Lesiones agudas de los nervios

Lesiones agudas de los nervios
Jose M. Méndez-López
jmendezl@mc-mutual.com
Unidad de mano y nervio periferico
MC-mutual Barcelona
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GENERALIDADES
• Complicación relativamente frecuente en traumatismos de extremidades
(entre el 3/10%).
• Costo económico nada despreciable.
• Es importante el adecuado manejo y conocimiento de estas lesiones para
obtener los mejores resultados.
• TIMING QUIRÚRGICO (precisar el momento adecuado en el que se debe
realizar la cirugía).
• SIGUE SIENDO ILUSORIA LA RECUPERACIÓN COMPLETA DE LAS LESIONES
NERVIOSAS.
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FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN NERVIOSA
• Se dan 3 procesos principales: la lesión, degeneración y regeneración.
– 1. Lesión
– 2. Degeneración
– 3. Regeneración
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ETIOPATOGENIA
1. LESIONES ABIERTAS.
Limpia: cristales, arma blanca, heridas de cocina, etc.
Contusa: accidentes de trabajo y tráfico, deportes, etc.
2. LESIONES CERRADAS.
- Compresión.
- Contusión.
- Tracción o estiramiento.
- Eléctricas.
3. LESIONES QUÍMICAS (postinjectionem).
4. ISQUEMIA (Síndrome compartimental).
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GRADO LESIONAL
(1)SEDDON (1943). 3 grados:
• NEUROAPRAXIA (vaina mielina).
• AXONOTMESIS (axón+vaina de mielina).
• NEUROTMESIS.
(2)SUNDERLAND (1951). 5 grados:
- Grado I: NEUROAPRAXIA.
- Grado II: AXONOTMESIS.
- Grado III: endoneuro.
- Grado IV: se conserva sólo epineuro.
- Grado V: NEUROTMESIS.
(3)MACKINON Y DELLON (1988): añaden un VI grado lesional
(lesión mixta o neuroma en continuidad).
(1)Seddon H. Three types of nerve injury. Brain, 1943.
(2)Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain, 1951.
(3)Mackinnon S, Lee Delon. Surgery of the peripheral nerve. Nueva York, Thiemne Medical Publishers, 1988
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GRADO LESIONAL
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GRADO LESIONAL
La clasificación de SEDDON es la más
utilizada actualmente, ya que permite
comprender la fisiopatología lesional,
establecer un probable pronóstico y llevar a
cabo una conducta terapéutica adecuada.
Si bien la clasificación de SUNDERLAND
es más precisa, en la práctica agrega
complejidad sin asociar mayor utilidad
en el manejo. Distinguir clínicamente entre
2º y 3er grado de Sunderland antes del sexto
mes es difícil, y la diferencia entre 4º y 5º grado
sólo se hace durante la exploración quirúrgica.
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FACTORES PRONÓSTICO
EDAD:
A menor edad mejor resultado.
Antes de 10 a. recuperación completa en el 90%.
>50 a. resultados mediocres (<50 % recuperación)
NIVEL LESIÓN :
Lesiones proximales con efectores alejados tienen pocas posibilidades
de
recuperación.
Lesiones distales mejor pronóstico.
MECANISMO:
Extensión lesión nerviosa
Extensión lesión a tejidos vecindad.
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FACTORES PRONÓSTICO
LAPSO REPARACIÓN:
“Lo antes posible”!! “La demora es perjudicial…”(Omer, 1974).
OTROS:
N. sensitivos mejor que motores; N. mixtos peor recuperación.
Suturas sin tensión mejor que injertos.
Pérdidas de sustancia >12 cm, resultados mediocres/malos.
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Criterios de derivación de lesiones traumáticas del miembro
superior
Recuerdo anatómico general
• Relaciones anatómicas
dorsales
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Criterios de derivación de lesiones traumáticas del miembro
superior
Recuerdo anatómico general
• Relaciones anatómicas
volares.
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Criterios de derivación de lesiones traumáticas del miembro
superior
Recuerdo anatómico general
• Inervación cutánea de la
mano
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Nervios del Antebrazo
mediano
cubital
radial
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DIAGNÓSTICO
CLÍNICO.
Anamnesis y exploración neurológica
Examen clínico debe ser metódico, debiendo buscar déficits motores,
trastornos objetivos o subjetivos de la sensibilidad y trastornos
vasomotores y tróficos, sin olvidar las lesiones asociadas.
EMG (Estudio de la actividad eléctrica).
No antes de las 3 semanas !
Prolongación útil para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento de las
lesiones nerviosas traumáticas
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Lesiones abiertas
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LESIONES ABIERTAS
• Es mandatorio la exploración quirúrgica lo antes posible. NO ESPERAR
DEMASIADO
• Lesiones incisas, limpias SUTURA PRIMARIA INMEDIATA SIN
TENSIÓN.
