CAPÍTULO 5 Piezas dentarias incluidas M. Chiapasco, P. Casentini, S. Accardi, G. Garattini, M.C. Meazzini Introducción La erupción de las piezas dentarias permanentes representa una compleja serie de eventos controlados genéticamente. A través de estos fenómenos, un germen irrumpe en la arcada en su posición funcional, de acuerdo con tiempos y recorridos preestablecidos. No obstante, durante este proceso evolutivo pueden verificarse numerosos eventos que pueden interferir con la erupción dentaria provocando la inclusión, que representa un cuadro clínico bastante frecuente. Los estudios epidemiológicos conducidos sobre dientes incluidos demuestran una incidencia promedio del 20% en las poblaciones desarrolladas, con una ligera incidencia para el sexo femenino. El tercer molar inferior es el diente que con mayor frecuencia se presenta incluido, seguido del tercer molar superior y del canino superior; con menor frecuencia siguen posteriormente los caninos inferiores y las demás piezas restantes. erupción de las piezas dentarias permanentes, así como la reducción de su longitud radicular. Secuelas de caries por cuenta de las piezas temporales. Si subsiste un proceso cariogénico sin signos de inflamación periapical, se determina un retardo en la exfoliación. Por otra parte, si existe una lesión periapical, esta última en el 75% de los casos desacelera la exfoliación, mientras que en un 25% de los casos, si el techo óseo sobre el permanente es destruido por el proceso inflamatorio, la acelera. A nivel de los molares deciduos superiores, el área de osteolisis, secundaria a un proceso inflamatorio periapical, puede crear un lugar de menor resistencia a nivel óseo que determina, con frecuencia, la erupción ectópica del diente permanente (Figura 1). Etiopatogénesis Las inclusiones dentarias son reconducibles, desde el punto de vista etiopatológico, a factores locales y sistémicos. Factores locales Extracciones de los dientes temporales. Si las extracciones son realizadas muy precozmente (más allá de los dos años antes de la época fisiológica de erupción del correspondiente permanente) se determinan retardos de Figura 1. Erupción ectópica del primer premolar superior derecho después de una infección endodóntica del 54. 128 Capítulo 5 • Piezas dentarias incluidas a Figura 2. Tercer molar inferior ectópico incluido en la rama mandibular. Malposición primaria del germen dentario. En algunos casos, a pesar de un eje de erupción adecuado, la pieza dentaria cuyo germen está mal ubicado debe recorrer una mayor distancia para alcanzar su posición normal en la arcada y, por lo tanto, es más probable que esto agote el empuje eruptivo antes de haberla alcanzada. En otros casos, la posición y la orientación del germen son desde un principio incompatibles con la adecuada erupción del diente (Figura 2). Falta de espacio en la arcada para una erupción adecuada. La inclusión dentaria se relaciona a menudo con la discrepancia entre las dimensiones de los maxilares (y, por lo tanto, de los procesos alveolares) y aquellos de la arcada dentaria. En la evolución de especie humana es posible destacar una reducción progresiva del aparato estomatognático, caracterizada por una reducción de la dentición y por una contracción simultánea de los maxilares. Incluso una condición de macrodoncia, acentuando la discrepancia dentobasal, puede representar un factor de predisposición para la inclusión dentaria (Figura 3). Presencia de un obstáculo a lo largo del recorrido eruptivo. El obstáculo puede estar representado por una pieza supernumeraria o por una capa de hueso compacto que se formó después de la extracción prematura de un diente temporal. También los resultados de la cicatrización en paciente con labiopalatoesquisis y sometidos a tratamiento quirúrgico están a menudo asociados con inclusión dentaria. Por último, los numerosos tumores odontógenos pueden determinar la inclusión del diente en estudio y de las piezas contiguas (Figuras 4 y 5). b Figura 3. Inclusión de terceros molares inferiores asociada a apiñamiento dentario: a) Hallazgo radiográfico; b) situación clínica correspondiente. Anquilosis. La anquilosis de una pieza temporal puede determinar la inclusión del correspondiente elemento permanente, pero esto es un hallazgo frecuente también como causa primaria de la inclusión, sobre todo a nivel del primer y segundo molar inferior. Figura 4. Cuatros molares que obstaculizan la erupción de los terceros molares superiores. Capítulo 5 • Piezas dentarias incluidas 129 cial, la funcionalidad osteoclástica, como la osteopetrosis y la displasia cleidocraneal, están caracterizadas por graves retardos y defectos en los procesos eruptivos. Factores endocrinos. El hipopitituarismo, el hipotiroidismo y el hipoparatiroidismo inducen todos a un retardo marcado en la erupción dentaria. Problemas relacionados con la inclusión dentaria Figura 5. Odontoma que obstaculiza la erupción del 34. Alteraciones del folículo. La deficiencia funcional del folículo dentario, característica de la amelogénesis imperfecta, se asocia a menudo con la inclusión dentaria. También la asociación entre dientes incluidos y quistes foliculares es bien conocida. La pieza dentaria más afectada por quiste folicular es el tercer molar inferior, seguido del tercer molar superior, del canino superior y del segundo premolar inferior (véase el Capítulo 8). Factores sistémicos Genéticos. Los gemelos monocigotos muestran una