Guía SNMMI/ASNC/SCCT para SPECT/CT y PET/CT 1.0 cardíacos*

Guía SNMMI/ASNC/SCCT para
SPECT/CT y PET/CT 1.0 cardíacos*
1. Sharmila Dorbala1,
2. Marcelo F. Di Carli1,
3. Dominique Delbeke2,
4. Suhny Abbara3,
5. E. Gordon DePuey4,
6. Vasken Dilsizian5,
7. Joey Forrester2,
8. Warren Janowitz6,
9. Philipp A. Kaufmann7,
10. John Mahmarian8,
11. Stephen C. Moore1,
12. Michael G. Stabin2 and
13. Paul Shreve9
+ Afiliaciones de los autores
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1Brigham
and Women's Hospital, Boston, Massachusetts
University Medical Center, Nashville, Tennessee
3Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts
4St. Luke's–Roosevelt Hospital, New York, New York
5University of Maryland Medical Center, Baltimore, Maryland
6Baptist Hospital of Miami, Miami, Florida
7University Hospital Zurich, Zurich, Switzerland
8Methodist Hospital, Houston, Texas; and
9Advanced Radiology Services, Grand Rapids, Michigan
2Vanderbilt
1. Para correspondencia y reimpresiones contacte a: Sharmila Dorbala,
Brigham and Women's Hospital, 70 Francis St., Boston, MA 02115. E-mail:
sdorbala@partners.org
1
INDICE
Preámbulo…………………………………………………………………………………………………………2
I.Introducción……………………………………………………………………………………………………2
II.Metas…………………………………………………………………………………………………………..…2
III.Definiciones……………………………………………………………………………………………….…3
IV. Aplicaciones Clínicas Comunes………………………………………………………………………3
V. Calificaciones y responsabilidades del personal (en los Estados Unidos)…...…3
1. Médicos………………………………………………………………………………………………..…3
1. Imágenes SPECT/TC cardíacas con radionúclidos...…………….…....……3
2. Imágenes PET/TC cardíacas con radionúclidos…...…………….….......…...3
3. Test cardiovascular en estrés………………………………………..……….…...…4
4. TC Cardíaca………………………………………………………………..…………………4
2. Tecnólogos………………………………………………………………………………...…....………4
1. Imágenes SPECT/TC cardíacas con radionúclidos.……………………....…4
2. Imágenes PET/TC cardíacas con radionúclidos...………..…….……….……4
3. TC Cardíaca ……………………………………………………………………………....…4
3. Físicos………………………………………………………………………………….…………………5
4. La institución y el equipamiento………………………………………………………....……5
VI. Procedimiento/especificaciones del examen…………………………………………….……6
1. Selección del paciente………………………………………………………………………...……6
2. Preparación y precauciones del paciente…………………………………………….……6
1. NPO…………………………………………………………………………………………...…6
2. Ejercicio………………………………………………………………………………….……6
3. Cafeína…………………………………………………………………………………………6
4. Alergia al contraste………………………………………………………………….……6
5. Acceso intravenoso………………………………………………………………………6
6. Instrucciones de respiración…………………………………………………………6
7. Medicación……………………………………………………………………………...……6
8. Electrocardiograma (ECG) derivaciones………………………………………...7
9. Posición……………………………………………………………………………………..…7
10. Lactancia……………………………………………………………………………….......…7
3. Información pertinente al estudio……………………………………………………………7
1. Historia……………………………………………………………………………………..…7
2. Tiempo de exploración…………………………………………………..….…………7
3. Retención de la respiración……………………………………………………..……7
4. Consentimiento Informado……………………………………………………..……7
4. Radiofármacos………………………………………………………………………………….……7
5. Protocolos de adquisición………………………………………………………………….……7
1. Perfusión miocárdica SPECT/TC……………………………………………..……7
2. Perfusión miocárdica PET/TC……………………………….………………...……7
2
6.
7.
8.
9.
3. 18F-FDG PET/TC………………………………………………………………..…………8
4. Atenuación-Corrección de imagen TC (CTAC)…………………...……….…10
5. Imagen del calcio en la arteria coronaria………...……………………………11
6. ATC Coronaria....………………………………………………………..…………..……11
7. Fusión de radionúclidos e imágenes TC…….………………..…….…………13
Integrando la información diagnostica de los radionúclidos e imágenes de
tomografía computada………………………………………..…………………………………13
1. Score de calcio arterial coronario y la IPM…………………………….….…13
2. ATC y la IPM……………………………………………………..………………….……13
3. Indicaciones y el uso de criterio apropiado para exploración
híbrida……………………………………………..…………………………………...……13
4. Fusión de radionúclidos e imágenes TC .……………..………………...……14
5. ACTC e imágenes de emisión………………….……………………………...……14
6. ATC e imágenes de emisión………………….………………………………..……14
VII. Documentación/reportes……………………..…….……………………………………14
VIII. Especificación de equipo…………………………..……………………………….……16
IX. Control de Calidad (QC) y mejora, seguridad, control de infección, y
educación del paciente………………………………………………..…………………………16
1. QC
hardware.………………………………………………………………………………………..……16
2. QC en la exploración………………………………………………..……….….…………..……16
1. IPM………………………………………………………….……..………..…………………16
2. CT…………………………………………………………….……………….……………..…16
3. QC en exploración para dispositivos híbridos…………….…………………16
4. Software de fusión……………………………………………….…………….….……16
5. Fuentes de error…………………………………………………..………….………….17
3. X. Seguridad radiológica y cuestiones ALARA…………………………………………19
1.
2.
3.
4.
Dosimetría en IPM………………………………………………………….………….……..……19
IPM en pacientes embarazadas o potencialmente embarazadas ….………….19
IPM durante la lactancia…………………………………………………………….……..……19
ATC Coronaria……………………………………..……………………….………………….……20
XI. Conclusión………………………………………………………………………………………………..…20
XII. Referencias…………………………………………………………………………………………..……20
XIII. Aprobación……………………………………………………………….………………………………23
3
PREAMBULO
La Sociedad de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SNMMI) es una organización
científica y profesional fundada en 1954 para promover la ciencia, la tecnología y la
aplicación práctica de la medicina nuclear. Sus 16.000 miembros son médicos, tecnólogos
y científicos especializados en la investigación y la práctica de la medicina nuclear. Además
de la publicación de revistas, boletines y libros, la SNMMI también patrocina reuniones y
talleres internacionales destinados a aumentar las competencias de los profesionales de la
medicina nuclear y para promover nuevos avances en la ciencia de la medicina nuclear.
El SNMMI definirá periódicamente nuevas directrices para la práctica de medicina nuclear
para ayudar a avanzar la ciencia de la medicina nuclear y mejorar la calidad de servicio a
los pacientes en los Estados Unidos. Las guías de práctica existentes serán revisadas para
su revisión o renovación, según proceda, en su quinto aniversario, o antes, si está indicado.
Cada guía de práctica, que representa una declaración de política del SNMMI, ha sido
objeto de un proceso de consenso a fondo en el que se ha sometido a extensas revisiones,
lo que requiere la aprobación de la Comisión relativa a las directrices y la Junta
Administrativa de la SNMMI. El SNMMI reconoce que el uso seguro y eficaz de las
imágenes de medicina nuclear de diagnóstico requiere una formación específica, las
habilidades y las técnicas que se describen en cada documento. La reproducción o
modificación de la guía de práctica publicada por aquellas entidades que no prestan estos
servicios no están autorizadas.
Estas directrices son una herramienta educativa diseñada para ayudar a los profesionales
en la prestación de una atención adecuada a los pacientes. No son reglas o requisitos de la
práctica inflexibles y no pretenden, ni deben ser utilizados, para establecer una norma
legal de cuidado. Por estas razones y las que se establecen a continuación, la SNMMI
advierte contra el uso de estas directrices en un litigio en el que las decisiones clínicas de
un practicante se cuestionen.
La sentencia definitiva en cuanto a la aplicabilidad de cualquier procedimiento o curso de
acción específico debe ser hecha por el médico o físico médico a la luz de todas las
circunstancias que se presentan. Por lo tanto, no hay ninguna implicación de que un
enfoque diferente de las directrices, por sí solo, estuvo por debajo del nivel de atención.
Por el contrario, un practicante de conciencia podrá adoptar responsablemente un curso
de acción diferente a lo establecido en las directrices cuando, a juicio razonable del
médico, tal curso de acción es indicado por el estado del paciente, las limitaciones de los
recursos disponibles, o los avances en el conocimiento o la tecnología después de la
publicación de las directrices.
La práctica de la medicina implica no sólo la ciencia, sino también el arte, de hacer frente a
la prevención, el diagnóstico, el alivio y tratamiento de la enfermedad. La variedad y la
complejidad de las condiciones humanas hacen que sea imposible alcanzar siempre el
diagnóstico más apropiado o para predecir con certeza una respuesta particular al
tratamiento. Por lo tanto, se debe reconocer que la adhesión a estas directrices no
asegurará un diagnóstico preciso o un resultado exitoso. Todo lo que se debe esperar es
que el practicante siga un curso de acción razonable basada en los conocimientos actuales,
los recursos disponibles y las necesidades del paciente para ofrecer atención médica eficaz
y segura. El único propósito de esta guía es ayudar a los profesionales en el logro de este
objetivo.
4
I. INTRODUCCIÓN
Esta Guía ha sido desarrollada por la colaboración de la SNMMI con la Sociedad Americana
de Cardiología Nuclear (ASNC) y la Sociedad de Cardiovascular CT (SCCT).
Desde 2002, se ha producido una rápida evolución de la tecnología de imagen híbrida que
incorpora la tecnología de TC multidetector de alta calidad, junto con los últimos sistemas
detectores de PET y SPECT. El uso clínico cada vez mayor de estos sistemas híbridos para
estudios radionúclidos cardiovasculares requiere el establecimiento de directrices para
garantizar un uso fiable y práctico de esta tecnología. El propósito de este documento es
ayudar a los médicos en el desempeño adecuado (adquisición, procesamiento,
interpretación y presentación de informes) de los procedimientos de imagen
cardiovascular utilizando dispositivos híbridos de generación de imágenes y en la
utilización de técnicas de software de pos procesado para fusionar imágenes
cardiovasculares obtenidas en TC dedicados y escáneres radionúclidos. Este documento
supone un conocimiento básico de SPECT cardíaca (1-5) y PET (1,4,6). Para más detalles, los
lectores pueden consultar los documentos de orientación publicados anteriormente. El
presente documento se centrará en el uso de procedimientos de imágenes híbridas y TC
cardíaca.
II. METAS
Imágenes Hibridas es el término que se utiliza con frecuencia para describir los enfoques
de imágenes que combinan radionúclidos con la TC. Esto podría lograrse tanto con TC y
escáneres de radionúclidos montados en el mismo gantry o con sistemas de imagen
separados. El componente de formación de imágenes de radionúclidos híbrido podría
incluir ya sea SPECT o PET. El componente de TC de los sistemas híbridos originales fue
diseñado principalmente para la corrección de atenuación y no para la imagen anatómica
de diagnóstico. Sin embargo, los escáneres SPECT/TC y PET/TC más actuales incorporan
equipos de TC multidetector que proporcionan calidad-TC de diagnóstico, incluyendo la
cuantificación del calcio de las arterias coronarias y la angio-TC coronaria (ATC).
Los híbridos SPECT /TC y PET/ TC nos permiten evaluar la fisiología cardíaca junto con la
anatomía cardíaca y coronaria (7-9). El uso de imágenes de transmisión basada en la TC y la
corrección de la atenuación mejora la precisión diagnóstica de las imágenes de perfusión
miocárdica (PMI), en comparación con PMI corregida sin atenuación (10). Facilita la
corrección de la atenuación de imágenes cuantitativas de la perfusión miocárdica y el
metabolismo. La evaluación de la carga aterosclerótica coronaria anatómica puede
amplificar el valor diagnóstico y pronóstico de la PMI en reposo y estrés. Por último, la
fusión de la anatomía cardíaca y coronaria con imágenes funcionales tiene potencial para
aplicaciones de investigación en imagen molecular. Los datos para justificar la utilidad
clínica de imágenes híbridas continúan acumulándose (11). Este documento proporciona
una recomendación de consenso sobre la mejor forma de realizar, interpretar y reportar
estudios clínicos de imagen cardíaca híbridas.
5
II. DEFINICIONES
Un escáner TC/SPECT híbrido es un dispositivo integrado en el que el gantry incluye tanto
un escáner SPECT y un escáner TC, que utilizan un lecho común para mover el paciente
secuencialmente a través de ambos escáneres. Un escáner PET/CT híbrido es un
dispositivo integrado en el que el gantry incluye un escáner de PET y un escáner TC,
utilizando también una cama común para mover el paciente secuencialmente a través de
los dos escáneres. Un escáner SPECT dedicado es un escáner SPECT con o sin una fuente
de radionúclido para la formación de imágenes de transmisión y corrección de atenuación.
Un escáner PET dedicado es uno que contiene una fuente de radionúclidos para obtener
imágenes de transmisión y corrección de atenuación. CTAC se refiere a una exploración de
transmisión TC utilizada para la corrección de atenuación de las imágenes de
radionúclidos. El registro deficiente se refiere a la falta de alineación de las imágenes de
emisión SPECT o PET con sus correspondientes tomografías computarizadas. La fusión de
imágenes SPECT/TC o PET/TC se refiere al proceso de registro y visualización de la
radionúclidos y las imágenes de TC. El término PMI se utiliza en este documento para
hacer referencia a PMI, ya sea con SPECT o PET a menos que se especifique lo contrario.
IV. APLICACIONES COMUNES CLINICAS
Las aplicaciones clínicas de imagen cardíaca híbrida incluyen, pero no se limitan a la
atenuación PMI corregida, puntuación de calcio de la arteria coronaria, ATC coronaria, la
fusión de imágenes y localización, la viabilidad cardíaca, y la imagen de condiciones
cardíacas inflamatorias.
La corrección de la atenuación se realiza rutinariamente para estudios de PMI sobre
dispositivos híbridos y en algunos escáneres dedicados, mientras que el puntaje de calcio
coronario y ATC coronaria se realizan para indicaciones clínicas específicas. El uso de
criterios apropiados para TC cardiovascular (12) y de imagen radionúclido cardíaca (4) se ha
abordado por el Colegio Americano de Cardiología y el Colegio Americano de Radiología,
en colaboración con otras organizaciones, entre ellas la SNMMI.
