Declaro expresamente que: 1. Tanto mi actividad

Adriática Cooperativa Multiactiva
Nit. 900.402.749-8
Formulario de Afiliación
Fecha
Ciudad
1. Datos personales
Primer apellido
No de documento
Genero Femenino
Direccion de residencia
Actividad Desempleado
Segundo apellido
Lugar de expedicion
Lugar de nacimiento
Telefono fijo
Estado civil Union libre
Nombres
Fecha de expedicion
Fecha de nacimiento
Celular
Nivel de estudios
Primaria
2. Informacion laboral
Empresa donde trabaja
Direccion de la empresa
Correo electronico
De ser independiente
Cargo
Telefono
Dependencia
Fecha de ingreso
Direccion de correspondencia
3. Informacion familiar
Primer apellido conyuge
No de documento
Telefono fijo
Segundo apellido conyuge
Lugar de expedicion
Celular
Profesion u oficio
Nombres
Fecha de expedicion
No de hijos
4. Informacion general
Tipo de vivienda
Marca vehiculo
Total ingresos
Valor comercial (aprox)
Modelo vehiculo
Total de egresos
Valor comercial
Valor de aportes
5. Referidos
Nombre y apellidos
Empresa
Nombre y apellidos
Empresa
Telefono contacto
Correo electronico
Telefono contacto
Correo electronico
Declaración de Origen de Fondos
Declaro expresamente que:
1.
Tanto mi actividad, profesión u oficio es lítica y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no
provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano.
2.
La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me comprometo a
actualizarla anualmente,
3.
Los recursos que procedan de cualquier financiación que me otorgue ADRIATICA COOPERATIVA MULTIATIVA no se
destinarán a actividades ilícitas.
Autorización Consulta y Reporte a Centrales de Información
Autorizo a ADRIATICA COOPERATIVA MULTIACTIVA para que con fines estadísticos y de control, supervisión e información
consulte, reporte, circule e incluya información a las centrales de riesgo o cualquier entidad autorizada por la
Superintendencia Bancaria, relacionada con mi nombre, comportamiento comercial, hábitos de pago, manejo de crédito
y de cuentas, saldo de mis obligaciones crediticias, tiempo demora en el pago de dichas obligaciones. Así como el
suministro de esta información a quienes tuvieren el interés legítimo en ella y con el que Adriatica Cooperativa
Multiactiva tenga alianzas comerciales, respetando el ordenamiento legal.