Anti-D

Papel del Servicio
de Transfusión
en la prevención
de la enfermedad
hemolítica del feto
y del neonato
Societat Catalano Balear
de Transfusió Sanguínea
6 de octubre 2011
Dra. Virginia Callao Molina
Banc de Sang i Teixits.
Tarragona. Joan XXIII.
ƒ La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido.
Una enfermedad vigente hoy en día
ƒ Papel del Servicio de Transfusión
ƒ Prevención
ƒ Diagnóstico
ƒ Seguimiento
ƒ Estudio postnatal
ƒ Colaboración con otros servicios implicados
La enfermedad hemolítica del feto
y del recién nacido
Hemólisis de los hematíes del feto/recién nacido
debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos
que reconocen antígenos eritrocitarios fetales de origen paterno
1932: Se describe
como síndrome
“Eritroblastosis fetalis”
Diamond et al
hemólisis inmune
destrucción de hematíes debida
a una respuesta inmune
hemólisis subaguda
Lisis en hígado y bazo (SRE)
Macrófagos
Liberación de bilirrubina
Anemia
Prueba de antiglobulina
directa positiva en el
recién nacido
Anti-Kell
Efecto a dos niveles:
- Hemólisis
- Supresión de la eritropoyesis
anticuerpos maternos
Anticuerpos de clase IgG, que son capaces de atravesar la placenta
y que reconocen antígenos fetales de origen paterno
- Anticuerpos del sistema ABO (naturales)
-Madre de grupo O, con anti-AB (IgG)
-RN de grupo A o B
- Anticuerpos irregulares
- Anticuerpos frente a otros sistemas antigénicos
- Se detectan en el SCR (Coombs indirecto)
- Para su aparición, debe haber un estímulo previo
(aloinmunización)
aloinmunización
Exposición materna a un antígeno del cual carecen sus hematíes
Factores inmunizantes
Transfusión de hematíes
Ratio de aloinmunización
frente a antígenos
eritrocitarios la población
general: 2% aprox.
aloinmunización
Exposición materna a un antígeno del cual carecen sus hematíes
Factores inmunizantes
Hemorragia feto-materna
Riesgo de HFM
Primer trimestre: 1-3%
Segundo trimestre: 43%
Tercer trimestre: 64%
Parto: muy elevada
antígenos en la membrana del hematíe
Formas de afectación fetal
Afectación en el primer embarazo
- EHRN por incompatibilidad ABO
- EHRN debida a aloinmunización por transfusión
Afectación a partir del segundo embarazo
-EHRN debida a aloinmunización por hemorragia feto-materna
Factores que influyen en la respuesta
inmune materna a los antígenos fetales
Tipo de antígeno: D el más inmunogénico
Dosis del antígeno: factor crítico
Incompatibilidad ABO feto-materna
Patrón de expresión de antígenos
Rh del feto: R2r (mas cantidad de
antígeno D)
Capacidad de respuesta inmune
de la madre
Evolución de la importancia y gravedad clínica
En el Reino Unido: 10% mortalidad perinatal (años 40)
1969: 46/100.000 nacimientos
1990: 1.6/100.000 nacimientos
1997: Conferencia de Consenso . Edimburgo
Bases de la profilaxis, pre y post-natal
Hoy en día sigue existiendo….
Gammaglobulina anti-D
1968
Evolución de la prevalencia de anticuerpos implicados
Anti-D
Giblett
(1964)
Otros Acs*
93%
7%
Queenan (1969)
68%
32%
Kornstad (1986)
47%
53%
McLean (2004)
47%
53%
*Anti-c y anti-K son los siguientes Acs en importancia clínica
Red blood cell antibodies in pregnancy and their clinical
consequences: synergistic effects of multiple specificities
Maria Nordvall, Morten Dziegiel, Hanne Kristine Hegaard, Mogens Bidstrup, Finn Jonsbo,
Birgit Christensen, and Morten Hedegaard. Copenhagen University Hospital. Denmark
TRANSFUSION 2009;49:2070-2075.
Estudio retrospectivo (7 años. 1998-2005).