Véase también la parte F de la sección VI, "La integración de la información de diagnóstico
de radionúclidos e imágenes TC", y el apoyo a las referencias.
V. CALIFICACIONES Y RESPONSABILIDADES DEL
PERSONAL (EN LOS ESTADOS UNIDOS)
A. Médicos
Actualmente, no existe una acreditación o calificación requisito específico para la
realización e interpretación de imágenes híbridas. Los médicos con entrenamiento
documentado en PET o SPECT y TC cardíaca son generalmente calificados para realizar e
interpretar procedimientos híbridos de generación de imágenes. Estos médicos deben
estar listados como usuarios autorizados de materiales radiactivos en la licencia de su
institución. Cuando sea requerido por la Comisión de Regulación Nuclear o por el Estado,
al menos un miembro médico de la instalación debe ser un miembro activo de la comisión
que se ocupa de la seguridad radiológica. Los médicos capacitados en cardiología nuclear,
y los médicos de medicina nuclear que no son radiólogos, requerirán una formación
adicional en la física de los detectores TC e instrumentación, así como la formación en la
6
realización e interpretación de la TC cardíaca (13), excepto cuando se interpretan
únicamente imágenes de escáneres con extremadamente baja -dosis TC e imágenes TC
interpretables (XACT [Digirad], BrightView XCT [Philips], y, posiblemente, Hawkeye [GE
Healthcare]). Los médicos entrenados principalmente en TC requerirán más tiempo para
aprender la física y la instrumentación de nucleídos, así como la capacitación para realizar
e interpretar las imágenes de radionúclidos y de entender la fisiología de radionúclidos,
manejo de radionúclidos y la seguridad radiológica de los pacientes y el personal (14). Los
médicos que supervisan y realizan pruebas de estrés deben tener experiencia en el
ejercicio y en pruebas con estrés farmacológico con agentes vasodilatadores y dobutamina
(15). Además de ser un médico calificado con licencia para practicar la medicina, los
médicos deben tener las calificaciones específicas que figuran a continuación para la
realización e interpretación de imágenes híbridas.
1. Imágenes radionúclidos SPECT/TC cardíacas
Los requisitos de acreditación para que los médicos realicen e interpreten SPECT y
SPECT/TC radionúclido cardíaca incluyen la capacitación y certificación. Hay 3
grupos de organizaciones profesionales que tienen recomendaciones para la
formación en SPECT cardíaco, PET, y/o TC: medicina nuclear, radiología y
cardiología. SNMMI recomienda que todos los exámenes de medicina nuclear
deban realizarse bajo la supervisión de, e interpretados por un médico certificado
en medicina nuclear o de radiología nuclear por la Junta Americana de Medicina
Nuclear, la Junta Americana de Radiología, el Real Colegio de Médicos Cirujanos de
o Canadá, Le Collège des Médecins du Quebec, o el equivalente (16). La ASNC
respaldó la formación en cardiología nuclear publicada por el American College of
Cardiology Foundation (ACC). El nivel 1 (2 meses) de formación hace que el
aprendiz se entrene en el campo de la cardiología nuclear para su aplicación en la
gestión clínica general de los pacientes cardiovasculares. El nivel 2 (4 meses) de
formación proporciona al alumno de conocimientos especiales para la práctica de
cardiología nuclear clínica. El nivel 2 de entrenamiento requiere un mínimo de 4
meses de entrenamiento o experiencia en medicina nuclear cardiovascular, con la
interpretación de 300 casos bajo la supervisión de un médico calificado. Para 35 de
estos casos (25 PMI y 10 de radionúclidos angiocardiografía/gatillada imágenes de
blood pool/ventriculografía), el médico que está capacitado debe estar presente e
involucrado en la adquisición de los estudios. Un mínimo de 30 casos con catéter o
TC con correlación angiográfica coronaria debe ser documentados (17).
Alternativamente, la formación puede cumplir con los requisitos de la norma
técnica de la American College of Radiology (ACR)/SNMMI para los
procedimientos de diagnóstico utilizando radiofármacos (18).
La certificación puede ser por cualquiera de los siguientes colegios de
especialización: la Junta Americana de Medicina Nuclear; la Junta Americana de
Radiología; la Junta Americana de Radiología con certificación en la
subespecialidad de la radiología nuclear; la Junta Americana de Medicina Interna,
incluida la certificación de enfermedad cardiovascular; y la Junta de Certificación
de Cardiología Nuclear.
2. Imágenes radionúclidos PET/CT cardíacas
Los requisitos de acreditación para los médicos de la PET/CT radionúclido
cardíaca incluyen el cumplimiento de los requisitos establecidos anteriormente
para SPECT y SPECT/CT radionúclido cardíaca, con experiencia específica
adicional en los estudios de PET cardíacos.
7
Se requiere un mínimo de 4 meses de entrenamiento o experiencia en medicina
nuclear cardiovascular, con la interpretación de 300 casos bajo la supervisión de
un médico calificado. Para 35 de estos casos, el médico que está siendo capacitado
debe estar presente y participar en la adquisición de los estudios, que deben
incluir una distribución razonable de los estudios de PET cardíacos (14). La
evidencia de la participación y el mantenimiento de la certificación serán como lo
exige el tribunal de especialización (14). Se requiere demostración de la
competencia continua a través de la interpretación y la presentación de informes
de al menos 50 exámenes cardíacos PET/CT por año (14).
3. Examen Cardiovascular en estrés
El médico que supervisa la parte de esfuerzo del estudio y la interpretación de la
imagen cardíaca radionúclido en estrés deben adquirir las habilidades cognitivas
necesarias según lo definido por la declaración de competencia clínica de las
pruebas de estrés de la American College of Cardiology/American Heart
Association (15). Las habilidades necesarias para la supervisión o la interpretación
de las pruebas de estrés pueden ser adquiridas a través de múltiples vías,
incluyendo la formación de residencia en medicina nuclear (19), una beca en la
enfermedad cardiovascular, o electivas durante medicina interna o medicina
familiar de residencia (15). Los alumnos deben dedicar al menos 4 semanas a esta
formación y deben participar en al menos 50 procedimientos para lograr la
competencia en la supervisión e interpretación (15). Para los médicos que no
recibieron entrenamiento formal de la supervisión o la interpretación de las
pruebas de estrés durante una residencia o beca pero que se han realizado las
pruebas de estrés de forma regular y sustancial durante más de 3 y (mínimo, 150
procedimientos), la experiencia puede ser considerada individualmente en lugar
de la capacitación formal y debe cumplir con los criterios descritos por la
declaración de la competencia clínica de las pruebas de estrés (15).
Se recomienda que los médicos realicen al menos 25 pruebas de esfuerzo al año
para mantener su competencia, con un programa de garantía de calidad y la
finalización con éxito de un curso de soporte vital cardiovascular avanzado que se
renueve de forma regular (15).
4. TC Cardíaca
Los médicos deben tener un conocimiento sustancial de biología de la radiación; la
física de la TC; los principios de adquisición de imágenes TC y pos procesado; el
diseño de los protocolos de TC, incluyendo la tasa y el tiempo de la administración
de contraste; y la educación y la competencia en todos los aspectos de imagen
cardíaca como la anatomía cardíaca, la fisiología, la patología, o la TC cardíaca
(13,20). Los médicos que la ATC coronaria deben estar familiarizados con los riesgos
potenciales asociados con la TC y la administración intravenosa de medios de
contraste iodados (13,20).
Para los cardiólogos, el requisito mínimo para llevar a cabo de forma
independiente la interpretación de la TC cardíaca es la formación de nivel 2 (20,21).
Esto incluye la interpretación de al menos 50 estudios sin contraste y 150 estudios
con contraste (en la que el médico está físicamente presente e involucrado en la
adquisición de imágenes y la interpretación de 35 estudios de TC si es un fellow en
entrenamiento y 50 casos si es un médico en práctica) y la finalización de estudios
didácticos dedicados a la TC cardíaca (21,22). Los radiólogos deben cumplir con los
8
requisitos de la Guía de Práctica de la ACR para la realización e interpretación de
TC cardíaca. Los médicos de medicina nuclear no radiólogos deben cumplir tanto
los requisitos para los cardiólogos o los requisitos para los radiólogos.
Los médicos serán responsables de todos los aspectos de la imagen híbrida,
incluyendo la revisión de las indicaciones clínicas para el estudio, que especifica el
protocolo de estudio y los métodos de reconstrucción de imágenes, interpretación
de las imágenes, y la generación de un informe (13). El médico es responsable de la
integridad de la interpretación de los hallazgos coronarios, cardíacos y no
cardíacos (normales o anormales) observados durante el examen.
Los médicos deben interpretar un número suficiente de estudios para mantener la
competencia, participar en actividades de FMC relacionadas con su labor, y
participar en un programa de calidad para evaluar la precisión de la
interpretación.
B. Tecnólogos
Los tecnólogos en medicina nuclear están certificados por la Junta por la Tecnología
Certificación del Consejo de Medicina Nuclear o el Registro Americano de Tecnólogos
Radiológicos para realizar procedimientos convencionales de imágenes en medicina
nuclear y PET. Los requisitos de acreditación para los tecnólogos de medicina nuclear para
realizar las imágenes híbridas varían de estado a estado y pueden ser reguladas por la
Comisión Reguladora Nuclear. Hay un creciente énfasis en la acreditación en la TC para los
tecnólogos que participan en SPECT/TC o PET/TC. La sección de tecnólogos de la Sociedad
de Medicina Nuclear e Imagen Molecular completó un documento en 2008 que detalla el
alcance de la práctica para el tecnólogo en medicina nuclear, que incluye la exploración de
transmisión con TC en sistemas híbridos (SPECT/TC y PET/TC (23)). Los actuales requisitos
en general son los siguientes:
1. Imágenes radionúclidos SPECT/TC cardíacas
Un técnico de medicina nuclear registrado con las credenciales RT (N) o CNMT
(Certified Medicina Nuclear Tecnólogo) puede operar el escáner SPECT. Para
SPECT/TC, los tecnólogos involucrados deben estar bien educados y entrenados en
los procedimientos de SPECT/TC y los principios de protección radiológica (24).
Dependiendo de las regulaciones estatales y federales, un técnico con una de estas
credenciales puede operar equipos híbridos después de obtener educación
adicional apropiada y la formación y demostrar la competencia. Los tecnólogos de
medicina nuclear pueden obtener credenciales adicionales en cardiología nuclear a
través de un examen de especialidad que ofrece la Junta de Certificación de
Tecnología en Medicina Nuclear.
2. Imágenes radionúclidos PET/CT cardíacas
Un técnico de medicina nuclear registrado con la credenciales RT (N) o CNMT
puede operar el escáner PET. Para el PET/TC, los tecnólogos involucrados deben
estar bien educados y entrenados en los procedimientos de PET/TC y los
principios de protección radiológica (25). Dependiendo de las regulaciones estatales
y federales, un técnico con una de estas credenciales puede operar equipos
híbridos después de obtener educación adicional apropiada y la formación y
demostrar la competencia. Los tecnólogos de medicina nuclear pueden obtener
9
credenciales adicionales en PET a través de un examen de especialidad que ofrece
la Junta de Certificación de Tecnología en Medicina Nuclear.
3. TC Cardíaca
Un técnico de TC cardíaca debe ser un técnico radiólogo certificado con la
credenciales RT (T), RT (R), con experiencia en el funcionamiento del tomógrafo y
con experiencia en imagen cardíaca (13).
Hay por lo menos 2 cuestiones de tecnólogos relacionados con SPECT híbrido/TC y
PET/TC (Tabla 1). La primera es la formación de los tecnólogos de medicina
nuclear en estos escáneres híbridos. La siguiente es la educación de los tecnólogos
en la fisiología cardíaca y la anatomía. Es necesaria la capacitación relacionada con
los aspectos técnicos de los radionúclidos en los dispositivos híbridos, TC, y el
procesamiento de corrección de atenuación, el puntaje de calcio, y los estudios ATC
coronarias. Como los dispositivos de imágenes híbridas captura detalles
anatómicos exquisitos del corazón y el pecho, en comparación con el
centellograma, el entrenamiento en la anatomía cardiovascular y de fisiología
también es necesario. Por ejemplo, sería necesario que el técnico identifique los
puntos de referencia anatómicos de la carina y las fronteras del corazón en la
tomografía computada para posicionar a los los pacientes para las exploraciones
de emisión. La identificación del origen de la arteria coronaria izquierda es
importante para el posicionamiento del lugar de inicio y finalización de las
exploraciones ATC. Por lo tanto, con el entrenamiento antes mencionado y una
credencial adicional en CT a través de un examen de especialidad que ofrece el
Registro Americano de Tecnólogos Radiológicos, los tecnólogos de medicina
nuclear están calificados para realizar la TC cardíaca con escáneres híbridos
siempre que las juntas estatales de licencias reconozcan esta credencial (26).
Tabla 1
Consideraciones para SPECT/CT y PET/CT hibridas cardíacas
Aspectos técnicos: Capacitación práctica para TC cardíaca y PMI
Escanear paciente de sala de consola y comunicarse con el paciente usando intercomunicador en
el escáner
Aprender los protocolos de adquisición y procesamiento de corrección de atenuación, la
cuantificación del calcio coronario, y ATC coronaria
Comprender los conceptos de exploraciones axiales o helicoidales de gatillado prospectivo vs.
ATC coronaria de gatillado retrospectivo
Aprender la operación del sistema inyector de energía y la operación remota del sistema inyector
de contraste y salina de doble cámara para estudios ATC coronarios
Entender la interferencia de los objetos metálicos y algoritmos basados en la atenuación de TC
Aprender a minimizar la dosis de radiación en TC
Reconocer que CTAC para MPI es de baja dosis sin necesidad de aumentar la dosis en función de
índice de masa corporal
Aprender a preparar, posición, ejecutar, y reconstruir PMI de escáneres híbridos (SPECT/CT y
PET/CT)
Aprender a registrar imágenes PMI y CTAC
•
Educación: Aprendizaje
didáctico
Anatomía y fisiología
cardiovascular
Bases de farmacología
Seguridad radiológica
CTA = Angiograma TC; PMI = Exploración por perfusión miocardica; CTAC = TC
para corrección de atenuación.
