CONDUCTAS REPETITIVAS EN LA INFANCIA

CONDUCTAS REPETITIVAS EN LA INFANCIA
Dra. Tamara Salmen
Servicio de Conducta Desarrollo y Neuropediatría. Centro Médico Docente La
Trinidad, Caracas.
salmon@cantv.net
Las conductas repetitivas son definidas como acciones rítmicas sin un propósito
específico y son comunes en los niños. Ocurren mas frecuentemente en niños con
desarrollo normal y se consideran benignas y autolimitadas, pero se les debe prestar
atención especial debido a su frecuente aparición también en niños con problemas
orgánicos o emocionales o trastornos del desarrollo. Además, pudieran constituir un
problema al causar daño tisular, ser socialmente inaceptadas o producir stress al niño y a
su familia. A continuación se describen algunas de las conductas repetitivas que causan
preocupación a los padres y son motivo frecuente de consulta.
Chupar dedos
Es un fenómeno casi universal en recién nacidos a las pocas horas de vida, inclusive se
puede ver in útero en edades tan tempranas como a las 18 semanas de gestación. Entre
un 30-45% de los preescolares chupan dedo y alrededor de un 5-20% o sigue haciéndolo
a los 6 años o mas. Se puede convertir en un hábito adaptativo en situaciones de baja
estimulación asociadas con aburrimiento o para calmarse cuando el niño se encuentra
cansado, molesto, somnoliento, con hambre o inseguro.
Chuparse el o los dedos es una conducta benigna en los niños sin embargo cuando
persiste mas allá de los 4-6 años de edad, y dependiendo de la frecuencia o intensidad
puede conllevar algunas secuelas, entre ellas:
- Dentales: son las mas comunes, particularmente la mala oclusión tanto de la
dentición primaria como secundaria, trauma de la mucosa, crecimiento alterado
de los huesos faciales.
- Digitales: deformidad de los dedos con hiper extensión de los mismos, formación
de callos, e infecciones alrededor de las uñas
- Envenenamiento accidental: los niños que chupan dedo se encuentran en mayor
riesgo de ingerir accidentalmente sustancias tóxicas.
- Psicológicos: por ser visto como una conducta inaceptable socialmente, éstos
niños pueden ser víctimas de críticas, burlas, o castigos por parte de sus
compañeros o sus padres.
Ha sido controversial considerar el chupar dedos como un indicador de stress emocional,
ansiedad o problema conductual; la sola presencia de ésta conducta no indica
necesariamente la existencia de algún problema emocional, los eventos que ocurren
alrededor del niño cuando se chupa el o los dedos deben ser observados para descartar
una posible relación con ansiedad o stress existente.
El tratamiento de ésta conducta es rara vez indicado en niños menores de 4 años o en
aquellos que la presentan de manera temporal ante en respuesta a algún estímulo o
situación. Se aconseja tratarlo cuando lo hacen en forma indiscriminada (a cualquier
hora y en cualquier lugar) y están a riesgo de sufrir las secuelas antes mencionadas.
Generalmente el tratamiento consiste en combinar reforzadores positivos por no
chuparse el dedo, aplicar sustancias de mal sabor en el dedo en cuestión o el uso de
barreras físicas (guante, media, férula) y en algunos casos se recomienda el uso de
dispositivos dentales que interfieren con el efecto de sello que se crea con la acción de
chupar.
Golpearse la cabeza
Consiste en golpearse rítmicamente la cabeza contra una superficie dura (cuna, pared) o
blanda (almohada, cojín). Generalmente se presenta cuando el niño está cansado o
somnoliento, molesto, y cuando se encuentra solo. Cada episodio puede durar 15
minutos o menos aunque se han reportado casos de horas de duración. La frecuencia de
ésta conducta va disminuyendo después de los 18 meses de edad, aunque en un pequeño
porcentaje se sigue observando hasta los 7 años de edad.
Los padres se preocupan al presenciar éste tipo de conducta por temor a posibles daños
cerebrales o si representará algún trastorno en el desarrollo o emocional. Rara vez es un
signo de problema emocional y a excepción de niños con severos problemas en el
desarrollo como el autismo o niños con enfermedades que predispongan a sangrado fácil,
el golpearse la cabeza no conlleva a daño intracraneal. En el sitio de los golpes sí se
pueden observar la formación de callo, excoriaciones y contusiones.
