El proceso de intervención clínica en modificación de conducta

(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
(O SURFHVR GH LQWHUYHQFLyQ FOtQLFD HQ PRGLILFDFLyQ
GHFRQGXFWD
De acuerdo con Fernández-Ballesteros (1981, 1994a,c,d) y Silva (1993), la
evaluación tiene dos funciones fundamentales: en primer lugar, obtener
todos los datos e información relevante que permitan diseñar un plan de
tratamiento individual y, en segundo lugar, cuando se empieza a realizar la
intervención, evaluar los resultados de ésta, tanto durante como al finalizar
el proceso terapéutico y durante el seguimiento. Desde nuestra perspectiva,
y de acuerdo con Escudero (1985), cualquier otra forma de actuación
supone desvirtuar la modificación de conducta.
La explicación del problema y el diseño del plan de tratamiento se hacen
atendiendo a las variables que determinan la conducta en el momento
actual; el pasado, la hipótesis sobre la génesis del problema, es relevante en
la medida en que nos puede ayudar a entender cómo el comportamiento del
cliente se ha desarrollado en la forma que lo hizo y cómo puede actuar éste
a partir de ahora pero no tiene valor terapéutico en el sentido de que no
vamos a manejar variables pasadas (Carrobles, Costa, del Ser y Bartolomé,
1986); sin embargo, al tener valor explicativo, pueden orientarnos en el
diseño de la intervención (Fernández-Ballesteros, 1994c; Staats, 1996/1997;
Wolpe y Turkat, 1986). Tal como señala Staats (1972) lo que la persona nos
cuenta sobre lo que fue su vida, sus experiencias, su proceso de aprendizaje,
es una información importante generada en torno a su experiencia pero, sin
posibilidad de contrastación. Por otra parte, los sucesos, las experiencias
que pudieron estar influyendo en el pasado, aún de haber ocurrido como las
recuerda el cliente, no pueden manejarse, utilizarse en el programa de
tratamiento. Tuvieron su importancia en un momento determinado, pero
ahora no se pueden alterar salvo actuando sobre sus efectos actuales, es
decir, sobre el comportamiento verbal que HQ HVH PRPHQWR presenta la
persona. La expresión verbal de sus recuerdos nos informa de sus
competencias y estilos de comportamiento y permite generar hipótesis de la
génesis del problema.
Un tratamiento psicológico tiene como objetivo resolver los problemas que
plantea un individuo respecto a sus dificultades para adaptarse al medio en
1
7pFQLFDVGHLQWHUYHQFLyQSVLFROyJLFD±-RVp6DQWDFUHX0;)URMiQ
que vive (Froján y Santacreu, 1999). Siguiendo a Kanfer y Goldstein
(1987), un problema psicológico se manifiesta cuando:
1. La persona padece una falta subjetiva de bienestar que no puede eliminar
por sí sola.
2. La persona manifesta déficits o excesos de conducta que interfieren en el
funcionamiento considerado adecuado por él mismo y/o por los demás.
3. La persona interviene en actividades que son cuestionables por aquellas
personas que la rodean y que dan lugar a consecuencias negativas que
recaen sobre él mismo y en los demás.
4. La persona muestra desviaciones conductuales que dan como resultado
sanciones sociales severas para aquellos que componen su entorno más
cercano.
Desde esta perspectiva, la intervención psicológica se plantea como un
proceso de aprendizaje cuyo objetivo general es la mejora del
comportamiento de las personas que acuden al psicólogo buscando ayuda
para sus problemas; se trata de que aprendan nuevas formas de
comportamiento, pero también de que aprovechen al máximo los recursos
propios y del medio en que viven, cambiando éste en la medida en que ello
pueda favorecer su bienestar o modificando sus valores, actitudes y
conductas para adaptarse a lo que no puede cambiarse (Carrobles, 1985;
Hayes, Batter, Gifford, Wilson, Afari y McCurry, 1999; Maciá, Méndez y
Olivares, 1993; Pérez, 1996b). Siguiendo a Kanfer (1985), el proceso
terapéutico es una continua interrelación entre la información que se recoge,
la formulación de los objetivos de tratamiento y la retroalimentación de
cada uno de los pasos y el refinamiento de hipótesis sobre la elección
óptima de objetivos. La intervención clínica puede ser entendida como un
proceso de solución de problemas y de toma de decisiones (por parte del
cliente y del terapeuta), en el que intervienen una serie de variables, además
de los procesos de aprendizaje implantados, que es necesario controlar:
competencias, habilidades y personalidad del cliente, atribuciones que se
hace sobre la salud y la posibilidad de control, habilidades del terapeuta,
expectativas de éxito de la intervención, etc.
