EBEP PERMISO POR ENFERMEDAD GRAVE U OPERACIÓN DE

Anuncio
Etiqueta del Registro
PERMISO POR ENFERMEDAD GRAVE U OPERACIÓN DE FAMILIAR
- SOLICITUD DE JUSTIFICACIÓN - (PARA AUSENCIAS DE MÁS DE TRES DÍAS)
Datos del interesado
Apellido 1º
Apellido 2º
Nombre
NIF/NIE
Dirección Tipo vía
Nombre vía
Esc.*
Piso*
Puerta*
Nº
CP*
Provincia*
Localidad*
Teléf. fijo*
Correo electrónico*
Móvil
Los datos señalados con asterisco son de cumplimentación voluntaria. Si estos no se rellenan, la tramitación de esta solicitud no resultará afectada por este
motivo.
Norma en la que se basa la solicitud (A cumplimentar sólo por Personal Funcionario)
…
…
Acuerdo
EBEP
Datos profesionales
Funcionario de Carrera …
Tipo de
vinculación
Funcionario en Prácticas …
Laboral Fijo …
Funcionario Interino …
Laboral Temporal …
Cuerpo, Escala o Categoría Profesional
Centro en que presta servicio
DAT
Datos de la ausencia
Hora de inicio:
Fecha de inicio:
(cuando sea distinta de su hora de salida)
Hora de reincorporación:
Fecha de reincorporación:
Horas lectivas:
(cuando sea distinta de su hora de entrada)
Horas complementarias:
(sólo para personal docente)
(sólo para personal docente)
Lugar de la hospitalización:
Documentación justificativa a aportar según proceda
…
…
…
Justificante médico
Documento acreditativo del parentesco o relación del interesado con el paciente cuya situación genera el derecho al permiso
ANEXO A, en el supuesto de que el justificante médico no haga referencia a la valoración de la situación de gravedad del
paciente
Observaciones
El abajo firmante declara que son ciertos los datos consignados en la solicitud y que reúne los requisitos establecidos en el procedimiento correspondiente.
En ……………….…………………….. , a …...…... de ……………….…………………… de …...…...
FIRMA DEL INTERESADO
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “PERSONAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID”, cuya finalidad es la gestión
integrada del personal de la Comunidad de Madrid y de sus organismos. Podrán ser cedidos conforme a lo previsto en la Orden de 6 de marzo de 2006,
BOCM de 29/03/2006. El órgano responsable del fichero es la Consejería de Hacienda, Dirección General de Gestión de Recursos Humanos, ante él
podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
DESTINATARIO DIRECCIÓN DEL ÁREA TERRITORIAL DE MADRID Página 1 de 2
Modelo: RH31.31DPAS
ANEXO A
PERSONAL DE ADMINISTRACIÓN Y
SERVICIOS
(FUNCIONARIO Y LABORAL)
Dirección General de
Recursos Humanos
CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN
Comunidad de Madrid
PERMISO POR ENFERMEDAD GRAVE U OPERACIÓN DE FAMILIAR
DOCUMENTACIÓN JUSTIFICATIVA PARA EL SUPUESTO DE QUE EL JUSTIFICANTE MÉDICO NO INCLUYA
LA VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN DE GRAVEDAD
Datos del interesado
Apellido 1º
Apellido 2º
Nombre
NIF/NIE
Consentimiento previo del familiar enfermo (marque con una “X”)*
…
Al marcar la casilla, se entiende que el empleado solicitante ha obtenido el consentimiento previo del familiar enfermo para
remitir sus datos personales sobre su situación de salud a la asesoría médica de la Dirección del Área Territorial, al objeto
de que se valore la operación o enfermedad del paciente a efectos de tramitar el correspondiente permiso.
*Dato de cumplimentación obligatoria para poder valorar la situación de gravedad de la enfermedad u operación del paciente.
Documentación justificativa a aportar según proceda
…
…
…
Se remitirá, exclusivamente, la copia del informe médico correspondiente para la valoración de la enfermedad. La Asesoría Médica destruirá esta copia en
el momento en que la resolución del permiso sea firme.
En ……………….…………………….. , a …...…... de ……………….…………………… de …...…...
FIRMA DEL INTERESADO
DESTINATARIO ASESORÍA MÉDICA DE LA DIRECCIÓN DEL ÁREA TERRITORIAL MADRID –
Valoración de la patología por los Servicios Médicos
Menos grave
Grave
Muy grave
Ninguna de las anteriores
Recibí del interesado
Fecha:
…
…
…
…
En ……………….…………………….. , a …...…... de ……………….…………………… de …...…...
----------------------------------------------LA ASESORA MÉDICA------------------------------------------------
Fdo.:
--------Fdo.: ………………………………………………………………………………………..….…--------------------------------------------(nombre
Página 2 de 2
y apellidos de quien firma)-----------------------------------Modelo: RH31.31DPAS
Descargar