El tratamiento consiste primordialmente en asegurar a los padres la benignidad del
problema cuando esto es apropiado, recomendarles ignorar éste tipo de conducta y no
castigarlo ni reforzarla prestándole a atención, especialmente en aquellos casos en que
el niño se golpea la cabeza durante un berrinche o pataleta. También es recomendable
forrar con material acolchado en caso que lo haga sistemáticamente contra una
superficie dura.
En los pacientes con problemas en el desarrollo que se golpean severa y
persistentemente la cabeza es necesario a veces el uso de un casco y tratamiento
farmacológico.
Bruxismo (Rechinar los dientes)
Es una conducta común tanto en niños como en adultos. La mayoría de los estudios
reportan una incidencia entre un 15 % a 30%. En la infancia el bruxismo aumenta en
frecuencia hasta alcanzar un pico entre los 7 y 10 años; se piensa que esto se debe en
parte a la presencia mixta de los dientes desiguales y permanentes.
Se debe distinguir entre el bruxismo diurno y el nocturno. Cuando es nocturno el sonido
audible a distancia que genera es debido a movimientos de amoladura y de apretar los
dientes. En general cada episodio es breve, entre 8 a 9 segundos y durante toda la noche
se puede presentar en un promedio de 42 segundos.
En el caso del diurno generalmente se debe al hecho de apretar duro los dientes no a
movimientos de amoladura; puede estar asociado a otros hábitos orales como son el
comerse las uñas, morderse los labios, etc.
En los niños el síntoma observado mas comúnmente es dolor a la palpación de los
músculos masticatorios; se puede ver también disfunción de la articulación de la
mandíbula, dolores de cabeza recurrentes, e hipersensibilidad en los dientes. Las
investigaciones no han identificado los factores causantes del bruxismo, probablemente
sean múltiples factores. Mientras algunos estudios sugieren que los problemas de mala
oclusión dental puede conllevar a rechinar los dientes, otros no han encontrado relación
alguna entre el bruxismo nocturno y problemas de mala oclusión.
Sí se le han relacionado algunos factores de índole psicológico como problemas por
frustración, rabia, miedos, ansiedad; sin embargo, los trabajos que han demostrado ésta
correlación, fallan en la distinción entre bruxismo diurno y nocturno.
El manejo inicial consiste en asegurar a los padres que es un fenómeno transitorio en los
niños (a excepción de los pacientes con trastornos neurológicos), y si el paciente
presenta síntomas importantes, considerar una evaluación odontológica. De ser
necesario, las opciones de tratamiento incluyen ajustes oclusionales de la dentición,
psicoterapia, fisioterapia o tratamiento farmacológico.
Tricotilomanía (Halarse el pelo)
Es un desorden caracterizado por halarse en forma recurrente el pelo resultando en
zonas de alopecia (pérdida del pelo). Generalmente se halan pelos del cuero cabelludo,
cejas, o pestañas y en algunos casos puede ser el vello axilar o pubiano. Según los
criterios psiquiátricos para el diagnóstico de tricotilomanía se requiere que el paciente
experimente una sensación de tensión o estrés antes de halarse el pelo y una sensación
de alivio o gratificación después de hacerlo. Los reportes clínicos describen dos
subtipos de tricotilomanía: Una que aparece en niños menores de 6 años de edad, de
carácter benigno, autolimitado o fácilmente tratable con modificación de conducta o
consejería. Frecuentemente se ven asociados con chuparse el dedo durante períodos de
poca o baja estimulación, por ejemplo en la siesta o al dormirse en la noche.
Cuando la tricotilomanía aparece en niños mayores y adolescentes, generalmente se
instala como una condición crónica y es muy probable que vaya asociada a trastornos de
ansiedad o depresión.
En todo caso el clínica debe investigar la presencia de tricofagia (comerse el pelo) para
prevenir o descartar un tricobezoar (cúmulo de pelos en las vías digestivas).
