LEUCEMIAS AGUDAS, CLASIFICACION, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y APORTACION DE LAS NUEVAS TECNICAS DIAGNOSTICAS. Ana Maria Gómez García FIR 3º año Análisis Clínicos CANCERES INFANTILES MIELOBLASTICAS LINFOBLASTICAS LEUCEMIAS CRONICAS Expansión de elementos maduros de MO AGUDAS Expansión clonal de precursores hematopoyeticos 80% L.infantiles son LLA 15% son LMA Restantes son indiferenciadas o cronicas (LMC, LMMC JUVENIL) LEUCEMIAS AGUDAS EN LA INFANCIA ANTECEDENTES HISTORICOS Virchow, 1845 Ehrich, 1891 Citoquimica Farber, 1948 empleo Aminopterina ESTRATEGIAS DE ESTUDIO DE LAS L.A: METODOS DE LABORATORIO PARA CARACTERIZAR BLASTOS LEUCEMICOS: DATOS LABORATORIO CLINICA MORFOLOGIA L.A. BIOLOGIA MOLECULAR INMUNOFENOTIPO FISH CITOGENETICA Complejo diagnostico de las Leucemias en la Actualidad. DEFINICION LEUCEMIA Proliferación neoplásica a partir de una célula hematopoyética inmadura que ha perdido la capacidad de diferenciarse. Disminución del tejido hematopoyetico normal en MO y posterior invasión de sangre periférica y otros órganos. Enfermedad oncológica más frecuente diagnosticada en menores de 15 años. ETIOLOGIA La mayoría carecen de etiología clara Factores predisponentes: Factores genéticos Anomalías cromosómicas Inmunodeficiencias congénitas Radiaciones ionizantes Fármacos mielotóxicos. Enfermedades inmunológicas Virus CLINICA SINTOMAS CONSTITUCIONALES: astenia, debilidad, perdida peso, sudoración nocturna. SINTOMAS POR INFILTRACION DE LA MO: - desplazamiento serie roja: Anemia ( palidez) - desplazamiento serie blanca: Fiebre (50%), infecciones 2ª a neutropenia. - desplazamiento serie plaquetar: diátesis hemorrágicas (petequias, sangrado) por la plaquetopenia. CLINICA 1. 2. 3. 4. 5. SINTOMAS POR INFILTRACION DE ALGUN ORGANO O TEJIDO: - 50-80% hepatoesplenomegalia - linfoadenopatias - 40% niños dolor óseo o articular - hipertrofia gingival - infiltración piel, mediastino y SNC (5-7% de niños con L.A.) DATOS DE LABORATORIO 95% Anemia normocítica, normocrómica y arregenerativa ( ret ) El compromiso de 2 o mas series hematopoyeticas Neutropenia. MIELOGRAMA 90% Trombocitopenia. 16% carecen de blastos en SP. CARACTERISTICAS SERICAS LDH elevada: Se correlaciona con la masa tumoral y la gravedad de la enfermedad Otras menos frecuentes Hipercalcemia Hiperuricemia Aumento de transaminasas Uremia FROTIS SANGUINEO NORMAL PLAQUETAS LINFOCITO NEUTROFILO MONOCITO AUTOANALIZADOR : ADVIA 120 SISTEMA AUTOMATIZADO PARA ESTUDIO DEL HEMOGRAMA ADVIA 120: AUTOANALIZADOR HEMATOLOGICO Autoanalizador por citometria de flujo. Tres sistemas analíticos: 1Citómetro de flujo con lámpara diodo laser para canales: RBC/PLAQ BASOLOBULARIDAD RETICULOCITOS 2.Citometro de flujo con lámpara tungsteno para canal de PEROXIDASA. 