Luxaciones de la clavícula

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Capítulo 220
Luxaciones de la clavícula
F. Santonja, E. Ortín
Son lesiones poco frecuentes pero que suelen
pasar inadvertidas en la valoración inicial,
por lo que a menudo dejan secuelas dolorosas y estéticas que, con cierta frecuencia,
obligan a una cirugía de secuelas. Rara vez
dejan restricción de la movilidad. Las más
frecuentes son las lesiones de la articulación acromioclavicular, de la que se pueden
distinguir al menos tres tipos.
Las lesiones de la articulación esternocostoclavicular son menos frecuentes y precisan
de traumatismos de alta energía, por lo que
suelen producirse en accidentes de tráfico
o deportivos.
Luxaciones
acromioclaviculares
tipo III o luxación, en el que ya existe la
rotura de los ligamentos coracoclaviculares
junto con los A-C.
Rockwood y Green añadieron tres tipos más
y dividieron las luxaciones en cuatro tipos
(tipos III al VI) dependiendo de la situación
del extremo clavicular (superior en los tipos
III y V; posterior en el tipo IV e inferior en el
tipo VI) y de la integridad de la inserción del
trapecio y del deltoides (rotos en el tipo V).
Mecanismo
Suelen producirse por traumatismo directo
sobre el extremo externo del hombro, que
desplaza el acromion hacia abajo. Con menor
frecuencia se producen tras una caída con
apoyo sobre la mano, lo que ocasiona un
menor desplazamiento (subluxación).
Clasificación
Exploración
Clásicamente se han clasificado en tres tipos
(Alman): tipo I o esguince, en el que existe
integridad de los ligamentos (fig. 1); tipo II
o subluxación, cuando hay rotura sólo de
los ligamentos acromioclaviculares (A-C); y
Inspección
Es diferente según el grado. En todas puede
existir tumefacción articular. En las subluxaciones (tipo II) se evidencia un desplazamiento craneal de la clavícula respecto al
acromion, pero sin llegar a sobrepasarlo. En
las luxaciones el hombro está desplazado
hacia abajo (fig. 2). Los pacientes suelen
acudir con el brazo en aducción e intentando elevarlo para disminuir el dolor. Con
frecuencia la tumefacción local puede
enmascarar el desplazamiento clavicular.
Palpación
Figura 1. Rx A-P del hombro tras un traumatismo
sobre el hombro que ha ocasionado una lesión
acromioclavicular tipo I.
En las lesiones agudas hay dolor local a la
presión en la articulación acromioclavicular
y en su vecindad. Las lesiones crónicas
pueden quedar con dolor residual o ser asin-
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Figura 2. Protrusión del extremo acromial de la
clavícula, en una luxación acromioclavicular tipo III.
Figura 3.
a) Luxación
acromioclavicular
tipo III con
prominencia de la
clavícula. b) Fácil
reducción de la
luxación con la
compresión axial
del extremo
externo de la
clavícula.
a
tomáticas. El signo de la tecla de piano indica
luxación completa (tipo III de Alman y III o
V de Rockwood) y consiste en presionar sobre
el extremo distal de la clavícula hacia abajo,
la cual se reduce pero se vuelve a luxar al
ceder la presión (fig. 3a y b).
Movilidad
Hay un grado variable de impotencia funcional
por el dolor. En caso de lesiones más banales
es posible un mayor rango de movimientos
activos. En las tipos I y II hay dolor y limitación de la abducción del brazo de forma
activa, sobre todo a partir de los 90 grados.
En la tipo II puede existir resalte óseo, que
es doloroso con la movilización.
La flexión contra resistencia del hombro
reduce parcialmente la luxación A-C si el
deltoides no se ha desinsertado de la clavícula; cuando no se reduce, indica la desinserción de la porción anterior del deltoides,
lo que supone un signo de gravedad (tipo V).
b
estudios radiológicos en estrés pueden delimitar el grado de lesión ligamentosa, ya que
permiten diferenciar las subluxaciones de
las luxaciones. Se realizan mediante Rx AP de ambos hombros con 5 a 7 kg suspendidos de las muñecas (fig. 5a y b).