390 gestantes aloinmunizadas (455 recién nacidos))
212 (46.6.%): anti-D
70 (15.4%): anti-Kell
50 (11%): anti-E
30 (6.6.%): anti-M
28 (6.2%): anti-c
19 (4.2%): anti Fy(a)
130 casos de EHRN (28.5%)
41: transfusión iu
46: exanguinotransfusión
43: transfusión
122 (27%): anticuerpos múltiples
52: anti-D+C
11: anti-E+c
7: anti-D+E
Las mas severas
anti-D combinado
anti-D
Anti-Kell, c, Fya, E
Alloimmunization in pregnancy during the years 1992-2005 in the central
west region of Sweden
Gottvall T, Filbey D
Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospital, Orebro, Sweden.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(8):843-8.
Estudio retrospectivo. 14 años (1992-2005)
78.145 partos
Aloinmunización: 0.4% de las gestaciones
anti-D: 60%
anti-Fy(a):10%
anti-c: 7%
anti-K: 4%.
29 neonatos requirieron exanguinotransfusión.
- 21 por anti-D,
- 7 por anti-c
- 1 por anti-Fya
Estudio en BST-Tarragona
(2005-2008)
“Papel del Banco de Sangre en la valoración de la enfermedad
hemolítica del recién nacido. Resultados de 4 años de evaluación en nuestro centro.”
8468 mujeres (analítica posparto)
163 SCR positivos (1.92%): 117 especificidades
- 42 casos se trataba de anti-D pasivo (0.5%).
- 121 de mujeres sensibilizadas (1.42%):
8730 recién nacidos (161 partos múltiples)
217 casos con una PAD positiva (2.48%),
-80.5% por incompatibilidad ABO (175)
-No cuadro de hemólisis
5 anti-D, 7 anti-E, 8 anti-c, 3 anti-C,
4 anti-Kell, 3 anti-Jk(a), 1 anti-Jk(b),
21 anti-M, 1 anti-N, 17 anti-Le (a),
4 anti-Le(b),1 anti-Fy (b), 1 anti-Lu(b),
2 anti-S, 2 anti-Cw, 1 anti-Chido.
En 9 casos se han detectado varias
especificidades asociadas
(2D+K, D+Fy(b), D+Le(a), Jk(a) +E,
C+K, M+Le(b),E+c+Cw, Le(a)+Le(b)).
20 casos de PAD positiva se asocian a
SCR positivo en la madre (9.6%):
8 por anti-D pasivo: sin incidencias
5 anti D: 1 caso (con título >1/64):
cuadro hemolítico moderado
2 anti-Kell, 3 anti-E .
1 anti-Jk(b), 1 Cw,
Por qué sigue existiendo la EHRN ?
1. Dosis insuficiente de gammaglobulina anti-D
2. Omisión de la administración de gammaglobulina anti-D
3. Omisión de control gestacional. Inmigración
4. Aumento en la transfusión de mujeres en edad fértil
5. No screening en mujeres Rh(D) positivas
EHRN grave diagnosticada tras el parto
6. EHRN por anticuerpos diferentes al anti-D
7. EHRN por incompatibilidad ABO
Registro de gestantes aloinmunizadas. BST-Tarragona
21 casos registrados mayo 2009 – sep 2011
- Origen: 10 españolas, 7 marroquíes, 2 rumanas, 1 rusa, 1 sudamericana
- Anticuerpos implicados:
12 anti-D, 1 anti-D + Kell, 1 anti-D+G, 1 anti-D+C, 1 anti-D+C+E
2 anti-E, 1 anti-E+M, 2 anti-M (IgG),
- Estudio genotipo Rh(D) fetal:
positivo 6 casos, negativo en 1 caso, no realizado en
el resto
- Origen aloinmunización anti-D
(información de 14 pacientes):
No administración de gamma anti-D en:
Anti-D
-Aborto: 3
-Gestaciones previas: 5
-Gestaciones previas + aborto: 4
-Gestación actual: 1
1 caso de posible transfusión D pos
Papel del Servicio de Transfusión
Prevención
Diagnóstico
Seguimiento
Estudio postnatal
Colaboración
Papel del Servicio de Transfusión
Prevención
Diagnóstico
Seguimiento
Estudio postnatal
Colaboración
Prevención de la aloinmunización
Hemorragia transplacentaria feto-materna
- Gestaciones y partos anteriores
- Maniobras obstétricas
Toxemia, versión cefálica externa, extracción manual
de la placenta, abortos, embarazo ectópico o gemelar,
cesárea, biopsia corion, amniocentesis, mola,
cirugía intraútero, cordocentesis, feto muerto
- Traumatismo abdominal
Recordar la importancia
de la administración de
gammaglobulina anti-D
Gestante
Rh(D) negativa
Prevención de la aloinmunización
Transfusión de hematíes
de fenotipo distinto
-
Rh(D): el más inmunogénico
50%-80% individuos Rh (D) negativo producen anti-D
al ser transfundidos con 1 unidad de sangre
Rh(D) positiva. EHRN mas grave
- Otros antígenos: Rh (CcEe) y Kell
Estrategias del
Servicio de
Transfusión
Estrategias del
Servicio de
Transfusión
(I)
Nunca transfundir
hematíes Rh(D) positivo
a mujeres en edad fértil
Protocolo transfusión de hematíes Rh(D) pos a pacientes Rh(D) neg
Estrategias del
Servicio de
Transfusión
(I)
Protocolo transfusión de hematíes Rh(D) pos
a pacientes Rh(D) neg
MANUAL DE
PROCEDIMENTS
Codi: P-TR-031
Revisió: 1
Data: 8 de juny de 2011
Pàgina: 1/6
TÍTOL: ÚS DE COMPONENTS SANGUINIS ERITROCITARIS AMB Rh(D) NEGATIU
6.1.- Transfusió de concentrat d’hematies (CH) a receptors amb Rh(D) negatiu
Els criteris que s’exposen en aquest apartat tenen com a finalitat assegurar que els malalts
que obligatòriament requereixen CH Rh(D) negatiu poden rebre’ls.
