Las amputaciones de dedos abiertas y cerradas: su evolución en el

Revista Cubana de Angiologìa y Cirugía Vascular.2010; 11(1)89-100
ORIGINAL
Las amputaciones de dedos abiertas y cerradas: su
evolución en el pie diabético
The open and closed toes amputations: its evolution in the
diabetic foot
Neobalis Franco PérezI; Calixto Valdés PérezI; José Agustín Llanes
BarriosII; Daniel Reynaldo ConcepciónIII; Damaris Pérez LeonardIV
I
Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Agregado.
Servicio de Angiopatía Diabética. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad
de La Habana. Cuba.
II
Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Especialista de I Grado
en Medicina General Integral. Instructor. Investigador Agregado. Servicio de
Angiopatía Diabética. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de
La Habana, Cuba.
III
Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador agregado.
Servicio de Angiopatía Diabética. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía
Vascular. Ciudad de La Habana, Cuba.
IV
Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Instituto Nacional de
Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de La Habana, Cuba.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: Las formas clínicas del pie diabético infecciosa e isquémica
constituyen causa de ingreso y de complicaciones serias. La amputación no es más
que la ablación de un miembro o segmento de este practicado en la continuidad de
uno o más huesos.
OBJETIVO: Determinar la evolución de las técnicas quirúrgicas de amputación de
dedos en pacientes con pie diabético.
MÉTODOS: Se analizó la evolución de las técnicas quirúrgicas de amputaciones de
dedos abiertas (A) y cerradas (B) en pacientes con pie diabético que acudieron al
Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular durante dos años y seis meses.
RESULTADOS: Predominaron el sexo masculino, las edades mayores de 50 años,
la diabetes Tipo 2 con menos de 20 años de evolución, el pie
diabético neuroinfeccioso, así como los pacientes que hemodinámicamente
mostraron un patrón de arterias normales. La técnica cerrada disminuyó la estadía
hospitalaria a menos de ocho días y la abierta sobrepasó los 20 días. En el grupo B
evolucionaron satisfactoriamente el 75,72 %, y solo tres pacientes (2,9 %) se
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amputaron por isquemia. A un paciente se le amputó el dedo contiguo por sepsis.
En el grupo A el 72,79 % de los pacientes tuvo resultados favorables; sin embargo,
se amputaron 32 (23,5 %). La cicatrización en el grupo A fue de 16 ± 8 semanas y
en el B fue de 4 ± 2 semanas.
CONCLUSIONES: Las amputaciones cerradas de dedos cicatrizan en menor
tiempo, con lo que disminuye la estadía hospitalaria y la incapacidad social de las
lesiones del pie diabético, siempre que se seleccionen bien los casos según la
severidad de la sepsis.
Palabras clave: Diabetes mellitus, pie diabético, amputaciones, técnicas
quirúrgicas.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The clinical presentations of diabetic foot, infectious and
ischemic) are the admission cause and of serious complications. Amputation is the
ablation of a limb or a segment of it carried out in continuity of one or more bones.
OBJECTIVE: To determine the evolution of the surgical techniques of toes
amputations in patients presenting with diabetic foot.
METHODS: The evolution of surgical open (A) and closed (B) techniques toes
amputation was analyzed in patients with diabetic foot seen in the National
Institute of Angiology and Vascular Surgery over two years and six months.
RESULTS: There was predominance of male sex, aged over 50, Type 2 diabetes
with less than 20 years of evolution, the neuro-infectious diabetic foot, as well as
those patients that hemodynamically showed a pattern of normal arteries. The
closed technique decreased the hospital stay in less than eight days and the open
one exceeded the 20 days. In B group, the 75,72 % evolved in a satisfactory way
and only in three patients (2,9 %) there was amputation from ischemia. In one
patient amputation was carried out in the adjacent toe due to sepsis. In A group
the 72,79 % of patients there were favorable results; however, there were 32
amputations(23,5 %). The healing in A group was of 16 ± 8 weeks and in the B
group it was of 4 ± 2 weeks.
CONCLUSIONS: The closed amputations of toes healed faster thus decreasing the
hospital stay and the social inability of lesions due to diabetic foot whenever there
was a good selection of cases according to severity of sepsis.
Key words: Diabetes mellitus, diabetic foot, amputations, surgical techniques.
