntaje Final ARTROSI S DE CADERA Se entenderá por artrosis de cadera a la enfermedad degenerativa articular, primaria o secundaria, caracterizada por un daño en el cartílago que condiciona la pérdida de la función de dicha articulación . Se entenderá por confirmación diagnóstica a la evaluación clínica realizada por medico traumatólogo con el apoyo de exámenes radiológicos y o imagenológico complementario más los exámenes de laboratorio respectivo. 34% c) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% 6.4.2.J.2 Tiempo de espera entre la cirugía y la fecha del primer control con especialista. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0%. b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% Se entenderá por cirugía a la técnica quirúrgica y anestésica según experiencia equipo médico quirúrgico – anestésico. esto considera el uso o no de la sonda Foley , drenajes post operatorios y el tipo de antiséptico en la piel. 33% c) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% Página 183 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.2.J.3 Tiempo de espera entre la fecha de alta y la atención kinesiológica. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0%. b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% c) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% Se entenderá por alta de hospitalización a la fecha en que el paciente abandona el establecimiento por indicación médica. Se entenderá por atención kinesiológica a la rehabilitación realizada por un kinesiólogo que tiene como objetivo mejorar la calidad de vida en los adultos mayores sometidos a una artroplastía total de cadera y de restituir la funcionalidad de las actividades de la vida diaria y de la marcha, mantener el trofismo muscular y mejorar rangos articulares. 33% PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.J Página 184 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR SUBINDICADOR ESPECÍFICO 6.4.2.K 6.4.2.K.1 Tiempo de espera entre la fecha de interconsulta (sospecha de 1° episodio) y la atención en el nivel secundario o terciario para confirmación diagnóstica. a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% % Obtenido Requisitos Técnicos Medio de Verificación Ponderación Puntaje Final ESQUIZOFRENIA Se entenderá por trastorno esquizofrénico a las distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma; se deteriora así su capacidad de relación con el medio, su funcionamiento social y su participación en las actividades compartidas. El primer episodio de esquizofrenia es un momento crucial ya que puede marcar el curso hacia la cronicidad y deterioro progresivo de la enfermedad, o puede tener un curso hacia una mejoría sustancial de los síntomas y a la recuperación funcional. El factor principal que determina el pronóstico, es el acceso oportuno a un tratamiento adecuado. 50% Se entenderá por interconsulta al instrumento que utilice el profesional para derivar al paciente a la atención de un especialista con el fin de comprobar una hipótesis diagnóstica. La que deberá contener la identificación del establecimiento de salud y o servicio clínico de origen, datos de identificación del paciente, datos clínicos, datos del profesional que solicita la interconsulta y comprobante de la solicitud de interconsulta. La confirmación diagnóstica la realizará un equipo especializado mediante entrevista siquiátrica y evaluaciones complementarias. El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es menor o igual a 20 días. Página 185 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.2.K.2 Tiempo de espera entre la primera entrevista de Salud Mental y tratamiento por equipo especializado. En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 0% Se entenderá por equipo especializado al equipo interdisciplinario formado por un psiquiatra mas 2 de los siguientes profesionales: psicólogo, asistente social, enfermera o terapeuta ocupacional. El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es menor o igual a 30 días. En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 50% 50% ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de 100% PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.K Página 186 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR HOJAS DE TRABAJO PATOLOGÍAS AUGE: Se ha estimado realizar la validación del cumplimiento de las garantías de oportunidad sobre una muestra del 5% con un mínimo de 10 y un máximo de 60 Historias Clínicas de pacientes ingresados entre enero y diciembre de 2006. En cuanto a las muestras correspondientes a las patologías GES que se incorporaron en julio de 2006, éstas se deben obtener de pacientes nuevos atendidos en el período julio – diciembre 2006, que son: Colecistectomía preventiva del Cáncer de Vesícula en personas de 35 a 49 años sintomáticas, Cáncer Gástrico y Accidente Cerebrovascular Isquémico en personas de 15 años y más (AVE). Instrucciones para el llenado de las hojas de trabajo. 1.- En la tabla ubicada en la parte superior de la Hoja de Trabajo, se deberá registrar los siguientes datos : Número de pacientes atendidos con sospecha de la Patología a auditar, número de pacientes en tratamiento, número de pacientes de la muestra original, que corresponde al 5% del total de pacientes en tratamiento y el número de pacientes de la muestra ajustada, que corresponde al numero de fichas que se auditaran. 2.- En las columnas de la tabla siguiente de la Hoja de Trabajo, registrar: Nombre del paciente, número de ficha, fechas de atención solicitadas y los tiempos de espera según la patología auditada. El número de la columna que enuncia los tiempos de espera, indica el número de las columnas que deben restarse para obtener el resultado solicitado. Ej: en la hoja de trabajo del cáncer de mama , la columna encabezada con el número 3 =2-1, solicita el tiempo de espera entre la fecha de la interconsulta y la atención a nivel secundario o terciario. Este cálculo debe realizarse restando la fecha registrada en la columna 2, menos la fecha registrada en la columna 1. 3.