6.1.1.- Malalts amb Rh(D) negatiu que sempre han de rebre CH Rh(D) negatiu:
•Malalts que tenen un anticòs anti-D.
•Dones en edat fèrtil, i que no siguin malalts terminals, per prevenir l’aparició
d’un anticòs anti-D. En aquest cas, es considera edat fèrtil fins als 50 anys.
Cas Nivell Estoc:
Normal
Pre-Alarma
Alarma
Emergència
TRANSFONDRE AMB
1
Malalts amb Rh(D) negatiu que sempre obligatòriament han de rebre CH Rh (D) negatiu:
1.
Malalts amb anti-D
1.2. Dones edat fèrtil (<50 anys)
Rh (D) Negatiu
Rh (D) Negatiu
Rh (D) Negatiu
Rh (D) Negatiu
Rh (D) Negatiu
Rh (D) Negatiu
Rh (D) Negatiu
Rh (D) Negatiu
Estrategias del
Servicio de
Transfusión
(II)
Respetar el fenotipo Rh y Kell
a las receptoras en edad fértil
Anti-c
(Wenk RE et al. Obstet Gynecol 1986)
• n= 70 casos de EHFRN por anti-c
• 46 RN sufrieron hemólisis
• El 77% de las mujeres habían sido transfundidas
• El antecedente de transfusión era más prevalente entre las
mujeres que tuvieron los niños más afectados
Anti-K
(Bowman JM 1994 / Wenk RE Obstet Gynecol 1985)
•
•
•
n= 477.000 gestantes
477 con anti-K (0.1%)
El 78% habían sido transfundidas
Prevention, diagnosis and treatment of blood group immunization during pregnancy
Van Aken WG, Christiaens GC
Centraal Laboratorium voor de Bloedtransfusiedienst/Sanquin, Amsterdam.
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999 Dec 11;143(50):2507-10.
Because blood transfusion is the most important probable cause of the immunization,
and because of the clinical severity of anti-K antibodies, it is advised to give exclusively
K negative blood to girls and women under the age of 45 years.
Anti-erythrocyte immunization in the pregnant woman. Apropos of the analysis of 761
cases of alloimmunized women delivered in the Paris area in 1978 and 1979
Pinon F, Cregut R, Brossard Y.
Rev Fr Transfus Immunohematol. 1981 Nov;24(5):483-97
In most cases theses immunizations could easily be avoided, assessing
that all female
subjects aged less than 50 years are only given Kell negative and, if lacking
c antigen, CC phenotyped blood.
BJOG. 2009 Apr;116(5):655-64. Epub 2009 Feb 4.
Risk factors for the presence of non-rhesus D red blood cell antibodies in pregnancy.
Koelewijn JM, Vrijkotte TG, de Haas M, van der Schoot CE, Bonsel GJ.
Sanquin Research, Amsterdam, and Landsteiner Laboratory, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Department of Experimental
Immunohematology, Amsterdam, The Netherlands.
Cases: consecutive pregnancies (n=900) with non-RhD immunisation identified from 1 September 2002
to 1 June 2003 and 1 October 2003 to 1 July 2004; controls (n=968): matched for obstetric caregiver
and gestational age.