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud estima que para el año 2030 habrá 360
millones de diabéticos en todo el mundo; de ellos, 80,0 % residirán en países en
vías de industrialización, por lo que la carga al sistema de salud por esta
enfermedad será aún mayor de lo que es actualmente.1,2
El pie diabético es una alteración clínica de base etiológica neuropática inducida por
la hiperglucemia mantenida, en la que con coexistencia de isquemia o sin ella y
previo desencadenante traumático se produce la lesión y/o ulceración del pie,3 por
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lo que quedarán reunidos bajo esta denominación distintos tipos de fenómenos
patológicos que, aunque obedezcan a variados mecanismos etiopatogénicos,
tendrán en común la localización en el pie de estos pacientes, así como la
neuropatía, la isquemia y la infección como factores fundamentales en su aparición
y desarrollo.4
El pie diabético es una de las problemáticas de salud actuales y ha sustituido la
gravedad que ocasionaba el coma y la hipoglucemia antes del advenimiento de la
insulina. Sus expresiones clínicas en forma infecciosa e isquémica constituyen
causa de ingreso y de complicaciones serias, además de llevar al paciente en
muchas ocasiones a la pérdida de un miembro o a la muerte.5,6
De los pacientes diabéticos, 15,0 % desarrollarán a lo largo de su vida problemas
en sus pies, los que afectan con mayor frecuencia a la población de 45 - 65 años.
Los signos y síntomas clínicos que configuran el pie diabético tienen una
prevalencia de 8,0 y 13,0 %. Los problemas comunes incluyen la infección, la
ulceración o la gangrena, y llegan en casos severos a la amputación de un dedo, un
pie o una pierna. El pie diabético afectará la actividad social, laboral y familiar del
paciente y supone un elevado costo, tanto para la familia como para el enfermo y el
sistema de salud.7
La amputación es el más antiguo de los procederes quirúrgicos, y no es más que la
ablación de un miembro o segmento de este, practicada en la continuidad de uno o
más huesos.8 A principios del siglo XVI, Ambroise Paré, un cirujano francés, mejoró
mucho la cirugía de la amputación y las prótesis, creó muñones más funcionales y
fue el primero en utilizar ligaduras para controlar la hemorragia tras la amputación;
también diseñó prótesis relativamente sofisticadas.
Las amputaciones de la extremidad inferior se consideran las más importantes ya
que su incidencia es de 85,0 % de todas las amputaciones realizadas. En cuanto a
su causa: a) el 85,0 % ocurre por enfermedad vascular periférica con o sin
diabetes; b) entre 10 y 12 % son de origen traumático y de 3 a 5 % son de otra
índole.9
Las amputaciones se dividen, por la técnica utilizada, en abiertas y cerradas y
según el nivel de la amputación en mayores (las que se realizan por encima de la
articulación del tobillo, necesitan de la rehabilitación protésica e incluyen las
supracondíleas e infracondíleas) y menores (las que se limitan al pie).
Las amputaciones distales de los dedos están indicadas cuando la lesión necrótica
se circunscribe a las zonas acras o distales de los dedos, y se necesita extirpar
todos los tejidos desvitalizados, para lo que se requiere resecar de forma total o
parcial las falanges hasta que queden bien recubiertas por tejido blando, y eliminar
las carillas articulares que permanezcan al descubierto. En presencia de infección,
se deja abierta para que cierre, o sea, que cicatrice por segunda intención.
La amputación trans-metatarsiana se basa en la resección de la totalidad de las
falanges y de la epífisis distal de los metatarsianos, lo que permite que se consiga
una aceptable funcionalidad del pie y no precisa de rehabilitación compleja.10
En general, las amputaciones menores cerradas se hacen después de corregir el
déficit vascular del pie isquémico, o en los pacientes que, con adecuada circulación,
tienen importante pérdida de tejido, como es frecuente observar en los que
padecen las lesiones que acompañan a la úlcera neuropática. Se insiste en la
necesidad de que los procedimientos, como osteotomías, resecciones óseas
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menores y plastias de las cápsulas articulares de los dedos, se realicen con más
frecuencia en nuestro medio.11
En el tratamiento del pie diabético, con independencia del grado de lesión, la
conducta terapéutica a seguir es: control metabólico, control de los factores de
riesgo modificables (hábito de fumar, hipertensión arterial y dislipidemias), uso de
un calzado ortopédico para eliminar la presión del área lesionada, curas locales (con
apósitos de colágeno, alginato, carboximetil celulosa), así como el uso de terapia
alternativa (Heberprot-P, Ozono, cámara hiperbárica) y tratamientos quirúrgicos en
los casos que lo requieran (desbridamiento de la lesión, injertos de piel, tenotomía
del flexor, decapitación de cabeza de metatarsianos, ostectomías, transposición de
colgajos pediculados y colgajos en V-Y en el calcáneo, amputaciones menores y
mayores). Todo lo anterior avala la necesidad de disminuir el tiempo de incapacidad
de los pacientes diabéticos con lesiones en sus pies, la estadía hospitalaria y el
costo social de esta entidad.