- Al final de la Hoja de Trabajo y con el fin de determinar el cumplimiento de las Garantías de Oportunidad Auge, se encuentra una tabla que presenta los plazos máximos de los tiempos de espera para cada columna solicitada, en ella usted deberá registrar los siguientes datos: a) Número de pacientes que cumplieron con la Garantía de Oportunidad AUGE para la columna solicitada ej.: si sólo 15 pacientes de un total de 60 registrados cumplieron con el tiempo exigido en la Garantía de Oportunidad AUGE, se anotará el número 15 b) Expresar en porcentaje, el número de los pacientes que cumplieron con la Garantía de Oportunidad AUGE de la columna solicitada. Página 187 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR ej. siguiendo con el caso anterior, se debe calcular qué porcentaje es 15 de 60, lo que corresponde a un 25%, entonces este es el valor que se debe registrar. c) El porcentaje equivalente obtenido: se registra según los rangos definidos a continuación: Si el porcentaje obtenido está entre 0 y 89 %;el porcentaje equivalente = 0% Si el porcentaje obtenido está entre 90 y 99 %;el porcentaje equivalente = 50% Si el porcentaje obtenido es 100%; el porcentaje equivalente es = 100% Ej.: siguiendo con el caso anterior, como el porcentaje obtenido fue 25% el porcentaje equivalente corresponde a 0%,.este valor se debe registrar en la Hoja de Trabajo y en la Planilla con los Indicadores. Nota: No olvidar que el porcentaje equivalente obtenido, es el valor que se deberá registrar en la columna denominada: % Obtenido, de la Planilla con los Subindicadores Específicos N°6.4.2 . Página 188 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 1.- HOJA DE TRABAJO COLECISTECTOMÍA PREVENTIVA DEL CÁNCER DE VESÍCULA EN PERSONAS DE 35 A 49 AÑOS SINTOMÁTICOS N° de pacientes atendidos con sospecha de litiasis entre 35 y 49 años a quienes se les solicitó Ecografía abdominal N° de pacientes intervenidos quirúrgicamente con confirmación diagnóstica N°de pacientes de la muestra original 5% N°de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 máximo 60 N° Nombre del paciente N° de Ficha clínica 1 Fecha de sospecha diagnóstica ( fecha de solicitud de Ecografía abdominal ) 2 Fecha de confirmación diagnóstica corresponde a la fecha del informe (resultado) de la Ecografía abdominal 3 Fecha de evaluación por cirujano 4=3-1 5 6= 5 -2 Tiempo de espera Tiempo de espera Fecha de entre la entre la fecha de Tratamiento confirmación evaluación por (fecha de la diagnóstica y el cirujano y la intervención tratamiento sospecha quirúrgica), diagnóstica Colecistectomía Laparoscópica o Cirugía Abierta) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Página 189 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 13 14 15 16 17 18 19 20 Columnas 4 6 Plazo de N° de pacientes a los que se le Garantía cumplió la Garantía de Oportunidad % de cumplimiento % equivalente de la obtenido Garantía de Oportunidad < 60 días < 90días Página 190 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 2.- HOJA DE TRABAJO CÁNCER GÁSTRICO N°de pacientes atendidos por sospecha de Cáncer Gástrico N° de pacientes intervenidos quirúrgicamente con Cáncer Gástrico N° de pacientes de la muestra original 5% N° de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 máximo 60 1 N° Nombre del Paciente N° de Ficha Clínica Fecha de sospecha de Cáncer Gástrico ( fecha de atención médica en que se deriva por Interconsu ta a especialist a) 2 3=2-1 Fecha de Tiempo de evaluación espera entre la por fecha de especialista evaluación por especialista y la fecha de sospecha de Cáncer Gástrico 4 Fecha de confirmación diagnóstica (fecha de realización de Endoscopia digestiva con Biopsia) 5=4-2 6 7 Tiempo de Fecha de Fecha de espera entre la derivación a intervención fecha de cirujano quirúrgica confirmación diagnóstica y fecha de evaluación por especialista 8=7-6 9 10 11=10-9 Tiempo de Fecha de Fecha del Tiempo de espera entre alta primer espera entre la la fecha de quirúrgica control fecha del intervención por primer control quirúrgica y especialis por la fecha de ta desde especialistas derivación a el alta la fecha de cirujano quirúrgica alta quirúrgica 1 2 3 4 5 Página 191 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6 7 8 9 10 Columna N° Plazo de Garantía 3 < 45 días 5 < 30 días 8 < 30 días 11 < 30 días N° de pacientes a los que se le cumplió la Garantía de Oportunidad % de cumplimiento de la garantía % equivalente obtenido Página 192 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 3.- HOJA DE TRABAJO ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS N° de pacientes atendidos en la Unidad de Emergencia con sospecha de AVE isquémico N° de pacientes tratados con el diagnóstico de AVE isquémico N° de pacientes de la muestra original 5% N° de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 máximo 60 1 N° Nombre del Paciente N° de Ficha Clínica 2 Fecha y hora en que Fecha y hora de se realizó la atención la confirmación médica por sospecha diagnóstica de la de AVE isquémico en Tomografía Axial la Unidad de Urgencia Computada TAC o Emergencia (Scanner) 3=2-1 Tiempo de espera entre la confirmación diagnóstica y la atención médica por sospecha de AVE isquémico (en horas) 4 5=4-2 Tiempo de Fecha y hora espera (en de hospitalización horas) entre la hospitalización y la confirmación diagnóstica de AVE isquémico. 6 7 8=7-6 Fecha del alta hospitalaria Fecha de control por especialista después del alta hospitalaria Tiempo de espera entre la fecha de control por especialista y el alta hospitalaria. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Columna N° 3 5 8 Plazo de Garantía N° de pacientes a los que se les % de cumplimiento de la cumplió la garantía garantía % equivalente obtenido < 72 horas < 24 horas < 10 días Página 193 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 4..