REF.- OCT0920_REDVET Presentación de bazo errante o wandering spleen e intercomunicación toracoabdominal de tejido conectivo en macho canino mestizo de 4 años. Palabras clave: Bazo errante | Torsión esplénica | Laparotomía exploratoria. Resumen: Paciente canino mestizo de 4 años de edad que llega a consulta a la clínica veterinaria los Galgos Premium por inapetencia, presentando una macidez marcada en la región gástrica, mesogástrica y flanco izquierdo. El paciente fue sometido a laparotomía exploratoria diagnosticándose una torsión completa del bazo (aproximadamente de 3 vueltas), en el momento en el que se realizaba la sutura de la cavidad abdominal se observó un hallazgo accidental que corresponde a un sistema de intercomunicación entre el tórax y el abdomen generando un neumoabdomen, siendo corregido quirúrgicamente. Abstrac Mongrel canine patient 4 years of age who arrived at the veterinary clinic consultation for Greyhounds Premium by inappetence, presenting a marked macidez in the gastric region, and mesogástric left flank, with presence of fluid in the abdominal cavity and paraclinical changes a few evidents. The patient underwent exploratory laparotomy diagnosed with wandering spleen which presented a pedicle torsion (about 3 laps), when that was done in the suture of the abdominal cavity there was an incidental finding that corresponds to a system Intercomunication (tube) between the thorax and abdomen, located on the dorsal surface of xiphoid cartilage and was neumoabdomen generating a corrected surgically. Introducción: La torsión esplénica corresponde a una patología de poca presentación, sobre todo cuando únicamente se habla de torsión esplénica independiente, puesto que la mayoría de las veces cursa con una dilatación gástrica vólvulo. dicha patología se presenta con una prevalencia del 1% de torsión aislada del pedículo esplénico. (Spangler WL. Culbertson MR. 1992) la mayoría de las torsiones ocurridas en el pedículo esplenico, no presentan una causa etiopatológica claramente definida, desarrollándose dos tipos de teorías frente a este tipo de causas.(Mendez .C et al 2009) Una presentación primaria: generada propiamente en el bazo por diversos factores entre ellos por laxitud o anormalidades de los ligamentos esplénicos (Castellón.C et al 2006 ) Secundaria: Debido a presentaciones de dilatación gástrica vólvulo con resolución espontánea de la misma de la misma por varios períodos consecutivos (Darryl.L et al 1995) El bazo errante o (wandering spleen) es una entidad poco común en humanos que tiene su origen en una alteración congénita o adquirida de su soporte ligamentoso, dando lugar a una movilidad excesiva con desplazamiento del bazo a posiciones anormales en la cavidad abdominal, el pedículo vascular elongado se convierte en la única zona de apoyo del órgano con riesgo constante de volvulación sobre dicho eje vascular (Pascual.R et al 2006), comprometiendo la vasculatura del órgano, con el consiguiente incremento del volumen sanguíneo e isquemia. (Corcione F, et al 2004). El bazo ectópico se considera como una anomalía congénita durante el desarrollo del mesogastrio dorsal, aunque también pueden intervenir otros factores, como los traumatismos abdominales, conectivopatías y cambios hormonales durante el embarazo.(Corcione F, et al 2004). Caso clínico. Paciente canino macho de 4 años de edad de raza mestiza cruce de bóxer por pastor alemán, durante la anamnesis la dueña afirma que el día anterior el paciente se encontraba en sus actividades cotidianas pero disminuyó un poco el consumo de alimento, quien manifiesta dolor abdominal al levantarse, afirma que al lado de su casa hay una construcción que se está realizando y que alguno de los trabajadores pudo haberle dado un hueso al paciente, por otra parte no afirma haber observado alguna otra sintomatología extraña A su ingreso el paciente presentó una temperatura de 39.5 grados, con una frecuencia cardiaca de 140 latidos por minuto y una frecuencia respiratoria de 50 ciclos por minuto, con mucosas anémicas sin presentación de deshidratación, ganglios levemente aumentados, durante la auscultación toráxica en el 4 to espacio intercostal del lado derecho se percibe una alteración similar a un soplo cardiaco, también se escuchan sonidos timpánicos en la cavidad