10
C. Físicos
Un medico físico para SPECT/CT, PET/CT y CT debe demostrar competencia para
practicar de forma independiente una o más de las subcategorías en física médica a
través de la experiencia previa o la educación (13). Los subcampos adecuados para
la física médica incluyen radiología terapéutica, medicina nuclear, y las físicas
radiológicas (13).
La certificación recomendada para la TC es la de la Junta Americana de Radiología,
en Físicas Radiológicas o Físicas en Radiodiagnóstico; la Junta Americana de Física
Médica, en Físicas en Diagnóstico por Imagen; o el Colegio Canadiense de Físicos
en Medicina, en Físicas del Diagnóstico Radiológico (13).
La certificación recomendada para medicina nuclear y PET es la de la Junta
Americana de Radiología, en Físicas Radiológicas o Física Nuclear Médica; la Junta
Americana de Física Médica, en Física Nuclear en Medicina; el Colegio Canadiense
de Físicos en Medicina, en Medicina Nuclear Física; o el Consejo Americano de
Ciencia en Medicina Nuclear, en Medicina Nuclear Física e Instrumentación.}
D. La institución y el equipamiento
Según las Mejoras de Medicare para Pacientes y Proveedores de la Ley de 2008
(27), las instituciones de imagenología ambulatoria (no hospitales) deben cumplir
con los estándares de acreditación establecidos por las sociedades aplicables,
Comisión Intersocial para la Acreditación de Laboratorios de Medicina Nuclear,
Comisión Intersocial para la Acreditación de CT Laboratorios, ACR, o de la
Comisión Mixta.
Para SPECT/TC, se pueden usar los escáneres convencionales con detectores de
yoduro de sodio o nuevos escáneres SPECT con detectores de estado sólido (teluro
de cadmio zinc, CZT, o talio yoduro de cesio, CsI [Tl]). Para los dispositivos de
PET/TC (6), la imagen cardíaca se puede realizar en el modo bidimensional (septo
in) o tridimensional (septo out). Los escáneres con cualquiera de los cristalesbismuto germanato, oxiortosilicato gadolinio, oxiortosilicato lutecio, o itrio lutecio
ortosilicato- disponibles pueden ser utilizados con éxito para imágenes cardíacas
(6).
Para sistemas de imágenes híbridas, la configuración de TC puede ser de baja
resolución TC (TC no diagnóstica) o TC multidetector de 2 a ≥64 cortes. Cualquiera
de estos sistemas se puede utilizar para la corrección de atenuación de PMI. Para la
puntuación de calcio en arterias coronarias, se requiere al menos TC de 4 cortes
(≥6 cortes recomendado). Para ATC coronaria, por lo menos se requiere un
escáner de 16 cortes (≥64 cortes multidetector TC recomendado), con capacidad
de imagen de ancho de corte de 0,4-0,6 mm y resolución temporal de 500 ms o
menos (se prefiere ≤350 ms ) (13,28,29).
Se requiere un inyector de energía dual para la administración de material de
contraste iodado y salina normal para estudios de ATC coronaria (28,29).
Se requieren estaciones de trabajo dedicadas para la revisión de las respectivas
imágenes PMI y TC. También se necesita un software específico para la fusión de la
PMI y las imágenes de TC. Se recomiendan los sistemas que pueden archivar
11
grandes conjuntos de datos de imágenes y redes capaces de transferir grandes
conjuntos de datos de imagen (modo-datos de lista y los datos de TC cardíaca).
VI. PROCEDIMIENTO/ESPECIFICACIONES DEL
EXAMEN
A. Selección del paciente
La selección de pacientes debe ser realizada por o bajo la supervisión de un
médico calificado. Las indicaciones de las pruebas deberán estudiarse con cuidado
y el estudio debe considerarse necesario para el manejo del paciente. Las
indicaciones para el radionúclido y para los estudios de TC cardíaca deben ser
revisadas por separado. En las mujeres de edad fértil, se necesitara una prueba de
embarazo en orina o suero que se base en las políticas institucionales individuales.
Las contraindicaciones para el descanso y la PMI en estrés, la cuantificación del
calcio coronario, y la ATC coronaria se enumeran en la Tabla 2.
Tabla 2
Contraindicaciones relativas y limitaciones para la realización de estudios PET/CT y SPECT/CT hibridas
Modalidad y contraindicaciones
Consecuencias
Score de calcio arterial coronario en ATC o PMI
Efectos de radiación al feto desconocidos;
Embarazo
considere otros exámenes
Inestabilidad Clínica (Infarto agudo de miocardio, falla cardíaca
descompensada, hipotensión severa)*
Potencialmente dañino al paciente
Paciente incapaz de cooperar con el examen
(artefactos de movimiento)
Habitus corporal muy grande para el scanner
Exploración imposible
Calidad de imagen suboptima
Inhabilidad para obtener acceso intravenoso adecuado
Exploración imposible
Score de calcio arterial coronario , ATC coronaria
Fibrilación atrial o ectopia atrial o ventricular frecuente
Artefactos de movimiento en imagen
Inhabilidad para sostener la respiración o seguir las instrucciones de
respiración
Artefactos de movimiento en imagen
Score de calcio arterial coronario
Implantes metálicos (marcapasos, desfibrilador cadioversor
implantable)
Score de calcio potencialmente menos fiable
EAC conocida (infarto de miocardio o revascularización previo)
No clínicamente indicado
ATC Coronaria
Alergia severa o anafilaxis conocida al material de contraste iodado
Reacción alérgica; considere otros exámenes
Insuficiencia renal
Insuficiencia renal empeorada por contraste
Contraindicaciones para el uso de betabloqueantes (bronco espasmo
Calidad de imagen limitada por artefactos de
activo, estenosis aortica severa)
movimiento
•
•
•
↵* Contraindicaciones absolutas.
ATC = Angiograma por TC; PMI = Exploración por perfusión miocardica; CTAC = TC
para corrección de atenuación.
Adaptado de (1–3,5,15,28,29).
12
B. Preparación y precauciones del paciente
La preparación del paciente para PMI utilizando dispositivos híbridos es el mismo
que para los escáneres nucleares dedicados y ha sido descrito previamente (2,3,5,6).
1. NPO: Por lo general, los pacientes tienen que ayunar y no tomar nada por
la boca (NPO) durante al menos 4 h.
2. Ejercicio: Para los estudios de MPI, los pacientes deben tener ninguna
contraindicación para la realización de ejercicio o prueba de esfuerzo
farmacológica.
3. La cafeína: Para PMI y estudios ATC coronarios, los productos que
contienen cafeína (café, té, refrescos, medicamentos que contengan cafeína,
medicamentos para adelgazar, y bebidas energéticas) no debe ser
consumidos por lo menos 12 horas antes del procedimiento.
4. Alergia al Contraste: Para los estudios ATC coronarios, los pacientes con
antecedentes de alergia leve al medio de contraste iodado pueden tratarse
previamente. Por ejemplo, se puede usar prednisona, 50 mg por vía oral,
13, 7, y 1h antes de la inyección de contraste, junto con difenhidramina,
50mg por vía oral, 1h antes de la administración de contraste (28,30). Para
los pacientes con antecedentes de anafilaxis a material de contraste
yodado, deben ser consideradas pruebas.
5. Acceso intravenoso: En los estudios de ATC coronaria, se coloca una línea
de gran calibre periférica para acceso intravenoso (al menos de calibre 20,
pero idealmente de calibre 18), preferentemente en una vena antecubital
derecha. Para PMI y la cuantificación del calcio coronario, una línea
intravenosa de calibre pequeño es suficiente.
6. Instrucciones de respiración: Los pacientes deben ser capaces de cooperar
con las instrucciones de respiración para la puntuación de calcio en las
arterias coronarias y los estudios de ATC coronarios. Son aconsejables la
práctica de retención de respiración para asegurar que los pacientes están
siguiendo las instrucciones de manera adecuada y que se evitarán los
artefactos de movimientos respiratorios.
7. Medicamentos: Una lista de los medicamentos actuales se obtienen para
determinar posibles interacciones. Si es posible, es preferible que los
pacientes que tomen β-bloqueantes los retengan en el momento de la PMI
(31,32). El uso de fosfodiesterasa dentro de las 24 h (sildenafil, vardenafil) a
48 h (tadalafil) es una contraindicación para la administración de
nitroglicerina (33). Los medicamentos que contengan dipiridamol deben ser
retenidos durante 48 h antes de esfuerzo farmacológico con adenosina,
regadenosón, o dipiridamol. El uso de medicamentos que contengan
cafeína (incluyendo medicamentos contra la migraña) puede limitar la
vasodilatación de los agentes de estrés vasodilatador y potencialmente
reducir la sensibilidad de la prueba para la isquemia. La metformina es
retenida durante 48 horas después de la ATC coronaria y se reinicia
después que la función renal se haya evaluado. Para los estudios de ATC
coronaria, los pacientes no deben tener ninguna contraindicación para la
administración de β-bloqueantes o nitroglicerina.
8. Electrocardiograma (ECG): Los pacientes deben ser preparados para la
prueba de esfuerzo utilizando un ECG radio permeable siempre que sea
posible. Para la PMI, la cuantificación del calcio coronario, y CTA coronaria,
el trazado de un ECG se debe evaluar con los brazos del paciente apoyados
por encima de la cabeza.
13
9. Posición: Los pacientes deben ser colocados de una manera cómoda
apropiada para el dispositivo de imagen utilizado. En los pacientes
posicionados en una cama horizontal, los brazos deben estar por encima de
la cabeza, si la posición es tolerada por el paciente. Para la PMI, las
posiciones decúbito supina (estándar) o boca abajo (opcional) se pueden
utilizar dependiendo de las preferencias locales (5). Con algunos de los
escáneres más nuevos específicos para el corazón, la PMI se puede realizar
en una posición vertical. Para la TC cardíaca, la posición supina es estándar.
La tabla debe estar correctamente centrada con el gantry. Esto es
importante para permitir el funcionamiento adecuado de la modulación de
la corriente de tubo del eje z.
10. Lactancia: Consulte la sección X para obtener información sobre PMI en el
paciente durante la lactancia materna, incluyendo recomendaciones sobre
la interrupción de la lactancia materna para los diversos radiofármacos.
C. Información pertinente al procedimiento
La información detallada pertinente a los procedimientos se ha descrito previamente
(2,3,5,6,13,28,29)
.
1.Historia: Una historia completa y centrada debe obtenerse sobre posibles
contraindicaciones (Tabla 2), incluyendo la presencia de implantes metálicos o
dispositivos, la claustrofobia, el índice de masa corporal, circunferencia de pecho,
tamaño de los senos, la capacidad de permanecer inmóvil durante la duración de la
exploración, y la capacidad de juntar los brazos sobre la cabeza.
2. El tiempo de exploración: Los pacientes deben venir preparados para pasar 2,54h en un estudio SPECT/TC MPI, 1-2h para un estudio de PET/CT MPI, y una hora
adicional para el examen ATC coronario (si se realiza el mismo día).
3. Retención de respiración: Para un score de calcio de las arterias coronarias o
estudio coronario ATC, deben ser proporcionadas las técnicas en retención e
instrucciones de respiración suave. Los pacientes deben ser instruidos para que no
se muevan durante el PMI o procedimiento de TC. La práctica de la retención de la
respiración disminuye el riesgo de borrosidad de movimiento.
4. El consentimiento informado: El consentimiento informado debe ser obtenido
en conformidad con las políticas institucionales locales.
D. Radiofármacos
Los radiofármacos SPECT más comúnmente usados incluyen al mTc-sestamibi,
mTc-tetrofosmina y Tl-cloruro (Tl). Los agentes basados en mTc tienen una calidad
superior de imagen (menor dispersión) y menor dosis de radiación por unidad
administrada. El Tl fue más comúnmente utilizado antes de que el desarrollo de
agentes mTc pero se sigue utilizando, sobre todo cuando los agentes mTc son
escasos. Los detalles de los radiofármacos, dosis y parámetros específicos de
adquisición de imágenes de SPECT se han esbozado anteriormente (2,3,5). Los
radiofármacos PET utilizados clínicamente más comunes incluyen el Rb, N-amonio
para PMI, y F-FDG (F-FDG) para imágenes metabólicas. El Rb es producido por el
generador y está ampliamente disponible para uso clínico. El N-amoniaco es un
radiotrazador ciclotrón producido en los hospitales que cuentan con un ciclotrón.
14
Los detalles de los radiofármacos, dosis y parámetros específicos de adquisición de
imágenes de PET se han esbozado anteriormente (6).
E. Protocolos de adquisición
Esta sección describe los protocolos de adquisición para SPECT/TC PMI, PET/TC PMI, FFDG PET/TC, TC Cardíaca, y fusión de radionúclidos e imágenes TC.
1. SPECT/TC MPI
La imagen de perfusión puede realizarse con agentes de mTc o Tl utilizando
protocolos descritos previamente (5). SPECT es estándar, con imágenes planas, está
limitada a la obtención de imágenes de pacientes claustrofóbicos y pacientes con
un gran hábito corporal (pacientes por encima del límite de peso de la tabla de
imagen o no capaz de encajar en el pórtico del escáner). El SPECT gatillado se
recomienda siempre que sea posible.
Para mTc, los protocolos más utilizados son un 1-d, reposo de dosis baja y el
protocolo de dosis alta en estrés (Tabla 3) o un protocolo 2-d (para los pacientes
con un alto índice de masa corporal) con inyección igual de radiotrazador (925 1110 MBq [25-30 mCi] de mTc) (5). En un protocolo usando trazadores Tl en el
descanso de perfusión y mTc durante el estrés, la denominada técnica de doble
isótopo, permite un estudio más corto, pero a expensas de una dosis de radiación
más. En un MPI con redistribución de imágenes de 4 y 24 h también se usa el TI
para la evaluación de la viabilidad miocárdica. Si el isótopo Tc no está disponible,
el Tl es un agente alterno para el PMI en reposo y estrés.
La exploración TC únicamente en estrés puede reducir la duración del ensayo, la
dosis de radiación, y los costos. La evidencia preliminar sugiere que el SPECT
normal únicamente en estrés, es equivalente al PMI en reposo y esfuerzo normal
para la estratificación del riesgo en pacientes de bajo riesgo (34,35). La PMI en estrés
puede ser considerada como una opción por médicos experimentados y bien
calificados en pacientes muy seleccionados con riesgo bajo o muy bajo en los que
se prevén las imágenes de estrés normales (36).
