P3 T4 - Corcuera Díez, Sara

COMPLICACIONES DE LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE)
SARA CORCUERA DIEZ
FACULTAD DE MEDICINA (UNIVERSIDAD DE NAVARRA)
2008-2014
OBJETIVOS
INTRODUCCIÓN
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es la técnica de mayor complejidad y dificultad dentro de la endoscopia
digestiva. Se trata de un procedimiento diagnóstico y, sobre todo, terapéutico del páncreas y la vía biliar, que combina la endoscopia con los
rayos X para su realización.
Indicaciones
Objetivos inherentes a la revisión bibliográfica
Objetivos personales
Conocer y describir:
1. Adquirir práctica y habilidad en el manejo de
bases de datos médicas
1. Tipos de complicaciones asociadas a la CPRE
Técnica
2. Porcentaje de cada una de complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
ictericia obstructiva/indefinida
colestasis de etiología no filiada
colangitis/sepsis biliar
hemobilia
evaluación preoperatoria vía biliar
pancreatitis aguda/recurrente:
sospecha de coledocolitiasis
evaluación de pancreatitis crónica
ascitis y fístulas pancreáticas
traumatismos pancreáticos
pancreatorragia
sospecha de cáncer de páncreas
sospecha de parásitos biliopancreáticos
sospecha de disfunción del esfínter
de Oddi
Introducción del duodenoscopio a través de la cavidad bucal
3. Factores de riesgo asociados
Avanzar a lo largo del tubo digestivo, bombeando aire para
inflar las cavidades, facilitando su visualización
• coledocolitiasis: residual/con
vesícula in situ
• estenosis o disfunción papilar
• colangitis aguda
• síndrome del sumidero
• fístulas biliares
• coledococele
• pseudoquiste pancreático
• cálculos pancreáticos
• colocación de prótesis
• dilatación estenosis
• hemobilia
• parasitosis vía biliar
• pancreatitis crónica: estenosis
Wirsung; litiasis conducto
pancreático
Diagnóstica
•
•
•
•
•
•
TERAPÉUTICAS
Ampolla de Vater (2ª porción duodenal): desembocadura de
conducto colédoco y pancreático
4. Relevancia clínica de las complicaciones
3. Ser capaz de valorar críticamente artículos
científicos
5. Medidas preventivas recomendadas
4. Desarrollar el hábito de redacción científica
Canulación e inyección del medio de contraste
Rayos X (fluoroscopia)
MATERIAL Y MÉTODOS
Esfinterotomía (esfínter de Oddi)
1. Elección del tema
2. Plan de objetivos
3. Búsqueda de la información:
Terapéutica
DIAGNÓSTICAS
2. Familiarizarme con la búsqueda y lectura de
artículos científicos
- Extracción de litiasis (balón de Fogarty, cesta)
- Citología por cepillado
PubMed
“ERCP complications”
“Risk factors for ERCP related complications”
“ Prevention of post-ERCP complications”
- Colocación de endoprótesis biliares/pancreáticas
límites
Contraindicaciones
- Insuficiencia respiratoria aguda
- Infarto agudo de miocardio reciente
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Perforación víscera hueca
- Cirugía reciente del tracto digestivo superior
- Estenosis esofágica o pilórica
-
- Alergia al contraste
- No colaboración del paciente
- Alteraciones graves de la coagulación
4.
5.
6.
7.
estudios de habla inglesa o española
realizados en humanos
realizados en población adulta (> 19 años)
publicados en los últimos quince años
Selección y almacenamiento de artículos
Elaboración de guión de trabajo
Lectura, clasificación y estudio de la información
Redacción TFG
RESULTADOS
PREVENCIÓN
COMPLICACIONES
Criterios Cotton
et al. 1991
Pancreatitis
Leve
Moderada
Dolor típico con elevación de Pancreatitis que requiere
la amilasemia x 3 en las 24 h ingreso entre 4-10 días
post-CPRE. Requiere ingreso
< 3 días.
Hemorragia
Perforación
Requiere ingreso >10
días, complicaciones
locales o necesidad de
intervención.
Hematemesis o melenas
junto con caída de la Hb>
2g/dl, no necesidad de
transfusión.
Transfusión ( < 4
unidades), no necesidad
de tto angiográfico/
quirúrgico
Transfusión ( >5
unidades ), necesidad
de tto angiográfico o
quirúrgico.
Posible perforación o escasa
fuga de contraste (o colección
pequeña), tratable con
hidratación, dieta absoluta y
antibióticos < 3 días
Perforación confirmada
con rayos X, tratada
médicamente durante 410 días.
Tratamiento médico
durante más de 10 días
o necesidad de
intervención (drenaje
radiológico o cirugía).
Pancreatitis
Risk factors
Minor papilla
sphincterotomy
Suspected
sphincter Oddi
dysfunction
History of postERCP
pancreatitis
Age < 60 years
>/= 2 pancreatic
duct injections
Trainee
involvement
OR
3,8
< 0,0001
2,6
1,828-3,717
< 0,0001
2,0
1,6
1,5
1,033-2,402
1,046-2,103
• Microorganismos: Escherichia coli,
Klebsiella spp. y Enterobacter spp. agrupan
el 50% de los cultivos.
