Tratamiento de malformaciones vasculares cerebrales en el Instituto

I.C.B.A.
Instituto Cardiovascular de Buenos Aires
Dirección Comercial
Tratamiento de malformaciones vasculares cerebrales
en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires
El Instituto Cardiovascular de Buenos Aires tiene la posibilidad de utilizar todas las
técnicas actuales para el tratamiento de las malformaciones vasculares del cerebro.
En un mismo ámbito de trabajo desarrollan su actividad: neurocirujanos con experiencia
en microcirugía y técnica invasiva mínima en cirugía vascular cerebral, hemodinamistas y
cirujanos cardíacos de reconocida trayectoria en sus especialidades.
Estas técnicas se ponen a disposición de los pacientes a través de accesibles sistemas
modulados que facilitan el manejo de esta difícil subespecialidad médica: la cirugía
neurovascular que, en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, está a cargo del
Dr. JUAN CARLOS CHIARADÍO
neurocirujano con más de veinticinco años dedicados a la cirugía, en especial a la
solución quirúrgica de patologías vasculares cerebrales. Utiliza en sus procedimientos
quirúrgicos una técnica invasiva mínima, que tiene cada vez mayor difusión en el
mundo moderno. Permite, además, con el auxilio de la neuroendoscopía, realizar
abordajes para lesiones complejas a través de incisiones lineales de 40 mm. de largo,
craneotomías de 25 mm. de diámetro, escaso trauma a los tejidos, postoperatorios
breves y confortables y resultados estéticos apreciables.
ANGIÓGRAFO DIGITAL
Como en los centros más avanzados de los Estados Unidos de Norteamérica, el I.C.B.A.
ha instalado en el área quirúrgica un Angiógrafo Digital de última generación que
posibilita la realización intraoperatoria de angiografías cerebrales, oclusión transitoria
endovascular y/o procedimientos de embolización, de gran utilidad para la corrección de
aneurismas y/o malformaciones vasculares cerebrales.
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Descripción de los módulos
a) Tratamiento de los aneurismas cerebrales sacciformes
Se estima que el dos por ciento (2%) de la población es portadora de aneurisma cerebral
y la mitad de ellos sufrirán rotura del aneurisma, con la consiguiente hemorragia al
espacio subaracnoideo. La mortalidad de estos pacientes en el primer episodio
hemorrágico es de alrededor del cincuenta por ciento (50%) y, como muestran una
natural tendencia a la repetición del sangrado, la mortalidad total crece con cada uno de
estos episodios. De ahí la necesidad de ocluir la luz del aneurisma con la mayor
precocidad posible. El estudio del paciente permite adecuar el recurso a utilizar en cada
caso en particular.
El neurocirujano cuenta actualmente con una variada gama de procedimientos para el
tratamiento del aneurisma cerebral:
a.1)
a.2)
a.3)
a.4)
Tratamiento del aneurisma con microcirugía
Oclusión endovascular del aneurisma
Oclusión de la arteria aferente y a distancia del aneurisma
Tratamiento del aneurisma con microcirugía utilizando hipotermia
profunda y paro cardiocirculatorio
a.1) Tratamiento del aneurisma con microcirugía
En pacientes con hemorragias subaracnoideas, que se presentan con buen nivel de
conciencia y sin alteraciones focales, el tratamiento con microcirugía es el procedimiento
de elección. La mortalidad, en estos casos, es menor al cinco por ciento (5%)
La microcirugía con técnica invasiva mínima (con disección y clipado del aneurisma)
utilizada en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, permite el abordaje de estas
lesiones por craneotomías de 27 mm. de diámetro, incisiones estéticas y postoperatorios
breves. Esta es la técnica más eficaz para el tratamiento de:




Aneurismas grandes o gigantes (más de 15 mm.) de diámetro.
Aneurismas que se orientan en la dirección del flujo sanguíneo principal de la
arteria aferente (sometidos a intenso stress hemodinámico)
Aneurismas de cuello ancho (cuya relación cuerpo/cuello es menor a dos)
La mayoría de los aneurismas del circuito anterior y de fosa posterior.
a.2) Oclusión endovascular del aneurisma
En estos casos se ocluye la luz del aneurisma mediante el abordaje endovascular de la
lesión. De todos los métodos de oclusión endovascular de los aneurismas cerebrales, la
colocación de GCD coils ha ofrecido los mejores resultados. El GCD coil es un hilo de
platino que viene soldado a un introductor de acero inoxidable; ambos son colocados en
el interior de un catéter que, por vía arterial, llega al aneurisma. Una vez ubicado el coil
en el interior del aneurisma, la soldadura que lo une al introductor es fracturada por
electrólisis y el coil queda en el aneurisma, provocando la trombosis de su cavidad. El
catéter con el introductor es retirado.
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El tratamiento endovascular de los aneurismas está indicado en:





Aneurismas pequeños, especialmente cuando su cuello es inferior a 4 mm.
Aneurismas en localizaciones de difícil acceso, en especial algunos de fosa
posterior.
Aneurismas orientados en ángulos cerrados con respecto al flujo sanguíneo
aferente (con escaso stress hemodinámico)
Rechazo del paciente al abordaje intracreaneano.
Pacientes con mal estado neurológico y riesgo de sangrado.
La morbilidad de estos procedimientos para pacientes en buen grado neurológico es del
orden del cuatro por ciento (4%) y la mortalidad del cero al dos por ciento (0% al 2%)
De no ser rigurosos con las indicaciones se puede producir una recanalización del
aneurisma, con lo que se pierde el efecto protector sobre el resangrado y el paciente
vuelve a estar en “riesgo de vida”.
a.3) Oclusión de la arteria aferente y a distancia del aneurisma
Estos tratamientos persiguen la interrupción o disminución del flujo sanguíneo aferente al
aneurisma. Como implican la pérdida de una arteria cerebral, sólo son posibles cuando
existe circulación colateral suficiente al área comprometida ya que, de lo contrario, se
produciría un infarto cerebral. Son procedimientos que se aplican cuando no pueden
emplearse otros más específicos y siempre después de realizar un test de oclusión
vascular de la arteria aferente al aneurisma, inmediatamente antes de la oclusión
definitiva.