-HOJA DE TRABAJO INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO N° de pacientes atendidos en la Unidad de Emergencia con diagnóstico de IAM N° de pacientes en tratamiento por IAM en la Unidad de Emergencia N° de pacientes de la muestra original 5% N° de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 máximo 60 N° Nombre del Paciente N° de Ficha Clínica 1 Hora en que se realizó la atención médica en la Unidad de Urgencia o Emergencia 2 Hora en que se realizó el electrocardio Grama (ECG) 3=2-1 4 5=4-2 6 7 8=7-6 Fecha del Fecha Tiempo de Tiempo de Hora en que se Tiempo de alta de la espera espera entre la inició el espera entre la atención médica tratamiento con confirmación hospitalaria Citación entre el alta a hospitalaria y la confirmación fibrinolítico diagnóstica por control y la citación diagnóstica de ECG y el a control IAM mediante inicio del ECG tratamiento con fibrinolítico 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Columna N° 3 5 8 Plazo de Garantía N° de pacientes a los que se % de cumplimiento de la les cumplió la garantía garantía % equivalente obtenido Atención inmediata < 12 horas < 30 días Página 194 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 5.-HOJA DE TRABAJO CÁNCER DE MAMA N° de pacientes atendidos con sospecha de cáncer de mama N° de pacientes en tratamiento de cáncer de mama N°de pacientes de la muestra original 5% N°de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 máximo 60 N° Nombre del paciente N° de Ficha clínica 1 Fecha de interconsulta por mamografía sospechosa 2 Fecha de atención en Nivel secundario o terciario 3=2-1 Tiempo de espera entre la fecha de interconsulta con mamografía sospechosa y la atención en el nivel secundario o terciario por especialista 4 5 6=5-4 Fecha de Fecha del inicio del Tiempo de confirmación primer tratamiento espera entre la diagnóstica (con que puede ser: confirmación biopsia) intervención diagnóstica y el quirúrgica, inicio del primer radioterapia, tratamiento quimioterapia, hormonoterapia 1 2 3 4 5 6 7 8 Columnas 3 6 Plazo de N° de pacientes a los que se le Garantía cumplió la Garantía de Oportunidad < 30 días < 60días % de cumplimiento de la % equivalente Garantía obtenido Página 195 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR N°6 HOJA DE TRABAJO CÁNCER DE TESTÍCULO DEL ADULTO N° de pacientes atendidos con sospecha de cáncer Testicular N° de pacientes operados de cáncer testicular N° de pacientes de la muestra original 5% N° de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 máximo 60 N° Nombre del paciente N° de Ficha Clínica 1 Fecha de la Interconsulta ( Sospecha) 2 Fecha de evaluación por especialista 3=2-1 Tiempo de espera entre la fecha de la interconsulta y la evaluación por especialista 4 Fecha del resultado de la Ecografía Testicular 5= 4 -1 N° de días entre la fecha de la sospecha y la fecha del resultado de la Ecografía 6 7=6-1 8 9=8-1 Fecha de N° de días entre Fecha en N° de días que se entre la fecha resultado de la fecha sospecha y el resultado de realizó la de la sospecha la biopsia la biopsia intervención y la fecha de la intervención quirúrgica quirúrgica 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Página 196 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 10 11= 10-1 Fecha en Tiempo de espera que se entre la fecha de realiza la la Sospecha y la Etapificación fecha de la final del Etapificación del Cáncer Cáncer 12 Fecha de inicio de Tratamiento con Quimioterapia 13=12-10 N° de días entre la fecha de Etapificación y el inicio del Tratamiento de Quimioterapia 14 Fecha de inicio de Tratamiento con Radioterapia 16 17 18= 17-16 15=14-10 N° de días entre la Fecha de término Fecha de primera Tiempo de espera entre la fecha de de Tratamiento consulta a médico primera consulta a médico Etapificación y el especialista posterior especialista post tratamiento y inicio de a la finalización del fecha de finalización del Tratamiento de Tratamiento ( Tratamiento Radioterapia Seguimiento) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Página 197 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Columna N° Plazo de Garantía 3 5 7 9 11 13 15 18 < 60 días < 60 días < 60 días < 60 días < 60 días < 15 días < 15 días < 30 días N° de personas a % de cumplimiento de la garantía las que se le cumplió la garantía % equivalente obtenido Página 198 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 7.- HOJA DE TRABAJO CATARATA N° de pacientes con diagnóstico de catarata N° de pacientes confirmados con diagnóstico de catarata N°de pacientes de la muestra original 5% N° de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 Máximo 60 N° Nombre del Paciente N°de Ficha Clínica 1 Fecha de la confirmación Diagnóstica 2 Fecha de la primera intervención quirúrgica 3=2-1 Tiempo de espera entre la confirmación diagnóstica y la cirugía 4 5=4-2 Fecha de la Cirugía Tiempo de espera segundo ojo, en caso de entre la primera y enfermedad que afecte la segunda los dos ojos cirugía. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Columna N° 3 5 Plazo de la Garantía N° de pacientes a los que se le cumplió con la garantía % de cumplimiento de la garantía % equivalente obtenido < 180 días < 180 días Página 199 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 8.- HOJA DE TRABAJO CARDIOPATÍA CONGÉNITA N° de pacientes con sospecha de cardiopatía congénita N° de pacientes atendidos por cardiólogo infantil o pediatra capacitado N° de pacientes de la muestra original 5% N° de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 máximo 60 N° Nombre del paciente N° de Ficha Clínica 1 Fecha de interconsulta por sospecha clínica de cardiopatía congénita operable 2 Fecha de confirmación Diagnóstica 3=2-1 Tiempo de espera entre la interconsulta y la confirmación diagnóstica de cardiopatía congénita 4 Fecha de traslado al Centro de Referencia Nacional 5=4-2 N° de días entre la confirmación diagnóstica y el traslado al Centro de Referencia Nacional 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Columna N° 3 5 Plazo de la Garantía N° de personas a las que se le cumplió la garantía % de cumplimiento de la garantía % equivalente obtenido < 14 días < 48 horas Página 200 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 9.-HOJA DE TRABAJO ESCOLIOSIS SEVERA N° de pacientes con sospecha diagnóstica de escoliosis severa N° de pacientes que ingresa con diagnóstico confirmado de escoliosis severa N° de pacientes de la muestra original 5% N° de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 máximo 60 N° Nombre del paciente N° de Ficha clínica 1 Fecha de indicación intervención quirúrgica 2 3=2-1 de Fecha de intervención N° de días entre la quirúrgica fecha de indicación de intervención quirúrgica y la realización de ella 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Columna N° Plazo de Garantía 3 < 12 meses N° de personas a las que se le cumplió la garantía % de cumplimiento de la garantía % equivalente obtenido Página 201 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 10.