concordancia del 90% para las características eruptivas. Además, los retardos de erupción superiores a dos desviaciones estándar han mostrado estar relacionados con un tratamiento autosómico dominante. Las enfermedades genéticas que involucran al catabolismo óseo y, en espe- La pertenencia de una pieza incluida puede determinar una serie de problemas y síntomas. Pericoronitis. Se asocia con el 95% de los casos en el tercer molar semiincluido. Esta estrecha asociación pareciera ser causada por las características anatómicas peculiares de los terceros molares inferiores, cuya parte distal a menudo está recubierta por tejidos blandos, creándose así un saco profundo, fácilmente colonizado por las bacterias (principalmente anaeróbicos y en especial espiroquetas Fusobacterium y Bacteroides). La pericoronitis representa la principal causa de extracción de dientes del juicio sintomáticos. El rango de edad mayormente afectada es la que se ubica entre los 20 y los 30 años, con una incidencia de aproximadamente el doble en el sexo femenino. Han sido identificados como factores locales predisponentes, además de una escasa higiene oral, la distoinclinación y la presencia de un espacio folicular de dimensiones aumentadas distalmente a la pieza semiincluida. El cuadro clínico de la pericoronitis en forma aguda incluye edema y dolor local, halitosis, edema facial y trismus, hasta la extensión de la inflamación a los músculos masticatorios ETIOPATOGÉNESIS DE LA INCLUSIÓN DENTARIA Factores locales Factores sistémicos • Extracción de dientes deciduos Genéticos • Caries de las piezas temporales • Gemelos monocigotos • Malposición primaria del germen dentario • Trayecto autosómico dominante • Falta de espacio en la arcada • Osteopetrosis • Obstáculo en el trayecto eruptivo • Displasia cleidocraneal • Anquilosis Endocrinos • Alteraciones del folículo • Hipopitituarismo • Hipotiroidismo • Hipoparatiroidismo 130 Capítulo 5 • Piezas dentarias incluidas Figura 6. Pericoronitis asociada a inclusión parcial de un tercer molar inferior. Figura 7. Lesión periodontal sobre la superficie distal de un segundo molar en relación con un tercer molar semiincluido en dirección mesial. (Figura 6). La pericoronitis, después del primer episodio, tiende a recidivar, con frecuencia e intensidad crecientes, hasta cuando no se procede con la extracción de la pieza dentaria en observación. En el caso de pericoronitis, lo apropiado es proceder a la extracción después de la resolución del cuadro agudo, que puede ser logrado asociando a una delicada remoción de la placa bacteriana y de los restos alimenticios, el uso tópico de clorhexidina, y en los casos más graves, la terapia antibiótica. mente en inclusión mucosa total, pero evidentemente en comunicación con el resto de la cavidad oral a través del surco gingival de las piezas contiguas. Enfermedad periodontal localizada en las piezas dentarias contiguas. Las piezas dentarias que se encuentran en la proximidad de un diente semiincluido están mayormente predispuestas a la enfermedad periodontal, ya que el espacio pericoronal representa un ambiente ideal para el desarrollo de la flora bacteriana anaeróbica responsable de la periodontitis. En especial, se notó la asociación entre un tercer molar inferior incluido o semiincluido u horizontal) y la presencia de lesiones periodontales en correspondencia de la superficie distal del segundo molar inferior (Figura 7). Las lesiones periodontales por cuenta del segundo molar inferior representan, junto con la pericoronitis, la principal indicación para la extracción de los terceros molares inferiores. También en la arcada superior, debido a su peculiar situación anatómica, la presencia de un tercer molar incluido representa un riesgo para la salud periodontal del siete, ya que es posible una precoz afección de la bifurcación distal de este último. Caries dentaria de la pieza dentaria incluida o semiincluida. De acuerdo con los autores, la incidencia de caries en los dientes incluidos o semiincluidos varía del 3% al 15%. La caries puede afectar también a piezas aparente- Caries dentaria de piezas dentarias contiguas. A menudo, la presencia de una pieza semiincluida obstaculiza las normales maniobras de higiene oral, exponiendo a los dientes adyacentes a un mayor riesgo de desarrollar una lesión cariogénica. Una vez que la lesión cariogénica se ha determinado, una restauración adecuada puede ser realizada sólo después de la extracción de la pieza incluida. Reabsorción radicular del diente adyacente. La presión ejercida por un diente incluido sobre la raíz de la pieza adyacente puede causar la reabsorción con un mecanismo aún no determinado, pero presumiblemente similar al que determina la reabsorción de las raíces en las piezas deciduas. En estos casos, la extracción del diente incluido puede permitir en algunos casos un proceso reparador con neoaposición de cemento radicular sobre la raíz reabsorbida y mantenimiento de la vitalidad pulpar (Figura 8). Quistes odontógenos. El ya citado quiste folicular, además de causar la inclusión, puede ser el efecto. Incluso los queratoquistes más agresivos pueden tener su origen en una pieza dentaria incluida (Figura 9). Tumores odontógenos. Algunos tumores odontógenos como el ameloblastoma pueden originarse de piezas dentarias incluidas (Figura 10). Problemas ortodónticos. A menudo, el apiñamiento den­­­ tario en el sector anterior en el pasado era reconducido por