Vamos ahora a profundizar en cada una de las fases del proceso de
2
(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
modificación de conducta en la práctica clínica que, por otra parte,
presentan algunas variaciones según los autores. Por ejemplo, Yates
(1975/1977) considera cinco etapas, de las cuales la primera y la última
serían totalmente evaluativas:
1.
2.
3.
4.
5.
Evaluación del problema.
Selección de las conductas clave que se quieren modificar.
Selección de las técnicas de intervención pertinentes.
Aplicación del tratamiento.
Valoración de resultados.
Fernández-Ballesteros y Carrobles (1981) por su parte, distinguen seis
etapas en el proceso de evaluación y modificación de conducta:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Formulación y evaluación del problema.
Formulación de hipótesis (o análisis causal).
Selección de las conductas-clave y variables relevantes.
Tratamiento: recogida de datos pertinentes a las hipótesis.
Valoración de resultados.
Seguimiento.
La propuesta de Muñoz (1993) reduce las fases a cuatro, pero incluye todos
los elementos propuestos por los anteriores autores y describe de forma
muy completa el procedimiento a seguir.
1.
2.
3.
4.
Análisis descriptivo o topográfico.
Análisis funcional (o análisis conductual, formulación de casos, etc.)
Diseño y aplicación de la intervención.
Seguimiento de la intervención.
El esquema que propone el texto de Muñoz es el más difundido en la
práctica clínica, quizás por su sencillez y facilidad para la realización en el
terreno profesional, con los condicionantes que el trabajo aplicado conlleva.
Independientemente de que luego los clínicos utilicen o no el análisis
funcional, su conocimiento del mismo estaría reflejado en este esquema, a
pesar de las deficiencias que pudiera presentar, sobre todo en lo que
respecta a la fase evaluativa (Gavino, 1997).
3
7pFQLFDVGHLQWHUYHQFLyQSVLFROyJLFD±-RVp6DQWDFUHX0;)URMiQ
Hay otras muchas propuestas, como la de García y Vallejo (1993), Godoy
(1991), Hayes y Follete (1992), Haynes (1978, 1980), Llavona (1984),
Maciá, Méndez y Olivares (1993), Segura, Sánchez y Barbado (1991) o
Shulte (1976), por citar sólo algunas que, en cualquier caso, de acuerdo con
Echeburúa (1993), se podrían resumir en las siguientes cinco etapas:
1. Descripción de las conductas problemáticas e identificación de las
variables que las controlan.
2. Formulación de hipótesis sobre los trastornos de conductas.
3. Establecimiento de los objetivos de intervención.
4. Selección de los procedimientos terapéuticos y puesta en práctica del
programa de intervención.
5. Evaluación de los resultados.
Estas etapas generales son aceptadas por la práctica totalidad de los autores
y desarrolladas en profundidad, en cuanto a la evaluación, por FernándezBallesteros (1994d), que especifica finalmente ocho fases, con sus
respectivos objetivos y tareas a realizar por el terapeuta y/o sus
colaboradores:
1. Primera recogida de información: especificación de la demanda y del
problema.
2. Primera formulación de hipótesis y deducción de enunciados
verificables.