• Lesiones contusas con daño tisular preparación de cabos nerviosos
por puntos de aproximación o a tejidos vecinos para evitar retracción.
En 2º tiempo (aprox. 2/ 3 semanas) SUTURA DIFERIDA TEMPRANA.
• Lesiones desapercibidas. Cerradas y cicatrizadas REPARACIÓN
DIFERIDA (al mes aprox.)
• Pérdida de sustancia REPARACIÓN DIFERIDA
TARDÍAINJERTOS NERVIOSOS AUTÓLOGOS
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MOMENTO DE LA REPARACIÓN (TIMING)
LESIONES ABIERTAS
CIRUGÍA
SECCIÓN CONTUSA
SECCIÓN LIMPIA
SUTURA PRIMARIA
INMEDIATA
FIJACIÓN A PLANOS VECINOS
REPARACIÓN SECUNDARIA A
PARTIR DE LAS 3 SEMANAS.
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NEURORRAFIA
TÉCNICA COMPLEJA. La consistencia gelatinosa del nervio y la
presión intrafascicular que exterioriza la sustancia neural
dificulta el afrontamiento.
Una buena sutura debe permitir un contacto preciso entre los
extremos axonales de la parte proximal y distal, SIN TENSIÓN.
Se debe realizar en CONDICIONES ADECUADAS, tanto humanas
como técnicas (es indispensable sistemas de magnificación
ocular, lentes de aumento ó microscopio binocular,
instrumentación fina, con agujas de 50 a 70um con hilos de
nylon de 8 ó 9 ceros).
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TIPOS DE SUTURA
SUTURA EPINEURAL
SUTURA PERINEURAL
SUTURA
EPIPERINEURAL
Injertos o neurotubos
en perdidas de
sustancia
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LESIONES CERRADAS
• Manejo diferido es la regla. ESPERAR SIN DESESPERAR
• Controles evolutivos clínicos y EMG seriados.
• FISIOTERAPIA. Mantener trofismo muscular y arcos de
movimiento articular.
• Si a los 4/6 meses no mejoría clínica ni EMG EXPLORACIÓN
QUIRÚRGICA. LESIONES EN CONTINUIDAD monitorización
electrofisiológica (PAN:potenciales de acción):
1.- Si conduce NEUROLISIS
2.- Si no conduce INJERTOS NERVIOSOS.
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MOMENTO DE LA REPARACIÓN
LESIONES CERRADAS
posible lesión en continuidad por:
estiramiento, contusión, isquemia
EVALUACIÓN (clínica y EMG)
4/6 meses
REGENERACIÓN
TTO. CONSERVADOR
NO REGENERACIÓN
neurolisis
Injerto
nervioso
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CIRUGÍA
EMG INTRAOP.
NEUROLISIS
EXTERNA O EXONEUROLISIS.Fibrosis del epineuro y de los elementos que lo rodean. Es la
1ª maniobra de exploración quirúrgica (libera el nervio de
ambiente cicatricial).
INTERNA O ENDONEUROLISIS.Fibrosis intraneural que bloquea o altera la conducción
nerviosa. Técnica difícil y crítica e indicada en los
NEUROMAS EN CONTINUIDAD. Se pueden lesionar
fascículos nerviosos normales y provocar una fibrosis
reactiva importante.
Es útil registro electrofisiológico.
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Neurolisis externa
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Endoneurolisis
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INJERTOS NERVIOSOS
• En defecto nervioso mayor de 2 cm., bien por el traumatismo o
por la resección en el acto quirúrgico debido a inviabilidad de un
segmento, y la neurorrafia sólo sea posible bajo tensión.
• Millesi et al. (1) demuestran que la tensión en la sutura paraliza
la regeneración nerviosa y obtiene mejores resultados con
injertos que con suturas a tensión.
• Pueden sustituir a un tronco o a fascículos lesionados en
lesiones parciales.
(1)Millessi et al. The interfascicular nerve-grafting of the median and ulnar nerves.
J. Bone Joint Surgery, 1972.
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INJERTOS NERVIOSOS
• Las fuentes de injertos nerviosos son nervios sensitivos cuya
extracción es fácil y las secuelas mínimas. El más utilizado es
el sural que permite obtener de 30 a 40 cm. de injerto; y
mucho menos el nervio cutáneo antebraquial interno.
• El objetivo del injerto nervioso es crear un puente sobre el
defecto con uno o varios injertos de calibre suficientemente
pequeños que puedan revascularizarse.
• El injerto debe ser de un 10 al 20 % más largo que el defecto
nervioso por la inevitable retracción elástica del mismo.
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Neuroma mas injerto
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Reseccion del neuroma
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Injerto de nervio sural
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NEUROTUBOS
• En las últimas dos décadas se ha incrementado el interés del uso
de tubos guía para la reparación de lesiones nerviosas
periféricas.