- HOJA DE TRABAJO ENDOPROTESIS TOTAL DE CADERA EN >65 AÑOS CON ARTROSIS N° de pacientes > 65 con artritis que requieren de endoprotesis total de cadera N° de pacientes >65 años con endoprotesis total de cadera N° de pacientes de la muestra original 5% N° de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 máximo 60 N° Nombre del paciente N° de Ficha Clínica 1 Fecha de Confirmación diagnóstica 2 Fecha de Inicio de Tratamiento ( Cirugía) 3=2-1 N° de días entre la confirmación diagnóstica y el inicio del tratamiento 4 5=4-2 N° de días Fecha del primer control entre la cirugía por especialista y la fecha de primer control por especialista 6 Fecha del alta 7 Fecha de atención kinesiologica 8=7-6 N° de días entre la fecha del alta y la atención kinesiologica 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Columna N° 3 5 8 Plazo de la Garantía N° de personas a las que se le cumplió la garantía % de cumplimiento de la garantía % equivalente obtenido <240 días <40 días <1 día Página 202 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 11.-HOJA DE TRABAJO ESQUIZOFRENIA N° de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia N° de pacientes en tratamiento por esquizofrenia N°de pacientes de la muestra original 5% N° de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 Máximo 60 N° Nombre del Paciente N° de Ficha Clínica 1 Fecha de Interconsulta Con sospecha de 1° episodio 2 Fecha de la primera entrevista de Salud Mental en el nivel secundario o terciario para confirmación diagnóstica 3=2-1 4 5=4-2 Tiempo de espera Fecha de inicio de Tiempo de espera entre la fecha de Tratamiento entre la primera Interconsulta y la entrevista de Salud atención en el nivel Mental y tratamiento secundario o terciario por equipo para confirmación especializado diagnóstica 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Columna N° 3 5 Plazo de la Garantía N° de pacientes a los que se le cumplió con la garantía % de cumplimiento de la garantía % equivalente obtenido < 20 días < 30 días Página 203 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR TABLA DE RESULTADOS N°2 Indicador 6.4.2.- Documento Técnico Evaluación de Garantías Explícitas en Salud Acápite A Ítem B Indicador C 6. Gestión de la Red Asistencial 6,4 6.4. 2 Subindicador Subindicador Puntaje de Porcentaje de Puntaje de D específico cumplimiento cumplimiento Cumplimiento Subindicador subindicador Subindicador E específico H Específico G F 6.4.2.A.1 F*J/100 F*J/100 6.4.2.A Sumatoria de G 6.4.2.A.2 F*J/100 6.4.2.B.1 F*J/100 6.4.2.B.2 6.4.2.B Sumatoria de G F*J/100 6.4.2.B.3 F*J/100 6.4.2.B.4 6.4.2.C.1 F*J/100 6.4.2.C.2 F*J/100 6.4.2.C Sumatoria de G 6.4.2.C.2 F*J/100 6.4.2.D.1 F*J/100 6.4.2.D.2 F*J/100 6.4.2.D Sumatoria de G 6.4.2.D.3 F*J/100 6.4.2.E.1 F*J/100 6.4.2.E 6.4.2.E.2 F*J/100 Sumatoria de G F*J/100 6.4.2.F Sumatoria de G 6.4.2.F.1 F*J/100 6.4.2.F.2 6.4.2.F.3 F*J/100 F*J/100 6.4.2.F.4 F*J/100 6.4.2.F.5 F*J/100 6.4.2.F.6 F*J/100 6.4.2.F.7 Puntaje de Cumplimiento Subindicador I H*K/100 H*K/100 H*K/100 H*K/100 H*K/100 H*K/100 Porcentaje de Ponderación Subindicador específico J 50% 50% 25% 25% 25% 25% 34% 33% 33% 33% 34% 33% 50% 50% 12,5% 12,5% 12,5% 12,5% 12,5% 12,5% 12,5% Porcentaje de Ponderación Subindicador K 25% Puntaje de Porcentaje de cumplimiento Ponderación del Indicador Indicador L M Porcentaje Final N Sumatoria de I 25% 25% 25% 25% 25% Página 204 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 6.4.2.G 6.4.2.H 6.4.2.I 6.4.2.J 6.4.2.K 6.4.2.F.8 6.4.2.G.1 6.4.2.G.2 6.4.2.H.1 6.4.2.H.2 6.4.2.I.1 6.4.2.J.1 6.4.2.J.2 6.4.2.J.3 6.4.2.K.1 6.4.2.K.2 F*J/100 F*J/100 F*J/100 F*J/100 F*J/100 F*J/100 F*J/100 F*J/100 F*J/100 F*J/100 F*J/100 Sumatoria de G H*K/100 Sumatoria de G Sumatoria de G H*K/100 H*K/100 Sumatoria de G H*K/100 Sumatoria de G H*K/100 12,5% 50% 50% 50% 50% 100% 34% 33% 33% 50% 50% 25% 25% 25% 25% 25% Nota(*): a.- Si el establecimiento desarrolla 4 patologías, el ponderador de la columna K equivale al 25 % para cada una de ellas. b.- Si el establecimiento desarrolla 3 patologías, el ponderador de la columna K equivale a un 33.3% para cada una de ellas. c.- Si el establecimiento desarrolla 2 patologías, el ponderador de la columna K equivale a un 50% para cada una de ellas. d.- Si el establecimiento desarrolla 1 patología, el ponderador de la columna K equivale al 100%. Nota 1 : La sumatoria total de la columna L, se debe trasladar a la columna G de la Tabla de Resultados N°1, en el subindicador 6.4.2, y se continúa aplicando los ponderadores que señala esa tabla. Página 205 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Columna A: Acápite Se indica el capitulo al que se hace referencia y que agrupa ítem relacionados con una misma área. Columna B: Ítem Dice relación con materias especificas a evaluar en el acápite respectivo, el que puede estar compuesto por uno o más indicadores y cuyo factor de ponderación, se encuentra dado por el valor señalado en la Columna M, de la Tabla de Resultados N°1 Columna C: Indicador Se refiere a indicadores específicos relacionados con el ítem respectivo y cuyo valor especifico se encuentra consignado en la Columna L. Columna D: Subindicador El Subindicador, es la desagregación de aquellos indicadores, que por su naturaleza, requiere ser evaluados específicamente. De esta manera, la Columna K indica el ponderador de cada Subindicador. Columna E: Subindicador Específico Es la desagregación de aquellos subindicadores que por su naturaleza, requieren ser evaluados más especificamente. de esta manera la columna j indica el ponderador de cada subindicador especifico relacionados con el indicador 6.4.2 Columna F: Puntaje de cumplimiento Subindicador Específico En esta columna, se debe registrar el valor obtenido del subindicador específco, obtenido en la evaluación. Corresponde al valor que asigna el auditor. Columna G: Porcentaje de cumplimiento Subindicador Específico En esta columna se registra el porcentaje de cumplimiento obtenido por el establecimiento en la Columna F, para cada patología, ponderándose