toráxica, a la palpación de la cavidad abdominal se percibe una macidez en la región hipogástrica del abdomen proyectándose a la región mesogástrica y con derivación a la región del flanco derecho, de consistencia dura y poco móvil, por otra parte a la auscultación abdominal se perciben líquidos dentro de la cavidad abdominal, durante la percusión de la cavidad abdominal hacia la región hipogástrica y mesogástrica se perciben sonidos mate, hacia el flanco izquierdo se perciben ruidos de chapoteo, también se observó que el paciente presentaba una hematuria marcada. El hemoleucograma no indicó hallazgos clínicos marcados, el hematocrito se encontró en 0.28 L/L, hemoglobina en 93g/l, eritrocitos en 4.5 x1012/L, y con bandas 0.2 x 108/L, sin presencia de netrófilos tóxicos páncreas, por otra parte se observan los ganglios lumbares con una radioopacidad marcada, en la vista ventrodorsal se observa una masa de una alta radiolucidez, la cual presenta bordes radioopacos bien delimitados en el flanco derecho. Figura 3 Figura 1 Hemoleucograma del paciente Se observa una anemia leve regenerativa. El informe electrocardiográfico, revela una alteración en la cual se observan ondas q bifásicas posiblemente vinculadas con la anemia que se presentaba, las ondas qrs y t normales y sin alteraciones evidentes. Radiografía latero lateral de abdomen Obsérvese la radioopacidad en la zona del mesogastrio e hipogastrio, también se puede observar el aumento de los ganglios sub lumbares y mesentéricos. Figura 4 Figura 2 Electrocardiograma Obsérvese las alteraciones del segmento q donde se observan ondas bifásicas. El informe radiográfico en vista laterolateral determina que se observa una estructura con una radioopacidad marcada la cual ocupa la región del mesogastrio ventral izquierdo y desplaza dorsalmente el píloro y hacia la derecha el duodeno, cambios compatibles con masa en bazo o menos probable en hígado o en Radiografía ventro dorsal abdomen Obsérvese una masa de bordes radiolúcidos en el flanco derecho. Después de observar estos hallazgos se hospitaliza el paciente y se le sugiere al propietario realizar una laparotomía exploratoria para tener una mejor idea de la ubicación de la masa que se observa. Se practica un abordaje quirúrgico exploratorio por celiotomía, la cual en el momento de incidir la línea alba se observa una hemorragia interna marcada, durante la cirugía se alcanza a observar una masa que abarca toda la región epigástrica y mesogástrica de coloración morada, al introducir la mano para manipularlo y poder sacarlo a la superficie, se observa que el bazo en el pedículo esplénico presenta de dos a tres vueltas sobre su propio eje (torsión), por lo cual se procede a realizar un bloqueo doble de las ramas de la arteria esplénica, éste consiste en colocar cuatro puntos de sutura a lado y lado del punto donde se va a realizar disección, mediante esta técnica se asegura un sangrado, por otra parte se observó que el grado de angiotripsia que se había generado en el punto de la torsión, causó no solo una coagulación vascular marcada sino que también generó un alto grado de necrosis vascular por lo cual algunas de las venas y arterias que se bloqueaban se reventaban sin generar sangrado. Figura 5 Inicio del procedimiento de laparoscopia, obsérvese el tamaño de la masa radioopaca del estudio radiográfico. Después de bloquear las ramas de la arteria esplénica se coloca a lado y lado del pedículo esplénico dos pinzas hemostáticas y se procede a disecar con una tijera Doyen ya que estas se caracterizan por tener puntas redondeadas con lo cual se evita la punción accidental de alguna vena o arteria procediéndose así a la extracción completa del bazo, hay que tener en cuenta que en este tipo de manifestación patológica, si el bazo ha sufrido un proceso de esplenomegalia marcado puede desprenderse de la unión del pedículo esplénico y generar una hemorragia marcada, si existe la forma se realiza un bloqueo de la rama sangrante, sin embargo en este caso no se pudo encontrar por lo cual se realizó un tratamiento médico con Cavitex f1R a una dosis de 2 mg/kg, con el fin de detener la hemorragia, luego se procede a realizar una fijación con puntos simples a la pared abdominal de la porción del omento mayor sobrante dado a que si este se mantiene suelto