Test de oclusión vascular: con el paciente despierto y conectado a un equipo de
electroencefalografía
se
realiza
un
cuidadoso
examen
neurológico
y
electroencefalograma antes y después de ocluir en forma transitoria una arteria
cerebral mediante un catéter balón. Si se detectare algún tipo de lesión neurológica
con la oclusión, el catéter balón se desinfla inmediatamente restaurando el flujo
sanguíneo. En estos casos queda contraindicada la oclusión definitiva.
La oclusión arterial definitiva está indicada cuando el test de oclusión previo no muestra
alteraciones neurológicas. Se logra con balones que, portados por catéteres, son
liberados en lugares preseleccionados de la arteria aferente a la lesión aneurismática. Los
casos más comunes de aplicación de esta técnica, son los aneurismas de la arteria
carótida en su trayecto intracavernoso o las fístulas arteriovenosas simples, tal como la
fístula carótida cavernosa.
a.4) Tratamiento del aneurisma con microcirugía utilizando hipotermia
profunda y paro cardiocirculatorio
Esta técnica, limitada a casos muy específicos de aneurismas gigantes del circuito
anterior o posterior, está indicada en alrededor del dos por ciento (2%) de los pacientes,
cuando no pueden utilizarse la cirugía convencional ni las técnicas endovasculares. En
ellos, es necesario poder interrumpir el flujo sanguíneo cerebral por espacios
relativamente prolongados, brindando protección cerebral contra la isquemia.
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La forma más efectiva de proteger al cerebro contra la isquemia es la hipotermia. Se
calcula que a 15° C de temperatura corporal el consumo de oxígeno del cerebro es de
sólo el diez por ciento (10%) del que necesitaría a 37° C. En condiciones de hipotermia
profunda es posible detener la circulación cerebral por espacio de hasta 50 minutos, con
buena recuperación del paciente.
Complementando el equipo de neurocirugía con un equipo de cirugía cardíaca con
circulación extracorpórea, se disminuye la temperatura corporal a 15° C y se detiene la
circulación extracorpórea. En paro circulatorio, se abre el aneurisma y reparan las
paredes arteriales. Posteriormente se normaliza la temperatura corporal y se restituye la
circulación normal del paciente.
b) Tratamiento de las malformaciones arteriovenosas cerebrales
Las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV) han constituido tradicionalmente un
desafío para el neurocirujano siempre atento a preservar la vida y limitar las secuelas.
Los procedimientos desarrollados para el tratamiento de estas complejas lesiones son:
b.1) Abordaje directo y resección de las MAV
b.2) Embolización de las MAV
b.2.1) Embolización preoperatoria
b.2.2) Embolización definitiva
b.1) Abordaje directo y resección de las MAV
El abordaje directo continúa siendo el procedimiento de elección en las MAV pequeñas
que se encuentran en áreas accesibles y pueden ser intervenidas sin recurrir a ningún
procedimiento previo. Tiene una morbilidad del cinco por ciento (5%) y una mortalidad
cercana al cero por ciento (0%)
Para lesiones de mayor tamaño o localizadas en áreas de difícil acceso, es posible recurrir
a la embolización preoperatoria con el objeto de disminuir el sangrado durante las
maniobras de resección quirúrgica a que se somete el paciente en los días siguientes a la
embolización.
La resección quirúrgica completa de las MAV es el único procedimiento que asegura la
imposibilidad del resangrado. Estos procedimientos han visto incrementada su eficiencia
con la utilización de angiografía digital intraoperatoria, que permite incluso maniobras de
embolización intraoperatoria y control de remanentes de malformaciones que pudieran
escapar al control visual directo del cirujano.
b.2) Embolización de las MAV cerebrales
El gran desarrollo de las técnicas endovasculares hizo cifrar inusitadas expectativas en
los resultados que se podrían obtener con ellas, de aplicarlas al tratamiento de las MAV
cerebrales. No obstante, la experiencia lograda en los últimos años ha permitido delimitar
sus reales alcances.
La embolización, como único procedimiento terapéutico, es notoriamente insuficiente ya
que sólo logra un porcentaje de curaciones inferior al diez por ciento (10%), a pesar de
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que frecuentemente se realizan sesiones con el consiguiente incremento de los riesgos al
paciente y de los costos a las instituciones. De ahí, la necesidad de asociarla con
procedimientos quirúrgicos, en cuanto sea posible.los procedimientos de embolización de
las MAV tienen su principal indicación como paso previo a la microcirugía. Quedarían
como único procedimiento en aquellas MAV cuyo riesgo de resección quirúrgica sea
elevado, aunque aceptando que en estos casos no se puede eliminar por completo el
riesgo de sangrado.
La embolización de las MAV tiene una morbilidad del orden del diez por ciento (10%) y
una mortalidad estimada en el dos por ciento (2%)
Otros módulos de neurocirugía
De acuerdo a la complejidad del acto quirúrgico y al tiempo de internación, suficiente
para la recuperación de la gran mayoría de los pacientes que se operan en forma
programada, hemos definido los siguientes módulos:
c) Complejidad I



Traumatismos encéfalo craneanos cerrados o abiertos de grado moderado (no
incluye determinación de presión intracraneana)
Operaciones sobre columna lumbar con abordaje posterior o posterolateral con
técnica clásica.
Operaciones especiales sobre columna lumbar: disectomía percutánea.
d) Complejidad II









Operaciones sobre columna lumbar con abordaje posterior o posterolateral con
técnica microquirúrgica o técnica invasiva mínima asociada o no a técnica
endoscópica.
Cirugía de los tumores cerebrales intra axiales.
Hematoma intracerebral con técnica invasiva mínima.
Hematoma intracerebral con técnica endoscópica y con o sin guía estereotáxica.
Cirugía de tumores y otras patologías orbitarias.
Cirugía de la hidrocefalia. Derivación del LCR con o sin control endoscópico del
catéter ventricular.
Cirugía de la hidrocefalia. Apertura de la lámina terminalis a cielo abierto o por
técnica endoscópica.
Traumatismo encéfalo craneano grave abierto o cerrado quirúrgico o no quirúrgico
(incluye determinación de presión intracraneana)
Cirugía de los tumores hipofisarios por vía transeptoesfenoidal. Con o sin auxilio
de técnicas endoscópicas.
e) Complejidad III






