Uniform Authorization to Use and Exchange Information (Spanish)

CIUDAD DE ALEXANDRIA
AUTORIZACIÓN UNIFORME PARA EL USO E INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN
Comprendo que las diferentes agencias brindan servicios y beneficios diferentes. Cada agencia debe tener información específica para brindar servicios y beneficios.
Al firmar este formulario, autorizo a las agencias a utilizar e intercambiar cierta información acerca de mi, incluida información en una base de datos electrónica, para
que les sea más sencillo trabajar en conjunto y de modo efectivo para brindar o coordinar estos servicios o beneficios.
Yo,
____________________________________________________________________________, firmo el presente formulario
(NOMBRE COMPLETO EN LETRA DE IMPRENTA DE LA/S PERSONA/S QUE DA/N SU CONSENTIMIENTO)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(NOMBRE COMPLETO DEL CLIENTE EN LETRA DE IMPRENTA)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(DIRECCIÓN DEL CLIENTE)
(FECHA DE NACIMIENTO DEL CLIENTE)
(NÚM. DE SEG. SOC. DEL CLIENTE – OPCIONAL)
Mi relación con el cliente es:
Yo mismo
Padre
Apoderado
Otro representante autorizado legalmente
Guarda/Encargado
Deseo que se comparta la siguiente información confidencial del cliente (excepto información sobre tratamientos o diagnósticos de abuso de alcohol o drogas):
Sí
No
Sí
No
Información de evaluación
Información financiera
Beneficios/Servicios necesarios
planificados o recibidos
Sí
No
Diagnóstico médico
Diagnóstico de salud mental
Registros médicos
Registros psicológicos
Registros educativos
Registros psiquiátricos
Registros de antecedentes penales
Registros de empleo
Todos los anteriores
Otra información:
Deseo
(NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA AGENCIA QUE LO REFIERE Y PERSONA DE CONTACTO DEL PERSONAL)
y que las siguientes entidades puedan utilizar e intercambiar esta información entre sí:
Sí
No
Identificar por nombre
Escuelas Publicos de la Ciudad de Alexandria
Servicios de Corte de la Ciudad de Alexandria
Centro para Ninos y Familias, Bienestar de Nino
Centro para Ninos y Familias, Salud de Comportamiento de Niño
Centro para Ninos y Familias, Violencia Domestica/Asalto Sexual
Centro para Ayuda Economico
Evaluacion de Familia y Planificacion
Centro para Servicios de Adultos
Equipo de Evaluacion y Planificación Familiar
Departamento de Salud de la Ciudad de Alexandria
Departamento de Policia de la Ciudad de Alexandria
Hospital
Departamento Local de Salud
Doctores
Otros:
Deseo que esta información se intercambie SÓLO para los siguientes fines:
Coordinación de servicios y planificación de tratamiento
Otro:
Determinación de idoneidad para recibir servicios o tratamientos
Deseo que esta información se comparta de las siguientes maneras: (marque todas las que correspondan)
Información escrita
En reuniones o por teléfono
Datos computarizados
Fax
Deseo compartir información adicional que reciba después de haber firmado esta autorización:
Sí
No
Esta autorización entrará en vigencia:
(FECHA)
Esta autorización tendrá valor hasta que:
Mi caso de servicio se cierre.
Otro:
Puedo retirar esta autorización en cualquier momento si se lo comunico a la agencia que me refiere. Las agencias mencionadas deben dejar de compartir la información luego de que sea de su
conocimiento que se ha retirado la autorización. Tengo derecho a saber qué información acerca de mi se ha compartido y por qué, cuándo y con quien se compartió. Si lo solicito, cada agencia
me mostrará esta información. Deseo que todas las agencias acepten una copia de este formulario como consentimiento válido para compartir información. Si no firmo este formulario, no se
compartirá información y tendré que comunicarme con cada agencia de manera individual para brindarles la información necesaria. Sin embargo, comprendo que los servicios y
tratamientos no pueden estar condicionados a si yo firmo o no esta autorización. Existe la posibilidad de que quien reciba información divulgada de acuerdo con esta autorización vuelva a
divulgarla y que no esté sujeto al Reglamento de privacidad de la HIPAA.
Firma(s): _________________________________________________________
Fecha: ______________________
(PERSONA/S QUE AUTORIZAN)
Persona que explica el formulario: ___________________________________________________________________________________
(Nombre)
(Dirección)
(Número de teléfono)
Testigo (si es necesario): __________________________________________________________________________________________
(Firma)
Aprobado por la Procuraduría General el 1/ 2012
(Dirección)
(Número de teléfono)
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