TÓRAX: HUESOS, ARTICULACIONES, INERVACIÓN

TÓRAX: HUESOS, ARTICULACIONES, INERVACIÓN, VASCULARIZACIÓN Y
MÚSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL
(Abril 13, 2007 – Prof. Aglae Soto)
Jaula toráxica: conformada osteológicamente por ápice, base, esternón, cartílagos
costales, costillas, columna toráxica. Forma una cavidad para proteger órganos importantes,
como pulmones, corazón. La jaula toráxica tiene forma piramidal, su ápice es menor que la
base.
En un corte transversal tenemos las fascias: piel, fascia superficial (con tejido
adiposo, vasos, nervios, gl. mamarias, etc.), fascia profunda (cubre músculos), fascia
toráxica (deriva del periostio de las costillas) y fascia endotoráxica.
ESTERNÓN:
El esternón es un hueso plano (su función es proteger estructuras). Está formado por
una delgada capa de tejido compacto, al medio una capa de esponjoso, y luego una capa de
compacto. Mide entre 15 y 20 cms. De longitud. En primea etapa está separado por
esternebras, luego se va osificando. Es un poco cóncavo y está formado por tres partes:
- Superior: manubrio o mango del esternón. Tiene un margen superior, en cuya parte
media tiene una escotadura, llamada incisura yugular (altura T3).
- Cuerpo del esternón
- Proceso xifoides
Lateral a la in. yugular hay dos fóveas articulares para el extremo medial de la
clavícula. La articulación que une el manubrio con el cuerpo es de tipo sínfisis, y hace una
saliente llamada ángulo esternal (T4 - T5; articulación segundo cartílago costal). El cuerpo
tiene vestigios de soldadura y su prolongación que es el proceso xifoides (unión cuerpoxifoides: T9), que en un principio puede ser cartilaginoso, con un foramen, y con los años se
osifica (articulación cartilaginosa primaria o sincondrosis: se puede osificar, pasando a ser
sinostosis).
En sus márgenes laterales hay siete fóveas articulares para recibir a los cartílagos
costales. El esternón tiene una ligera convexidad hacia ventral y le da el aspecto típico de la
región anterior de tórax.
COSTILLAS:
Son huesos planos. Son 12 pares. Las siete primeras son verdaderas (llegan
directamente al esternón a través de su cartílago), las costillas 8-9-10 son falsas y las 11-12
son flotantes porque no llegan ni al cartílago ni al esternón, quedando insertas en los
músculos del abdomen. Las costillas tienen una dirección hacia delante y hacia abajo.
Características generales: (costillas 03 a 09)
Poseen un extremo dorsal y otro ventral. En su extremo dorsal tiene cabeza, cuello y
tubérculo costal. Luego está el cuerpo costal y el extremo ventral donde se une al cartílago
costal.
En la cabeza hay dos fóveas articulares o hemicarillas separadas por una cresta o
sobresaliente, estas hemicarillas coinciden en las vértebras toráxicas en la unión
costovertebral. El cuello sigue para el ligamento del músculo y el tubérculo costal (que
tiene dos partes: una articular para recibir el proceso transverso; y una zona rugosa,
saliente para ligamento). El cuerpo presenta dos caras: una externa (exotoráxica) y una
interna- Tiene dos márgenes: uno superior y otro inferior. El margen inferior cara interna
tiene un surco costal por el que corre un paquete vasculonervioso (de sup. A caudal: vena,
arteria y nervio intercostal).
Tiene curvatura de dos tipos: de las caras (arrollamiento, curva de los planos) y
torción (sobre su eje: en una superficie plana se ve irregular). Se habla de una curvatura
axial: el extremo esternal, el medio y el extremo vertebral tienen distinta orientación, lo que
tiene que ver con su función mecánica en la respiración.
COSTILLAS ATÍPICAS (1-2-10-11-12)
Costilla 01:
Es más pequeña. No tiene misma orientación que las demás (inclinación), tiene dos caras: la
cara externa pasa a ser superior y la interna pasa a ser inferior. Sus márgenes tb. cambian:
externo y interno. El extremo dorsal de la costilla uno tiene sólo una fóvea articular en su
cabeza. No tiene surco costal, pues su paquete vasculonervioso pasa por delante de la
costilla. Tiene un cartílago esternal, cuya unión es fija, de tal manera que la costilla
prácticamente no se mueve. En su cara superior, parte anterior, tiene una saliente:
tubérculo de los escalenos. Por delante de este músculo pasa la vena subclavia y por
detrás la A. subclavia.