Radiografía
Permite confirmar el diagnóstico y descartar
lesiones óseas asociadas (fig. 4). Es útil hacer
una Rx A-P de ambos hombros con el foco
centrado en el manubrio esternal para
comparar ambas articulaciones, siendo preferible con 10-15º de inclinación cefálica
(proyección de Zanca). En caso de duda, los
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Figura 4. Rx A-P de hombro con una luxación
acromioclavicular (Tipo III).
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a
b
Figura 5. a) Rx en estrés donde se confirma la no rotura de los ligamentos
córaco-claviculares. b) Paciente que en el estudio radiográfico impresionaba
de subluxación. La Rx con peso suspendido de la muñeca evidenció la
luxación (Tipo III).
Raramente se precisa la RM para el diagnóstico de esta lesión (fig. 6).
Procedimiento
1. Reducción
Sólo se necesita en las de tipos II y III. Suele
ser muy fácil, ya que la simple presión sobre
la clavícula la reduce (fig. 3).
las subluxaciones (tipo II) se puede colocar
un vendaje con cinchas de esparadrapo
hombro-codo (vendaje de Robert-Jones) (fig.
7a y b), un simple cabestrillo o un vendaje
tipo Velpeau con venda tubular durante 10
a 15 días. Si existe sospecha de rotura ligamentosa, hay que remitir al paciente a traumatología para posible tratamiento
quirúrgico.
2. Inmovilización
Material
Ante un esguince (tipo I) se hace tratamiento
sintomático con una inmovilización en
cabestrillo y, tras unos días, se inicia la movilización del hombro de forma progresiva. En
Vendaje de Robert-Jones
• Una venda de esparadrapo de 4 cm de
ancho.
a
b
c
Figura 6. a) RM de hombro en un paciente con luxación acromioclavicular tipo V. b) Aspecto clínico del mismo
paciente con luxación acromioclavicular tipo V. c) Rx A-P de hombro del mismo paciente con luxación
acromioclavicular tipo V.
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a
b
Figura 7. Clásico vendaje de Robert-Jones. a) Almohadillado concienzudo en el área supraclavicular y en el
cúbito. Se presiona sobre la clavícula hacia abajo y del codo hacia arriba. b) Al cortar el vendaje, se reproduce el
desplazamiento.
• Nebulizador adhesivo y goma espuma de
alta densidad.
Vendaje de Velpeau o Charpa
• Tres o cuatro vendas de algodón de 15 cm
de ancho.
• Dos o tres vendas de gasa de hilo de 15
cm de ancho.
• Dos vendas elásticas adhesivas de 10 cm
de ancho.
También puede realizarse con 3 metros de
venda tubular y una venda de algodón de
10 a 15 cm de ancho, o con los vendajes
comerciales existentes (véase el cap. 126 de
esta sección).
Comentarios
• No se debe confundir la subluxación con
la prominencia clavicular que presentan
muchas personas, que es bilateral y asintomática. Cuando un paciente con
extremos distales claviculares protruyentes
sufre un traumatismo de la articulación
A-C, se le suele graduar la lesión de mayor
gravedad, a no ser que seamos observadores y nos fijemos en el otro hombro. En
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estos casos, es típico etiquetar como subluxación un simple esguince de la A-C.
• Los ligamentos coracoclaviculares son los
responsables de la estabilidad vertical.
• En la radiografía simple el espacio que se
ha de medir para determinar si existe
subluxación o luxación es la distancia entre
la coracoides y la clavícula (normal entre
11 y 13 mm). Se considera subluxación
cuando aumenta hasta un 25 a 50% al
compararlo con el hombro contralateral,
y luxación cuando la distancia coracoclavicular es > 5mm respecto al lado lesionado.
• Las radiografías en estrés, tan recomendadas hace unos años, se restringen para
cuando existe duda entre subluxación y
luxación, y para cuando la terapia que se
va a seguir sea susceptible de modificarla
dependiendo del grado de lesión.