3. Contrastación inicial de hipótesis.
4. Resultados.
5. Formulación de hipótesis funcionales.
6. Recogida de datos pertinentes a las hipótesis y tratamiento.
7. Valoración de resultados.
8. Seguimiento.
En la obra citada, Fernández-Ballesteros señala con sumo detalle cada una
de las etapas y establece una auténtica guía de actuación a seguir en cada
paso, fijando los objetivos a cumplir y cómo se pueden alcanzar, y
resaltando la relevancia de seguir un proceso de evaluación lo más
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(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
normativo posible. La diferencia fundamental de la propuesta de esta autora
respecto a las anteriores radican, esencialmente, en la importancia que le da
a las fases iniciales de recogida de información, las cuales se convierten en
un proceso empírico de comprobación y verificación de la información
obtenida en los primeros momentos (generalmente por medio de la
entrevista), a través de la selección y diseño de procedimientos de
evaluación DGKRF. De esta manera, lo que otros autores denominan IDVHGH
DQiOLVLV WRSRJUiILFR, GHVFULSWLYD o PRUIROyJLFD, en esta propuesta se
subdivide en cuatro etapas a lo largo de las cuales el psicólogo va
comprobando las hipótesis iniciales sobre el caso. Las fases siguientes se
corresponden con el procedimiento general de IRUPXODFLyQ GHO DQiOLVLV
IXQFLRQDO GLVHxR GHO WUDWDPLHQWR \ HYDOXDFLyQ GH UHVXOWDGRV. Quizás las
diferencias que acabamos de plantear entre la propuesta de FernándezBallesteros (1992, 1994d) y las otras que presentamos se deban al peso
diferente que se le da a cada etapa del proceso desde especialidades
distintas: la evaluación (como es la de la autora citada) o la terapia
(Echeburúa, Maciá o Segura). Y hacemos esta distinción para hacer notar
que, si los propios especialistas en modificación de conducta sugieren un
proceso de evaluación menos laborioso que el propuesto por los
evaluadores, los psicólogos clínicos profesionales tendrán todavía más
dificultades en llevarlo a cabo. De hecho, en la práctica clínica, el proceso
seguido dista mucho de ser el que propone la autora, debido
fundamentalmente a que no se plantean objetivos de investigación. Un
estudio realizado en 1983 con una muestra de psicólogos clínicos de la APA
concluye que los terapeutas aprenden de su propia experiencia y raramente
consultan investigaciones para guiarse en sus intervenciones, si bien parece
que los terapeutas cognitivo-conductuales usaban más los resultados de las
investigaciones que los psicodinámicos (Morrow-Bradley y Elliott, 1986).
De acuerdo con Lazarus (1994), los clínicos creen que el conocimiento les
va a venir de sus observaciones clínicas y no de lo que se hace en
investigación y ello se debe a dos cuestiones:
a) Hay un largo trecho desde la exposición del procedimiento general de
aprendizaje a la aplicación a un problema concreto en un sujeto con
características determinadas. Dicho recorrido se ha de hacer con
experiencia puesto que no existen protocolos de actuación
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suficientemente específicos para todos los casos y tipos de sujetos
significativos en terapia.
b) Los informes de investigación no exponen con suficiente detalle las
características de los casos ni los procedimientos técnicos. Así, en un
caso de fobias, para mejorar la validez de las técnicas descritas no se
modifican los procedimientos ante imprevistos (retraso por accidente en
la carretera) que sin duda habría que atender y un clínico evidentemente
lo haría.
Por su parte, Olivares, Méndez y Rosa (1997) recogen las sugerencias de
Fernández-Ballesteros respecto a las fases del análisis descriptivo (enfoque
observacional-correlacional) y, con el mismo grado de detalle, describen las
fases y objetivos de la parte experimental (interventivo-evaluativa) del
proceso de modificación de conducta.
Vamos a ver las distintas fases y la actuación en cada una de ellas, sin
olvidar que esta diferenciación obedece a un criterio expositivo más que a
uno teórico, ya que, por una parte, desde el primer contacto con el cliente
surge una primera hipótesis y, por la otra, también desde ese mismo
momento se inicia la función terapéutica; a partir de entonces, evaluación y
tratamiento irán indisolublemente unidos. Fernández-Ballesteros (1994d) y
Olivares, Méndez y Rosa (1997) señalan dos momentos esenciales en el
proceso de evaluación conductual: primero, previo al tratamiento, en el cual
se establecen las conductas objetivo y se formulan hipótesis sobre el caso,
mediante pruebas observacionales y correlacionales. Segundo, partiendo de
los resultados obtenidos en este primer momento, se formulan las relaciones
funcionales hipotéticas entre la conducta problema y las variables que la
mantienen; dichas relaciones serán las que guíen el tratamiento y su
contrastación se hará mediante pruebas experimentales dentro del proceso
de evaluación inicial, durante el tratamiento y en la fase final mediante la
valoración del mismo.