3.Colorimetro para medir HEMOGLOBINA. Autoanalizador hematologico: Graficas serie blanca tamaño Complejidad nuclear mieloperoxidasa Graficas serie roja CONCENTRACIO N DE Hb TAMAÑO Serie plaquetar VOLUMEN DENSIDAD HEMOGRAMA AUTOMATIZADO DE SANGRE NORMAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Reacciones leucemoides linfocitarias: mononucleosis infecciosa, Bordetella Pertussis…. Hiperplasia linfoide madura en niños< 2 años. Otros: Anemia aplasica, linfoma, neuroblastoma, síndromes hemorrágicos (purpura trombocitopenica aguda), síndrome mielodisplasico… MONONUCLEOSIS INFECCIOSA AUTOMATIZADO MANUAL Atipias linfocitarias LEUCEMIA AGUDA VISTA AL M.OPTICO BLASTOS LEUCEMIA AGUDA (SISTEMA AUTOMATIZADO: LEUCEMIAS AGUDAS.CLASIFICACION FAB British Journal of Hematology, 1976 Aug ; 33(4): 451-8 Proposals for the Classification of the Acute Leukaemias FRENCH-AMERICAN-BRITISH (FAB) CO-OPERATIVE GROUP Bennett JM , Catovsky D, Daniel MT , Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, Sultan C, Accepted for publication 26 January 1976 PROBLEMAS CON LA CLASIFICACION FAB: •No todas las L. Agudas tienen 30% blastos (traslocaciones especificas). •Excluye leucemias bifenotipicas. •No incluye L. multilínea u otras poco frecuentes •Excluye información esencial para tto y pronostico. CLASIFICACION MORFOLOGICA FAB (1976) MIELOBLÁSTICA LINFOBLÁSTICA L1 L2 L3 Tamaño celular Morfología Nuclear Nucleolos Basofilia citoplasmática Vacuolas citoplasmáticas L1: cels pequeñas L2: cels pequeñas y grandes L3: tipo Burkitt. M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 minimamente diferenciada Sin maduración Con maduración promielocitica mielomonocitica monoblástica eritroleucemia megacarioblástica LEUCEMIA AGUDA CLASIFICACION OMS ( 2001) L.MIELOIDES AGUDAS L.LINFOIDES AGUDAS De precursor de cel B De precursor de cel T De Burkit L.MIELOIDE CRONICA L.LINFATICA CRONICA LEUCEMIA AGUDA CLASIFICACION OMS ( 2001) L. AGUDA 20% BLASTOS CLASIFICACION OMS: MORFOLOGIA GENETICA FENOTIPO CLASIFICACION INMUNOFENOTIPICA EGIL (1995) Mas usada LINFOBLASTICAS AGUDAS MIELOBLASTICAS AGUDAS BIFENOTIPICAS AGUDAS SCORE INMUNOFENOTIPICO DE LAS LEUCEMIAS BIFENOTIPICAS ESTUDIO INICIAL DE LA LEUCEMIA. CITOMETRIA DE FLUJO Paneles de anticuerpos monoclonales empleados para el estudio inicial de las LAs (FITC/ PE/ ECD/ PC5/ PC7) LLA DE LLA deFENOTIPO fenotipo B B cMPO/ cCD79a/ CD45/ cCD3 nTdT/ cIgM/ CD45/ CD34 CD45/ CD4/ CD8/ CD3/ CD19 CD10/ CD20/ CD45/ CD34/ CD19 CD38/ CD22/ CD45/ HLADR/ CD19 CD15/ CD13/ CD45/ CD33/ CD19 KOR-SA/ 7.1/ CD45/ CD24/ CD19 IP (DNA)/ pan-B LLALLA DE de FENOTIPO fenotipo T T LMA LMA cMPO/ cCD79a/ CD45/ cCD3 nTdT/ cIgM/ CD45/ CD34 CD45/ CD4/CD8/ CD3/ CD19 CD7/ CD34/ CD3/ HLADR/ CD5 CD7/ CD1a/ CD45/ CD33/ CD56 CD7/ CD13/ CD45/ CD10/ CD2 CD38/ TCRαβ/ CD45/ TCRγδ/ CD3 cMPO/ cCD79a/ CD45/ cCD3 nTdT/ cIgM/ CD45/ CD34 CD45/ CD4/ CD8/ CD3/ CD19 CD15/ CD13/ CD45/ CD33/ CD34 CD7/ CD117/ CD45/ CD34/ CD56 CD65/ CD135/ CD45/ CD2/ CD34 CD64/ CD11b/ CD45/ CD14/ CD16 HLADR/ CD235a/ CD45/ CD34/ CD41 INMUNOFENOTIPOS LEUCÉMICOS LEUCEMIAS 2001-2005 MIELOIDES MIELOIDES 25% 75% LINFOIDES LINFOIDES LEUCEMIA T LEUCEMIA B LEUCEMIAS NIÑO JESUS 2005 LINFOIDES LLA T INTERMEDIA LLA T PRO T MIELOIDE M0 CD56+ MIELOIDES MIELOIDE