solicitud: formalización del contrato de suministro de agua

SOLICITUD: FORMALIZACIÓN DEL
CONTRATO DE SUMINISTRO DE AGUA,
SUMIDEROS Y BASURA
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
NOMBRE y APELLIDOS o RAZÓN SOCIAL:
NIF/NIE:
DIRECCIÓN FISCAL - coincidirá con el de empadronamiento o domicilio social:
PROVINCIA:
CÓDIGO POSTAL:
TELÉFONO:
AYUNTAMIENTO:
CORREO ELECTRÓNICO:
Autorizo al Ayuntamiento de Lugo para que me informe mediante SMS o correo electrónico del estado de esta solicitud así
como de otro tipo de avisos relacionados que me puedan resultar de interés.
DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE (en caso de actuar por medio de representante)
NOMBRE y APELLIDOS o RAZÓN SOCIAL:
TELÉFONO:
NIF/NIE:
CORREO ELECTRÓNICO:
DOCUMENTO QUE ACREDITA LA REPRESENTACIÓN:
NOTA IMPORTANTE: En virtud de lo dispuesto en el art. 27.2 de la Ordenanza Fiscal General del Ayuntamiento de Lugo, EL
DOMICILIO FISCAL SERÁ COINCIDENTE CON EL DOMICILIO DE EMPADRONAMIENTO.
SOLICITA
Formalizar el contrato de suministro de agua potable y demás conceptos que en él se incluyen
(saneamiento, basura) para el inmueble sito en ______________________________________
en calidad de propietaria/o del inmueble.
DECLARO:
El agua solicitada para el mencionado inmueble será para uso (según los usos autorizados en la
correspondiente licencia de obra/primera utilización del edificio):
Doméstico
Comercial
Incendios
Industria
Obra
Local sin actividad
El local ocupa una superficie total de ________ metros cuadrados, y la actividad desarrollada es
___________________________________________________________________________________
Ser titular de la cuenta bancaria número con número IBAN ____________________________________
donde solicito domiciliar los recibos de agua y demás conceptos incluidos en él, correspondientes al
mencionado inmueble.
NOTA: por favor, vea al dorso de este impreso la documentación que deberá adjuntar con esta solicitud.
Lugo, ______ de_______________de_____
LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE
En cumplimento de lo dispuesto por la Ley orgánica 15/1999, del 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, el Ayuntamiento de Lugo le informa de que los datos personales obtenidos de
este documento serán incorporados a un fichero, del que es responsable el Ayuntamiento de Lugo, con la única finalidad de llevar a cabo las actuaciones administrativas que, de ser el caso, se deriven de su
solicitud o para realizar comunicaciones de su interés para los efectos informativos. Si lo desea, puede acceder a los datos facilitados, así como solicitar, si es el caso, la rectificación, oposición o
cancelación, en los términos establecidos en la Ley indicada, comunicándoselo a este Ayuntamiento
DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ADJUNTAR
… Copia del DOCUMENTO DE IDENTIDAD de la persona solicitante y, si es el caso, DOCUMENTO DE
IDENTIDAD de la persona autorizada.
… Copia de la escritura de propiedad o documento que la justifique.
… Autorización firmada por la persona propietaria (en aquellos casos en los que la persona
propietaria no pueda presentarse para firmar el contrato de suministro de agua) y, de ser el caso,
documento que acredite la representación.
… Copia de la comunicación previa y declaración responsable de apertura presentada en registro.
… Copia de la licencia de apertura.
… Copia del contrato de alquiler.
… Certificación bancaria del nº IBAN y titular o copia de la cartilla del banco con nº IBAN
Para primeras altas, además deberá adjuntar:
…
…
…
…
…
Tarjeta de datos del contador.
Copia de la licencia de primera utilización.
Para contratos de agua para uso obra, copia de la licencia de obras.
Para altas de obras o altas de viviendas unifamiliares, copia de la licencia de acometida de agua.
Para altas de comunidades de propietarias y propietarios, copia del acta de constitución de la
comunidad.
… Para altas de garajes privados, copia de la licencia de entrada de carruajes (vado).
… Para altas de viviendas sociales, copia de la hoja de adjudicación de la vivienda.
Si hubo consumo de agua con anterioridad a la formalización del preceptivo contrato de
suministro, deberá adjuntar además:
… Lectura del contador
… Contrato de luz.
Deberá abonar los derechos de alta y atrasos si los hubiera.
AUTORIZACIÓN: (para aquellos casos en los que l a persona propietaria no pueda presentarse
para firmar el contrato de suministro de agua).
Autorizo a D. ª/D. _______________________________________________, con DOCUMENTO DE
IDENTIDAD _________________, a formalizar a mi nombre el contrato o póliza de suministro potable
del citado inmueble.
Como sustituta/o de la/el contribuyente, asumo por imposición de Ley y en lugar de aquel la
responsabilidad del cumplimiento de las prestaciones materiales y formales de la obligación tributaria
y del cumplimiento de las prescripciones de la Ordenanza fiscal y del Reglamento municipal del
servicio de abastecimiento de agua.
(Firma de la persona propietaria)
AUTORIZACIÓN DOMICILIACIÓN BANCARIA: (en aquellos casos en los que la/el titular de la cuenta no
sea la/el titular del contrato)
D. ª/D. (titular de la cuenta bancaria non nº IBAN) _________________________________________,
con DOCUMENTO DE IDENTIDAD ___________, autorizo a domiciliar los recibos por suministro de
agua y demás conceptos que en él se incluyen, correspondientes al mencionado inmueble en la cuenta
bancaria con nº IBAN de la que soy titular número _________________________________________.
(Firma de la persona titular de la cuenta)
En cumplimento de lo dispuesto por la Ley orgánica 15/1999, del 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, el Ayuntamiento de Lugo le informa de que los datos personales obtenidos de
este documento serán incorporados a un fichero, del que es responsable el Ayuntamiento de Lugo, con la única finalidad de llevar a cabo las actuaciones administrativas que, de ser el caso, se deriven de su
solicitud o para realizar comunicaciones de su interés para los efectos informativos. Si lo desea, puede acceder a los datos facilitados, así como solicitar, si es el caso, la rectificación, oposición o
cancelación, en los términos establecidos en la Ley indicada, comunicándoselo a este Ayuntamiento