/DHYDOXDFLyQFOtQLFDGHOFDVRDQiOLVLVGHVFULSWLYRRWRSRJUiILFR
El proceso de evaluación conductual es un proceso de obtención de
información que permite tomar decisiones sobre la producción de un
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(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
cambio en la conducta y la valoración de ese cambio. Ya hemos hablado en
otros momentos de la evaluación conductual como disciplina psicológica,
íntimamente relacionada con la modificación de conducta, y tratada
ampliamente en numerosas obras (Ciminero, Calhoun y Adams, 1986; Cone
y Hawkins, 1977; Fernández-Ballesteros, 1994, 1995; Haynes, 1978;
Nelson y Hayes, 1986a; Nelson, 1983) . Ahora vamos a referirnos aquí a la
aplicación de la evaluación conductual al proceso clínico.
El primer objetivo que se plantea el psicólogo en esta fase inicial, también
llamada de SUHWUDWDPLHQWR y que se correspondería con los cuatro primeros
pasos del esquema de Fernández-Ballesteros (1994d), es recoger
información específica de la demanda y del problema. Hay una práctica
unanimidad entre los autores respecto a las características y tipo de
información que hay que obtener en los momentos iniciales de la
evaluación (Maciá, Méndez y Olivares, 1993; Muñoz, 1993; Pérez y Borda,
1997; Sloan y Mizes, 1999). En cuanto a las características, son dos
fundamentalmente: que sea descriptiva y que sea relevante para el caso.
Respecto al tipo de información, interesa, sobre todo, la descripción del
comportamiento problema en el momento actual y las variables
potencialmente relacionadas (ambientales, personales y biológicas) y, a
continuación, información sobre la evolución del mismo (historia del
problema) y otros aspectos del pasado que pudieran ser de interés. Tal como
hemos señalado en otro momento, conjuntamente con el ambiente presente
Staats (1996/1997), considera que hay que identificar aquellos UHSHUWRULRV
EiVLFRV GH FRQGXFWD (RBCs), que pudieran ejercer sus efectos sobre los
comportamientos presentes del individuo y, en particular, sobre el problema
motivo de consulta.
En opinión de Godoy (1991), no menos importante que la descripción
objetiva de los problemas en términos de interacciones entre la conducta del
sujeto y su ambiente, es atender al motivo expresado verbalmente de la
consulta, es decir, hacer una descripción completa de cuáles son las quejas
del cliente (aquello que va mal en su vida) y las demandas (aquello que
quiere conseguir) en relación al contexto en el que vive, como paso previo a
la definición conductual de las mismas. Este análisis del motivo de la
consulta, según el autor citado, es la tarea menos estudiada del proceder en
7
7pFQLFDVGHLQWHUYHQFLyQSVLFROyJLFD±-RVp6DQWDFUHX0;)URMiQ
la clínica psicológica desde la perspectiva del enfoque conductual.
Kanfer y Saslow (1965, 1969) proporcionaron una de las descripciones más
explícitas del proceso de recogida de información, a lo largo de siete pasos:
1. $QiOLVLV LQLFLDO GH OD VLWXDFLyQ SUREOHPiWLFD, en el que se especifican
detenidamente las conductas del cliente.
2. &ODULILFDFLyQGHODVLWXDFLyQSUREOHPiWLFD, en el que se especifican las
variables ambientales antecedentes del comportamiento.
3. $QiOLVLVPRWLYDFLRQDO, para identificar los posibles estímulos reforzantes
y castigos.
4. $QiOLVLV HYROXWLYR, en el que se identifican los cambios biológicos,
sociológicos y conductuales que se han producido durante la historia del
individuo y tienen una posible relevancia en el tratamiento.
5. $QiOLVLVGHODXWRFRQWURO, para identificar las situaciones y conductas que
el individuo puede controlar.
6. $QiOLVLVGHODVVLWXDFLRQHVVRFLDOHV, mediante el que se especifican las
relaciones del individuo con otras personas de su ambiente, y sus
cualidades aversivas o reforzantes.
7. $QiOLVLV GHO DPELHQWH ItVLFRVRFLDOFXOWXUDO, en el que se evalúan los
criterios normativos de conducta del cliente y las facilidades y
limitaciones con que se encuentra para llevarlos a cabo.