sobre la cavidad abdominal puede generar estrangulación de alguna de las vísceras de la cavidad. Figura 6 Imagen del bazo después de extraído, dicho órgano tuvo un tamaño de 60 cms con un peso de 2 kg, obsérvese el grado de necrosis del órgano y el punto de torsión del pedículo esplénico Figura 7 Obsérvese que el bazo no presentaba ningún tipo de lesión, se alcanza a observar la esplenomegalia y el tamaño del órgano. Se inició el proceso de sutura de la cavidad abdominal y se empezó a percibir que durante cada expiración del paciente se presentaba un escape de aire a la cavidad abdominal, por esta razón se detuvo el procedimiento de sutura y se procedió a la búsqueda de una hernia diafragmática, pero para nuestra sorpresa no se encontró ninguna, sin embargo al realizar la palpación del cartílago xifoides en su cara dorsal, desde una vista dorso ventral, se encontró una intercomunicación de tejido conectivo (consistencia tubular) la cual cada vez que se oprimía detenía el movimiento del aire por lo cual se procedió a realizar una sutura invaginante en la luz del tubo y en la parte externa una sutura continua festoneada o de reverdín de Ford (ya que básicamente se trata de una sutura continua simple, con la diferencia que una vez perforados los bordes de la herida, antes de comenzar la siguiente puntada, el hilo se pasa por debajo de la lazada anterior. Así se logra una mayor coaptación de los bordes de la herida, disminuye la posibilidad de frunce y obtiene una mayor fuerza de afrontamiento) (Hernández. S; Negro. V 2009) con el fin de generar un buen refuerzo a la sutura invaginante y evitar la salida de aire a la cavidad abdominal, hay que tener en cuenta que se realizó presión sobre dicho tubo en el momento de la inspiración debido a que si se realiza durante la expiración existe el riesgo de perder la presión intratorácica y generar un neumotorax, luego se procede a cerrar la cavidad abdominal por planos, teniendo en cuenta que la línea alba se realiza con puntos sencillos en equis, espacio muerto con sutura simple continua y plano de piel con sutura continua festoneada, este tipo de sutura la maneja el autor por motivos estéticos puesto que las veces que se utiliza porque presenta una ventaja de no dejar cicatriz. El paciente evoluciona satisfactoriamente, dándose de alta tres días después del procedimiento quirúrgico, y realizando terapias de soporte con Complemil 500 R a una dosis de 3 mg/kg iv lento en cada hidratación como coadyudante del proceso anémico, metronidazol a dosis de 15 mg/kg iv cada 8 horas, Baytril 5%R 10 mg/kg intravenoso lento cada 12 horas. Discusiones El bazo errante o Wandering spleen es un procedimiento patológico no descrito de esta manera en la parte de medicina veterinaria, muchos autores en la rama veterinaria describen la torsión esplénica subsecuente a torsiones gástricas o vólvulos que por si solas sufren resolución, sin embargo las presentaciones en el área de medicina humana son un poco mayor, en donde se describe que de 1413 esplenectomías realizadas, solo el 0.16% corresponden a la patología de bazo errante, con una mayor incidencia en hombres de mediana edad y en mujeres, siendo estas las que presentan un mayor índice de predisposición (Pascual R et al 2006). La sintomatología en este tipo de pacientes suele ser muy variada, desde pacientes con dolor abdominal agudo hasta pacientes con ausencia de dolor, sobre todo en aquellos que presentan torsión del pedículo ya que hipotéticamente se puede establecer que se genera una disminución del dolor debido a la isquemia generada sobre el pedículo la cual puede afectar los nervios del plexo celiaco o a la compresión generada por la volvulación disminuyendo de esta manera el paso de estímulos nerviosos a la cápsula visceral. El diagnóstico preoperatorio es difícil, por insospechado siendo la ecografía abdominal y la tomografía computarizada la mejor aproximación al diagnóstico del Bazo errante (Pascual R et al 2006), sin embargo el cuadro de evolución de la enfermedad, el riesgo de presentación de septicemia por ruptura visceral o por isquemia marcada, y las dificultades y costos en medicina veterinaria para realizar un diagnóstico adecuado con una tomografía computarizada, hacen de la laparotomía exploratoria la técnica de elección en este tipo de