El presente trabajo tiene como objetivo general determinar la evolución de las
técnicas quirúrgicas de amputación de dedos abiertas y cerradas en pacientes con
pie diabético, y sus objetivos específicos son: 1) caracterizar los grupos de estudio,
2) conocer la estadía hospitalaria en ambos procederes quirúrgicos, 3) determinar
la evolución posoperatoria y 4) evaluar el tiempo de cicatrización total.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal donde se determinó la
evolución de las técnicas quirúrgicas de amputación de dedos abiertas (A) y
cerradas (B) en pacientes ingresados en el servicio de angiopatía diabética del
Instituto de Angiología y Cirugía Vascular de Cuba, con el diagnóstico de pie
diabético.
Se revisaron las historias clínicas y los informes operatorios de los pacientes con
amputación de dedos en el período de dos años y seis meses (enero de 2007 y los
primeros seis meses de 2009). Se recogieron de cada paciente los datos generales
siguientes: edad, sexo, tipo de diabetes y tiempo de conocida esta, diagnóstico
clínico y hemodinámico, si el proceder fue ambulatorio o si requirió de
hospitalización; en este último caso se recogió la estadía hospitalaria y la evolución
posoperatoria, para la cual se tuvieron en cuenta los siguientes criterios:
•
•
•
•
•
•
Satisfactoria (en el caso del grupo A tener tejido de granulación útil; y en el
caso del B que la amputación se mantuviera cerrada, ambas al egresar el
paciente).
Isquemia posterior a la cirugía.
Sepsis posterior a la cirugía.
Dehiscencia superficial de la herida.
Amputación mayor.
El tiempo en que cicatrizó totalmente cada técnica quirúrgica.
Para cumplir los objetivos se formaron dos grupos:
Grupo A: Pacientes a los que se les realizó una amputación de dedos abierta. Se
tomó como indicación de las amputaciones de dedos abiertas cuando el paciente
con pie diabético neuroinfeccioso o isquémico, según la clasificación de McCook, se
acompañó de los grados de Wagner 3 y 4 (la gangrena delimitada a un dedo) y los
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grados C y D de Karchmer y Gibbons. En estos casos se utilizó antibiótico-terapia.
El control metabólico estricto y las curas dependieron de cada caso en específico,
pero se realizó el tratamiento convencional de nuestro servicio de angiopatía que
consta en el manual de la especialidad.12
Grupo B: Pacientes a los que se les realizó una amputación de dedos cerrada. Las
amputaciones de dedos cerradas son la de aquellos pacientes con pie diabético
neuroinfeccioso o isquémico, según la clasificación de McCook, que por la
profundidad de la lesión presentaran un Wagner grado 3 ó 4 (la gangrena
delimitada a un dedo) y según la sepsis ocupara el grado B de la clasificación
propuesta por Karchmer y Gibbons. Posterior a la realización de la cirugía se utilizó
antibiótico terapia, control estricto del metabolismo del paciente, bolsas frías sobre
la zona quirúrgica o de celulitis y las curas secas con alcohol o solución de
iodopovidona al 10 %. Se exponen a continuación las clasificaciones utilizadas.
Clasificación de McCook3,13
•
•
Pie diabético neuroinfeccioso. La lesión inicial es del tipo de mal perforante
plantar, del absceso, del flemón difuso, o de una asociación de estos.
Pie diabético isquémico. Cuando la lesión inicial es del tipo de la úlcera o
gangrena isquémica con independencia de que exista o no la infección
sobreañadida.
Clasificación de Wagner (modificada)4,14
•
•
•
•
•
•
Grado 0: no hay lesiones pero se trata de un pie de riesgo (callos, fisuras,
hiperqueratosis).
