¡Obtenga todos los beneficios de Medicare y Medicaid
Anuncio
Resumen de Beneficios 2015 ¡Obtenga todos los beneficios de Medicare y Medicaid - y más! Molina Medicare Options Plus HMO SNP MolinaHealthcare.com/MedicareTexas Estás en familia. H7678_15_4000_0019_TXSNPBAAGSp Accepted 08/30/2014 43081MED0714 Resumen de Beneficios 2015 Prima Mensual del Plan Beneficios de Molina Medicare Options Plus $0 Si califica para cobertura de costos compartidos de Medicare y/o beneficios completos de Medicaid dentro de la red usted paga: Visitas al médico • Médico de Cuidados Primarios Copago de $0 • Especialista* Copago de $0 Servicios médicos preventivos • Consulta preventiva anual Copago de $0 • Medición de masa ósea Copago de $0 • Prueba de detección de enfermedades cardiovasculares Copago de $0 • Prueba de detección colorrectal Copago de $0 • Prueba de detección de diabetes Copago de $0 • Evaluación mamográfica Copago de $0 Vacunas (incluye gripe y neumonía) Copago de $0 Hospitalización* Copago de $0; por estadía (el plan cubre 90 días de hospitalización y 60 días de reserva de por vida) Hospitalización para pacientes de salud mental* Copago de $0; por estadía (el plan cubre 90 días de hospitalización y 60 días de reserva de por vida) Cuidado en un Establecimiento de Enfermería Especializada* Copago de $0 (no se requiere hospitalización previa, el plan cubre hasta 100 días) Servicios de atención médica a domicilio* Copago de $0 Servicios ambulatorios en hospital y centro quirúrgico* Copago de $0 Atención ambulatoria para pacientes de salud mental y abuso de Copago de $0 sustancias* (para consultas individuales o en grupo) Servicios ambulatorios de rehabilitación* Copago de $0 (terapia ocupacional, física y del habla) Servicios ambulatorios de Laboratorio, Procedimientos y Pruebas de Diagnóstico, y servicios de Radiografías* Copago de $0 • Servicios de laboratorio • Procedimientos y pruebas Copago de $0 • Rayos X Copago de $0 • Servicios Radiológicos de Diagnóstico Copago de $0 • Servicios Radiológicos Terapéuticos Copago de $0 Equipo médico duradero* Copago de $0 Dispositivos ortopédicos* Copago de $0 Entrenamiento de autocontrol de la diabetes Copago de $0 Servicios y Suministros de Control de la Diabetes* Copago de $0 Atención urgentemente necesaria Copago de $0 Atención de emergencia Copago de $0 Cobertura de emergencia mundial Copago de $0 (hasta $10,000 de cobertura cada año calendario) Servicios de ambulancia* Copago de $0 Medicamentos recetados: Dependiendo de sus ingresos o/y si está en una institución, usted paga en una farmacia dentro de la red: Cobertura por medicamentos recetados (para un suministro de 31 días) • Rango 1: Medicamentos genéricos Copago de $0 o $1.20 o $2.65 • Rango 2: De Marca preferida Copago de $0 o $3.60 o $6.60 • Rango 3: De Marca no preferida Copago de $0 o $3.60 o $6.60 • Rango 4: Medicamentos especializados Copago de $0 o $3.60 o $6.60 *Se puede requerir autorización y/o referencia. Estás en familia. Beneficios Suplementarios Servicios Dentales Un máximo de $1,500 por año calendario aplica a TODOS los puentes, coronas, y endodoncias/tratamientos de conduto radicular cubiertos por el plan. Además una asignación máxima para próstesis dental de $1,000 cada 3 años calendarios. (Limitado a una asignación máxima de $500 por cada placa de prótesis dental cada 3 años calendarios). Copago de $10 por visita al consultorio Servicios Dentales Preventivos • Exámenes bucales - 2 cada año calendario (ya sean periódicos o integrales; los exámenes integrales están permitidos solo una vez cada 3 años calendarios) • Limpiezas- 2 cada año calendario • Tratamiento con fluoruro - 1 cada año calendario • Radiografías dentales - 1 conjunto de 2 o 4 radiografías panorámicas de mordida cada año calendario Cuidado Dental Integral* • Puentes, coronas y tratamiento de conducto radicular • Periodontología (limpieza profunda) - 2 por cuadrante cada 24 meses • Servicios de restauración (empastes) - 4 cada año calendario • Extracciones (sencillas) - 5 cada año calendario • Asignación para prótesis dental - asignación máxima de $1,000 cada 3 años calendarios (limitado a una asignación máxima de $500 por cada placa de prótesis dental cada 3 años calendarios) • Ajustes de prótesis dental - 2 