por el factor de la Columna J, dividiendo por 100. Columna H: Puntaje de cumplimiento del Subindicador En esta columna se debe registrar la sumatoria de la Columna G. Este resultado es el que corresponde al valor del Subindicador, el cual debe ponderarse por el factor de la Columna K, dividiendo por 100. Columna I: Porcentaje de ponderación Subindicador En esta columna se debe registrar el valor de la columna H, ponderándose por el factor de la Columna K, dividido por 100 Columna J: Porcentaje de Ponderación del Subindicador Específico En esta columna, se encuentran señalados el porcentaje de ponderación de cada uno de los subindicadores específicos. Página 206 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Columna K: Porcentaje de ponderación Subindicador En esta columna, están registrados los porcentajes de ponderación de cada uno de los subindicadores. Columna L: Puntaje de cumplimiento del Indicador 6.4.2 En esta columna se deben sumar los valores obtenidos en la columna I, y corresponde al valor que asigna el auditor al Indicador 6.4.2, del documento “Norma Técnica de Certificación y Evaluación de Establecimientos Autogestionados en Red”, que debe anotarse en la columna % obtenido. Asimismo, este valor debe trasladarse a la Columna G de la Tabla de Resultados N° 1, y continuar su ponderación, de acuerdo a los valores que ahí se detallan Página 207 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR ANEXO N° 8 ACÁPITE N° 7: METAS DE DESEMPEÑO Página 208 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Anexo N° 8 Acápite N° 7: Metas de Desempeño Este acápite, debe tener un promedio de cumplimiento superior al 80%, y el puntaje obtenido en el total de la evaluación será de un 10%. De este modo, el año 2008 se evaluará el cumplimiento de los compromisos de gestión, convenidos por el establecimiento, con el Ministerio de Salud y con FONASA, para el año 2007, con fecha de corte diciembre. INDICADOR 7.1 N° de actividades ejecutadas en el período conforme a las condiciones establecidas en el contrato con FONASA/ N° de Actividades programadas y financiadas por FONASA calculadas a la fecha de corte x 100. a) Si el establecimiento ha dado cumplimiento al 80% o más de la meta propuesta para el período, se asigna un 100%. b) Si el establecimiento ha dado cumplimiento entre el 50 y el 79%, de la meta propuesta para el período, se asigna un 50%. c) Si el establecimiento ha dado cumplimiento entre el 0 y el 49%, de la meta propuesta para el período, se asigna un 0%. % Obtenido Requisitos Técnicos Se evalúa el cumplimiento de actividades comprometidas y financiadas conforme a las condiciones establecidas en el contrato suscrito con FONASA. Medio de Verificación Ponderación Máxima Puntaje Final REM del establecimiento 20% Registros SOME. Convenio con FONASA Certificado del Servicio de Salud, de la distribución de las actividades comprometidas con FONASA, por establecimiento dependiente. Página 209 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 7.2 N° de altas de consulta médica de especialidad por trazadora / N° total de consultas médicas de especialidad realizadas x 100 Se evalúa el cumplimiento obtenido respecto al número de altas otorgadas en el nivel de especialidades trazadoras, a la fecha de corte. REM del Establecimiento. 20% a) Si el establecimiento ha dado cumplimiento al 80% o más de la meta propuesta para el período, se asigna un 100%. Registros SOME b) Si el establecimiento ha dado cumplimiento entre el 50 y el 79%, de la meta propuesta para el período, se asigna un 50%. c) Si el establecimiento ha dado cumplimiento entre el 0 y el 49%, de la meta propuesta para el período, se asigna un 0%. 7.3 Cirugías Mayores Ambulatorias (CMA) 7.3.1 N°de CMA electivas en < de 15 años / N° total de Cirugías Mayores electivas en < de 15 años x 100. a) Si el establecimiento ha dado cumplimiento al 80% o más de la meta propuesta para el período, se asigna un 100%. b) Si el establecimiento ha dado cumplimiento entre el 50 y el 79%, de la meta propuesta para el período, se asigna un 50%. 30% REM del Establecimiento. Se evalúa el cumplimiento del incremento de CMA comprometido para el año, proporcionado a la fecha de corte. 100% si el establecimiento es sólo pediátrico. 50% si es establecimiento de adultos y niños. c) Si el establecimiento ha dado cumplimiento entre el 0 y el 49%, de la meta propuesta para el período, se asigna un 0%. Página 210 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 7.3.2 N° de CMA electivas en > de 15 años / N° total Cirugías mayores electivas en > de 15 años x 100 a) Si el establecimiento ha dado cumplimiento al 80% o más de la meta propuesta para el período, se asigna un 100%. Se evalúa el cumplimiento del incremento de CMA comprometido para el año, proporcionado a los meses corridos al momento de evaluar. REM del Establecimiento. 100% si el establecimiento es sólo de adultos. 50% si es establecimiento de adultos y niños. b) Si el establecimiento ha dado cumplimiento entre el 50 y el 79%, de la meta propuesta para el período, se asigna un 50%. c) Si el establecimiento ha dado cumplimiento entre el 0 y el 49%, de la meta propuesta para el período, se asigna un 0 7.4 Avance en la implementación del Modelo de Atención progresiva 7.4 Nº de camas categorizadas en riesgo – dependencia / Total de camas comprometidas a) Si el establecimiento ha dado cumplimiento al 80% o más de la meta propuesta para el período, se asigna un 100%. b) Si el establecimiento ha dado cumplimiento entre el 50 y el 79%, de la meta propuesta para el período, se asigna un 50%. c) Si el establecimiento ha dado cumplimiento entre el 0 y el 49%, de la meta propuesta para el período, se asigna un 0 20% Se evalúa la aplicación de pautas de Categorización en Riesgo – dependencia a los pacientes hospitalizados en establecimientos de mayor complejidad. Solicitud de Hojas diarias y consolidados mensuales de pacientes adultos categorizados 1 Servicio clínico o área de hospitalización meses de noviembre y diciembre Página 211 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 7.5 7.5 Cumplimiento del Programa de Higiene y seguridad a) El establecimiento ha disminuido la Tasa de Siniestralidad Total por Accidentes del Trabajo en el 50% de lo comprometido a Septiembre 2007. 