Operaciones sobre columna cervical.
Operaciones sobre columna dorsal o lumbar: abordaje anterior.
Operaciones especiales sobre columna lumbar o dorsal. Abordaje anterior
endoscópico por hernias discales o tumores vertebrales.
Cirugía de las compresiones neurovasculares (neuralgia esencial del trigémino, tic
facial, tortícolis espasmódico, etc.)
Cirugía transcraneana de los tumores de hipófisis con técnica invasiva mínima y/o
técnica endoscópica.
Cirugía de la hidrocefalia. Coagulación y resección de plexos coroideos por vía
endoscópica o a cielo abierto y técnica microquirúrgica.
e)
f) Complejidad IV
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



Tumor intramedular, de cola de caballo o de tronco cerebral.
Tumores extraaxiales de la base y/o convexidad craneana. (Meningiomas de la
base o convexidad integrando o no equipos multidisciplinarios)
Aneurismas cerebrales únicos o múltiples abordados en un solo tiempo quirúrgico.
Malformaciones arteriovenosas cerebrales. Intervenciones a cielo abierto con
técnica invasiva mínima o técnica microquirúrgica convencional.
Alcances de los módulos
1.
2. CIRUGÍA O HEMODINAMIA (según corresponda)
Los módulos incluyen:
 Gastos quirúrgicos
 Honorarios médicos de cirujano o hemodinamista y ayudantes.
 Uso de material e instrumental para técnica neuroquirúrgica invasiva mínima,
incluida la utilización –cuando se requiera- de Laser de Nd Yag, equipo de
estereotaxia, microscopio quirúrgico de alta luminosidad y sistema cerrado de
televisión, sistemas de neuroendoscopía, etc.
 Prácticas especiales de control intraoperatorio, tales como monitoreo
electroencefalográfico con potenciales evocados, etc.
 Medicamentos y materiales descartables
 Material descartable especializado.
 El módulo a.4) incluye la utilización de circulación extracorpórea.
Los módulos excluyen:
 La realización de cualquier otro procedimiento fuera de los que corresponden
para tratar las patologías incluidas en estos módulos.
 Clips metálicos, materiales de embolización (GCD coils, PVA ivalon, Histoacryl)
3. INTERNACIÓN
Los módulos incluyen:
 Hasta un (1) día de internación preoperatoria en habitación compartida y en el
postoperatorio hasta la cantidad de días que completen el total detallado en la
duración de cada módulo.
 Internación en unidad coronaria / terapia intensiva. La cantidad de días
detallados en cada módulo.
 Medicamentos y materiales descartables de la internación relacionados con las
patologías incluidas en estos módulos.
Los módulos excluyen:
 Los días de internación de pacientes en mal estado (general o neurológico)
que no puedan operarse y demanden mayor internación preoperatoria. Estos
días preoperatorios serán considerados como módulo “día-cama” con un
incremento en el precio del treinta por ciento (30%) por mayor requerimiento
de enfermería con el objeto de brindar una atención adecuada a la gravedad
del paciente. El módulo neuroquirúrgico entrará en vigencia el día de la
neurocirugía.
 Días de internación que superen el tiempo de terapia intensiva establecido
para cada módulo. En este caso se facturará por cada día en exceso un módulo
“día-cama” de terapia intensiva descontando, cuando corresponda, el precio
del “día-cama” de habitación compartida.
 Días de internación que superen el tiempo de habitación establecido para cada
módulo. En este caso se facturará, por cada día en exceso, un módulo “díacama” de habitación compartida.
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