Costilla 02:
Es intermedia (entre la 01 y el resto). Tiene cabeza con sus dos hemicarillas, cuello y
tubérculo. Tiene orientación intermedia: cara superoexterna e interointerna. Tiene zona
rugosa para la inserción de músculos (serrato anterior y escaleno posterior).
Costilla 10:
Tiene sólo una fóvea articular. Presenta todas las otras características de las demás.
Costillas 11 y 12:
Son cortas, puntiagudas, delgadas. Tiene en su cabeza una fóvea articular cada una, pero
no tienen cuello ni tubérculo.
CARTÍLAGOS COSTALES:
Los siete primeros llegan directamente al esternón, los 8-9-10 lo hacen
indirectamente (llegan al de arriba: el 8 llega al 7, el 9 llega al 8 y el 10 llega al 9). Los
cartílagos 11 y 12 son muy pequeños o no existen.
Costillas supernumerarias:
Generalmente a nivel cervical o lumbar. Los procesos transversales vertebrales
pueden crecer y transformarse en costillas. Estas costillas supernumerarias pueden suprimir
a la A. subclavia y al plexo provocando problemas en el miembro superior.
TÓRAX:
Posee una cara ventral, dorsal y caras laterales. Las costillas, por su forma, van a
formar un ángulo posterior y otro anterior. Entre ambos ángulos anteriores está la cara
anterior del tórax. Entre los ángulos posteriores está la cara posterior. Entre los ángulos
están las caras laterales.
El ápice de tórax tiene límites óseos: la incisura yugular, el margen medial de la
costilla 01, la vértebra toráxica 01. Tiene inclinación de atrás hacia delante y de arriba hacia
abajo: 6 - 7 cms. en el sentido antero-posterior y 12 en transversal.
Son elementos del ápice: hacia lateral la cúpula de la pleura del pulmón, la vena, el
músculo escaleno, la arteria subclavia (tras escaleno) y parte del plexo. Por delante del ápice
pasa la traquea y el esófago.
La abertura inferior del tórax está cerrada por el diafragma, que sigue la forma de
la base de tórax, que tiene una inclinación. Su límite óseo comienza con el proceso xifoides,
los cartílagos costales, las últimas costillas y la T12, formándose la base que se cierra por el
diafragma.
El músculo diafragma tiene forma de campana, sigue la base del tórax, tiene una
concavidad mirada desde abajo, a su lado derecho está el hígado, separa tórax de abdomen.
Tiene forámenes para pasar estructuras, como la cava, aorta, nervios.
ARTICULACIONES:
Articulación manubrioesternal: sínfisis (cartilaginosa secundaria), produce un pequeño mov.
en la mecánica respiratoria. Se transforma en sinostosis en personas mayores de 40 años.
Xifoesternal: (entre proceso xifoides y cuerpo) sincondrosis o cartilaginosa primaria. Puede
osificarse con el tiempo y pasa a ser sinostosis (más de 40 años).
Condroesternal: 2º a 7º cartílagos con esternón. Son sinoviales planas. Poseen ligamentos
radiados.
Primer cartílago con esternón: cartilaginosa primaria (sincondrosis). Es fija.
COLUMNA VERTEBRAL:
Recibe el peso del cuerpo, mantiene la posición erecta, función de protección,
función hematopoyética. Conformada por 34 vértebras clasificadas por región: 7 cervicales,
12 toráxicas, 5 lumbares, 5 sacras y luego 4 ó 5 del cóccix (soldadas).
Curvaturas columnares:
-
Toráxica: (posición fetal) curvatura primaria; concavidad anterior: cifosis
Cervical: curvatura secundaria (al sostener de cabeza) convexa hacia adelante:
lordosis
Lumbar: (al comenzar a caminar) convexidad hacia adelante lumbar: lordosis lumbar.