Un protocolo típico de SPECT se muestra en la Tabla 3 (5). Los pacientes son
escaneados en posición supina (de serie), boca abajo (opcional), o vertical
dependiendo de las preferencias locales y del tipo de escáner. El SPECT/TC utiliza
con frecuencia un protocolo de adquisición que tiene una matriz de 128×128 con
un factor de zoom de 1,0. Los protocolos de TC para SPECT/TC y PET/TC se
describen en la parte E4 de esta sección (5).
2. PET/TC PMI
La exploración PMI (con N-amonio o Rb) y la metabólica miocórdica (F-FDG)
pueden ser realizadas usando PET (6). Los detalles de los protocolos de exploración
con N-amonio han sido previamente descritos (6).
El Rb es el radiotrazador más utilizado para PET PMI. Los pacientes suelen ser
explorados en decúbito supino con los brazos levantados por encima de los
hombros. La posición del corazón se localiza utilizando una imagen TC explorador
(10 mA, 120 keV) seguido de CTAC (10-20 mA, 120 keV) para la corrección de
atenuación y la imagen de las emisiones. Para imágenes Rb, se inyectan 1,48015
2,040 MBq (40-60 mCi) (2 dimensiones), 370-740 MBq (10-20 mCi) (sistemas de 3
dimensiones, bismuto germanato), o 1,110-1,480 MBq (30-40 mCi ) (3
dimensiones, sistemas oxiortosilicato lutecio), seguido de la adquisición de
imágenes por 7 min sin demora pre-escaneo mediante el modo de lista (de
preferencia) o en gatillado o en modo estático utilizando un retraso pre-escaneo
(70-90s de eyección para fracción de eyección del ventrículo izquierdo > 50%, y de
91 a 130s de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo <50%).
Las pruebas de estrés (estrés predominantemente farmacológico) se llevan a cabo
utilizando protocolos estándar y radiotrazadores inyectados en hiperemia máxima
seguido por los mismos pasos de formación de imágenes tal como se describe para
el PMI en reposo. El estrés por ejercicio no se utiliza con frecuencia, pero es
posible con N-amonio y desafiante con Rb.
Típicamente, la posición del paciente no cambia en la mesa de exploración entre
las imágenes de reposo y estrés, y un solo estudio CTAC es adecuado para la
corrección de la atenuación de las imágenes de descanso y de estrés. Si el paciente
se mueve después de la PMI en reposo, la CTAC después de la PMI en estrés puede
ser preferible a la CTAC durante el pico de hiperemia, en particular cuando se
utiliza el vasodilatador para estrés, a causa de la estimulación respiratoria causada
por agentes vasodilatadores.
Los datos de emisiones en modo de lista no están listados en sets de imágenes
gatilladas, estáticas, y dinámicas para el análisis. Las imágenes se reconstruyen
utilizando retroproyección filtrada o expectativa de maximización iterativa (por
ejemplo, subconjuntos-ordenados por expectativa de maximización). Los
protocolos para PET cardíaco se han descrito en gran detalle previamente (Tabla
4) (6).
3. F-FDG PET/TC
La imagen F-FDG cardíaca se lleva a cabo para la evaluación de la viabilidad
miocárdica y para la identificación de la inflamación cardíaca (por ejemplo,
sarcoidosis).
Para la evaluación de la viabilidad miocárdica, los siguientes pasos pueden ser
seguidos: Realizar PMI en reposo utilizando Rb o N-amoniaco como se describió
anteriormente para el PET/TC PMI. Algunas instalaciones utilizan el SPECT/TC
PMI con atenuación corregida o un estudio SPECT PMI gatillado para la
comparación con el estudio F-FDG. Siga esto con carga de glucosa y la
administración de insulina para la evaluación de la viabilidad utilizando protocolos
estándar (6). Compruebe la línea de base de azúcar en sangre, y llevar a cabo la
glucosa oral o protocolos de carga de glucosa por vía intravenosa como se muestra
en las Tablas 5 y 6 (6).
Realice la F-FDG como un estudio gatillado (cuando sea posible) durante 15-30
minutos utilizando los parámetros descritos anteriormente (Tabla 7). En caso de
haber una alta actividad de sangre en el pool de imágenes de F-FDG (normalmente
visto con resistencia a la insulina), se puede administrar más insulina por vía
intravenosa y readquirir las imágenes (6).
La formación de imágenes F-FDG se realiza para la evaluación de la inflamación
miocárdica en pacientes con sarcoidosis cardíaca conocida o sospechada (37-40). Los
16
estudios retrospectivos preliminares sugieren una alta precisión y superioridad en
comparación con exploraciones Ga (38). Las imágenes F-FDG en ayuno pueden
resultar en la absorción de glucosa miocárdica fisiológica variable. Por lo tanto,
para asegurar la captación por el tejido inflamado pero optimizar la supresión FFDG de la captación de miocitos normales (reducir la absorción no específica), los
pacientes son instruidos para tomar una dieta rica en grasas con hidratos de
carbono de 12 a 24 h antes del estudio o ayuno por 12-18 h y/o uso de heparina
intravenosa, 15-50 unidades/kg, aproximadamente 15 min antes de la inyección
de F-FDG (40,41). Un estudio PMI en reposo se lleva a cabo en primer lugar (SPECT o
PET, preferentemente una exploración gatillada). Esto es seguido por la
administración intravenosa de F-FDG (370-555 MBq [10-15 mCi]), un período de
90 min de absorción, y la adquisición de imagen posterior en un modo estático
utilizando los parámetros descritos en la Tabla 7. Las imágenes F-FDG de cuerpo
entero se realizan desde el cerebelo a la parte superior del muslo para poder
evaluar la captación F-FDG en las regiones extracardíacas (cuello, mediastino, los
pulmones y los ganglios linfáticos abdominales). La perfusión miocárdica en
reposo e imágenes cardíacas F-FDG se reconstruyen y reorientan en planos
cardíacos estándar (eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal) para la
interpretación. Las imágenes F-FDG de cuerpo completo deben ser interpretadas
por los médicos o los médicos de medicina nuclear capacitados con credenciales
para supervisar e interpretar PET / TC de cuerpo completo (42,43).
4. Imagen TC Atenuación - Corrección (CTAC)
Hay tres tipos de protocolos de TC se utilizan para procedimientos de imágenes
híbridas: una TC no gatillada sin contraste con respiración suave (5 mm de grosor
de corte) para la corrección de la atenuación; una TC sin contraste, gatillada, con
retención de respiración (de 2 a 3 mm de grosor de corte) para la puntuación de
calcio de las arterias coronarias; y una TC con mejora del contraste, gatillada, con
retención de respiración (0,5 a 0,75 mm de grosor de corte) para ATC coronaria.
Hace varios años, la TC fue incorporada en dispositivos híbridos únicamente a los
efectos de la corrección de atenuación (44). La principal ventaja de estos
dispositivos iníciales era que la imagen de TC era de resolución temporal y espacial
baja y más comparable con la resolución de los estudios de perfusión, y podía
resultar en un menor número de artefactos de registro erróneo. Sin embargo, la
duración de la exploración fue prolongada, la TC era limitada y no era útil para la
localización anatómica de la enfermedad, particularmente para aplicaciones
generales de medicina nuclear. Posteriormente, los equipos de TC de diagnóstico
(2, 4, 6, 8, y 64 cortes tomografía computada multicorte) se integraron con
escáneres SPECT o PET, lo que permitió la adquisición de la TC multidetector
estándar para la corrección de la atenuación, el calcio de las arterias coronarias de
puntuación, y la ATC coronaria, a un ritmo más rápido. Estos escáneres producen
las TC de alta resolución en aproximadamente 10s. Debido a la formación de
imágenes más rápida en relación con las exploraciones de emisión, la posición del
corazón se promedia en unos pocos ciclos de respiración, en comparación con
SPECT o PET, para los cuales la posición corazón promedia los 5-12 min (6). Esto ha
resultado en una frecuencia relativamente más alta de artefactos de registro
erróneo y la necesidad de considerar diferentes protocolos para co-registrar el
PET (o SPECT) y las imágenes de TC.
Los investigadores experimentaron con diferentes técnicas de respiración como la
respiración suave, apnea al final de la inspiración, o apnea al final de la espiración
17
(45).
Actualmente, la respiración suave con un promedio de movimiento
respiratorio parece ser la mejor técnica (6). Las TC de bajas dosis o ultra baja (46,47),
así como la TC lenta (48,49) y la TC ultrarrápida, han tratado de igualar la resolución
de la imagen a la de la PMI en un intento por mejorar el registro de las imágenes
PMI y TC, pero sin ventajas distintas. Las PET/CT de gatillado dual con ECG y
gatillado para el movimiento respiratorio son factibles y se están probando (50-52).
Algunos de los escáneres SPECT rápidos de nueva generación tienen corrección de
atenuación basada en TC de baja dosis (53). Las directrices generales para la
transmisión basada en imágenes TC se enumeran en la Tabla 8.
La transmisión de exploración con la respiración suave es el mejor protocolo. Se
recomiendan una corriente del tubo y la tensión de aproximadamente 10 a 20 mA
y 80 a 140 kVp. Para el PET PMI, un solo CTAC es estándar (ya que el paciente
puede someterse a la infusión de un agente de estrés en el gantry del PET). Sin
embargo, a causa de movimientos frecuentes del paciente entre la adquisición de
la PMI y el estudio de CTAC, que puede ser difícil de detectar por observación del
paciente, o si el paciente es movido entre el PMI en reposo y el estrés, se puede
utilizar una CTAC separada para el estudio y el PMI en estrés y reposo (opcional).
Algunos escáneres no permitirán el uso de CTAC para la corrección de atenuación
si la posición del paciente o de la mesa se ha desplazado más de 5 mm entre la
transmisión y la emisión de imágenes. Para SPECT PMI, una tomografía computada
separada es normalmente necesaria para los estudios PMI en reposo y estrés.
El uso de la tomografía computada para evaluar la transmisión de calcio en la
arteria coronaria puede aproximar el grado de calcificación coronaria (54). Este
enfoque, sin embargo, no proporciona una medida exacta de calcio en la arteria
coronaria, ya que es un estudio sin gatillado que tiene artefactos debido al
movimiento de la arteria coronaria. Además, la exploración de atenuación se
obtiene con una densidad de fotones mucho más baja que las exploraciones de
puntuación de calcio. Con frecuencia, el uso de CTAC para la evaluación visual de
calcio en la arteria coronaria puede no detectar pequeñas cantidades de calcio en
aproximadamente el 8% de los pacientes (54).
El uso de la puntuación de calcio en las arterias coronarias por TC para la
corrección de atenuación (55,56) ha sido explorado. Sin embargo, la puntuación de
calcio es una imagen final diastólica obtenida normalmente durante una apnea
inspiratoria y no puede registrar adecuadamente el PMI, que es una imagen
promediada del corazón durante varios ciclos cardíacos obtenidos durante la
respiración suave.
5. Exploración para Calcio arterial coronario
La tomografía computada para calcio arterial coronario se realiza por protocolos
estándar como se describió previamente (28). Deben utilizarse escáneres con una
excelente resolución espacial y temporal para garantizar una buena calidad de
imagen (véase la sección VIII, Especificaciones de equipo) (13,28).
Una adquisición axial sin contraste, prospectivamente gatillada-ECG es
reconstruida con un grosor de corte de 2,5 o 3 mm en el 65% -80% del ciclo RR
durante una apnea inspiratoria. Para reducir la dosis de radiación, puede ser
beneficioso utilizar activación prospectiva (dependiendo del tipo de escáner) (56,57),
en el que el tubo de rayos X se activa sólo durante una fase de preseteada del ciclo
18
cardíaco (en oposición a la sincronización retrospectiva), reduciendo de este modo
la dosis suministrada al paciente.
Aunque, en teoría, los parámetros de imagen pueden ser ajustados en función de
los hábitos corporales para reducir la dosis de radiación (corriente del tubo
inferior o tensión en los pacientes con un índice de masa corporal más pequeño),
sólo el potencial estándar de tubo (kVp) y (mA) los ajustes actuales se
recomiendan actualmente para la puntuación exacta calcio en las arterias
coronarias. Los datos preliminares sugieren que un potencial del tubo de 100 kVp
puede medir con fiabilidad el calcio arterial coronario; sin embargo, el enfoque
requiere un umbral de calcio diferente al de 130HU que se utiliza con algoritmos
de puntuación de calcio estándar y puede variar con los escáneres. Aunque tiene
uso potencial en la reducción de la dosis de radiación, el uso del potencial tubo
inferior todavía no se ha validado, y ningún umbral estándar se ha establecido para
la puntuación de calcio de la arteria coronaria (58).
El gatillado retrospectivo con imágenes helicoidales no se sugiere, debido a la
mayor carga de radiación para el paciente. Un modo de gatillado prospectivo sin
divisiones superpuestas (adquisición paso-disparo) se ha demostrado que reduce
la dosis de radiación de manera significativa en comparación con un modo
helicoidal con imágenes superpuestas (29,59). Las altas FC pueden degradar la
calidad de imagen. Sin embargo, los β-bloqueantes no se utilizan rutinariamente
antes de las exploraciones de calcio en arteria coronaria.
6. ATC Coronaria
A continuación se enumeran las pautas sugeridas para la realización de la ATC
coronaria; Sin embargo, estos parámetros y directrices pueden variar con la
frecuencia cardíaca, y el ritmo, así como el tipo de escáner, proveedor, y la
plataforma). Ciertas consideraciones técnicas deben ser consideradas para los
estudios de la ATC y PMI coronarias híbridas. Los escáneres utilizados deben tener
una excelente resolución espacial y temporal para garantizar la calidad de la
imagen (véase la sección VIII, Especificaciones) (13,28,29).
Preparación del paciente. Se requiere una aguja intravenosa de gran calibre para el
estudio de ATC coronaria (para inyectar rápidamente el material de contraste
iodado en 4-7 ml/min), preferiblemente en la fosa antecubital. La muñeca debe ser
evitada debido al riesgo de extravasación. Si el estudio está programado como un
estudio combinado con la PMI en reposo y en estrés, es preferible realizar la PMI
antes de la tomografía computada (para minimizar cualquier posible interferencia
en la corrección de atenuación del material de contraste iodado). Para los estudios
farmacológicos, se prefiere el estrés con un vasodilatador a la dobutamina debido
al aumento del ritmo cardíaco de la infusión de dobutamina.