de cualquiera de los 4 ajustes de prótesis dental cubiertos por año calendario Servicios para la vista • Examen de la vista Copago de $0; 1 cada año • Asignación para anteojos Asignación de $200 cada 2 años; incluye una asignación que puede utilizar para la compra de lentes de contacto, anteojos (lentes y monturas), simplemente lentes o monturas y modernizaciones Transporte de rutina Copago de $0 (por hasta 60 viajes de ida por año o 30 viajes de ida y vuelta por año) Medicamentos y suministros de venta libre $50 de asignación por mes Beneficio de Alimentos* $0 de copago (por hasta 42 comidas después de ser transferido de un hospital o centro de enfermería especializada) Servicios de audición • Examen de audición Copago de $0; 1 cada año • Ajuste para audífono Copago de $0; 1 ajuste cada 2 años • Asignación para audífonos* $2,500 de asignación cada 2 años Servicios de podología* • Visitas cubiertas por Medicare Copago de $0 • Visitas de rutina Copago de $0; 12 visitas por año Servicios quiroprácticos* • Visitas cubiertas por Medicare Copago de $0 • Visitas de rutina Copago de $0; 12 visitas por año Servicio Personal para Auxilio de Emergencia* Línea de Consejos de Enfermeras 24 horas al día Servicios de educación de salud Beneficio de Nutrición* Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 (entre 30 y 60 minutos de consulta telefónica individual de nutrición, para pacientes referidos) ¡Únase a la familia Molina! Llámenos hoy. Programe una cita para ver si califica. (866) 939-0475 (TTY/TDD: 711) Será dirigido a un agente autorizado de seguros, los 7 días de la semana, de 8 a.m., a 8 p.m., hora local o visite www.MolinaHealthcare.com/Medicare. Información útil sobre la elegibilidad y el costo compartido si usted es: Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): Medicaid paga los montos de sus primas, deducibles, coseguros y copagos de la Parte A y Parte B de Medicare. Usted recibe cobertura Medicaid con sus costos compartidos de Medicare pero no es de otro modo elegible para beneficios completos de Medicaid. Beneficiario Calificado de Medicare+ (QMB+, por sus siglas en inglés): Medicaid paga los montos de sus primas, deducibles, coseguros y copagos de la Parte A y Parte B de Medicare. Usted recibe cobertura Medicaid con sus costos compartidos de Medicare y es elegible para beneficios completos de Medicaid. Beneficiario de Medicare con Ingresos Bajos Especificados+ (SLMB+, por sus siglas en inglés): Medicaid paga su prima de Medicare Parte B y le brinda los beneficios completos de Medicaid. Como beneficiario QMB, QMB+ o SLMB inscrito en este plan, su costo compartido es de 0%, con excepción de los copagos por medicamentos recetados de la Parte D. Subsidio por Bajos Ingresos (LIS, por sus siglas en inglés): Ayuda adicional que paga por los costos de su plan de medicamentos Medicare tal como prima, deducible, coseguro y copagos. Molina Medicare Options Plus HMO SNP es un plan de salud con un contrato de Medicare y un contrato con el programa estatal Medicaid. La inscripción en Molina Medicare Options Plus depende de la renovación del contrato. Los beneficios, lista de medicamentos, red de farmacias, red de proveedores, primas y/o copagos/coseguros pueden cambiar el 1º de enero de cada año. Este plan está a disposición de toda persona que tenga Asistencia Médica del Estado y Medicare. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Como miembro dual, el estado donde vive puede cubrir la prima parte B, según su nivel de elegibilidad de Medicaid. Primas, copagos, coseguro y deducibles varían según el nivel de la Ayuda Adicional que usted reciba. La información sobre beneficios proporcionada es un resumen y no una descripción completa de beneficios. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Esta información está disponible en otros formatos tales como Braille, letras grandes y audio. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Por favor, comuníquese a nuestro número de teléfono para servicio al cliente al (800) 665-3086, (TTY/TDD: 711), los 7 días de la semana, de 8 a.m. - 8 p.m., hora local. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at (800) 665-3086, (TTY/TDD: 711), 7 days a week, 8 a.m. - 8 p.m., local time. Este es un aviso publicitario.