• La luxación y subluxación de esta articulación pasan frecuentemente inadvertidas,
lo que puede justificar dolores a la movilización del hombro, crepitación articular
y artrosis postraumática.
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• Las luxaciones acromioclaviculares pueden
confundirse clínicamente con las fracturas
del tercio externo de la clavícula, sobre
todo en los niños con desprendimiento
perióstico importante.
• A veces la luxación A-C va acompañada
de fractura de la coracoides, en cuyo caso
no habrá rotura de los ligamentos coracoclaviculares. En ocasiones va acompañada
de lesiones de la caja torácica (fig. 8).
• Se debe aplicar hielo local en las primeras
12-24 horas.
• No se han demostrado mejores resultados
del tratamiento quirúrgico respecto al
tratamiento conservador, por lo que la
tendencia actual es hacia una actitud
conservadora, relegando la cirugía a las
tipo IV, V y VI o a las tipo III en personas
jóvenes muy activas. Si quedan secuelas
dolorosas, existen varias técnicas quirúrgicas que permiten eliminar el dolor.
• No se debe intervenir quirúrgicamente por
razones estéticas. Hay que tener en cuenta
que quedará una cicatriz y puede quedar
con sintomatología residual.
• Interrupción laboral: de dos a cuatro
semanas en las tipos I y II en aquellos
pacientes que no realicen esfuerzos físicos
intensos (administrativos) y dos semanas
más para los que realicen trabajos con
alta solicitación mecánica. Se suelen
precisar entre dos a cuatro meses para las
luxaciones.
Seguimiento clínico posterior
• El paciente es revisado a los 7-10 días,
valorando la remisión de la intensidad de
los síntomas. En la tipo I se les suele
indicar la cinesiterapia que deben realizar.
• Si se opta por un vendaje que intente
mantener la reducción, éste suele
ocasionar notables incomodidades en la
piel (erosiones) y dolor por la presión en
Figura 8. Rx A-P de hombro con una luxación
acromioclavicular (Tipo III) y fractura asociada de la
segunda costilla, en un paciente de 51 años
el periostio. Precisan ser vigilados a los 35 días de haber sido colocada la inmovilización para comprobar su tensión, ya que
se suele aflojar con gran facilidad, con lo
que suele perderse la reducción conseguida.
• En la tipo II se retira la inmovilización a
los 15 días si es un cabestrillo y tras tres
a cuatro semanas si es un vendaje de
cinchas de esparadrapo.
• Hay que enseñar la ejecución de los ejercicios de movilización de codo y mano, así
como los isométricos de la musculatura
del hombro, que deberán realizar al menos
durante 20-30 minutos repitiéndolos tres
o más veces al día.
• Tras la retirada del vendaje, se ha de
instruir a los pacientes en los elementales
ejercicios del hombro, que se han de hacer
de forma lenta y progresiva. Es conveniente calentar con los ejercicios de
Codman y proseguir con ejercicios activos
de incremento de la amplitud articular en
contra de la gravedad, y de potenciación
(véase cap RHB del M superior).
Complicaciones
• Parestesias en el territorio del nervio
cubital por compresión del nervio cubital
en el tercio proximal del antebrazo
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(vendaje de esparadrapo). Exige almohadillar más el codo. Con frecuencia, no
ceden las parestesias y hay que sustituirlo
por un cabestrillo.
• Erosiones en la región supraclavicular
(esparadrapo).
• Deformidad estética. Queda siempre
cuando se opta por una inmovilización
con cabestrillo. Suele ser bien soportada
en la mayoría de los pacientes.
• Dolor residual en los últimos grados de
movilidad del hombro, que se localiza en
la articulación acromioclavicular. Suele
ocurrir como consecuencia de la artrosis
secundaria.
Criterios de remisión
Se remitirán al servicio de traumatología
para valorar el posible tratamiento quirúrgico a:
• Todas las lesiones tipos IV, V y VI.