A nivel sacro-cóccix permanece la cifosis.
Desviación lateral: según si somos diestros o zurdos.
Desviación lateral que pasa del rango normal: escoliosis
Desviación anteroposterior: hipercifosis o hiperlordosis
VÉRTEBRAS
Vértebras típicas:
Poseen cuerpo y arco. El arco posterior presenta procesos (ej. El proceso transverso que son
las salientes laterales), pedículo (une arco y cuerpo), láminas (cierran foramen; unión
laminas: proceso espinoso). Hay 4 procesos articulares que unen vértebra a la otra. Hay un
foramen vertebral (al juntarse cuerpo y arco), que en la superposición de todos los cuerpos
forma el conducto vertebral par la médula espinal.
Pedículos: tienen dos márgenes: uno superior y otro inferior. Los márgenes tienen una
pequeña incisura, que al unirse las vértebras, van a formar forámenes intervertebrales
para que salgan los nervios espinales.
VÉRTEBRAS TORÁXICAS
- Cuerpo más voluminoso que cervicales y más delgado que lumbares (a medida que bajan
vértebras se hacen más voluminosas).
- Cuerpo rodeado por una pequeña capa de compacto y una gruesa capa de esponjoso
(función hematopoyética). Esta zona está recubierta por cartílago hialino para recibir al
disco intervertebral.
- Su foramen vertebral es pequeño comparado con uno cervical.
- Poseen fóveas articulares en la parte posterolateral del cuerpo para recibir a la cabeza
costal.
- En el vértice del proceso transverso hay una fóvea articular para el tubérculo costal.
- La T1 se parece mucho a la C7; y la T12 se parece a la L1.
- La cabeza costal va entre dos vértebras.
- Su proceso espinoso es largo y puntiagudo.
- Procesos articulares tienen orientación ventral y dorsal
En el disco hay un ligamento que lo une con cabeza costal
T1:
Tiene una fóvea articular completa para la costilla 01 y abajo tiene una la mitad para la
costilla 02.
T11 y T12:
No tienen fóvea en los procesos articulares porque no tienen tubérculos y tienen una fóvea
costal completa (no mitades).
La C7 es prominente porque su proceso espinoso es fácil de palpar al flectar la
cabeza. La T3 corresponde al ángulo superior de la escápula. La T7 corresponde al ángulo
inferior de la escápula.
Las vértebras se unen a través de los cuerpos vertebrales sus procesos. Los cuerpos
se unen por un disco que se llama disco intervertebral, que es un fibrocartílago ubicado
en la parte esponjosa del cuerpo, compuesta de cartílago hialino que le sirve para nutrir al
disco (que es anervado y avascular: se nutre de lo que le llega de los vasos del cuerpo).
Tiene un anillo fibroso (con fibras elásticas) y una parte central-dorsal que se llama
núcleo pulposo (gelatinoso). El núcleo es amoldable (tiene desplazamiento): amortigua
peso y golpes hacia el SNC (específicamente encéfalo). El anillo fibroso rodea y sujeta al
núcleo pulposo. El disco tiene gran cantidad de agua, por lo que se torna más seco y duro.
Hernia discal: el núcleo pulposo protruye (sale) del anillo fibroso, por lo que presiona hacia
el lado o hacia atrás, apretando algún nervio espinal (gralte. lumbar). Comprensión nervio
isquiático: lumbago.
La unión de los discos es una sínfisis que al sumar el poco movimiento de cada una
de ellas se logra un movimiento mayor. Existen dos cintas de ligamentos longitudinales
(ant. y post.) que pasan una por delante del cuerpo vertebral y otra por detrás del cuerpo
para que el disco no protruya. La cinta anterior a nivel cervical es angosta y muy ancha a
nivel toráxico, llega a sacro; se tensa en extensión.
Los ligamentos amarillos (tb. flavos) unen las láminas ayudando a cerrar el conducto
vertebral. Los procesos espinosos se unen a distancia mediante unos ligamentos: el
interespinoso y el supraespinoso. El interespinoso está entre los procesos espinosos y el
supraespinoso es una cinta que va desde el occipital hacia abajo pasando por todos los
vértices de los espinosos (a nivel de cuello se llama ligamento nucal, que tiene un
engrosamiento).