Este proceso LQLFLDO de recogida de información se hace principalmente,
pero no con exclusividad (puede utilizarse algún tipo de autoinforme), por
medio de la entrevista clínica, de la que hablaremos posteriormente, junto
con los otros métodos de evaluación. La descripción del comportamiento se
hará en los tres niveles de respuestas (Lang, 1971), cognitivo, motor y
fisiológico, siendo esta diferenciación una característica esencial de la
evaluación conductual, teniendo en cuenta que toda ella procede de
informes del sujeto expresados verbalmente (Haynes, 1992). Dicha
descripción ha de ser precisa, reduciendo al máximo las interpretaciones o
inferencias sobre la misma, independientemente de la ambigüedad o
imprecisión con que el cliente la facilite, utilizando las técnicas propias de
la entrevista para la obtención de información válida y fiable (Maciá,
Méndez y Olivares, 1993; Márquez, Rubio y Hernández, 1987).
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(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
Una vez que se ha descrito y operativizado el problema (esto es, definido en
términos de las operaciones que permiten su medición), se deben señalar los
parámetros que lo definen, concretamente, frecuencia, intensidad y duración
de manera que esté expresado por las conductas realizadas por el sujeto
relacionadas con los estímulos del contexto en el que ocurren (Kanfer y
Saslow, 1969). Con esta información estamos en condiciones de formular
las hipótesis iniciales que puedas ser contrastadas y verificadas a nivel
observacional y correlacional (Fernández-Ballesteros, 1981, 1994d). Se
trata de establecer una “teoría sobre el caso” que guiará tanto la evaluación
como el tratamiento posterior. Para ello, habrá que seleccionar
procedimientos de recogida de información sobre el problema, las variables
que pudieran controlarlo en la actualidad y las variables personales y
biológicas potencialmente relacionadas con el mismo. Una vez realizadas
estas tareas, se podrá proceder a la recogida de información y, en el caso de
que se verifiquen las hipótesis de partida, se pasará a la formulación de las
hipótesis funcionales.
Los métodos de evaluación pueden ser indirectos (inferencias a partir de la
información verbal) y directos (inferencias a partir de la observación directa
del psicólogo, de otros profesionales o del propio cliente, en situaciones
naturales y en el contexto clínico). Dentro de los primeros están los
informes de archivo, la entrevista y los autoinformes y entre los segundos la
observación y los registros automáticos. Los métodos directos son clásicos
en el enfoque conductual; son recomendables en todo caso, a pesar del coste
de los mismos, puesto que permiten observar y registrar la conducta durante
su ocurrencia o inmediatamente después; permiten identificar relaciones
entre estímulos del contexto y conductas del sujeto de las que el sujeto no
nos había informado previamente o no había percibido. La observación en
situaciones naturales, en el contexto clínico y en los ensayos de conducta; la
autoobservación (aunque algunos autores, como Martin y Pear (1996/1999),
la consideran un método indirecto porque no es el especialista quien
observa) y los registros automáticos de respuestas voluntarias o
autonómicas (volumen de la voz, curvatura de la espalda, pasos, tos,
carraspeo, tasa cardíaca, tensión muscular, etc).
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Las técnicas de evaluación se seleccionan en función de criterios de
utilidad, de calidad y económicos (Muñoz, 1993; Silva, 1988) y, atendiendo
a estos criterios, los métodos directos no siempre se pueden llevar a cabo.
Precisamente su dificultad ha motivado en gran parte lo que Nelson (1983)
ha denominado la GHVLOXVLyQ con la evaluación conductual. Dicha autora
señala tres fuentes de insatisfacción: la imperfección de las técnicas
utilizadas (por ejemplo, los problemas relativos a la observación natural de
la conducta manifiesta), la impractibilidad de las técnicas de evaluación
(que se reducen prácticamente a la entrevista) y la falta de progreso en la
estandarización de las técnicas conductuales. Efectivamente, en la
evaluación, un clínico experto en un problema determinado suele ser tan
eficaz y mucho más eficiente que un investigador exhaustivo.