10% El establecimiento ha dado cumplimiento a lo comprometido en la evaluación del 3 corte de éste compromiso: Registro tasa de siniestralidad 2006 Registro tasa de siniestralidad 2007 SI / NO Total cumplimiento Acápite 7 100% Página 212 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR TABLA DE RESULTADOS ACÁPITE 7 METAS DE DESEMPEÑO Acápite A Ítem B 7,1 7,2 7. Metas de desempeño 7,3 Puntaje de Puntaje de Porcentaje de cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Indicador Subindicador Subindicador Subindicador Indicador C D E F G Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje de de de de Puntaje de Porcentaje de Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Ponderación Ponderación Ponderación Indicador Ítem Ítem Subindicador Indicador Ítem J K L M H I ----------- --------------- --------------- ---------------- ---------------- ---------------- 0 0% ---------------- ---------------- 20% ----------- --------------- --------------- ---------------- ---------------- --------------- 0 0% 20% --------------- ------------------------------ --------------- 7.3.1 7.3.2 ------------- 7,4 ----------- --------------- 7,5 ----------- ------------- --------------------------------------------------------- --------------- 0 --------------- 0 0 ---------------- ---------------- 0 --------------- --------------- 0 0 0 0% --------------- 0 0% 0 0% ------------------------------ Porcentaje Final N 0 30% -------------- 20% -------------- 10% Columna A: Acápite Se indica el capítulo al que se hace referencia y que agrupa ítem relacionados con una misma área .Columna B: Ítem Dice relación con materias especificas a evaluar en el acápite respectivo, el que puede estar compuesto por uno o más indicadores y cuyo factor de ponderación, se encuentra dado por el valor señalado en la Columna M. Columna C: Indicador Se refiere a indicadores específicos relacionados con el ítem respectivo y cuyo valor específico se encuentra consignado en la Columna L. Columna D: Subindicador El Subindicador, es la desagregación de aquellos indicadores, que por su naturaleza, requiere ser evaluados específicamente. De esta manera, la Columna K indica el ponderador de cada Subindicador. Columna E: Puntaje de cumplimiento Subindicador En esta columna, se debe registrar el valor de cumplimiento de un Subindicador por parte del Establecimiento, otorgado por el auditor, de acuerdo al medio de verificación respectivo, en la evaluación realizada. (0% – 100%). Página 213 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR Columna F: Porcentaje de cumplimiento Subindicador En esta columna, se registra el resultado obtenido, del puntaje de cada Subindicador otorgado por el Auditor (Columna E), multiplicado por el Ponderador asignado (Columna K). Columna G: Puntaje de cumplimiento Indicador Respecto de la presente columna, cabe señalar que en aquellos indicadores que no tienen Subindicadores asignados, se debe registrar el porcentaje de cumplimiento por parte del Establecimiento, otorgado por el auditor en la evaluación realizada, de acuerdo a los medios de verificación respectivos, (0% - 100%). Columna H: Porcentaje de cumplimiento del Indicador Registra el porcentaje de cumplimiento obtenido por el Establecimiento en el respectivo indicador, de acuerdo al cálculo matemático: valor obtenido en la Columna G, multiplicado por el ponderador señalado en la columna L y dividido por 100. Columna I : Puntaje de cumplimiento Ítem a) Ítem con indicadores: Registra el porcentaje de cumplimiento del ítem, el cual se obtiene de la suma del porcentaje registrado en la columna H. b) Ítem sin indicadores: Registra el puntaje de cumplimiento del Establecimiento, asignado por el auditor en la evaluación, de acuerdo a los medios de verificación. (0% a 100%). Columna J: Porcentaje de cumplimiento Ítem Registra el porcentaje de cumplimiento obtenido por el Establecimiento, en el respectivo ítem, de acuerdo al cálculo matemático: valor obtenido en la Columna I, multiplicado por el ponderador señalado en la columna M y dividido por 100 Columna K: Porcentaje de ponderación Subindicador En esta columna, están registrados los porcentajes de ponderación de cada uno de los Subindicadores. Columna L: Porcentaje de ponderación Indicador En esta columna, se encuentran señalados los porcentajes de ponderación de cada uno de los indicadores, dependiendo si es Establecimiento de adultos, de niños o mixto. Columna M: Porcentaje de ponderación Ítem En esta columna, están registrados los porcentajes de ponderación de cada ítem. Columna N: Puntaje Final En la presente columna se registra la sumatoria de todos los datos registrados en la columna J de cada acápite y por lo tanto, proporciona el valor final de éste. El resultado se debe trasladar a la columna N de la Tabla de Resultados N° 1 del “Instrumento Técnico de Certificación de Cumplimiento de Requisitos para la Obtención de la Calidad de EAR y Evaluación Anual de Mantención de Requisitos para EAR” Página 214 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR ANEXO N° 9 12.1.- NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA INTERNA DE ESTABLECIMIENTOS AUTOGESTIONADOS EN RED Página 215 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR ANEXO N° 9 Norma Técnica Función de Auditoría Interna en los Establecimientos Autogestionados en Red: El ítem 12.1 establece que: La Institución ha definido la función de Auditoría Interna, de acuerdo a la normativa técnica dictada al efecto por el Ministerio de Salud. El Requisito Técnico: Se evalúa que haya sido creada y se desarrolle de acuerdo a la normativa técnica impartida para estos efectos por el Ministerio de Salud. El Medio de Verificación es: Aplicación de Documento Técnico para cumplimiento de Norma de Función de Auditoría Interna. INDICADOR 12.1.1 12.1.2 12.1.3 El establecimiento designó a dos profesionales para ejercer las funciones de Auditoría Interna. Perfil del auditor interno del área administrativo, financiera, contable y de gestión Perfil del auditor interno del área clínico asistencial Puntaje Requisitos Técnicos Se evalúa que el establecimiento haya designado a dos profesionales idóneos para ejercer las