- Los procesos transversos se unen mediante ligamentos transversos y los procesos
articulares se unen entre si en una articulación sinovial plana.
- La articulación costovertebral es sinovial plana, con ligamento radiado anterior y
posterior.
- Ligamento interóseo: entre el disco intervertebral y la cresta de la cabeza costal
(ligamento radiado)
- Articulación transversocostal: sinovial plana, ligamento costotransverso,
costotransverso sup. Y cosotransverso lat.
- Articulación condrocostal: une cartílago y costilla, el cartílago se une al periostio de
hueso, por lo que son cartilaginosas primarias o sincondrosis
- Intercondrales: sinoviales planas (deslizamiento al producir un fenómeno en el que
pareciera que se abren las costillas).
Movimientos de tórax:
Flexión, extensión, inclinación lateral, rotación izquierda, rotación derecha. Zonas de mayor
movilidad: región central y lumbar. Tb. movimientos de abanico en respiración que produce
cambios de volumen toráxico con la participación de músculos.
MÚSCULOS INTERCOSTALES:
Los músculos relacionados con jaula toráxica son los intercostales. Se dirigen del
margen inferior al superior, cerrando así la fascia intercostal (no abarcan toda la región
desde la columna hacia el esternón); poseen fibras oblicuas. Se disponen en tres planos:
- El del plano más externo es el intercostal externo (11 pares, desde atrás hacia delante y
de arriba hacia abajo). Va desde la articulación costovertebral y sigue hasta el ángulo
anterior de las costillas. En la cara anterior, desde el ángulo anterior hasta el esternón, las
fibras musculares son reemplazadas por mbs. intercostales externas. Fx: inspiradores
(levantan costillas)
- El que le sigue en profundidad es el intercostal interno (11 pares, desde arriba hacia
abajo, desde adelante hacia atrás). Va desde el esternón (suelo de los surcos costales) al
ángulo posterior de las costillas. Entre las costillas por la cara posterior y en una región
medial al ángulo, los intercostales internos son reemplazados por mb. intercostal interna.
Fx: espiradores
- El más que está más al interior dentro de la jaula toráxica se llamará íntimo (misma
dirección que el interno), es el desdoblamiento del interno. Va desde el ángulo anterior al
ángulo más posterior cerca de la columna. Fx: espiradores
MÚSCULO SUBCOSTAL:
El músculo subcostal es el desdoblamiento del íntimo. Se salta una o dos costillas.
El paquete vasculonervioso corre por el margen inferior
MÚSCULO TRANSVERSO DE TÓRAX:
En la parte endotoráxica, en relación con el pericardio. Está como digitaciones
(fascículos), que va del esternón a 2º, 3º, 4º y 5º cartílagos costales. Este músculo ayuda a
bajar las costillas, es espirador. Está inervado por el nervio torácico.
PECTORAL MAYOR:
Músculo ancho y plano, que se origina en la mitad medial de la clavícula (margen
ventral), pared anterior del esternón y cartílagos costales. Se dirige al húmero, insertándose
en el labio lateral del surco intertubeular. Tiene una torción y distinta dirección de sus fibras.
Permite aducción y rotación medial. Permite volar a aves. Permite trepar, participa en
respiración al fijar el cíngulo escapular como mecanismo accesorio. Lo inervan el pectoral
lateral y el pectoral medial. Está dentro de su propia fascia pectoral.
PECTORAL MENOR:
Se origina en el proceso coracoides y se inserta en la cara anterior de 4º, 5º y 6º
costilla. Es inspirador como mecanismo accesorio. Baja el hombro y ayuda a llevarlo hacia
delante. Fascia clavipectoral (que tb. forma ligamento suspensorio hacia la axila)
MÚSCULO SUBCLAVIO:
Desde la costilla 01 hacia la clavícula. No participa en respiración, es fijador de
cíngulo. Lo inerva subclavio.
SERRATO ANTERIOR:
Viene del margen medial de la escápula, pasa delante del subescapular y llega a las 9
primeras costillas, abrazándolas. Pega escápula al tórax. Es el músculo del boxeador, sirve
para golpear con el puño. Hace movimiento de báscula con la escápula: eleva brazo de 90º
a 180º. Inervado por torácico largo.
