Absceso epidural espinal tardío tras anestesia epidural

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CARTAS AL DIRECTOR
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Absceso epidural espinal tardío
tras anestesia epidural
Late spinal epidural abscess after epidural
anesthesia
Sr. Director:
El absceso epidural tras la inserción de un catéter epidural
tiene una incidencia de entre 1:1.000 y 1:10.000, ocurriendo
en la mayor parte de los casos en los primeros días postinserción, siendo excepcional su aparición tardía. El diagnóstico
y tratamiento deben ser precoces, para un mejor pronóstico, ya que se asocia a una tasa de mortalidad de hasta un
5-10%, y un alto índice de secuelas, a pesar del tratamiento
adecuado1,2 .
Mostramos el caso de una paciente que presentó un absceso epidural a los 3 meses de la inserción del catéter como
técnica analgésica para una laparatomía exploradora por
adenocarcinoma de colon.
Se trataba de una mujer de 71 años, diagnosticada de
adenocarcinoma de colon estadio iv, en tratamiento con quimioterapia paliativa, a la que se realizó una laparotomía
exploradora por carcinomatosis peritoneal. Como antecedentes tenía hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2,
dislipidemia, obesidad e hipotiroidismo.
Se empleó anestesia general total intravenosa, con propofol y rocuronio en perfusión continua, previa colocación
de un catéter epidural con las medidas de asepsia habituales
(lavado quirúrgico de manos, bata, guantes estériles, lavado
de la zona con povidona yodada). La punción fue única,
atraumática y se realizó a nivel de L3-L4. Se realizó la dosis
test con 3 ml de lidocaína al 2% y la dosis inicial fue de 6 ml
de bupivacaína al 0,17%. Durante la intervención, el dolor
se controló con una perfusión continua de levobupivacaína
al 0,125% y fentanilo al 0,20 mg 8-10 ml/h. A las 3 h de su
estancia en URPA, hubo que retirar el catéter epidural 1 cm
por bloqueo motor. A las 72 h se retiró el catéter epidural
sin incidencias, con alta del hospital al día siguiente. A la
paciente solo se le había administrado una dosis profiláctica
de amoxicilina-clavulánico 2 g iv 1 h antes de la inducción.
Tres meses después la paciente acudió a Urgencias
por dolor lumbar con debilidad progresiva de miembros
293
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O. Figueiredo González ∗ , G.L. Rosero Ruiz
y A.I. Gómez Pombo
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Complexo
Hospitalario Universitario de Ourense, Ourense, España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: olalla.figueiredo.gonzalez@sergas.es
(O. Figueiredo González).
∗
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.06.016
inferiores y fiebre (38,5 ◦ C). En la exploración destacaba
una discreta palidez cutánea, y a nivel lumbar, tumefacción
dolorosa. Presentaba pérdida de fuerza de 2/5 en el miembro inferior derecho y de 3/5 en el izquierdo, sin presentar
parestesias ni disestesias. En la analítica sanguínea destacaba una anemia y una proteína C reactiva de 140 mg/L.
Una RM de la columna dorsolumbar mostraba una colección
subcutánea a nivel L4-L5, absceso epidural a ese nivel y
distensión de la cápsula articular interapofisaria izquierda
de posible origen séptico con estenosis de canal (fig. 1). Se
extrajeron hemocultivos y se inició tratamiento antibiótico
empírico (cefazolina 2 g/6 h iv), siendo intervenida en las
primeras 24 h tras el diagnóstico, mediante laminectomía
descompresiva L4-L5 con drenaje del absceso. Los cultivos
fueron positivos para Staphylococcus aureus resistente
a penicilinas y sensible a oxacilina y daptomicina; se
inició tratamiento con daptomicina 300 mg iv durante
2 semanas, seguido de trimetoprim-sulfametoxazol
160/800 mg/12 h vo durante 4 semanas, además de
rifampicina 600 mg/24 h vo durante 6 semanas. A las 48 h se
produjo una remisión de la clínica neurológica, siendo dada
de alta sin presentar ningún déficit neurológico.
La presentación de un absceso epidural postinserción
tardío es muy infrecuente, dado que suele aparecer en
pacientes con antecedente en días previos de punción o
colocación de un catéter epidural1 . El diagnóstico inicial
debe establecerse por una sospecha clínica (tríada típica:
fiebre, dolor espinal, déficit neurológico). Sin embargo,
dado que solo un 10-15% de los pacientes presenta esta
tríada, junto a lo excepcional de su aparición meses después, puede resultar difícil su diagnóstico precoz.