0,04
0,03
1,029-2,057
Gabexato
Endoscopista experto y familiarizado con
la técnica
• Incidencia: 0,76 – 2,3%
• Incidencia: 0,3 – 1,2%
• 60 – 90% leves
• Tasa de mortalidad: 3 – 36%
//
1/1000 graves
• Factor de riesgo: esfinterotomía
• Valorar:
Otras
Perforación
riesgos sangrado vs.
riesgo de revertir la anticoagulación
dolor intenso
+
inestabilidad hemodinámica
+
neumoperitoneo
Estenosis papilar
post-esfinterotomía
• Sospecha:
0,03
Obstrucción biliar
corte lento, secuencial y con buena dirección
decisión rápida sobre
actitud terapéutica
Embolismo
cerebral
Enfisema subcutáneo
de pene y escroto
Paniculitis
pancreática
Complicaciones
cardiopulmonares
Neumotórax
a tensión
Neumoperitoneo
• Prevención: realizar una buena esfinterotomía
• Profilaxis antibiótica
1,5
Hemorragia
• Factor de riesgo: drenaje incompleto de
una obstrucción biliar.
0,01
Profilaxis farmacológica
AINES
Otras
p Value
1,186-3,448
Implantación de stents
bilio-pancreáticos
Antibióticos
Perforación
• Incidencia: 1 – 5%
95% Confidence
Interval
2,003-7,106
Nitroglicerina
Infección
(colangitis,
colecistitis)
Hemorragia
Infección
• Incidencia: 1,8 - 8,6%
• 80% leves
Técnica endoscópica
meticulosa
Selección adecuada
de los pacientes
Pancreatitis
Complicaciones CPRE
Presencia de shock
Fiebre o sepsis que
séptico o necesidad de
requiere > 3 días de
ingreso, tto endoscópico o tratamiento quirúrgico.
percutáneo.
Fiebre >38ºC durante 24-48
horas.
Infección
Grave
La CPRE es el procedimiento más complejo de la
endoscopia digestiva, con una tasa de
complicaciones relativamente alta (5-16%).
Presenta una mayor morbilidad y mortalidad que
el resto de intervenciones endoscópicas.
Parotiditis
aguda
Canulación
arteria
hepática
Endocarditis
infecciosa
Factores de riesgo de pancreatitis post-CPRE. Análisis multivariable
BIBLIOGRAFÍA
CONCLUSIONES
Tasa de
complicaciones:
5 – 16%
- Pancreatitis
- Infección
- Hemorragia
- Perforación
- Otras
Valoración individual previa de cada
paciente
Indicaciones claras y justificadas
Disponibilidad de los medios
necesarios
Experiencia y familiaridad del
profesional con la técnica e
instrumentalización
Factores de riesgo
1. Kostrzewska, M., Baniukiewicz, A., Wroblewski, E., Laszewicz, W., Swidnicka-Siergiejko, A., Piotrowska-Staworko,
G., et al. (2011). Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and their risk
factors.. Adv Med Sci. 2011;56(1):6-12. Doi: 10.2478/v10039-011-0012-4., 56(1):6-12. doi: 10.2478/v10039-0110012-4.
operador
paciente
técnica
2. Cheng, C., Sherman, S., Watkins, J., Barnett, J., Freeman, M., Geenen, J., et al. (2006). Risk
factors for post-ERCP pancreatitis: A prospective multicenter study.. Am J Gastroenterol. 2006
Jan;101(1):139-47.,101(1):139-47.
Medidas preventivas
3. Choudhary, A., Bechtold, M., Arif, M., Szary, N., Puli, S., Othman, M., et al.
(2011). Pancreatic stents for prophylaxis against post-ERCP pancreatitis: A meta-analysis and
systematic review.. Gastrointest Endosc. 2011 Feb;73(2):275-82. Doi:
10.1016/j.Gie.2010.10.039., 73(2):275-82. doi: 10.1016/j.gie.2010.10.039.
Conciencia de la posibilidad de
aparición de complicaciones,
identificando a los pacientes de mayor
riesgo
Adopción de las medidas preventivas
Identificación precoz de las
complicaciones
Manejo adecuado y eficaz
4. Elmunzer, B., Scheiman, J., Lehman, G., Chak, A., Mosler, P., Higgins, P., et al.
(2012). A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ercp pancreatitis.. N Engl J
Med. 2012 Apr 12;366(15):1414-22. Doi: 10.1056/NEJMoa1111103., 366(15):1414-22. doi:
10.1056/NEJMoa1111103.
5. Freeman, M., Nelson, D., Sherman, S., Haber, G., Herman, M., Dorsher, P., et al.
(1996). Complications of endoscopic biliary sphincterotomy.. N Engl J Med. 1996 Sep
26;335(13):909-18., 335(13):909-18.
CPRE: conducto biliar y pancreático; se muestran cálculos de
diferentes tamaños en la vesícula biliar y el conducto cístico.