Se utilizan Β-bloqueantes orales o intravenosos de forma rutinaria antes de ATC
coronaria para modificar el ritmo cardíaco con el objetivo de llegar a los 50-60
latidos por minuto. Debido a que la resolución temporal de los escáneres es
limitada, los artefactos de movimiento se reducen al mínimo a frecuencias
cardíacas de menos de 60 bpm. La administración de β-bloqueantes podría ser
necesaria con menor frecuencia cuando la tecnología TC de doble fuente de una
mayor resolución temporal se incorpore en escáneres híbridos. La nitroglicerina
(0,4mg por vía sublingual o 1 espray) se utiliza con frecuencia inmediatamente
19
antes del estudio de ATC para mejorar la visualización de los vasos coronarios de
menor calibre a través de la vasodilatación).
Se prefiere material de contraste iodado con máxima vasodilatación concentración
de iodo (≥300 mg de I/ml). Es todavía un tema de debate el definir si los agentes
de contraste isoosmolar sean superiores al material de contraste superior osmolar
para la prevención de la nefrotoxicidad. El material de contraste se administra por
vía intravenosa a una velocidad de 4-7 ml/s. La cantidad de material de contraste
utilizado varía (50-120 ml) sobre la base de la velocidad de flujo seleccionada, la
longitud de exploración en la dimensión z, el tipo de escáner y el modo de escaneo
seleccionado (Gatillado retrospectivo, gatillado prospectivo axial, o en el futuro el
gatillado prospectivo de alto pitch de exploración en modo espiral).
Detalles técnicos. La ATC coronaria explorada en dispositivos híbridos se adquiere
a través de protocolos estándar (13,28,29). Para reducir la dosis de radiación, es
importante ajustar la dosis sobre la base del habitus corporal. La reducción
potencial del tubo de 120kV a 100kV se debe considerar en personas que pesan
menos de 85 kg o que tienen un índice de masa corporal inferior a 30 kg/m2, y la
reducción a 80kV se puede considerar en los pacientes más delgados (60). Una
corriente del tubo superior y tensión puede ser considerada en individuos obesos
para mejorar la relación señal-ruido. Si se utiliza el gatillado retrospectivo, se
recomienda modulación de dosis ECG con una corriente de tubo baja durante las
fases sistólicas (28,29,60).
Las técnicas de gatillado prospectivo reducen la dosis de radiación (59,61,62). En lugar
de un modo helicoidal de bajo pitch con imágenes superpuestas, una exploración
de gatillado prospectivo utilizando una adquisición (step-and-shoot) axial puede
reducir la dosis de manera significativa, manteniendo la calidad de imagen (62,63).
Este enfoque es aplicable sólo cuando la frecuencia cardíaca del paciente es lo
suficientemente lenta (<60 ppm) y no hay ninguna arritmia. La ampliación de la
ventana de adquisición (relleno) (el intervalo cuando se activa el tubo de rayos x)
debe ser minimizada para mantener la baja dosis de radiación (64). El gatillado
prospectivo obvia la posibilidad de evaluar la función del VI con TC gatillada.
Están evolucionando nuevas técnicas para minimizar aún más la dosis de radiación
de en la ATC coronaria mediante el uso de adquisición de imágenes helicoidales de
gatillado prospectivo con alto pitch (65) o los algoritmos de reconstrucción
estadística iterativa adaptativa (66,67). Para optimizar la duración de la exploración
con PET/ATC Rb híbrido, un protocolo de estrés, primero con estrés vasodilatador
puede ser considerado. Los β-bloqueantes pueden administrarse por vía
intravenosa (metoprolol, 5 mg, repetida a intervalos de 5 min) luego de que la PMI
Rb en estrés es completada.
Pasos de la ATC coronaria (13,28,29). Cada paso en la ATC coronaria se realiza
utilizando las instrucciones de retención de la respiración para enseñar al
paciente. Un scan de exploración del pecho se realiza para localizar la posición del
corazón. Esta exploración puede ser utilizada para definir los lugares de inicio y
final para el estudio ATC.
La longitud de exploración de la ATC oscila desde 2,5 hasta 5,0 cm (1-2 pulgadas)
por encima del inicio de la raíz aortica/izquierda principal y 2,5-5,0 cm (1-2
pulgadas) por debajo de la parte inferior de la silueta cardíaca según lo
determinado por la imagen de exploración previa. Dado que la longitud de
20
exploración determina la duración de la retención de aire y la dosis de radiación a
los pacientes, se debe utilizar la longitud de exploración mínima requerida. Sin
embargo, si la longitud de escaneo es demasiado chica, se corre el riesgo de no
incluir el inicio de la arteria coronaria izquierda o de la arteria descendente
posterior distal. Con frecuencia, la carina se utiliza como un punto de referencia
craneal porque es fácilmente identificable en la imagen del explorador topográfico
y evita el riesgo de exclusión de las arterias coronarias anterior principal o
izquierda descendente.
El timing de la llegada de material de contraste a la aorta ascendente se mide
utilizando una exploración bolus timing o una adquisición de bolus tracking para la
exploración automática activada por gatillado. Para una exploración de bolus
timing, se inyectan 10-20 ml de contraste iodado en 4-6 ml/s utilizando el inyector
de energía, seguido de aproximadamente 20 ml de solución salina normal. La
digitalización se inicia (10s tarde) como un solo corte de TC a 2 cm por encima de
la raíz aórtica, 1 imagen cada 2 s. La aorta se observa para la opacificación de
contraste, y la adquisición se detiene cuando se observa una disminución de la
opacificación. Las imágenes se revisan visualmente (opcional) o utilizando un
programa (estándar) para identificar el corte con un contraste máximo y para
calcular el tiempo hasta el pico de opacificación (incluyendo los 10 s de retardo).
Una vez que se determina el tiempo hasta el pico de contraste de opacificación de
la aorta, un adicional de 3-4 s se añade para permitir la opacificación de las
arterias coronarias. Este procedimiento ofrece las ventajas de probar la línea
intravenosa, se evita el riesgo de un inicio retardado o principios de la formación
de imágenes, y ofrece la oportunidad de observar la cooperación del paciente con
las instrucciones y aguantar la respiración (28).
La adquisición de bolus tracking para la exploración de activación automática por
gatillado se basa en una intensidad pre-especificada de mejora del contraste en la
aorta ascendente o descendente (por ejemplo, 100 HU). En este modo, el gantry
está parado y realiza cortes axiales repetidos a través de la aorta. La adquisición
ATC se activa cuando una región de interés sobre la aorta alcanza el umbral
predeterminado realce de contraste.
Un inyector de alimentación de doble cabeza se carga con medio de contraste en
una jeringa y la solución salina normal la otra. Las tasas de inyección de contraste
típicas varían de 4 a 7 ml/s, dependiendo de hábito corporal y el gasto cardíaco.
Las tasas más altas de 7-8 ml se pueden usar de vez en cuando en los individuos
con un alto gasto cardíaco.
Típicamente, se administran 50-120 ml de material de contraste, seguido por un
enjuague de solución salina normal de aproximadamente 40 ml durante una apnea
inspiratoria. La cantidad precisa de material de contraste se basa en la duración
del análisis (que se basa en las ubicaciones de inicio y fin prescritas de la
exploración) y otros parámetros como se describe anteriormente. La solución
salina se utiliza para mantener un bolo apretado de material de contraste y para
limpiar el material fuera del lado derecho del corazón para evitar artefactos de
rayas en la arteria coronaria derecha.
Las imágenes se reconstruyen utilizando los parámetros estándar para el corte
más fino posible (0,5-0,75 mm, determinado por la configuración del detector del
escáner), con un incremento resultante en un solapamiento de aproximadamente
un tercio de corte (mejora la resolución en la dimensión z). En los pacientes con un
21
alto índice de masa corporal, un corte ligeramente más grueso (1 mm) se puede
utilizar para evitar las imágenes con mala relación señal-ruido. Se pueden utilizar
escáneres con capacidades de edición de ECG para mejorar el movimiento cardíaco
de un latido ectópico ocasional durante la adquisición. Las imágenes pueden ser
reconstruidas en un campo de visión más amplio para estudiar e interpretar los
resultados extracardíacos.
7. Fusión de radionúclidos e imágenes TC
Las imágenes de radionúclidos y TC se adquieren de forma secuencial y se pueden
mostrar por separado o como imágenes fusionados (superposición de
radionúclidos y las imágenes de TC) utilizando técnicas de hardware o software de
co-registración. Las imágenes no se adquieren en un modo condensado. Las
decisiones de gestión se hacen típicamente utilizando la información de
diagnóstico integrada de radionúclidos (SPECT o PET) y la TC sin fusión real de la
imagen, junto con las imágenes fusionadas.
Tabla 3
Protocolo de muestra para un solo día de Exploraciones en Reposo-Estrés marcado con 99mTc con SPECT PMI
Característica
Reposo
Estrés
Técnica
Dosis
296–444 MBq (8–12 mCi*)
890–1,330 MBq (24–36 mCi*) Estándar
Posición
Supina
Supina
Estándar
Boca abajo
Boca abajo
Opcional
Vertical
Vertical
Opcional
Tiempo de retraso (intervalos)
Inyección para exploración
30–60 min
15–60 min
Estándar
Reposo a estrés
30 min a 4 h
Estándar
Ventana de energía
15%–20% simétrico
Mismo
Estándar
Colimador
Baja energía. Alta resolución
Mismo
Preferido
Orbita
180° (45° RAO a 45° LPO)
Mismo
Preferido
Tipo de orbita
Circular
Mismo
Estándar
No circular
Mismo
Estándar
Tamaño de pixel
Matriz de 64 por 64
6.4 ± 0.4 mm
Mismo
Estándar
Matriz de 128 por 128
8–9 mm
Mismo
Opcional
Tipo de adquisición
Step and shoot
Mismo
Estándar
Continuos
Mismo
Opcional
Numero de proyecciones
60 – 64+
Mismo
Estándar
Matriz
60 × 64
Mismo
Estándar
Tiempo/Proyección
25 s
20 s
Estándar
Gatillado ECG
Opcional
Estándar
Preferido
Cuadros/ciclo
8
8
Estándar
16
16
Opcional
Ventana R-a-R (para fracción de
100%
100%
Preferido
eyección)
Corrección de atenuación
Corrección de atenuación
Corrección de atenuación
medida antes o después de el
medida antes o después de el
Opcional
SPECT
SPECT
•
•
•
•
↵* La bajada de dosis del estrés y el reposo puede ser utilizada con nuevos
escáneres con detectores de estado sólido y nuevo software de reconstrucción.
↵† Son preferibles 64 pro proyecciones para 201Tl.
RAO = Oblicua anterior derecha; LPO = Oblicua posterior izquierda.
Adaptado y reproducido con permiso de (5).
22
Tabla 4
Protocolo de Exploración para PET PMI Rb
Característica
Técnica
Exploración en estrés
Agentes farmacológicos
Estándar
Escáner bidimensional
1,480–2,220 MBq (40–60 mCi)
Estándar
Dosis de trazador
Escáner tridimensional
Taza de inyección
Retrazo de exploración luego de la
inyección
Posición del paciente
370–740 MBq (10–20 mCi)
2,220–1,480 MBq (30–40 mCi) para sistemas de OxyorthoSilicato de Lutecio
Bolus de ≤30s
FEVI > 50%: 70–90 s
FEVI ≤ 50% o desconocido: 90–130 s
Modo Lista: Adquirir inmediatamente
PET
Scan de exploración: 370–740 MBq (10–20 mCi) Rb
PET/TC
TC de exploración
Modo de exploración
Duración de la exploración
Corrección de atenuación
Modo de reconstrucción
Filtro de reconstrucción
Tamaño del pixel reconstruido
•
•
Estándar
Estándar
Estándar
Aceptable
Estándar
Scan de transmisión
Opcional
Modo lista/gatillado/dinámico (Sin retraso luego de la inyección)
Preferido
Gatillado (Retraso luego de la inyección)
3–6 min
3–10 min
Corrección de atenuación medida antes o después
FBP o expectativa de maximización iterativa (OSEM)
Suficiente para lograr la resolución/suavidad deseada, emparejada en
estrés a reposo
2–3 mm
Estándar
Opcional
Estándar
Opcional
Estándar
Estándar
Estándar
Preferido
FEVI = Fracción de eyección ventricular izquierda; FBP = Protección trasera
filtrada; OSEM = Ordered-Subsets Expectation Maximization.
Reproducido con permiso de (6).
23
Tabla 5
Guías para la preparación de F-FDG cardíaca
Procedimiento
Paso
Periodo de ayuno
Instruir al paciente para ayuno de 6–12hs (preferido) o <6 h (suboptimo)
Carga de glucosa oral
SI: Glucosa en sangre en ayunas < 110 mg/dL (6.11 mmol/L)
Técnica
Chequear la glucosa en sangre
Estándar
Y: Diabetes desconocida
ENTONCES:
Administrar carga de glucosa oral (normalmente 25–100 g; Tabla 6)
Monitorear la glucosa en sangre (Tabla 6)
SI: Glucosa en sangre en ayunas > 110–130 mg/dL (6.11–7.22 mmol/L)
Estándar
O: Diabetes conocida
ENTONCES: Ver Tabla 6
O:
Infusión intravenosa de dextrosa
Ver referencia (6)
Opcional
Inyección intravenosa de F-FDG
El timing depende de que opción haya sido elegida (Tabla 7, ítem 1)
Estándar
Acipimox
PET
•
250 mg vía oral (No disponible en los Estados Unidos)
45–90 min después de la inyección de F-FDG, comenzar exploración (Tabla 7)
Reproducido con permiso de (6).
Tabla 6
Guía para el mantenimiento de la glucosa en sangre (ej. Luego de la administración de glucosa oral)
Glucosa en sangre 45–90 min después de la administración
Medida restaurativa posible
130–140 mg/dL (7.22–7.78 mmol/L)
1 U regular de insulina intravenosa
180–200 mg/dL (10–11.11 mmol/L)
5 U regulares de insulina intravenosa
140–160 mg/dL (7.78–8.89 mmol/L)
160−180 mg/dL (8.89−10 mmol/L)
>200 mg/dL (>11.11 mmol/L)
•
•
2 U regulares de insulina intravenosa
3 U regulares de insulina intravenosa
Notificar al medico
↵* Opcional; Puede ser considerado si la cantidad de insulina administrada es baja.
Reproducido con permiso de (6).