Grado 1: existencia de úlcera superficial que no afecta aún el tejido celular
subcutáneo. Celulitis superficial.
Grado 2: úlcera profunda no complicada que afecta el tendón, hueso o
cápsula, pero con ausencia de osteomielitis y abscesos.
Grado 3: úlcera profunda, complicada, con manifestaciones infecciosas:
osteomielitis, abscesos.
Grado 4: gangrena necrotizante limitada (digital, antepié, talón).
Grado 5: gangrena extensa.
Clasificación propuesta por Karchmer y Gibbons (según grado de la
infección)15
•
•
•
•
Infecciones leves que no representan un riesgo para la extremidad: celulitis
de menos de dos centímetros de extensión y úlceras superficiales.
Habitualmente pueden ser tratadas en un régimen ambulatorio16 (pudiera
ser prudente realizarles a estos pacientes un ingreso domiciliario, con
seguimiento diario por el equipo básico de salud).
Infecciones moderadas o graves que representan una amenaza para la
extremidad: celulitis más extensa y úlceras profundas. Habitualmente
precisan ingreso hospitalario.16 La coexistencia de osteomielitis es frecuente.
Infecciones que amenazan la vida del paciente: celulitis masiva, abscesos
profundos y fascitis necrosante. Se suelen asociar a toxicidad sistémica e
inestabilidad metabólica. Casi siempre es necesaria la cirugía urgente.
El paciente con necesidad de valoración del componente isquémico (según la
clasificación de Leriche y Fontaine) precisa hospitalización: IV y V.
RESULTADOS
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Se observó en el estudio el predominio del sexo masculino en ambos grupos (tabla
1). En el A la cifra fue de 75 (55,15 %) y en el B de 66 (64,07 %). En las edades
mayor de 50 años fue de 165 (69,03 %).
La diabetes tipo 2 prevaleció durante todo el estudio en el grupo A, con 129 (94,85
%) y en el B con 97 (94,15 %). El mayor número de casos se realizó con menos de
20 años de evolución de la enfermedad (tabla 2).
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Del total de pacientes estudiados en ambos grupos, el pie diabético neuroinfeccioso
es el más frecuente, con 167 (69,87 %); por tanto, los estudios hemodinámicos
realizados se corresponden con un patrón normal de arterias, seguidos del
calcificado y, finalmente, los ocluídos. Como se muestra en la tabla 3, con el uso de
la técnica quirúrgica cerrada (B) se disminuye considerablemente la estadía
hospitalaria de los pacientes, donde 20 casos estuvieron menos de ocho días de
ingreso y 33 (32,03 %) fueron ambulatorios; en cambio, con la técnica abierta (A)
la estadía sobrepasa los 20 días.
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Se observó una evolución satisfactoria con el cierre de las amputaciones de dedos
en 78 (75,72 %). Además, seis tuvieron una isquemia superficial de la herida, 14
una dehiscencia superficial del centro y dos sufrieron una sepsis de la herida. A uno
de los casos se le amputó el dedo contiguo y 3 (2,9 %) se amputaron por isquemia:
un paciente con una amputación supracondílea (S/C), otro con una amputación
infracondílea (I/C) y otro con una amputación transmetatarsiana (TM). Las
amputaciones abiertas evolucionaron favorablemente en 99 (72,79 %), pero en
este grupo se amputaron 32 (23,5 %), ya que en 15 pacientes la sepsis continuó y
hubo que aplicar técnicas quirúrgicas: una S/C, siete I/C, cuatro TM y una toilette
quirúrgica. Dos casos resolvieron con curas locales en sala. En 20 pacientes se
mantuvo la isquemia y hubo que realizar cinco S/C, siete I/C, y ocho TM (tabla 4).
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El tiempo de cicatrización en el grupo A fue de 3,5 meses (16 ± 8 semanas) y en el
B fue de un mes (4 ± 2 semanas), como muestra la tabla 5.