Hemodiálisis
Toda medicación y/o material descartable que no tenga relación con la
patología neurológica.
Internación de acompañante. Extras de pacientes y acompañantes.
4. PRÁCTICAS EN INTERNACIÓN
Los módulos incluyen:
 Prácticas de Laboratorio, radiología, electrocardiogramas (habituales para este
tipo de intervenciones) electroencefalograma de control postoperatorio y
durante la internación.
Los módulos excluyen:
 Estudios no nomenclados. Estudios hemodinámicos y angiografía digital.
Tomografías computadas. Estudios de resonancia magnética. Transfusiones
4. MEDICAMENTOS
Los módulos excluyen:
 Albúmina, lípidos y aminoácidos.
 Antieméticos específicos (Ondansetron)
 Antihemofílicos
y
hemostáticos
(Protromplex,
Aprotinina,
Desmopresin,
Somatostatin)
 Antimicrobianos de uso restringido: Beta-lactámicos de amplio espectro
(Piperacilina más Tazobactam), Cefalosporinas de tercera generación (Ceftriazona,
Ceftazidime), Cefalosporinas de cuarta generación (Cefepima), Carbapenemes
(Imipenem, Meropenem), Quinolonas (Ciprofloxacina EV, Levofloxacina EV),
Glucopéptidos (Vancomicina, Teicoplanina), Angifúngicos (Fluconazol, Anfotericina
B), Antivirales (Aciclovir EV, Ganciclovir, Antirretrovirales y otros antivirales no
tópicos.
 Cualquier medicamento no producido en el país y que deba ser importando
expresamente para su utilización.
 Dantrolene.
 Drogas oncológicas
 Factores de crecimiento de series hematológicas.
 Fibrinolíticos: Activador Tisular del Plasminógeno (Actylise), Estreptoquinasa,
Uroquinasa.
 Inhibidores de la glucoproteína IIb-IIIa: Abciximab (Reopro), Tirofiban (Agrastat),
Eptifibatide (Integrilín)
 Inmunosupresores. Inmunomoduladores e Inmunoestimulantes.
 Surfactante.
5. INSUMOS Y DESCARTABLES
Los módulos excluyen:
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


Material descartable de transfusiones
Material descartable utilizado para la medición de la presión intracraneana (PIC)
Todo material descartable que no tenga relación con la patología que originó la
internación.
6. PRÓTESIS Y ORTESIS
Los módulos excluyen:

Válvulas, parches, injertos, coils, sistemas de protección cerebral y todo material
implantable.
7. SISTEMAS DE ASISTENCIA VENTRICULAR MECÁNICA
Los módulos excluyen:





Balón de contrapulsación.
Catéter de Swan Ganz.
Circulación extracorpórea en las cirugías que no la contemplan.
ECMO
Sistema externo de contrapulsación
8. OTRAS EXCLUSIONES
Los módulos excluyen:


Alimentación enteral y/o parenteral.
Sangre. La reposición queda a cargo del paciente.
9.



REOPERACIONES
Si fuera necesario una reoperación por complicaciones propias de la cirugía
original (ej: hematoma, abcesos) dentro del período estipulado en el módulo, no
se incrementará el precio del módulo original.
Si la reoperación no surgiera como complicación propia del acto quirúrgico
original sino como consecuencia del proceso patológico, dentro del período
estipulado en el módulo, se facturará el precio correspondiente a la operación
realizada.
Si la reoperación ocurriera fuera de los días estipulados para la duración del
módulo original, se considerará como correspondiente a un nuevo módulo y se
facturará el importe correspondiente.
10. TRASLADO DE PACIENTES
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
En todos los casos, los gastos ocasionados por traslados de pacientes estarán a
cargo de la cobertura médica.
Módulos de día-cama
Corresponde a un (1) día de internación en habitación compartida o unidad de terapia
intensiva, cuando se requieran más días de internación pre o postoperatorios que los
contemplados en cada módulo.
Alcance del módulo
INCLUSIONES