NERVIO INTERCOSTAL:
Los ramos ventrales de los nervios espinales forman plexos. No hay plexo en la
región toráxica. El nervio intercostal (relacionado con la cadena vertebral simpática) es el
ramo ventral de un nervio espinal a nivel toráxico e inerva la región intercostal. Tiene una
raíz motora a nivel de los intercostales. Va por el surco intercostal y a la altura media de su
recorrido da una rama que se llama cutánea lateral, que cruza los músculos y da dos
ramas: una anterior y otra posterior. Da la inervación cutánea sensitiva a la pared toráxica.
Al llegar al esternón termina como cutáneo anterior.
El ramo dorsal va a dar hacia el dorso y va a dar inervación motora a los músculos
intrínsecos de la columna. Tb. va a la región cutánea, dando el ramo cutáneo posterior,
que se une con el ramo colateral del intercostal y se completa el dermatoma.
El primer nervio intercostal nace de la última raíz del plexo braquial. El segundo
nervio intercostal, cuando llega a la altura de dar la rama colateral lateral, forma una rama
lateral cutánea que se llama nervio intercostobraquial, que se une con el cutáneo
braquial medial.
Los intercostales cutáneos anteriores provienen de la rama terminal del nervio
intercostal. Los laterales se bifurcan: una rama se va hacia atrás y otra hacia delante. Los
que van hacia atrás se unen con los cutáneos posteriores del ramo dorsal del nervio espinal.
VASCULARIZACIÓN TORÁCICA
ARTERIAS:
Dos arterias importantes: aorta torácica (dorsal, a través de las A. intercostales
posteriores y subcostales) y la torácica interna (más interior, se origina de las primeras
porciones de la subclavia). Además, están las supremas 01 y 02, ramas de la subclavia.
Los espacios intercostales 01 y 02, en la región posterior, tienen una irrigación
distinta a nivel dorsal (que es igual a la derecha y a la izquierda), está dada por dos arterias
pequeñas: la intercostal suprema primera e intercostal suprema segunda. Las intercostales
supremas viene del tronco costocervical (que nace de la arteria subclavia) dando una rama
intercostal y otra cervical.
El resto de las intercostales son ramas de la arteria aorta torácica, que da ramas
intercostales posteriores desde la 3º hacia abajo. La nº 12 no se llama intercostal sino que
subcostal.
La torácica interna es ramo de la subclavia que baja lateral al esternón (antes
llamada mamaria interna). Desde la 01 hacia abajo da las intercostales anteriores, que
hacen anastomosis con las intercostales posteriores.
Las intercostales posteriores que se dirigen hacia delante se anastomosan en la
parte media con las torácicas internas.
Junto antes del proceso xifoides, la A. torácica interna deja de llamarse así, pasando
a ser la musculofrénica (rama terminal de la torácica interna) y epigástrica superior.
Entonces, en el espacio intercostal donde va el paquete vasculonervioso hay arterias
posteriores que se anastomosan con las arterias intercostales anteriores.
VENAS:
Los vasos desembocan en las v. intercostales posteriores, que van a formar una
vena a cada lado: ázigos. La vena ázigo derecha es la más grande, va recogiendo a las
intercostales por el lado derecho. También hay intercostales posteriores por el lado
izquierdo. Al lado izquierdo son dos: la ázigo izquierda inferior se llama hemiázigo. La
izquierda superior se llama ázigo accesoria. Las ázigos izquierdas van recogiendo por este
mismo lado; pasan por detrás del esófago, delante de la columna, cruzan y desembocan en
la ázigo propiamente tal. La ázigo hace un arco y termina en la vena cava superior. La
ázigo termina recogiendo lo que fueron las arterias intercostales posteriores ahora como
venas.
Las venas intercostales superiores (también llamadas v. intercostales superiores)
son independientes, pues corresponden a las que eran las arterias supremas.
Las venas intercostales anteriores recogen las arterias torácicas internas,
desembocando en una vena mayor llamada vena torácica interna, que sube por el lado
del esternón recogiendo de la torácica interna. La vena torácica interna termina en el tronco
braquicefálico.