M0 LLA PROB LLA B PROBPREB MIELOIDE M3 MIELOIDE M4 MIELOIDE M5 LMMJ LLA B COMUN LMC LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS AGUDAS B (EGIL): FRECUENCIA SUBTIPOS CD34+ MARCADORES INMUNOLOGICOS TdT + 5% LAL B1 o pro-B CD79a+ y/o CD 22+ y/o CD19+,CD34+ CD19+ CD22+ CD10++ 60% 15% 3% LAL B2 o comun LAL B3 o pre- B LAL B4 o maduros CD79a+ y/o CD 22+ y/o CD19+,CD34± CD 10+ CD79a+ y/o CD 22+ y/o CD19+, Cad µ intracitoplasmatica CD79a+ y/o CD 22+ y/oCD19+, Ig Sup+ CD34+/TdT+ CD19+ CD22+ CD20++ IgM+ CD10 +d CD10+/- CD20++ IgM+ CD19+ CD22++ Ig super+ CD22+ CD19+ LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS AGUDAS T (EGIL): FRECUENCIA 15% MAS FRECUENTE SUBTIPOS MARCADORES INMUNOLOGICOS LAL T1 o pro-T + CD 7 Y CD3 citoplasmático, CD34+ LAL T2, pre-T A lo anterior añadir + CD 2 y/o CD 5 y/o CD8. LAL T3, tímicocortical + CD1a LAL T4, madura Demostración de la existencia de CD 3 de sup en ausencia de CD 1a. TdT+ CD34 + CD3+ CD7+ TdT+ CD2+ CD3+ CD8+ CD5+ CD7+ CD4+ CD8+ CD1a+ CD2 TdT + CD3+ CD5 CD7 CD2+ CD3+ CD4 o CD8 TdT+ CD5+ CD7+ LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS T Menos frecuentes ( 15% LAL pediátricas). Mas agresivas (30% recaen a los dos años). Menos caracterizadas citogeneticamente (25-50% presentan cariotipos alterados). Menos información pronostica. Ttos menos específicos. CLASIFICACION INMUNOLOGICAMORFOLOGICA TIPO inmunolog TdT HLA DR CD10 CALLA CD3 CD1 a CD7 CD2 CD5 CD8 CD19 CIg SIg Tipo FAB proB + + - - - - - + - - L1L2 COMUN + + + - - - - + - - L1L2 PreB + + ± - - - - + + - L1L2 B NEG + ± - - - - + - + L3 ProT + - ± +cit - + - - - - L1L2 PreT + - ± +cit - + + - - - L1L2 TIMICO CORTICAL + - - +cit POS + + - - - L1L2 TIMICO MADURO - - - +sup NEG + + - - - L1L2 LEUCEMIAS AGUDAS 1. DIAGNOSTICO 2. TRATAMIENTO 3. TRANSPLANTE 4. EMR COMO SE REALIZA UN DIAGNOSTICO? ANALIZADORES AUTOMATICOS. EXTENSION DE SANGRE PERIFERICA. EXTENSIONES DE MEDULA OSEA CITOQUIMICA DE EXTENSIONES MO. CITOMETRIA DE FLUJO DEL ASPIRADO DE MEDULA OSEA PARA TIPIFICAR LA LEUCEMIA CITOGENETICA Y BIOLOGIA MOLECULAR FROTIS NORMAL MO megacariocito eritroblastos MO PATOLOGICA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA CONTRIBUCION DE LA CITOQUIMICA AL DIAGNOSTICO HEMATOLOGICO La citoquímica estudia la composición qca. de las células y hace posible detectar y precisar la localización de algunos principios inmediatos, enzimas y sust.inorgánicas (metales pesados). Compuestos: Carbohidratos: reacción del ác peryódico de Shiff o reacción del PAS. Enzs oxidantes: reacción de las peroxidasas. Enzs hidrolíticas: fosfatasas alcalinas, ácidas, ßglucuronidasa, muramidasa, N-acetil- ßglucosaminidasa, esterasas inespecíficas. Componentes inorgánicos: hierro⇒azul de Prusia o de Perls. CITOQUIMICA Tipos FAB L1 L2 L3 PAS + GRANO + GRANO - MPX - - - P acida +T +T - Cloroacetato esterasa - - ANAE ( naftol acetato estarasa) +T +T MO M1 M2 M3 M4 M5 M6 + - + ++ +++ - - -+ ++ +++ - - - - - ++ -+ - -+ - - + ++ - FOTOS CITOQUIMICA ANAE PAcida PAS MPX GRACIAS