• La primera descripción de reparación nerviosa con tubos de
silicona fue realizada por Lundborg et al. en 1982, donde
estudian los mecanismos que influyen en la regeneración
nerviosa.
1.- Lundborg G, Dahlin LB, Danielsen N . Ulnar nerve repair by the silicone chamber technique: Case report.
Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery, 1991, 25: 79-92.
2.- Lundborg G, Longo FM, Varon S. Nerve regeneration model and trophic factors in vivo.
Brain Research, 1982 b, 232:157-16
3.- Lundborg G, Rosén B, Dahlin L, Holmberg J, Rosén I. Tubular repair of the median or ulnar nerve in the human
forearm: a 5-year follow-up. Journal of Hand Surgery (British and European Volume), 2004, 29B: 2: 100-107.
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NEUROTUBOS
• Son varios los modelos de tubos que se han aplicado experimentalmente
(estructuras vasculares, y diferentes tubos de materiales sintéticos
bioreabsorbibles como son el colágeno y el ácido poliglicólico) .
• El uso del Neurolac estaría indicado en aquellos casos de lesiones traumáticas
del nervio periférico, dónde la reparación por sutura directa confiere tensión y
que el gap no sea superior a 20 mms.
* Weber RA, Breidenbach WC, Brown RE, Jabaley ME, Mass DP. A randomized prospective study of polyglycolic
aciconduits for digital nerve reconstruction in humans. Plastic and Reconstructive Surgery, 2000, 106: 10361045.
Mariëta J.O.E. Bertleff , MD, Marcel F. Meek, Jean-Phillipe A. Nicolai,. A prospective clinical evaluation of
biodegradable Neurolac nerve guides for sensory nerve repair in the hand. Journal Hand Surgery 2005, 30A:
513-518.
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EVOLUCIÓN
BÚSQUEDA DEL SIGNO DE TINEL
Percusión a lo largo del trayecto del nervio afecto de distal a proximal.
En zona de fibras en regeneraciónsensación de calambre o descarga
eléctrica referida al territorio cutáneo del nervio (hiperexcitabilidad de
axones desprovistos de mielina).
Significación clínica:
1.-Tinel (+) que progresa distalmentedato favorable de regeneración
nerviosa, no indica calidad recuperación funcional después lesión
nerviosa.
2.- Tinel (+) estabilizado en lugar de lesiónneuroma.
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EVOLUCION
EVALUACIÓN RESULTADOS
Criterios del Medical Research Council (1976)
Recuperación sensitiva
Recuperación motora
M0
M1
M2
M3
M4
M5
S0
S1
Ausencia sensibilidad.
Sensibilidad dolorosa cutánea
profunda.
S2 Sensibilidad cutánea dolorosa
y
táctil.
S3 Sensibilidad superficial cutánea
dolorosa y táctil con
desaparición de exceso
reacción previa.
S3+ Como anterior, con cierta
recuperación de
discriminación entre 2 puntos.
S4 Recuperación completa.
Ausencia contracción.
Contracción ms perceptible.
Contracción ms. evidente
sin gravedad.
Contracción ms. contra
gravedad.
Contracción ms. contra
gravedad y resistencia.
Función muscular normal.
LENTA. Pasados 3 a. es
ilusorio esperar
reinervación
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PROLONGADA. Puede
desarrollarse en 2 ó 3 a.
EVOLUCIÓN
ESTUDIOS EMG DE CONTROL
Deben realizarse estudios electrofisiológicos de control
periódicos (cada 1 ó 2 meses), paralelos a valoraciones
clínicas.
Valora diagnóstico, pronóstico, nivel lesional y control
evolutivo.
No pueden evaluarse los resultados como definitivos antes de
los 2 años en el niño y 5 años en el adulto.
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EVOLUCIÓN
VALORACIÓN RESULTADOS
(Birch y Bonney, 1998)
Indistinguible de N  Excelente
M4 ó mejor/S4 ó S3 +  Buena.
M3/S3
 Regular.
M2/S2
 Escasa.
M1 y 0/S1 y 0
 Mala
Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB. Reactions to injury. In Surgical Disorders of the
Peripheral Nerves. London, Churchill Livingstone, 1998, pp 37-55.
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CIRUGÍA PALIATIVA
• En casos de fracaso parcial o total de la cirugía nerviosa.
• Transferencias tendinosas dirigidas a restablecer una mejor
función de la mano. Múltiples intervenciones propuestas
para un mismo déficit.
• Realización precoz sólo en lesiones proximales y casos de
mal pronóstico (>50 a.; pérdida sust.>12 cm.; tto. tardío;
malas condiciones locales…).
• En más del 40% de casos, mejoran M1-M2 a M3 (M4).
• Cirugía exigente, requiere colaboración y RHB intensiva.
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Gracias
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