Por otro lado, debemos tener también en cuenta otras
posibles causas, como una osteomielitis vertebral, que
puede acompañarse de abscesos secundarios y compartir el mismo cuadro clínico descrito, y cuya etiología sea
totalmente independiente del procedimiento anestésico
regional3 .
Por tanto, hay que tener especial atención ante potenciales factores de riesgo locales (incorrecta asepsia de la zona,
manipulación o tiempo prolongado de inserción del catéter),
y asociados al paciente (edad avanzada, diabetes mellitus,
insuficiencia renal crónica, alcoholismo, cáncer, hepatopatía, inmunodepresión, sepsis, etc.), como ocurrió en nuestro
caso, ya que su incidencia y gravedad están aumentadas1-4 .
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CARTAS AL DIRECTOR
de forma urgente, lo cual permite confirmar el diagnóstico
y obtener muestras para cultivo e instaurar el tratamiento
antibiótico específico. En estos casos la rapidez en la
indicación quirúrgica se correlaciona fuertemente con el
pronóstico funcional. Sin embargo, en pacientes seleccionados sin déficit neurológico, con alto riesgo quirúrgico
o enfermedad de base irreversible o afección grave concomitante, la aspiración percutánea con toma de cultivos
seguida de tratamiento antibiótico sin cirugía es una opción
válida, aunque manteniendo al paciente bajo estricta observación neurológica y cirugía urgente si existe deterioro1 .
El tratamiento antibiótico empírico recomendado hasta la
obtención del antibiograma es la administración de penicilinas antiestafilocócicas iv que cubren el germen causal
más habitual (Staphylococcus aureus en el 45-75% de los
casos)5 . La duración del tratamiento debe ser de al menos
4-6 semanas iv, siendo necesarias 2-4 semanas más vo en
caso de pacientes de alto riesgo1,2 .
Bibliografía
Figura 1 Resonancia magnética nuclear de columna dorsolumbar. Absceso epidural con colección subcutánea a nivel de
L4-L5 que se extiende a la musculatura paravertebral izquierda.
La prueba diagnóstica de elección actualmente es la RM,
con una sensibilidad cercana al 100%, que muestra la localización y extensión del absceso y la posibilidad de mostrar
tejidos blandos1 .
El tratamiento debe iniciarse de forma inmediata tras el
diagnóstico. La descompresión inmediata de la médula espinal, el drenaje del absceso y los antibióticos de amplio
espectro son los pilares clásicos del tratamiento1 . En
pacientes con déficit neurológico se debe realizar una laminectomía descompresiva con drenaje quirúrgico del absceso
AnesLoc. Dispositivo inventado en España
para administrar anestésico local tópico
en la vía aérea e intubación en el paciente
despierto
AnesLoc. Device invented in Spain for airway
topical anesthesia and intubation in awake
Sr. Director:
Para manejar la vía aérea difícil es necesario adquirir
experiencia en la intubación con el paciente despierto y
1. Guasch Arévalo E, Suárez Cobián A. El absceso epidural y la anestesia regional. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002;49:261---7.
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Neurol Neurosurg. 2012;114:572---6.
M. Gutierrez ∗ , A. Pina, E. Miranda
y C. Alonso
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital
General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: mplanetass@gmail.com (M. Gutierrez).
∗
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.07.006
con respiración espontánea, y para ello, utilizar al menos
2 dispositivos: fibrobroncoscopio y Airtraq® 1 (u otros videolaringoscopios con o sin canal de intubación). Resultan
vitales una buena sedación y una correcta anestesia tópica,
que permitirán tener pacientes despiertos, colaboradores y
tranquilos, así como evitar la tos, la deglución, el malestar
del paciente y la tensión en el ambiente del quirófano.
En nuestra experiencia en la intubación con el
paciente despierto, más de 1.000 con el fibrobroncoscopio
y alrededor de 500 con el Airtraq® , los dispositivos atomizadores de anestesia local que existen en el mercado
actualmente no acceden a la tráquea, quedando esta sin
anestesiar adecuadamente, por lo que la inserción del tubo