Los tratamientos que han demostrado mayor eficacia son los conductuales; en niños que
chupan dedo mientras se halan el cabello, al tratarlos por chupar dedo usualmente dejan
de halarse el cabello también.. En otros casos la terapia conductual utilizando
procedimientos de reversión de hábitos ha demostrado ser útil en disminuir o eliminar la
tricotilomanía. También se le han atribuido éxitos a técnicas de hipnosis.
Comer uñas
Pocas veces visto en niños en edad preescolar, sin embargo se observa entre un 30-60%
de los escolares. En la infancia la incidencia es igual entre niñas y varones, pero en la
adolescencia y en la edad adulta se ve más frecuentemente en varones.
Frecuentemente se ha pensado que el comer uñas es indicador de tensión o ansiedad. En
algunos casos el hábito por sí mismo puede ser un factor de tensión en la familia.
Generalmente las personas que comen uñas , se comen las 10 de las manos por igual,
aunque algunos se comen o evitan selectivamente unas, otros se comen también las de
los pies. Los bordes de las uñas mordidas son cortos e irregulares; a veces se comen
también la cutícula. Esto puede resultar en paroniquia o en el desarrollo de un panadizo
herpético en los dedos. En casos muy severos puede causar daño a la dentadura
produciéndose fracturas en las puntas de los incisivos y gingivitis.
Cuando se identifican estresores específicos relacionados con ésta conducta, el
tratamiento debe ser dirigido a ayudar al niño a enfrentarse mejor a éstas situaciones. Se
debe insistir con la familia para brindarle apoyo ya que los castigos, burlas, y regaños,
pueden empeorar la conducta e inclusive deteriorar la relación del niño con sus padres
Se recomienda una buena higiene de las uñas ya que los bordes ásperos pueden ser
irritantes y empeoran la conducta de comer uñas.
Tics
Son movimientos involuntarios, rápidos, repetitivos, breves y no rítmicos. Usualmente
involucran los músculos de la cara y cuello y se presentan como parpadeo,
encogimiento de hombros, contracciones del cuello, olfateo, aclaración de la voz y tos
seca. Ocurren en un 20% en niños en edad escolar, comenzando a menudo entre los 7 y
9 años, aunque pueden aparecer en edades tan tempranas como los 2 o 3 años. Con
frecuencia se presentan súbitamente, posteriormente a algún estrés físico o social, y
tienden a empeorar cuando el niño está tenso o ansioso. Se hacen menos frecuentes
cuando el niño es capaz de relajarse y nunca se observan durante el sueño. Pueden ser
precipitados por resfriado o en algunos al tratar de imitar a otra persona con tic.
A muchos padres les irrita presenciar ésta conducta en sus hijos y tratan de reprimirlos
para que deje de hacerla, olvidándose que se trata de algo involuntario, el niño no tiene
control sobre el tic. Afortunadamente la mayoría tiende a desaparecer espontáneamente
al cabo de unos meses. Pueden prolongarse en el tiempo cuando el niño es sometido a
presión para hacerlos desaparecerExisten varios tipos de tics; los simples son contracciones faciales persistentes pero que
no cambian de patrón, mientras que los desórdenes de tics motores múltiples tienen
patrones cambiantes. La forma mas severa es el síndrome de Tourette caracterizado por
múltiples tics motores y vocales, asociado frecuentemente con dificultades de
aprendizaje, pensamientos obsesivos, hiperactividad y trastorno deficitario de atención.
El manejo de los tics simples consiste básicamente en darle seguridad a los padres y al
niño explicándoles de qué se trata, cómo enfrentar la situación delante de sus
compañeros que pudieran intimidarlo o tener preguntas al respecto, sin que se sienta
avergonzado. Así mismo tratar de disminuir cualquier estresor o situación conflictiva en
la vida del niño.
En el caso de los desórdenes de tics motores múltiples usualmente se recurre a la
medicación como parte del tratamiento.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
American Psychiatric Association: DSM IV, Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC, 1994.
Caring for your baby and child: The American Academy of Pediatrics, 1994
Levine, Carey, Crocker: Developmental-Behavioral Pediatrics 3rd ed , 1999.
Parker S, Zuckerman B: Behavioral and Developmental Pediatrics, 1995.