24
Parámetro
Dosis de trazador
Tabla 7
Parámetros de PET cardíaca con 18F-FDG
Recomendación
Retraso después de la
inyección
Modo
Modo dimensional
45–60 min (Pacientes no diabéticos)
60–90 min (Pacientes diabéticos)
Posicionamiento del paciente Supina (Brazos arriba es preferible)
Modo de exploración
Bidimensional o tridimensional; lista, gatillado, o estático
Duración de la imagen
10–30 min (dependiendo de la taza de conteo y dosis)
Antes o inmediatamente después de la exploración de emisión usando radionúclido o
Corrección de atenuación
exploración TC de transmisión
Protección trasera filtrada u ordered-subsets expectation maximization (Reconstrucción
Método de reconstrucción
iterativa)
Tamaño del pixel
2–5 mm
reconstruido
•
Reproducido con permiso de (6).
Tabla 8
Guías para la exploración de transmisión basadas en TC
Parámetro TC
Principio general
Corte colimador
Debe aproximarse al grosor de corte del PET (ej., 4–5 mm)
Avance de tabla por
rotación del gantry
(pitch)
El pitch debe ser relativamente alto (ej., 1:1)
Velocidad de rotación del
gantry
Gatillado ECG
Potencial de tubo
Corriente de tubo
Instrucciones de
respiración
Ancho del corte
reconstruido
•
La rotación más lenta ayuda a la borrosidad por movimiento cardíaco (ej.,
revolución de 1s o más lento)
Efecto en dosis del
paciente
Sin efecto
Radiación incrementada
con menor velocidad de
gantry
Inversamente
relacionado al pitch
Ya que la imagen es adquirida solamente para la corrección de atenuación, se
prefiere la baja corriente de tubo (10−20 mA)
Decrece sin el gatillado
ECG
Incrementa con kVp mas
alto
Incrementa con mA mas
alto
El ancho debe aproximarse al ancho de corte del SPECT o el PET (ej., 4–7 mm)
Sin efecto
Gatillado ECG no es recomendado
80–140 kVp es usado, dependiendo de la especificación del fabricante
Apnea al final de la expiración o respiración suave son preferidas
Reproducido con permiso de (6).
Sin efecto
F. Integrando la información diagnostica de radionúclidos e
imágenes TC
La integración de la información y la fusión de imágenes con radionúclidos y TC
son nuevas técnicas cuya función clínica está evolucionando. La literatura para
apoyar su utilidad clínica está creciendo, pero los estudios definitivos son
limitados. La literatura está evolucionando para apoyar el papel diagnóstico y
pronóstico de la cuantificación del calcio en pacientes sin enfermedad coronaria
conocida (68-83). Del mismo modo, varios estudios apoyan las funciones
complementarias de la información diagnóstica y pronostica proporcionada por la
ATC y PMI en individuos sintomáticos (84-97). Una declaración de posición conjunta
sobre la imagen cardíaca híbrida fue publicada por la Asociación Europea de
25
Medicina Nuclear, la Sociedad Europea de Radiología cardíaca, y el Consejo
Europeo de Cardiología Nuclear (11).
1. Puntuación de calcio de las arterias coronarias y PMI
Varios estudios (68-73) han demostrado que la puntuación de calcio en las arterias
coronarias tiene valor diagnóstico incremental sobre la PMI debido a su capacidad
para cuantificar la carga aterosclerótica global. En función de la población
estudiada, alrededor del 21%-47% de los pacientes con resultados normales de
PMI tiene un score de calcio coronario alto (puntuación de Agatston > 400) (68,70,74).
Los datos preliminares sugieren que cuando esté disponible, la información
combinada de la PMI y la puntuación de calcio en las arterias coronarias pueden
utilizarse para gestionar la agresividad de modificación de factores de riesgo
coronario (69,73,82). Los estudios han informado de que entre el 15% y el 40% de los
pacientes con una puntuación de Agatston de más de 400 demuestran isquemia
inducida por el estrés en PMI (68,70,71). Un estudio normal de PMI se asocia con una
tasa de eventos baja de 2-3 años incluso en presencia de una extensa calcificación
de la arteria coronaria (79). Sin embargo, una alta puntuación de calcio puede
identificar un riesgo mayor en los sujetos sintomáticos y durante el seguimiento a
largo plazo (81,98,99). Estos hallazgos sugieren la seguridad de una estrategia
agresiva de manejo médico con repetidas PMI en 2-3 años, además de la
precaución con respecto a la remisión a la angiografía coronaria invasiva.
Los protocolos de adquisición para la cuantificación del calcio coronario y PMI se
describen en la parte E de esta sección. La puntuación de calcio de las arterias
coronarias y las imágenes PMI son interpretadas por separado y no requieren una
pantalla de fusión de las imágenes. Es de destacar que la cuantificación del calcio
coronario no evalúa la severidad de la estenosis de la arteria coronaria (100).
Además, el puntaje de calcio puede ser poco fiable cuando se utiliza solo para la
evaluación del riesgo de los pacientes con síntomas agudos, especialmente las
mujeres y los pacientes más jóvenes (101), probablemente porque la placa no
calcificada (a menudo la lesión causante en los síndromes coronarios agudos) no
se identifica.
2. ATC coronaria y la PMI
La información de diagnóstico combinada de la ATC con la PMI puede ser
complementaria en escenarios clínicos específicos (84-97,102). Un multivaso y la
aterosclerosis subclínica se pueden diagnosticar con precisión con una ATC y se
suman al valor diagnóstico de la PMI. El valor predictivo negativo de la ATC para
excluir la EAC epicárdica es excelente (103). Sin embargo, el valor predictivo positivo
de la ATC para identificar hemodinámicamente territorios isquémicos
significativos es sólo modesta (103). También, la gravedad de la estenosis puede ser
sobrestimada por ATC (104), especialmente en pacientes con artefactos de haz de
endurecimiento de las arterias coronarias calcificadas. La magnitud de la carga
isquémica sobre el descanso y la PMI en estrés determina la significación
hemodinámica de la estenosis de la arteria coronaria (1) y predice los beneficios de
la revascularización (105,106). Además, los segmentos coronarios distales o
segmentos coronarios oscurecidos por los artefactos de TC multidetector se
pueden estudiar bien con la PMI. En un estudio con PET híbrido PMI y ATC
concomitante (85), sólo el 47% de las estenosis angiográficas significativas fueron
asociadas con la isquemia y la mitad de los pacientes con resultados normales de
PMI tenían evidencia de EAC sin flujo limitante. Hallazgos discordantes sobre la
26
PMI y la ATC pueden ser resultado de la disfunción microvascular (flujo anormal
de sangre sin EAC obstructiva epicardica), calcificada y EAC no obstructiva con
perfusión normal o EAC obstructiva que no limita el flujo (debido a cambios
colaterales o hemodinamicos), y artefactos de imagen (7,107-110). Estos resultados
deben ser interpretados y comunicarse en el contexto de los datos de imágenes
combinados (véase la sección VII). La fracción de eyección ventricular izquierda
reducida, un importante predictor de los resultados después de la
revascularización (111), se puede determinar mediante PMI (112-114). Por lo tanto, la
PMI combinada con la ATC puede proporcionar una mejor caracterización de la
extensión y severidad de la EAC subyacente y el beneficio potencial de la
revascularización que hace solo una u otra técnica. Sin embargo, aunque hay varios
estudios que demuestran el valor complementario de la PMI combinada con ATC,
este es un campo en evolución con estudios en curso (115) y se esperan los datos
definitivos.
3. Indicaciones y criterio de uso apropiado de las exploraciones hibridas
Atender las indicaciones y criterios de uso apropiado para imágenes con
dispositivos híbridos no es el objetivo principal de este documento. Las
indicaciones y criterios de uso apropiadas para PMI utilizando dispositivos
híbridos son los mismos que para escáneres SPECT o PET dedicados y han sido
previamente abordados (1,4). La exploración hibrida es un campo relativamente
nuevo, y no hay indicios bien aceptado para la PMI combinada con la cuantificación
del calcio coronario o con ATC coronaria. En los pacientes asintomáticos con un
score de calcio coronario anormal, la PMI puede ser apropiada para una evaluación
adicional si la puntuación de Agatston es más de 400 o, en pacientes con un alto
riesgo de enfermedades del corazón, es más de 100, pero no superior a 400 (4). Los
pacientes con un estudio de PMI no interpretables o dudosos pueden ser
candidatos a ATC y viceversa (4). Las indicaciones deben ser minuciosamente
analizadas caso por caso.
Debido a la carga de radiación adicional y múltiples pruebas, los resultados de la
primera prueba (ATC o PMI) deben ser revisados para evaluar la necesidad de la
segunda prueba. Si la primera prueba es normal, la segunda prueba no es
normalmente indicada. Por lo tanto, la PMI combinada con la ATC coronaria sería
el enfoque más adecuado actualmente para los laboratorios de investigación o
para laboratorios con un bajo volumen de estudios, lo que permite un escrutinio
cuidadoso de los primeros resultados de las pruebas y la determinación de la
necesidad de la prueba posterior. Cuando se realizan ambas pruebas, el SPECT o
PET PMI e imágenes ATC coronarias deben considerarse de forma independiente
y, usando técnicas de fusión de imágenes, como una imagen integrada
4. Fusión radionúclidos e imágenes TC
Actualmente, la fusión de los radionúclidos y las imágenes de TC se puede realizar
utilizando imágenes obtenidas de los escáneres híbridos (SPECT/TC o PET/TC) o
el uso de software para co-registerar imágenes obtenidas en escáneres separados.
La pantalla de fusión de imágenes típicamente incluye la fusión de CTAC y las
imágenes de radionúclidos y la fusión de CTA y las imágenes de radionúclidos. Las
imágenes de TC se muestran típicamente en escala de grises, y las imágenes de
radionúclidos se muestran en una escala de colores. El registro automatizado
basado en software de las imágenes de TC y de emisión es precisa y rápida (en
unos pocos segundos) (116). El registro automatizado de imágenes de TC y de
27
emisión se revisa y ajusta manualmente según sea necesario. La inscripción
correcta de voxels en 3 dimensiones es importante para localizar con precisión la
zona de captación del radiotrazador y generar con precisión mapas de atenuación.
La co-registration automatizada de imágenes cardíacas es más difícil que la de
otras imágenes a causa de movimiento cardíaco, la torsión cardíaca, fases
cardíacas (gating), y el movimiento de respiración (117). La combinación de estudios
de PMI y ATC puede mejorar la exactitud de cada uno de los métodos; la ATC
puede mejorar la PMI por una mejor definición de los contornos del miocardio, y la
PMI puede ayudar en la determinación de la importancia de los segmentos no
interpretables en ATC debido a la calcificación densa, el movimiento de la arteria
coronaria, y otras razones (118).
5. CTAC e imágenes de emisión
La corrección de la atenuación se realiza típicamente con CTAC y se obtiene a
partir de escáneres híbridos. El uso de una tomografía computada obtenida en un
escáner independiente para corrección de la atenuación de las imágenes de
emisión es posible con el software (119). Sin embargo, la precisión de esta técnica no
se ha estudiado bien y no es ampliamente utilizado. La mayoría de los proveedores
ofrecen software para mostrar las imágenes CTAC, junto con las imágenes de las
emisiones en los 3 planos radiológicos estándar (transaxial, coronal, y sagital), y
algunos vendedores ofrecen la posibilidad de ver estas imágenes en los planos de
imagen cardíaca estándar (eje corto, largo del eje horizontal, y las imágenes de eje
largo vertical). Se recomienda que el registro se compruebe en múltiples planos
para asegurar un buen registro.
Si hay problemas de registro de las imágenes, la mera reordenación de las
imágenes TC y de emisión utilizando el software de fusión no es adecuada para
corregir los errores en la corrección de atenuación. Las imágenes de emisión
deberán ser realineadas con las imágenes de transmisión y un nuevo mapa de
atenuación generada (normalmente en la consola de adquisición escáner). Las
imágenes de emisión entonces necesitan ser reconstruidas utilizando el nuevo
mapa de atenuación.
6. ATC e imágenes de emisión
Los radionúclidos y la imagen ATC coronaria se pueden realizar de forma
secuencial en un escáner híbrido o en escáneres SPECT, PET y CT dedicados
separados (119). Aunque las imágenes CTAC y de emisión son típicamente
adquiridas secuencialmente como una parte del mismo estudio utilizando
dispositivos híbridos, y las imágenes de emisión de ATC se obtienen más
comúnmente como estudios separados. Se realiza la segunda prueba si es
necesario después de una revisión de los resultados del primer estudio.
Para la fusión de las imágenes CTA coronarias, están disponibles programas de
software que son capaces de segmentar las imágenes ATC coronarias y
superponerlas con las de volumen rendering de PMI en reposo o estrés (86,88) o con
las imágenes de reserva de flujo coronario (imágenes PET cuantitativo) (120). En la
práctica clínica, las imágenes de fusión se utilizan típicamente para mapear o
localizar el territorio anormal en las imágenes de emisión al vaso enfermo en la
ATC coronaria (121). Para aplicaciones de investigación, la exploración híbrida de
imágenes de radionúclidos y las imágenes de la ATC se obtienen para la
localización de absorción de radionúclidos (122,123). Las imágenes fusionadas
28
pueden ser útiles para localizar las regiones enfermas, pero no deben ser las
únicas imágenes que se utilizan para la interpretación diagnóstica. Las respectivas
imágenes PMI y ATC deben ser revisadas para una interpretación diagnóstica. Los
estudios preliminares sugieren que la ATC y la PMI fusionadas pueden ayudar a
mejorar la identificación de la enfermedad obstructiva, en comparación con
revisión independiente de los datos de la ATC y la PMI (119).
La fusión de imágenes paramétricas de la reserva de flujo coronario con ATC
coronaria es posible (120,124). Un estudio reciente demostró que la ATC y el PET
cuantitativo -agua 15O tienen una alta precisión diagnóstica en el diagnóstico de
forma independiente de la limitación del flujo en la EAC, en comparación con las
mediciones de reserva fraccional de flujo por angiografía invasiva coronaria
(sensibilidad, especificidad y exactitud de tomografía computada multicorte y PET
15O-agua fue del 95%, 87%, 90% y 95%, 91% y 92%, respectivamente). Sin
embargo, la precisión diagnóstica aumentó significativamente cuando se combinó
la información (sensibilidad, especificidad y exactitud de las imágenes híbrido
fueron 95%, 100% y 98%, respectivamente). Además, las imágenes fusionadas
permitieron la identificación de pacientes con vasos con estenosis de la ATC y sin
limitaciones de flujo y la identificación de los pacientes con disfunción
microvascular que no tenían EAC obstructiva epicárdica.
