CONSENTIMENT PER A LA PRESTACIÓ ECONÒMICA INDIVIDUALITZADA D'ACOLLIMENT FAMILIAR DE MENORS, SIMPLE O PERMANT CONSENTIMIENTO PARA LA PRESTACIÓN ECONÓMICA INDIVIDUALIZADA DE ACOGIMIENTO FAMILIAR DE MENORES, SIMPLE O PERMANTE FULL HOJA 1 de 1 Direcció Territorial de Benestar Social d: Dirección Territorial de Bienestar Social de: CODI D'EXPEDIENT: CÓDIGO DE EXPEDIENTE: A Província Provincia DATA DE NAIXEMENT FECHA DE NACIMIENTO NOM / NOMBRE SEXE / SEXO ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL COGNOMS / APELLIDOS DATA DE NAIXEMENT FECHA DE NACIMIENTO DNI NACIONALITAT / NACIONALIDAD NOM / NOMBRE SEXE / SEXO ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL DNI NACIONALITAT / NACIONALIDAD ADREÇA A EFECTES DE NOTIFICACIÓ / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN ADREÇA (CARRER / PLAÇA I NÚMER0) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO) PROVÍNCIA / PROVINCIA C Exercici Ejercicio DADES DELS ACOLLIDORS / DATOS DE LOS ACOGEDORES COGNOMS / APELLIDOS B Núm. Expedient Nº Expediente TELÈFON / TELÉFONO FAX C. POSTAL LOCALITAT / LOCALIDAD CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO AUTORIZACIÓ/CONSENTIMENT / AUTORITZACIÓN/CONSENTIMIENTO Autoritza expressament a la Conselleria de Benestar Social perquè abone en compte bancari de la seua titularitat les quanties corresponents a prestacions econòmiques individualitzades de acolliment familiar de menors, simple o permanent, segons allò que disposa en la corresponent ordre que les convoca i regula per a l'exercici 20 . Sí Sí No No Firma: CJAAPP - IAC Firma: d del REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA DIN - A4 , Firma: Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99). DIRECCIÓ TERRITORIAL DE BENESTAR SOCIAL DIRECCIÓN TERRITORIAL DE BIENESTAR SOCIAL DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE 19/02/08 IA - 22085 - 01 - E (1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN Autoriza expresamente a la Conselleria de Bienestar Social para que abone en cuenta bancaria de su titularidad las cuantías correspondientes a prestaciones económicas individualizadas de acogimiento familiar de menores, simple o permanente, según lo dispuesto en la correspondiente orden que las convoca y regula para el ejercicio 20 . CONSENTIMENT PER A LA PRESTACIÓ ECONÒMICA INDIVIDUALITZADA D'ACOLLIMENT FAMILIAR DE MENORS, SIMPLE O PERMANT CONSENTIMIENTO PARA LA PRESTACIÓN ECONÓMICA INDIVIDUALIZADA DE ACOGIMIENTO FAMILIAR DE MENORES, SIMPLE O PERMANTE FULL HOJA 1 de 1 Direcció Territorial de Benestar Social d: Dirección Territorial de Bienestar Social de: CODI D'EXPEDIENT: CÓDIGO DE EXPEDIENTE: A Província Provincia DATA DE NAIXEMENT FECHA DE NACIMIENTO NOM / NOMBRE SEXE / SEXO ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL COGNOMS / APELLIDOS DATA DE NAIXEMENT FECHA DE NACIMIENTO DNI NACIONALITAT / NACIONALIDAD NOM / NOMBRE SEXE / SEXO ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL DNI NACIONALITAT / NACIONALIDAD ADREÇA A EFECTES DE NOTIFICACIÓ / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN ADREÇA (CARRER / PLAÇA I NÚMER0) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO) PROVÍNCIA / PROVINCIA C Exercici Ejercicio DADES DELS ACOLLIDORS / DATOS DE LOS ACOGEDORES COGNOMS / APELLIDOS B Núm. Expedient Nº Expediente TELÈFON / TELÉFONO FAX C. POSTAL LOCALITAT / LOCALIDAD CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO AUTORIZACIÓ/CONSENTIMENT / AUTORITZACIÓN/CONSENTIMIENTO Autoriza expresamente a la Conselleria de Bienestar Social para que abone en cuenta bancaria de su titularidad las cuantías correspondientes a prestaciones económicas individualizadas de acogimiento familiar de menores, simple o permanente, según lo dispuesto en la correspondiente orden que las convoca y regula para el ejercicio 20 . Sí Sí No No Firma: CJAAPP - IAC Firma: d del REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA DIN - A4 , Firma: Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99). DIRECCIÓ TERRITORIAL DE BENESTAR SOCIAL DIRECCIÓN TERRITORIAL DE BIENESTAR SOCIAL DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE 19/02/08 IA - 22085 - 01 - E (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA Autoritza expressament a la Conselleria de Benestar Social perquè abone en compte bancari de la seua titularitat les quanties corresponents a prestacions econòmiques individualitzades de acolliment familiar de menors, simple o permanent, segons allò que disposa en la corresponent ordre que les convoca i regula per a l'exercici 20 .