funciones de auditoría interna, uno dedicado al área administrativo, financiera, contable y de gestión y otro para el área clínico asistencial. El Establecimiento debe haber designado a un profesional de jornada completa para el cargo de auditor interno del área administrativo, financiera, contable y de gestión, que cuente con Título profesional de carreras de a lo menos 8 semestres, relacionadas con las áreas administrativa, financiera, contable, de gestión o auditoría informática; preferentemente con experiencia en el sector salud. Medio de Verificación Resolución que formaliza el nombramiento de los funcionarios y establece sus funciones. Ponderación Puntaje final 14% Resolución que formaliza nombramiento del auditor interno y establece sus funciones; Currículum Vitae del profesional y 14% Hoja de vida del funcionario El Establecimiento debe haber designado a un profesional Resolución que formaliza para el cargo de auditor interno del área clínico asistencial, nombramiento del auditor interno que cuente con Título profesional de carreras de a lo y establece sus funciones; menos 8 semestres, relacionadas con el área de la salud, Currículum Vitae del profesional y tales como: médico, enfermera, matrona u otras afines; Hoja de vida del funcionario preferentemente con experiencia en Salud Pública 14% Página 216 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR y Anual de El establecimiento debe contar con un Plan General, al menos Trienal y Anual de Auditoría, que debe considerar los objetivos de auditoría Presidencial, Ministerial y de su respectiva Red Asistencial y comprender los ámbitos administrativo, financiero, contable, asistencial y de gestión; elaborado por el Auditor Interno con la aprobación del Director del establecimiento. El plan anual debe contener la programación de acciones suficientes que permitan verificar el cumplimiento, por parte del establecimiento a lo dispuesto en el artículo 25F de la Ley 19.937 sobre Autoridad Sanitaria y Gestión y demás normativas vigentes. Ambos planes deben ser enviados a los Departamentos de Auditoría del respectivo Servicio de Salud y del MINSAL Resolución que aprueba el Plan General y el Plan Anual. Documento conductor enviado al Auditor del Servicio de Salud y al Departamento de Auditoría del MINSAL 14% 12.1.4 Existencia del Plan General Auditoría del Establecimiento 12.1.5 Cumplimiento del Plan Anual de Auditoría Se evalúa que el Establecimiento de cumplimiento a su Plan Anual de Auditoría y a aquéllas que se contemplan en la norma técnica respectiva. 16% Auditar el funcionamiento de los sistemas de control interno Evaluar en forma permanente la adecuada eficiencia y funcionamiento de los sistemas de control interno de la Institución que permitan la presencia de información confiable, suficiente y oportuna, efectuando las recomendaciones para su mejoramiento. 20% 12.1.5.a 42 42 Plan anual de auditoría interna e Informes de auditoría El Plan General corresponde a la Planificación que, en materias de auditoría, debe ser elaborado en concordancia con los objetivos de auditoría Presidencial, Ministerial y de su respectiva Red Asistencial. Página 217 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 12.1.5.b Fiscalización del funcionamiento de los sistemas administrativo financieros del establecimiento 12.1.5.c Auditar el cumplimiento de la planificación 12.1.5.d El establecimiento realiza acciones de auditoría sobre el funcionamiento de los sistemas informáticos implementados (TIC)43 12.1.5.e Realizar seguimiento a recomendaciones y observaciones de auditoría 43 Evaluar el grado de economía, eficiencia y eficacia con que se utilizan los recursos humanos, financieros y materiales de la Institución, en el diseño, implementación y ejecución de los programas y actividades del establecimiento; con el objeto de cautelar y fiscalizar la correcta administración de los recursos del Estado Asimismo, a la unidad de auditoría interna del establecimiento le corresponde auditar el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 25H de la Ley 19.937, sobre Autoridad Sanitaria y Gestión, y demás normativa vigente. Examinar el grado de cumplimiento de los objetivos y políticas oficiales de la organización, como asimismo, las metas de corto, mediano y largo plazo que emanen del proceso de planificación pertinente; y de las obligaciones del establecimiento como parte de la Red Asistencial. Verificar que la información proporcionada por los sistemas informáticos implementados en la Institución (sistemas de información, registro y control), se encuentre actualizada, sea relevante, veraz y esté disponible de manera oportuna. (TIC implementadas tanto en los procesos de provisión de los productos estratégicos como de gestión interna del establecimiento). Efectuar seguimiento de las recomendaciones y observaciones formuladas en virtud de las evaluaciones realizadas, tanto por el Auditor Interno del Establecimiento, como de las auditorías que lleve a cabo el Servicio de Salud, el Departamento de Auditoría Ministerial, la Contraloría General de la República y otros Organismos del Estado. Plan anual de auditoría interna e Informes de auditoría 20% Plan anual de auditoría interna e Informes de auditoría 20% Plan anual de auditoría interna e Informes de auditoría 20% Informes de seguimiento a observaciones de auditoría 20% Dentro de los sistemas informáticos deben ser considerados también, todo los sistemas de información, registro y control implementados en el establecimiento. Página 218 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR 12.1.6 12.1.7 El funcionario a cargo de la unidad de auditoría del establecimiento participa en los Comités de Auditoría44 Participar en los Comités de Auditoría, a nivel local, Actas de registro de las reuniones regional o nacional, de acuerdo a las normas técnicas que de los Comités de Auditoría para estos efectos, dicte el Ministerio de Salud 14% Coordinación y dependencia técnica de la unidad de auditoría del establecimiento con los auditores del Servicio de Salud respectivo. Los auditores de cada Establecimiento, dependen técnicamente de quien ejerza la función de auditoría en el Servicio de Salud correspondiente y del Departamento de Auditoría del Ministerio de Salud. Por lo tanto, deben prestar la colaboración que requiera el Auditor del Servicio de Salud respectivo, cuando éste concurra al Establecimiento a desarrollar las labores propias de su cargo. Certificado emitido por el jefe de auditoría del Servicio de Salud que corresponda, que acredite que el encargado de auditoría del establecimiento se ha coordinado y ha buscado su colaboración para la resolución de conflictos y/o esclarecimiento de dudas en el ejercicio de sus funciones. 