For the clinically most important antibodies, anti-K, anti-c , and other Rh-nonD-antibodies RBC
transfusion was the most important risk factor, especially for anti-K (OR 96.4; 95%-CI: 56.6-164.1);
83% of the K-sensitised women had a history of RBC transfusion.
RBC transfusion is by far the
most important independent
risk factor for non-RhD
immunisation in pregnancy
Primary prevention by extending
preventive matching of transfusions in
women younger than 45 will prevent more
than 50% of pregnancy immunisations.
Estrategias del
Servicio de
Transfusión
(II)
MANUAL DE
TÈCNIQUES
Codi: T-TR-010
Revisió: 5
Data: 26 de març de 2011
Pàgina: 1/8
TÍTOL: CRITERIS DE SELECCIÓ DE COMPONENTS SANGUINIS
4.1.3.- Selecció segons altres antígens eritrocitaris
4.1.3.2.- En aquells receptors en els que és especialment aconsellable prevenir l’al·loimmunització:
- sexe femení fins als 50 anys
- hemoglobinopaties: drepanocitosi, talassèmia, ...
- prova d’antiglobulina directa positiva, malalts hematològics
Realitzar els fenotips eritrocitari especificats, seguidament, segons la T-TR-016:
• Dones de ≤50 anys d’edat i malalts amb talassèmia major: Rh i Kell.
• Pacients amb hemoglobinopatia S: Rh, Kell, Jk, Fy i Ss.
• Pacients amb prova d’antiglobulina directa positiva:
Estrategias del
Servicio de
Transfusión
(II)
Técnicas de fenotipado
-Prueba en tubo
-Tarjeta Rh y Kell
-Tarjeta CcEe.
-Considerar como Kell -
Estrategias del
Servicio de
Transfusión
(III)
Administrar gammaglobulina
anti-D a pacientes en edad
fértil Rh(D) negativo
que reciben concentrados de
plaquetas Rh(D) positivo
Transfusion. 2011 Jun;51(6):1163-9. doi: 10.1111/j.15372995.2010.02953.x. Epub 2010 Dec 3.
Platelet transfusions from D+ donors to D- patients: a 10-year
follow-up study of 1014 patients.
Cid J, Carbassé G, Pereira A, Sanz C, Mazzara R, Escolar G, Lozano M.
Hemotherapy and Hemostasis Department, Hospital Clínic, IDIBAPS,
Barcelona, Spain. jcid@clinic.ub.es
Abstract
BACKGROUND:
Current guidelines recommend that platelets (PLTs) from D- donors should be
given to D- patients. However, such evidence comes from studies with a
limited number of included patients that reported an incidence of anti-D
alloimmunization to be up to 19%. We thus decided to extend these findings
by examining anti-D alloimmunization at our institution, where PLT
transfusions from D+ donors are transfused to D- patients because of logistic
constraints.
STUDY DESIGN AND METHODS:
From April 1999 to December 2009, we retrospectively reviewed the clinical
and transfusion records of all D- patients who received PLT transfusions from
D+ donors at our hospital. PLT concentrates (PCs) were obtained from
apheresis and from whole blood donations. RhIG was not administered after
the transfusion of PCs from D+ donors. The antibody screen test to detect
anti-D was performed by low-ionic-strength solution indirect antiglobulin test
using the gel test.
RESULTS:
Our series comprises 1014 D- patients who received 5128 PLT transfusions
from D+ donors (89% were pooled PCs). We had 315 (31.1%) patients who
had a blood sample to analyze the presence of anti-D 4 or more weeks after
the first D+ PLT transfusion with a median follow-up of 29 weeks (range, 4718 weeks). Anti-D developed in 12 (3.8%) of these 315 patients.
CONCLUSIONS:
The frequency of anti-D alloimmunization of D- patients after receiving pooled
PCs from D+ donors is low. The transfusion of D-incompatible pooled PCs
without immunoprophylaxis to D- men or D- women without
childbearing potential seems a reasonable and safe alternative.