G. Documentación y reporte
La interpretación y presentación de informes de los estudios PMI es un tema
complejo que ha sido bien descrito previamente (6,110,125-127). El informe de ATC
coronaria debe incluir la indicación para el estudio, técnica de imagen, descripción
de los resultados, y las limitaciones del examen como se sugirió anteriormente
(Tabla 9) (28.110.128). Además, para que el informe de una perfusión miocárdica
integral híbrida con TC cardíaca, deben integrarse los métodos, los resultados y la
interpretación de los estudios PMI y TC. (Cuadro 10). Las tablas de esta sección no
son tan completas como algunas de las publicaciones anteriores sobre este tema,
pero destacan algunos de los elementos más importantes.
Tabla 9
Reportando hallazgos en la ATC coronaria
Parámetro de Reporte
Indicación para el examen
Técnica de exploración
Detalles
Tipo de escáner (número de detectores, tiempo de rotación)
Tipo de adquisición (Modo de gatillado; voltaje del tubo; modulación de dosis, y si se usa;
dosis de radiación estimada)
Administración de agentes de contraste (tipo, dosis, vía)
Medicaciones usadas (vasodilatador, nitroglicerina, o β-bloqueantes)
Métodos para la reconstrucción de imagen en la estación de trabajo (grosor de corte, fases
del ciclo cardíaco)
Descripción de los hallazgos
Complicaciones, si se presentan
Descripción global de la calidad de imagen/confianza diagnóstica
Anomalías de origen coronario
Sistema dominante derecho o izquierdo
Localización y tamaño de cualquier aneurisma o dilatación coronaria
29
Descripción de estrechamiento aterosclerótico de vasos ≥ 2 mm de diámetro (ATC
coronaria)
Localización de estrechamiento aterosclerótico por puntos de referencia anatómicos
Descripción de enfermedad difusa o focal
Descripción usando el modelo de 18 segmentos de la Sociedad de Tomografía Computada
Cardiovascular
Hallazgos no cardíacos (ej. campos pulmonares adyacentes, aorta)
Tamaño y función ventricular cuando sea requerido, si hay software apropiado disponible
Limitaciones del examen
Resumen
Calcificación severa (ATC coronaria)
Anormalidades por movimiento, arritmia
Dificultades con la inyección de contraste
•
Impresión y recomendación
Adaptado con permiso de (128).
Tabla 10
El reporte de los estudios SPECT/TC y PET/TC cardíacos híbridos
Parámetro de reporte
Detalles
Indicación para el examen Para ambos estudios PMI y TC
Historia
EAC previa o procedimientos coronarios
Métodos
Técnica para el estudio PMI, estudio en estrés, y estudio TC
Medicación Concomitante Listar todas
Tipo y dosis de radiotrazador inyectado; tipo de técnica de imagen (SPECT o PET); tipo de
corrección de atenuación, si se realiza; detalles de las pruebas de estrés modalidad;
hemodinámicos y electrocardiográficos cambios
PMI
Técnica para TC de corrección de atenuación, calcio arterial coronario, y ATC coronaria, en
su caso
TC
Dosis de β-bloqueante/nitroglicerina para ATC coronaria, si se usa
Métodos para ATC coronarias (Tabla 9)
Hallazgos
Hallazgos de PMI no gatillada
Hallazgos de PMI gatillada
Score de calcio arterial coronario (Score Agatston global y and ranking de porcentaje basado
en la edad y el sexo)
Detalles ATC coronaria (Tabla 9)
Hallazgos auxiliares (para PMI, CTAC, score de calcio arterial coronario, y ATC coronaria, si
aplica)
Resumen
Impresión de los hallazgos en PMI
Impresión de los hallazgos en TC (especialmente para score de calcio arterial coronario y
ATC coronaria)
Integración de hallazgos MPI y TC (especialmente para score de calcio arterial coronario y
ATC coronaria)
Explicaciones para hallazgos discordantes
•
Localización de la enfermedad en territorio vascular
ATC = Angiograma TC; PMI = Exploración por perfusión miocardica; CTAC
= TC para corrección de atenuación.
30
La sección de métodos debe incorporar no sólo los parámetros de la PMI en estrés,
sino también los parámetros de adquisición para la tomografía computada
cardíaca (corrección de atenuación, de puntuación de calcio de las arterias
coronarias, y ATC coronaria). Los hallazgos del estudio de MPI, la cuantificación
del calcio coronario, ATC coronaria, y los hallazgos auxiliares deben reportarse en
secciones distintas. Los hallazgos en la PMI deben ser reportados, incluyendo los
elementos enumerados en la Tabla 10 y como se sugirió anteriormente. Los
hallazgos de la TC deben ser reportados, incluyendo los elementos que figuran en
las Tablas 9 y 10, y como se sugirió anteriormente, utilizando la terminología
estándar (60). La sección final-interpretación, debe incluir tanto los resultados de la
PMI como los de la puntuación de calcio en las arterias coronarias por ATC
coronaria cuando sean aplicables en una declaración global integrada.
Los hallazgos incidentales son frecuentes (129) en las exploraciones de dosis bajas
CTAC y estudios de ATC coronarias. Aunque la mayoría de estos hallazgos no son
pertinentes, los resultados clínicamente importantes que pueden afectar el manejo
del paciente y de otra manera serian desconocidos, se detectan hasta en el 5% de
los pacientes (130). Sin embargo, actualmente no hay consenso sobre la
comunicación de los resultados observados incidentalmente en estudios de TC
cardíaca. Algunas directrices recomiendan que el calcio arterial coronario CTAC, y
los estudios de ATC coronarias sean revisados e informados por un médico
experimentado con una formación adecuada en la interpretación de la TC de tórax
(13), mientras que otros informan que no hay consenso sobre esta cuestión (29). El
consenso de este grupo de escritores es que las tomografías computadas de SPECT
o PET híbridas sean revisadas e informadas para los hallazgos auxiliares.
H. Especificaciones del equipamiento
El procesamiento de imágenes y la visualización de las imágenes PMI de
dispositivos híbridos son similares a aquellos para los escáneres autónomos y
deben ser realizadas usando los estándares descritos previamente (5,6). Se deben
utilizar las estaciones de trabajo dedicadas con software de visualización cardíaca
para PMI. Para el PET PMI, las exploraciones sólo para corrección de atenuación
deben ser interpretadas. En SPECT, ambas imágenes no corregidas y con
corrección de atenuación deben ser revisadas cuando ambas se adquieren. Un
software dedicado debe estar disponible para revisar el registro de la perfusión
miocárdica y las imágenes CTAC. Las estaciones de trabajo dedicadas deben
utilizarse para calcular la puntuación de calcio en las arterias coronarias y para
revisar los estudios de ATC coronarias. Es importante revisar las imágenes de
origen axial y el reformateo multiplanar de imágenes ATC coronarias, así como
imágenes de máxima intensidad, pues el hacerlo sería muy útil. Las imágenes de
volumen rendering y fusión pueden ser de utilidad para la localización de la
enfermedad, pero no deben utilizarse con fines diagnósticos primarios. Varios
proveedores ofrecen plataformas unificadas para la revisión e interpretación de la
perfusión miocárdica, la puntuación de calcio en las arterias coronarias, y las
imágenes ATC coronarias.
31
I. Control de calidad (QC) y mejora, seguridad, control de infección y
preocupaciones en la educación del paciente
1. Hardware QC
Las medidas de control de calidad estándar para escáneres SPECT, PET y TC se
aplican a dispositivos híbridos (5). Se requieren procedimientos de control de
calidad independientes para el tomógrafo y el SPECT o un escáner PET en un
dispositivo híbrido. Los procedimientos de control de calidad para ls escáneres
SPECT y PET incluyen la cámara de QC mínimamente diaria, semanal, mensual, de
acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Además, las exigencias de las
organizaciones de acreditación, es decir, la ACR y la Comisión Intersocial para la
Acreditación de Laboratorios de Medicina Nuclear, se deben cumplir para una
instalación acreditada. Esto significa que será necesario control de calidad y
pruebas más frecuentes. Especificar en este documento lo que debe hacerse, será
difícil ya que cada fabricante requiere ligeramente diferentes pruebas a diferentes
frecuencias.
Los escáneres SPECT necesitan un pico diario de energía, las pruebas de
uniformidad, y la resolución de la semana y las pruebas de linealidad como se ha
descrito previamente (5). Se recomiendan el Centro-de-rotación y las correcciones
de uniformidad en función de las pautas específicas del fabricante del escáner.
Los procedimientos de control de calidad para escáneres PET se han descrito
previamente (6). Los escáneres PET necesitan pruebas de control de calidad en el
momento de la entrega y después de cualquier actualización importante. El control
diario del sistema PET dependerá de lo recomendado por el fabricante. El chequeo
de ganancia del detector y el ajuste de timing se deben realizar al menos
semanalmente. La normalización del detector debe realizarse al menos cada tres
meses, y los escáneres PET también deben ser calibrados en rendimiento y
precisión con la prueba de medición-de-actividad-absoluta general del sistema
(incluyendo el registro espacial entre las imágenes PET y TC) por lo menos
trimestralmente. También se recomienda que la exactitud de la atenuación y la
dispersión de la compensación se evalúen, al menos anualmente.
Los equipos de TC deben ser verificados para el número de calibración y
uniformidad de campo TC con controles periódicos de resolución espacial (131).
2. QC en la exploración
1. MPI
Las imágenes de PMI se comprueban rutinariamente con varios pasos de control
de calidad (5). Las imágenes crudas de proyección SPECT son revisadas para
controlar el movimiento del paciente, los patrones de atenuación, la actividad
extracardíaca, actividad subdiafragmática, y la posición de los brazos. Las
imágenes SPECT y PET reconstruidas son revisadas por densidad de cuenta, la
alineación apropiada entre el estrés y las imágenes de reposo, puntos calientes, y
los contornos para el cálculo de la relación de dilatación de la cavidad transitoria.
Las imágenes gatilladas se revisan para la densidad de cuenta. El histograma de
latidos se comprueba para las arritmias, y los contornos de los archivos gatillados
se comprueban para medir la precisión de los volúmenes ventriculares izquierdos.
32
2. TC
Las imágenes de TC se comprueban para controlar los artefactos de movimiento y
los artefactos de hardware y software. La puntuación de calcio en las arterias
coronarias y las imágenes de ATC coronaria deben ser revisadas por artefactos de
movimiento (13,28,29). Pueden necesitar ser reconstruidos múltiples conjuntos de
datos en diferentes fases cardíacas hasta que se identifique el conjunto de datos
con el menor número de artefactos posible.
3. QC única para la exploración con dispositivos híbridos
El registro deficiente de emisión y transmisión de imágenes puede resultar en
manchas (132-134). Por lo tanto, el registro de las imágenes de TC y PMI debe ser
verificado de forma rutinaria antes de la reconstrucción e interpretación de
imágenes. Este control de calidad también implica garantizar que la imagen PMI es
de calidad adecuada (densidad de cuentas y sin movimiento excesivo) y que las
imágenes de la TC son de calidad adecuada. Si las imágenes de transmisión y
emisión están determinadas a ser de calidad adecuada, entonces se comprueba el
registro de estas imágenes.
4. Software para fusión
Hay varios programas de software comerciales que están disponibles para la
fusión de las imágenes TC y PMI adquiridas del mismo escáner o escáneres
separados. Un paquete de software de fusión también puede ser proporcionado
por los proveedores de hardware. Los resultados de la fusión siempre deben ser
comprobados para la exactitud antes de interpretaciones de imagen.
5. Fuentes de error
Las fuentes comunes de error para SPECT (5) y PET (6) exploración de radionúclidos
son el movimiento del paciente, la mala relación señal-ruido, artefactos de
atenuación, y los artefactos de reconstrucción. Además, las principales fuentes de
error en imágenes híbridas están relacionadas con artefactos de registro erróneo
de las exploraciones de transmisión y de emisión y de movimiento durante CTAC,
la cuantificación del calcio coronario, o ATC coronaria.
El registro deficiente es la fuente más común de artefactos en PET o SPECT/CT.
Este puede ser el resultado de varios factores. El movimiento del paciente puede
ocurrir entre las imágenes de transmisión y de emisión. Además, la posición del
corazón en la PMI respecto a la TC puede cambiar debido a los efectos del estrés
por vasodilatador, o porque la exploración para CTAC se produce durante una fase
del ciclo respiratorio que resulta en que el miocardio no se coloca en la posición
promedio del corazón, como se representa por la imagen PET.
El software de reinscripción se puede utilizar para corregir las fallas de registro de
las imágenes de transmisión y de emisión cuando las imágenes de emisión de la
fuente y de transmisión son de movimiento libre y de buena calidad. Sin embargo,
si cualquiera de las imágenes de transmisión o de emisión es degradada por el
movimiento, las soluciones de software pueden no ser capaces de corregir
adecuadamente la degradación y la exploración pueden tener que ser repetida.
33
Los pacientes deben ser instruidos para no moverse, y los operadores deben tomar
nota de los movimientos involuntarios (por ejemplo, tos o estornudos durante la
adquisición de la imagen). El movimiento del paciente durante PET PMI es difícil
de discernir, y el movimiento, ya sea durante el PMI o la TC limita el uso de esos
datos. La exploración PMI se puede volver a adquirir con radiotrazadores SPECT.
En PET, el archivo de imagen dinámica puede des-listarse, los cuadros con
movimiento descartados y los cuadros restantes sumados; Sin embargo, esta
opción puede no ser óptima con radiotrazadores de vida media corta (sobre todo
si se produce movimiento durante 1-3 mins iníciales de una adquisición de
imágenes Rb). La vida media de 75s del Rb permite repetir el estudio si se observa
movimiento excesivo u otros artefactos no corregibles.
El movimiento del paciente durante una tomografía computada puede causar
bastantes artefactos de rayos, suficientes para exigir una nueva TC para repetición.