14% TOTAL CUMPLIMIENTO INDICADOR 12.1 El puntaje total obtenido en el instrumento de evaluación precedente, debe ser ingresado en el Puntaje Final del Acápite N°12, Ítem 12.1. 44 Esta variable será evaluada al entrar en funcionamiento los comités de Auditoría a nivel local. Hasta ese momento se debe redistribuir su porcentaje proporcionalmente en el resto de los indicadores Página 219 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR TABLAS DE RESULTADO TABLA N°1 Item 12.1.- Norma Técnica Función de Auditoría Interna en los Establecimientos Autogestionados en Red Acápite A Ítem B 12.1 12. Auditoría Interna 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 TOTAL Puntaje de Porcentaje de Puntaje de Indicador Subindicador cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento C D Subindicador Subindicador Indicador E F G 12.1.1 -----------------12.1.2 -----------------12.1.3 -----------------12.1.4 -----------------12.1.5.a (E * K)/100 12.1.5.b (E * K)/100 12.1.5 12.1.5.c (E * K)/100 Sumatoria de F 12.1.5.d (E * K)/100 12.1.5.e (E * K)/100 12.1.6 -----------------12.1.7 ---------------------------------------------12.3.1 ------------------12.3.2 ------------------12.3.3.a (E * K)/100 12.3.3 12.3.3.b (E * K)/100 Sumatoria de F 12.3.3.c (E * K)/100 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Porcentaje de Puntaje de Porcentaje de Porcentaje de Porcentaje de Porcentaje de Porcentaje Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Ponderación Ponderación Ponderación Final Indicador Ítem Ítem Subindicador Indicador Ítem N H I J K L M (G * L)/100 ------14% (G * L)/100 ------14% (G * L)/100 ------14% (G * L)/100 ------14% 20% Sumatoria de (I * M)/100 20% 20% H (G * L)/100 16% 20% 20% 20% (G * L)/100 ------14% (G * L)/100 ------14% Sumatoria ------(I * M)/100 -------------20% de J (G * L)/100 ------33% (G * L)/100 ------33% Sumatoria de (I * M)/100 10% 33% H (G * L)/100 34% 33% 34% -------(I * M)/100 -------------15% -------(I * M)/100 -------------15% -------(I * M)/100 -------------5% -------(I * M)/100 -------------5% -------(I * M)/100 -------------5% -------(I * M)/100 -------------5% 100% Página 220 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR INSTRUCCIONES CONSOLIDACIÓN PUNTAJES DE TABLA N°1 Columna A: Acápite Se indica el capítulo al que se hace referencia y que agrupa ítem relacionados con una misma área. Columna B: Ítem Dice relación con materias específicas a evaluar en el acápite respectivo, el que puede estar compuesto por uno o más indicadores y cuyo factor de ponderación, se encuentra dado por el valor señalado en la Columna M. Columna C: Indicador Se refiere a indicadores específicos relacionados con el ítem respectivo y cuyo valor específico se encuentra consignado en la Columna L. Columna D: Subindicador El Subindicador, es la desagregación de aquellos indicadores, que por su naturaleza, requieren ser evaluados específicamente. De esta manera, la Columna K indica el ponderador de cada Subindicador. Columna E: Puntaje de cumplimiento Subindicador En esta columna, se debe registrar el valor de cumplimiento de un Subindicador por parte del Establecimiento, otorgado por el auditor, de acuerdo al medio de verificación respectivo, en la evaluación realizada. (0% – 100%). Columna F: Porcentaje de cumplimiento Subindicador Página 221 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR En esta columna, se registra el resultado obtenido, del puntaje de cada Subindicador otorgado por el Auditor (Columna E), multiplicado por el Ponderador asignado (Columna K). Columna G: Puntaje de cumplimiento Indicador Respecto de la presente columna, cabe señalar que en aquellos indicadores que no tienen Subindicadores asignados, se debe registrar el porcentaje de cumplimiento por parte del Establecimiento, otorgado por el auditor en la evaluación realizada, de acuerdo a los medios de verificación respectivos (0% - 100%). Del mismo modo, si un indicador se encuentra desagregado por más de un Subindicador, se debe registrar el resultado obtenido de la sumatoria de los valores señalados en la Columna F. Columna H: Porcentaje de cumplimiento del Indicador Registra el porcentaje de cumplimiento obtenido por el Establecimiento, en el respectivo indicador, de acuerdo al cálculo matemático: valor obtenido en la Columna G, multiplicado por el ponderador señalado en la columna L y dividido por 100. Columna I : Puntaje de cumplimiento Ítem a) Ítem con indicadores: Registra el porcentaje de cumplimiento del ítem, el cual se obtiene de la suma del porcentaje registrado en la columna H. b) Ítem sin indicadores: Registra el puntaje de cumplimiento del Establecimiento, asignado por el auditor en la evaluación, de acuerdo a los medios de verificación. (0% a 100%). Columna J: Porcentaje de cumplimiento Ítem Registra el porcentaje de cumplimiento obtenido por el Establecimiento, en el respectivo ítem, de acuerdo al cálculo matemático: valor obtenido en la Columna I, multiplicado por el ponderador señalado en la columna M y dividido por 100. Columna K: Porcentaje de ponderación Subindicador Página 222 de 223 INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR En esta columna están registrados los porcentajes de ponderación de cada uno de los Subindicadores. Columna L: Porcentaje de ponderación Indicador En esta columna se encuentran señalados los porcentajes de ponderación de cada uno de los indicadores. Columna M: Porcentaje de ponderación Ítem En esta columna están registrados los porcentajes de ponderación de cada ítem. Columna N: Puntaje Final En la presente columna se registra la sumatoria de todos los datos registrados en la columna J de cada acápite y por lo tanto, proporciona el valor final de éste. Página 223 de 223