Estrategias del
Servicio de
Transfusión
(III)
1014 pacientes Rh(D) negativo
Recibieron 5128 transfusiones de plaquetas D+
En 315 seguimiento medio posterior (29 semanas)
Desarrollo de anti-D: 12 pacientes (3.8%)
Papel del Servicio de Transfusión
Prevención
Diagnóstico
Seguimiento
Estudio postnatal
Colaboración
Diagnóstico de la aloinmunización
Estudio inmunohematológico de la gestante
Primer control: semana 10-16 de gestación
Grupo ABO
Tipificación Rh(D)
-- Utilizar reactivos que no detecten la variante DVI
-- En casos de resultados dudosos, catalogar la muestra
como negativa y enviar a estudiar en centro de referencia
Escrutinio anticuerpos irregulares
-- Técnica de la antiglobulina indirecta
Interesa detectar acs. IgG
No es necesario el estudio en enzimas
-- Identificación de anticuerpos
Interpretación cuidadosa
Valoración de su significado clínico
Diagnóstico de la aloinmunización
Anticuerpos irregulares
Sin significado clínico:
Clínicamente significativos (IgG)
- Clase IgM: Lea, M, P1, I
Los más implicados en EHRN:
- Representación en tejidos:
Cromer, Lutheran
anti-D, anti-c y anti-Kell
Otros: E, C, Duffy, Kidd, Ss
- No presencia en el feto:
Lewis, P1, Yta, Vel,
Lua, Xga, JMH
Ante una especificidad anti-D+anti-C:
descartar un posible anti-G
Diagnóstico de la aloinmunización
Estudios posteriores
1. Gestante Rh(D) positivo no sensibilizada: EAI semana 24-34
Valorar aloinmunización tardía
2. Gestante Rh(D) negativo no sensibilizada: EAI semana 28-30
Valorar aloinmunización tardía
Valorar administración de gammaglobulina
No se aconseja repetir control semana 34-36
3. Gestante sensibilizada:
Programa profiláctico antenatal
Papel del Servicio de Transfusión
Prevención
Diagnóstico
Seguimiento
Estudio postnatal
Colaboración
Control de la aloinmunización: seguimiento
Titulación
anticuerpo materno
Evaluación de posibles
anticuerpos añadidos
Pruebas complementarias (laboratorio de referencia)
-Pruebas funcionales de actividad biológica de los anticuerpos
-Estudio del fenotipo/genotipo paterno
-Estudio del fenotipo/genotipo fetal
Titulación anticuerpo materno
Valora el grado de aloinmunización materna
Valora el potencial grado de afectación fetal
Importante:
Célula heterozigota para el antígeno
ƒ mismo laboratorio
ƒ mismo personal
ƒ misma tecnología
Para el anti-D, célula R2R2
(expresión antigénica constante)
1ª titulación: valor basal de referencia
Siguientes: comparar con titulaciones previas en paralelo
Valorar la TENDENCIA y el aumento en 2 diluciones
Título crítico: 16 para anti-D (EHRN grave >128)
Título en tarjeta: 2 diluciones mas que en tubo
Pruebas funcionales
Valoración in vitro de la actividad biológica de los anticuerpos
-Actividad fagocítica mononuclear (MMA)
-Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo (M-ADCC/K-ADCC)
-Quimioluminiscencia (CLT)
-Laboratorio de referencia
Cuando están indicadas??
Si al alcanzar el título crítico no se observan signos obstétricos
indirectos de afectación fetal
Para apoyar la indicación de cordocentésis
Determinación del correspondiente
antígeno en el feto
Análisis del genotipo Rh(D) fetal a partir de
una muestra de sangre materna
-DNA libre fetal en plasma materno
-Técnica de PCR a tiempo real
Programa profiláctico
mas racional
Papel del Servicio de Transfusión
Prevención
Diagnóstico
Seguimiento
Estudio postnatal
Colaboración
Estudio postnatal
En la madre
- Grupo ABO/Rh (D)
- EAI
- Investigación, si procede
-Incompatibilidad ABO
-Incompatibilidad Rh(D)
-Otros acs. Irregulares en la madre
En el recien nacido
(sangre de cordón)
- ABO-Rh(D)
- Prueba directa de la ATG
- Eluído, si PDATG +
Si madre Rh(D) neg y RN Rh(D) pos
Administrar la gammaglobulina anti-D
Papel del Servicio de Transfusión
Prevención
Diagnóstico
Seguimiento
Estudio postnatal
Colaboración
Colaboración con otros servicios
Obstetricia y neonatología
-Comunicación de los resultados del estudio inmunohematológico
-Valoración del riesgo
-Comunicación de los estudios de seguimiento
-Tratamientos pre y post-natal
SETS y SEOG
Protocolo de diagnóstico y
prevención de la enfermedad
hemolítica del feto y del
recién nacido
Marzo-2008
Agradecimientos
- Dr. Eduardo Muñiz-Diaz
gracias