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DISCUSIÓN
Por orden cronológico, la mayor incidencia de pérdida de extremidades ocurre en el
grupo de 50 - 75 años de edad y se relaciona sobre todo con la enfermedad
vascular periférica con o sin diabetes. En los adultos jóvenes, la amputación suele
ocurrir por una lesión traumática o sus secuelas. En los niños el defecto de una
extremidad suele ser congénito en el 60 % de los casos. Las amputaciones por
enfermedad y por accidentes profesionales son más frecuentes en varones y el 85
% son de los miembros inferiores.9
La mayor parte de las amputaciones (> 50 %) se efectúan en individuos en edad
productiva (20 - 59 años) y las amputaciones de los dedos del pie tienen estancia
hospitalaria prolongada (> 8 días/ cama).17
La diabetes mellitus (DM) tipo 2 es la forma más frecuente de diabetes, con más de
90 %; suele iniciarse después de la cuarta década de la vida y su incidencia
aumenta con la edad, por lo que es más común encontrar la presencia de
macroangiopatía diabética periférica en este tipo de diabético.18
El riesgo de que un enfermo diabético sufra una amputación menor y/o mayor en la
extremidad inferior es muy elevado con respecto a la población no diabética.
Numerosos estudios aseveran que la incidencia acumulativa de amputaciones en la
población a la que se diagnostica la DM antes de los 30 años y con una evolución de
más de diez, supera el 5,0 % en la DM tipo 1 y el 7,0 % en la tipo 2.19
En los enfermos diabéticos, las lesiones en el sector fémoro-poplíteo-tibial son las
determinantes en el 75 % de los casos de las manifestaciones clínicas de isquemia,
y únicamente en el 25 % de estas, las lesiones en el sector aorto-ilíaco, únicas o
asociadas a las del sector fémoro-poplíteo-tibial, son determinantes de estas. En los
enfermos no diabéticos, en el 75 % de los casos, el sector dominante es el aortoilíaco. Un aspecto diferencial entre ambos es que las lesiones en el enfermo no
diabético se localizan en la arteria femoral superficial y primer segmento de la
arteria poplítea (canal de Hunter) y es poco frecuente que se extienda a la totalidad
de esta última, mientras que en el enfermo diabético la lesión se extiende también
a la arteria poplítea y los vasos distales.20
En un estudio de 38 pacientes en que cicatrizó la úlcera de pie diabético, la media
de tiempo fue de 6,2 semanas, con un rango de 1 47 días; el tiempo para la
recidiva de la úlcera fue 5,1 meses, con un rango de 1 58 días. En los 81 pacientes
amputados, la media entre el inicio del tratamiento y la amputación menor o mayor
fue de 11 semanas.21
La mayoría de las úlceras del pie diabético (67,0 %) son predominantemente
neuropáticas, con una ubicación en el antepié, y la mayoría de ellas (77,0 %) tiene
un tamaño pequeño (1,5 cm2). A pesar de su tamaño inicial poco preocupante, con
un manejo adecuado, la cicatrización se alcanza sólo en el 60 a 80 % de los
pacientes.
En el 15,0 % de las úlceras es necesaria una amputación menor o mayor del pie y
el 4,0 % de los pacientes mueren a consecuencia de la infección generalizada que
se inicia en esta. La media de cicatrización de aquellas úlceras que cierran con
tratamiento médico es de 10 semanas, pero puede aparecer una recidiva entre 13 y
44 % al año de seguimiento y de 60 % a los dos años.22
A pesar de que la mayoría de los autores aconsejan que las lesiones en el diabético
con algún componente de infección deben quedar abiertas,8,9 se puede observar en
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este trabajo que teniendo un buen control del paciente por su médico es posible
lograr una buena evolución de las lesiones con el uso de la técnica quirúrgica de
amputaciones cerradas y, por consiguiente, una cicatrización por primera intención,
lo que favorece la disminución de la estadía hospitalaria y la exposición de los
pacientes a nuevas re-infecciones.
CONCLUSIONES
A pesar de lo controversial que pueda ser para muchos profesionales de la
especialidad este tema, si se seleccionan bien los casos según la clasificación de la
sepsis logramos que con las desarticulaciones cerradas de dedos el paciente
cicatrice en menor tiempo, y disminuya así la estadía hospitalaria y la incapacidad
social de las lesiones del pie diabético.
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Recibido: 2 de septiembre de 2010.
Aprobado: 20 de octubre de 2010.
Dra. Neobalis Franco Pérez. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
Calzada del Cerro # 1551, esquina a Domínguez. Cerro. La Habana, Cuba. E-mail:
neobalis@infomed.sld.cu.
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