Pensión en habitación compartida con baño privado, por la cantidad de días
establecido para cada módulo.
Pensión en la Unidad de Diagnóstico Intensivo, en la Unidad de Recuperación Post
Quirúrgica o en la Unidad Coronaria, según corresponda, por la cantidad de días
establecido para cada módulo.
Unidades sanatoriales.
EXCLUSIONES
Honorarios y Gastos:
 Días de internación que superen el período establecido para cada módulo.
 Extras de pacientes y acompañantes.
 Honorarios y gastos de las transfusiones excluidas de los módulos.
 Interconsultas con profesionales de otras especialidades.
 Pensión de acompañante.
 Traslados del paciente fuera de la Institución.
Prácticas y Procedimientos:
 Cámara hiperbárica.
 Eco-Doppler color.
 Estudios anatomo-patológicos.
 Estudios de hemodinamia.
 Estudios endoscópicos.
 Estudios no nomenclados.
 Hemodiálisis y diálisis peritoneal.
 Medición de la presión intracraneana (PIC)
 Procedimientos de aféresis.
 Recuperación intraoperatoria de sangre.
 Resonancia nuclear magnética.
 Todo tipo de cirugía.
 Tomografía axial computada.
 Tomografía helicoidal computada de alta resolución.
 Tomografía ultrasónica digital.
 Transfusiones
 Tratamientos odontológicos.
Medicamentos:
 Albúmina, lípidos y aminoácidos.
 Antieméticos específicos (Ondansetron)
 Antihemofílicos y hemostáticos (Protromplex, Aprotinina, Desmopresin, Somatostatin)
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












Antimicrobianos de uso restringido: Beta-lactámicos de amplio espectro (Piperacilina
más Tazobactam), Cefalosporinas de tercera generación (Ceftriazona, Ceftazidime),
Cefalosporinas de cuarta generación (Cefepima), Carbapenemes (Imipenem,
Meropenem), Quinolonas (Ciprofloxacina EV, Levofloxacina EV), Glucopéptidos
(Vancomicina, Teicoplanina), Angifúngicos (Fluconazol, Anfotericina B), Antivirales
(Aciclovir EV, Ganciclovir, Antirretrovirales y otros antivirales no tópicos.
Cualquier medicamento no producido en el país.
Dantrolene.
Drogas oncológicas
Factores de crecimiento de series hematológicas.
Fibrinolíticos: Activador Tisular del Plasminógeno (Actylise), Estreptoquinasa,
Uroquinasa.
Inhibidores de la glucoproteína IIb-IIIa: Abciximab (Reopro), Tirofiban (Agrastat),
Eptifibatide (Integrilín)
Inmunosupresores. Inmunomoduladores e Inmunoestimulantes.
Surfactante.
Insumos y Descartables:
 Material descartable de transfusiones.
 Material descartable utilizado para la medición de la presión intracraneana (PIC)
 Todo material descartable que no tenga relación con la patología que originó la
internación.
Prótesis y Ortesis:
 Marcapasos, electrodos definitivos, cardiodesfibriladores y resincronizadores.
 Stents y aterótomos.
 Válvulas, parches, injertos y todo material implantable.
Sistemas De Asistencia Ventricular Mecánica:
 Balón de contrapulsación
 Catéter de Swan Ganz
 ECMO
 Sistema externo de contrapulsación
Otras exclusiones:
 Alimentación enteral y/o parenteral.
 Sangre. La reposición queda a cargo del paciente.
Módulos: precios y días de internación incluidos
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Precio $
UTI
Piso
Total
días
a) Tratamiento de los aneurismas cerebrales sacciformes
a.1 Tratamiento del aneurisma con microcirugía
a.2 Oclusión endovascular del aneurisma
a.3 Oclusión de la arteria aferente y a distancia
del aneurisma
 Test de oclusión vascular
a.4 Tratamiento del aneurisma con microcirugía
utilizando hipotermia profunda y paro
cardiocirculatorio
8.000
7.200
2
1
6
4
8
5
6.100
2.470
1
-
3
1
4
1
13.800
2
5
7
b) Tratamiento de las malformaciones arteriovenosas cerebrales
b.1 Abordaje directo y resección de las MAV
b.2 Embolización de las MAV
b.2.1) Embolización preoperatoria
b.2.2) Embolización definitiva
Otros módulos de neurocirugía
c) Complejidad I
d) Complejidad II
e) Complejidad III
f) Complejidad IV
8.000
2
5
7
5.500
7.900
1
1
1
4
1
5
$
$
$
$
4.660
5.760
6.600
8.000
1
1
2
6
6
7
7
6
7
8
9
$
$
600
350
1
-
1
1
1
Módulos de día-cama


En Unidad Coronaria / Terapia Intensiva
En habitación compartida
Nota: Los días de internación preoperatoria de pacientes en mal estado (general o neurológico)
sufrirán un recargo del 30% sobre el valor del módulo día-cama arriba indicado.
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