El movimiento de las arterias coronarias puede minimizarse para las
exploraciones TC cardíacas programadas (puntuación de calcio en arterias
coronarias y ATC coronaria) con β-bloqueantes, según sea necesario para reducir
el ritmo cardíaco del paciente en el momento de adquisición de la imagen. Sin
embargo, los β-bloqueantes no se utilizan generalmente para el puntaje de calcio
coronario. Además, se ha demostrado que la extensión y gravedad de las anomalías
en PMI se reducen en pacientes bajo los efectos de los β-bloqueantes (31,32). Los
artefactos de escalón se eliminan en los escáneres de 320 cortes en los cuales todo
el volumen del corazón se cubre en 1-2 latidos (13,28), así como con la adquisición de
gatillado prospectivo (modo FLASH [Pitch rápido en TC espiral]), que requiere una
fracción de 1 latido del corazón (aproximadamente 250 ms) para la adquisición
ATC (135).
J. Seguridad radiológica y cuestiones ALARA
La exposición del paciente a una dosis la radiación ionizante debe ser la mínima
necesaria para la obtención de un examen de diagnóstico de acuerdo con los
principios ALARA (tan bajo como sea razonablemente posible). La exposición a la
radiación del paciente puede ser reducida mediante la administración de menos
radiofármacos cuando la técnica o equipo utilizado para la formación de imágenes
pueden apoyar tal acción. Cada procedimiento y su paciente es único, y la
metodología para lograr una exposición mínima manteniendo la precisión de
diagnóstico tiene que ser vista desde esta perspectiva. Los rangos de dosis
descritos en este documento deben considerarse como una guía, y se espera que,
como mínimo, las técnicas de reducción de dosis sean consideradas para cada
procedimiento y paciente y se usen cuando sea apropiado (Tablas 3, 11 y 12). La
reducción de la dosis es importante no sólo para los pacientes sino también para
los tecnólogos y profesionales de la salud que realizan estos procedimientos. Se
debe utilizar la dosis más baja de radiación necesaria para obtener una calidad de
imagen de diagnóstico.
34
Tabla 11
Posibles enfoques para reducir la dosis de radiación de los procedimientos PMI, TC, e Híbridos
Procedimiento
PMI (136)
Enfoque
Uso del radiotrazador basado en el
peso
Protocolos de un único isotopo
Baja dosis de radiotrazador
PMI únicamente en estrés
PET PMI
TC (144)
Exploración de gatillado ECG
prospectivo
Modulación de dosis ECG
Exploración con bajos kV
SPECT/ATC and
PET/ATC
Algoritmos de reconstrucción
iterativa con exploración con bajos
mA
Protocolo personalizado
•
•
Notas
Los sujetos más pequeños pueden recibir dosis de radiotrazador
inferior.
Proyección de imagen de doble isótopo con protocolos de descanso Tl
y estrés Tc tienen estimaciones de las dosis más altas que los
protocolos de un solo isótopo.
La alta sensibilidad de los nuevos escáneres con detectores de estado
sólido permite el escaneo rápido o la inyección de dosis baja,
reduciendo la dosis estimada en casi un tercio en comparación con
SPECT convencional (139); nuevas reconstrucciones de software (140142,152) permiten la adquisición en la mitad o un cuarto de tiempo,
que se pueden utilizarse para realizar las imágenes de dosis reducida
de adquisición de tiempo completo.
Las imágenes en reposo pueden evitarse, ya que el rendimiento es mas
rápido
El uso de radiotrazadores PET (N-amonio y Rb) resulta en menor dosis
radiación efectiva que con radiotrazadores SPECT (Tabla 12).
En comparación con PET de 2 dimensiones, las imágenes en 3
dimensiones utilizan dosis más bajas de radiotrazadores y por
consiguiente exponen a los pacientes a menores dosis de radiación.
Cuando estén disponibles, las imágenes de gatillado ECG prospectivo o
las adquisiciones de alto pitch son preferibles por sobre las imágenes
de gatillado retrospectivo para reducir la dosis (63); reducir el
padding para reducir al mínimo la dosis (64).
Reducir la corriente de tubo durante las fases sistólicas reduce la dosis
en un ∼25%–40%, dependiendo de la FC y los ajustes (143,144).
Hay un 53% de reducción en la dosis media estimada para imágenes
de 100-kV, comparadas con imágenes de 120 kV(144); Esto es
particularmente útil en pacientes con IMC bajo o para indicaciones
específicas (65).
La técnica usa una baja corriente de tubo combinada con la
reconstrucción iterativa adaptativa estadística (en vez de la protección
trasera filtrada) de imágenes para minimizar el nivel de ruido y
mantener la calidad de imagen (66).
Por ejemplo, el uso de ATC coronaria axial con gatillado ECG
prospectivo y SPECT de solo estrés y baja dosis(97) o PET pueden
reducir la dosis colectiva de radiación por aproximadamente un 40%.
↵* Las exploraciones únicamente en estrés pueden ser consideradas en
cohortes altamente seleccionados con muy baja probabilidad de EAC y
cuando la corrección de atenuación está disponible.
ATC = Angiograma TC; PMI= Exploración por perfusión miocardica
35
Tabla 12
Enfoques posibles para la Reducción de Dosis de Radiación de PMI, TC, y Procedimientos Híbridos
Dosis de radiación máxima
Radiofármaco
99mTc-sestamibi,
99mTc-sestamibi,
Órgano mGy/MBq
reposo*
estrés*
99mTc-tetrofosmin,
reposo†
99mTc-tetrofosmin,
ejercicio†
201TI†
82Rb‡
13N-Amonio
0.039
0.14
Vesícula
0.027
0.1
Vesícula
Riñones
TC de exploración
0.027
0.48
0.033
0.0069
0.026
0.12
0.0079
0.1
0.0069
1.8
0.14
mCi
296–444
8–12
0.029
888–1,332
24–36
0.026
888–1,332
24–36
0.52
296–444
111–185
3–5
0.0017
0.0063
370–2,220
10–60
Vejiga
0.13
0.48
0.019
0.07
185–555
5–15
0.0081
0.03
0.0027
—
0.01
—
—
—
—
—
↵* ICRP 80 (146).
↵† ICRP 106 (147).
↵‡ Stabin (148).
↵§ ICRP 53 (149).
El nivel de radiación es definido por la ACR:
= 0.1–1.0 mSv
= 1–10 mSv
370–925
—
Nivel de
radiación relativo
8–12
0.034
—
•
•
•
•
•
0.009
MBq
0.0093
—
CTAC
Score de calcio arterial
coronario
0.033
mSv/MBq rem/mCi
Actividad
Riñones
Vejiga
18F-FDG†
ATC Coronaria
Vesícula
Vesícula
§
rad/mCi
Dosis efectiva
10–25
—
—
—
=10–30
Las 2 opciones para imágenes híbridas incluyen la reducción de la dosis de los
estudios de TC o procedimientos PMI. Varios factores influyen en la dosis de
radiación, y por lo tanto la estimación de dosis es variable y su estimación precisa
es un reto (136.137). Los posibles enfoques para reducir la dosis de radiación de MPI
(138), CT (28,29), y procedimientos híbridos se muestran en la Tabla 11 (139-145).
36
1. Dosimetría en PMI
Para los datos de dosimetría MPI, ver los cuadros 12 a 19 (146-151)
Tabla 13
Dosimetría de radiación en niños (5 años de edad)
Dosis de radiación más grande
Radiofármaco
99mTc-sestamibi,
99mTc-sestamibi,
reposo*
estrés*
99mTc-tetrofosmin,
99mTc-tetrofosmin,
201TI†
reposo†
ejercicio†
82Rb‡
18F-FDG†
Órgano
mGy/MBq
Vesícula
0.1
0.37
0.028
0.073
0.27
0.021
Vesícula
0.086
Vesícula
0.073
Vesícula
Testículos
0.05
Vejiga
•
•
•
•
rad/mCi mSv/MBq
0.32
0.27
3.6
Tiroides
13N-Amonio§
Dosis efectiva
0.024
Vejiga
0.34
13
rem/mCi
0.1
0.023
0.085
0.021
0.078
0.79
0.078
2.9
0.18
0.0063
0.023
1.3
0.056
0.21
0.089
0.0077
0.028
↵* ICRP 80 (146).
↵† ICRP 106, page 218 (147).
↵‡ Stabin (148).
La dosis estimada (mSv) puede ser calculada como dosis efectiva ×
actividad administrada.
Tabla 14
Dosimetría de radiación en Feto/Embrión: 99mTc-Sestamibi
Dosis fetal
Estudio con
99mTc-sestamibi
Reposo
Estrés
Etapa de
gestación
mGy/MBq
rad/mCi
Temprana
0.015
0.055
6 meses
0.0084
0.031
Temprana
0.012
0.044
0.0069
0.026
3 meses
9 meses
0.0054
3 meses
0.0095
9 meses
0.0044
6 meses
•
0.012
0.044
0.02
0.035
0.016
Los datos son de Russell et al. (150). No hubo información disponible sobre
el posible paso de la placenta de este compuesto para su uso en la
estimación de las dosis fetales.
37
Tabla 15
Dosimetría de radiación en Feto/Embrión:
Tetrofosmin
99mTc-
Dosis fetal
Etapa de gestación
mGy/MBq
rad/mCi
Temprana
0.0096
0.036
6 meses
0.0054
0.02
3 meses
•
9 meses
0.007
0.026
0.0036
0.013
Los datos son de Russell et al. (150). No hubo información disponible sobre
el posible paso de la placenta de este compuesto para su uso en la
estimación de las dosis fetales. No se dieron estimaciones separadas a los
sujetos en reposo y en ejercicio.
Tabla 16
Dosimetría de radiación en Feto/Embrión: 201Tl
Dosis fetal
Etapa de gestación
mGy/MBq
rad/mCi
Temprana
0.097
0.36
6 meses
0.047
0.17
3 meses
•
9 meses
0.058
0.21
0.027
0.1
Los datos son de Russell et al. (150). No hubo información disponible sobre
el posible paso de la placenta de este compuesto para su uso en la
estimación de las dosis fetales.
Tabla 17
Dosimetría de radiación en Feto/Embrión: 82Rb
Dosis fetal
Etapa de gestación
Temprana
0.00028
6 meses
0.00023
3 meses
•
mGy/MBq
9 meses
rad/mCi
0.001
0.00025
0.00092
0.00021
0.00078
0.00085
Los datos son de Russell et al. (150) pero fueron estimados del modelo de
Stabin (148). No hubo información disponible sobre el posible paso de la
placenta de este compuesto para su uso en la estimación de las dosis
fetales.
38
Tabla 18
Dosimetría de radiación en Feto/Embrión: 13N-Amonio
Dosis fetal
Etapa de gestación
mGy/MBq
rad/mCi
Temprana
0.0023
0.0085
6 meses
0.0016
0.0059
3 meses
•
9 meses
0.002
0.0074
0.0015
0.0056
Las dosis estimadas para el feto no fueron proveidas por Russell et al. (150)
pero se hicieron estimativos usando los datos kineticos en ICRP 53 (149). No
hubo información disponible sobre el posible paso de la placenta de este
compuesto para su uso en la estimación de las dosis fetales.
Tabla 19
Dosimetría de radiación en Feto/Embrión: 18F-FDG
Dosis fetal
Etapa de gestación
mGy/MBq
rad/mCi
Temprana
0.022
0.081
6 meses
0.017
0.063
3 meses
•
9 meses
0.022
0.017
0.081
0.063
Las dosis estimadas fueron tomadas de Stabin (151). La información sobre el
cruce de placenta fue incluida en el modelo.
2. PMI en la paciente embarazada o potencialmente embarazada
La exploración híbrida no se recomienda durante el embarazo o en la paciente
potencialmente embarazada, para quienes lo estén, en su lugar se recomiendan
modalidades de imagen sin riesgo de radiación.
3. PMI durante la lactancia
La exploración con radionúclidos no se recomienda para el paciente que está
dando el pecho. En cambio se recomiendan técnicas de imagen alternativa sin
riesgo de radiación. Si se considera la exploración con radionúclidos, la Comisión
Internacional de Protección contra las Radiaciones publicación 106 (147) sugiere
48-h de interrupción de la lactancia materna para los sujetos que recibieron 201Tl
pero no proporciona una recomendación sobre la interrupción de la lactancia
materna para 82Rb. Los autores recomiendan que no se necesite ninguna
interrupción para los pacientes lactantes administrados con agentes 99mTc, 13Namonio ni 18F-FDG. Se debe evitar el cercano y prolongado contacto (> 2 min)
durante unas horas después de la administración de 18F-FDG. Sin embargo, para
los radiofármacos 99mTc, debe considerarse la posibilidad de posponer el
procedimiento en una mujer en periodo de lactancia. Una interrupción de 4-h
durante la cual se ha desechado 1 comida puede ser considerada segura.
39
3. ATC Coronaria
La ATC Coronaria ahora se puede realizar con dosis eficaces de menos de 1 mSv en
algunos pacientes. Las dosis de radiación típicas de la TC cardíaca se enumeran en
la Tabla 12.
K. Conclusión
Los avances en las tecnologías híbridas de imagen durante los últimos años han
dado lugar a la capacidad de mejorar la calidad de la imagen y la precisión
diagnóstica de la PMI e identificar aterosclerosis calcificada (puntuación de calcio
en las arterias coronarias) y estenosis de la arteria coronaria utilizando CTA
coronaria no invasiva. Para el uso exitoso y adecuado de esta nueva tecnología, se
requiere una comprensión clara de las capacidades y limitaciones de la tecnología
y la selección de los pacientes, la preparación, adquisición de exploración, y la
reconstrucción de la imagen. Este documento trata de proporcionar alguna
orientación sobre la ejecución de procedimientos cardíacos híbridos utilizando
PET/TC y SPECT/TC. Para más detalles, se recomienda acudir a otros documentos
que detallan los protocolos y procedimientos de cada una de estas pruebas. El
buen desempeño de la exploración hibrida de imágenes requiere el conocimiento
clínico y la formación adecuada y experiencia en todas las etapas del proceso,
desde la detección hasta la ejecución, interpretación y presentación de informes de
estos procedimientos, por lo que cada procedimiento se puede adaptar para el
paciente y la pregunta clínica para ser contestadas.
L. Aprobación
Esta guía de práctica fue aprobada por el Consejo de Administración de la SNMMI
el 15 de noviembre de 2012.
Notas al pie
↵ * NOTA: USTED PUEDE ACCEDER A ESTA GUÍA A TRAVÉS DEL SITIO WEB
SNMMI (http://www.snmmi.org/guidelines).
Publicado en línea Junio 18, 2013.
© 2013 por la Sociedad de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, Inc.
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