situaciones, sin embargo hay que tener en cuenta que la idea de este tipo de procedimientos debe ir basada en conservar el órgano, sin embargo en los casos donde la isquemia fue tan marcada se genera necrosis de los vasos y del tejido, ya en estos casos no es recomendable mantener la estructura en el interior. En la literatura veterinaria no se reporta ningún caso en el cual exista un sistema tubular de tejido conectivo que intercomunique el tórax con la cavidad abdominal, en la medicina humana se registran casos de intercomunicación entre tórax y cavidad abdominal llamado neumotorax catamenial, el cual es de alta incidencia en mujeres y es generado generalmente por fenestraciones diafragmáticas las cuales coinciden con el proceso de menstruación, en la parte veterinaria hay que distinguir los diversos tipos de hernias diafragmáticas que pueden presentarse en un paciente, es importante conocer los procesos patológicos del diafragma, según Morales. J existen diversos tipos de hernias congénitas entre las que se destacan: hernia de hiato, hernia peritoneo pericárdica, hernia pleuroperitoneal, hernia diafragmática pleural (defecto congénito), y ausencia total o parcial del diafragma, todas estas son causantes de neumoabdomen o neumotorax, de alguna manera hay que resaltar dos de las anteriores las cuales presentan cierta similitud con este tipo de patologías. La hernia diafragmática congénita, se desarrolla cuando la membrana pleuroperitoneal no se logra fusionar con el canal pleuroperitoneal durante el desarrollo del diafragma Esta se caracteriza por ser reconocida a cualquier edad, ya que el diagnóstico es accidental durante una radiografía de tórax o por otro motivo en el cual se intervenga la cavidad abdominal, presentando síntomas característicos como tos y sibilancias pero existe una serie de signos inespecíficos como vómito y diarrea, durante la auscultación cardiaca se puede percibir tonos cardiacos apagados, soplo cardiaco y posición anormal del choque de punta. La hernia congénita con defectos craneoventrales abdominales, es de presentación en cachorros, y se presentan cranealmente al ombligo, pero pueden extenderse caudalmente hacia y hasta el ombligo, la hernia abdominal craneoventral se produce por un fallo en la fusión esternal caudal o defectos intracardiacos, (defecto septal ventricular, y defecto pericárdico caudoventral puede acompañar a una hernia diafragmática congénita (Morales. J 2004), por otra parte podríamos generar una hipótesis muy relacionada con la incidencia del bazo errante y este tipo de patologías, como describe .Corcione F, y colaboradores en donde postulan que el BE se genera por alteraciones congénitas del mesogastrio dorsal, o por convectivopatías, se especula que se podría generar una neoformación de tejido conectivo por otra parte la porción esternal del diafragma puede generar una proyección de tejido conectivo hacia el cartílago xifoides y formar este tipo de intercomunicación toracoabdominal o por alteración congénita en el mesodermo, durante el desarrollo embrionario. Referencias literarias Castellon. C; Gonzales.S; Melgajero.P; Alvarez. J; Artero.S; Algar.C; Castillo.S; Serrano.F esplenectomía laparoscópica por torsión de un bazo ectópico ( Wandering Soleen) cir esp. 2006; 80(6)406-8 pdf Corcione F, Caiazzo P, Cuccurullo D, Miranda L, Settembre A, Pirozzi F, et al. Laparoscopic splenectomy for the treatment of wandering spleen. Surg Endosc. 2004;18:554-6. Darryl L. Millws, Jaen Nemzek, Gaig Riggs, Richard Walshaw. J. Am. Gastric dilatation volvulus after splenic torsion in two dogs. Vet. Med. Asso. 1995, 207 :3, 314-315. Méndez.C, Cabañaz V Torsión www.prodivesa.com/torfeb2.htm esplénica aislada Morales.J; Blanco.V;Ponce. F; Henias www.uco.es/organiza/departamentos/anatomía-y-anatpatologica/peques/herniadiafrag.pdf .Un caso clínico;. Diafragmáticas; Pascual.R; Jaulin.J; Blázquez . S; López.S; Domínguez. J;Muniain.J . Bazo Errante Torsionado. Presentación de un caso .Rev, cirujano general vol 28 Núm 4 2006 pdf Sabás H; Negro. V; Cirugía en pequeños animales. Instrumental-suturasnudos. Ed intermédica; 2009, 27,73-78 Spangler WL. Culbertson MR. Prevalence - type and importance of splenic diseases in dogs : 1480 cases(1985/1989). Journal of American Veterinary Association. 1992, 200 :829-834