• Cuando se acompañen de fracturas de la
caja torácica o de otras lesiones del
hombro.
• Las lesiones tipo III en personas jóvenes
con elevadas solicitaciones físicas o con
frecuentes movimientos por encima de la
cabeza y en deportistas.
• Dolores residuales persistentes en la articulación acromioclavicular.
Comentario final
Las luxaciones acromioclaviculares no son
lesiones frecuentes. Muchas no se diagnostican en los servicios de urgencias. Su tratamiento está sujeto a controversia. Una
actitud muy aceptada es no intentar reducir
la luxación ni subluxación porque el porcentaje de fracasos es muy elevado, no se han
comprobado mejores resultados, las bajas
son más prolongadas y las inmovilizaciones
que se precisan sí son claramente más incó-
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modas y ocasionan más complicaciones. El
médico de familia debe saber distinguir entre
las que pueden ser tratadas por él (la gran
mayoría) y las que deben ser derivadas al
servicio de traumatología porque suelen
precisar tratamiento quirúrgico.
Un adecuado tratamiento de urgencia y un
diligente seguimiento suelen conducir a
buenos resultados.
Luxaciones
esternocostoclaviculares
Son lesiones poco frecuentes que suelen
pasar inadvertidas. Pueden ser anteriores
(diagnóstico más evidente) o posteriores
(bastante menos frecuentes pero potencialmente mucho más graves).
Se precisa un traumatismo intenso para
producir esta lesión (generalmente por accidentes de tráfico y deportivos).
Se distinguen tres grados: esguince, subluxación y luxación.
Presentan la clínica local típica (dolor localizado, tumefacción y aumento de la sensibilidad), así como exacerbación del dolor con
los movimientos del brazo. En las luxaciones
posteriores puede verse y palparse una depresión que a veces está enmascarada por la
tumefacción. El desplazamiento posterior
puede comprimir estructuras vitales de la
base del cuello (obstrucción venosa, dificultad en la deglución).
La visualización radiográfica de esta región
se mejora con una inclinación cefálica del
tubo (Rx A-P con inclinación caudo-craneal).
En caso de duda, la tomografía axial computarizada (TAC) permite estudiar perfectamente las lesiones esternocostoclaviculares
(fig. 9).
El tratamiento de los esguinces y subluxaciones suele ser sintomático. Se aplica hielo,
AINEs y cabestrillo.
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Los ejercicios de movilización se inician
cuando desaparecen los síntomas. Las luxaciones anteriores se deben intentar reducir.
Suele ser suficiente con anestesia local. Con
el paciente en decúbito supino, se precisa
colocar un saquito o unos paños doblados
bajo la región interescapular. Se presiona
sobre la cara anterior del hombro y, seguidamente, sobre la del extremo medial de la
clavicula. Si queda estable, se aplica un
vendaje en ocho y un cabestrillo durante
cuatro a seis semanas.
Cuando la luxación anterior no se descubre
precozmente o la lesión es inestable, se
realiza un tratamiento sintomático y se
informa de la secuela estética.
Las luxaciones posteriores deben remitirse
a urgencias de traumatología para buscar
Figura 9. TAC tridimensional en el que se aprecia
una luxación esternocostoclavicular posterior
inveterada del lado izquierdo.
las lesiones asociadas y reducir con más
garantías. Hay que recordar que la luxación
posterior inveterada es dolorosa y puede
comprimir tardíamente las estructuras vitales
del cuello.
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INSTRUCCIONES AL PACIENTE
Luxación de clavícula
• Realice ejercicios activos de la mano y la muñeca lesionadas.
• Realice el aseo del tronco y de la axila afecta.
• Acuda al médico si presenta alteraciones sensitivas (sobre todo si aparecen en
el borde cubital del antebrazo, cuando lleve vendaje de esparadrapo).
• Quedará una alteración estética (desplazamiento craneal de la clavícula) que
se reducirá algo con el tiempo, pero que no suele ocasionar dolores.
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