Consideramos que, hoy por hoy, llevar a cabo una UDGLRJUDItDSVLFROyJLFD
no es posible y exigiría demasiado tiempo, sin embargo los protocolos de
autorregistro al igual que los autoinformes que miden competencias son
muy eficientes. Probablemente, los niveles de autoexigencia en evaluación
son función de la probabilidad de éxito estimada por el terapeuta en un caso
o trastorno particular, de manera que cuanto mayor es la probabilidad de
éxito menos exigente es el terapeuta1. En cualquier caso, la bibliografía
sobre métodos de recogida de información es extremadamente amplia, con
lo cual nos limitaremos a señalar algunas referencias fundamentales:
Maloney y Ward, 1976; Ciminero, Calhoun y Adams, 1986; Cone y
Hawkins, 1977; Edelstein y Yoma, 1991; Haynes, 1978; FernándezBallesteros y Carrobles, 1981; Llavona, 1984; Bellack y Hersen, 1988;
Fernández-Ballesteros 1992, 1994; Labrador, Cruzado y Muñoz, 1993).
Un aspecto que tenemos que tener en cuenta en la entrevista es que, en
esencia, es un proceso de interacción entre personas; por ello,
independientemente de que el objetivo de la misma sea evaluativo, no
podemos olvidar el posible efecto terapéutico que esté produciendo sobre el
cliente. En este sentido, el enfoque contextual es radical, al señalar que la
interacción personal entre cliente y terapeuta y lo que ocurre dentro de la
situación clínica constituyen la esencia de la terapia (Kohlenberg y Tsai,
1987, 1995; Hayes y Wilson, 1994; Pérez, 1996a). Por ello, cuidar y
1
Se supone que al intentar ser más eficiente, el terapeuta es menos exigente cuanto más se parece el
análisis funcional del caso al análisis típico del problema en cuestión.
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asegurar que el proceso de comunicación sea efectivo es un aspecto
fundamental para que la evaluación sea posible. Este efecto ocurre en
cualquier proceso de comunicación pero en el caso del psicólogo clínico
todavía más relevante, ya que la colaboración del cliente es indispensable
para el desarrollo del proceso de modificación de conducta. No nos
referimos exclusivamente al periodo previo de evaluación, donde es el
cliente quien tiene que proporcionar la información sobre el problema que
el psicólogo, con sus conocimientos sobre evaluación, aprendizaje,
psicopatología, etc., valorará como relevante y analizará funcionalmente
para establecer la hipótesis explicativa. La labor del cliente va más allá
todavía: una vez elaborado y consensuado el plan de tratamiento, será el
cliente quien tenga que ejecutarlo. Por muy bien hecho que esté el plan, por
muy útiles que hayan demostrado ser las técnicas seleccionadas, si el cliente
no lo aplica, si no se expone a las situaciones de aprendizaje diseñadas para
que pueda cambiar la conducta objetivo y aprender otra alternativa, la
intervención no tendrá efecto.2 El psicólogo sólo realiza algunas
operaciones que permiten el aprendizaje y, en consecuencia, el cambio de
conducta (Pérez Alvarez, 1996b).
Y aún hay algo más que caracteriza la actuación en clínica y, sobre todo, en
lo que respecta a las enfermedades crónicas (como diabetes o asma). Así
como tomarse una aspirina o ponerse una inyección es algo puntual,
momentáneo que no exige esfuerzo y dedicación por parte de quien lo hace,
los tratamientos psicológicos y también determinados tratamientos médicos,
requieren la colaboración y el trabajo del individuo durante periodos de
tiempo más o menos prolongados y, en ocasiones, durante toda la vida. Es
decir, cuando el tratamiento incluye aspectos comportamentales, se necesita
que el cliente esté dispuesto a realizar las tareas prescritas para la solución
del problema que sea; por esto, la comunicación y el entendimiento entre el
profesional y el cliente han de ser máximos. En este sentido, las habilidades
del primero para proporcionar información, ofrecer confianza, manifestar
2
Sería como tener un dolor de cabeza terrible y sentarnos delante de una caja de analgésicos, esperando
sentir el alivio. Esta necesidad de actuación de la persona ocurre en todos los casos en que el objetivo es
aprender, ya sea informática, un idioma o nuevas habilidades personales. Únicamente el enfoque
contextual considera que lo que ocurre en el contexto clínico es suficiente para modificar la conducta
problema del cliente (si bien no excluye que la generalización implica la ejecución fuera de la sesión de
tratamiento).
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comprensión y capacidad de entendimiento, manejar operantes y, en
definitiva, reunir una serie de habilidades técnicas y sociales (lo que se ha
denominado KDELOLGDGHV GHO WHUDSHXWD) son fundamentales para el
desarrollo de cualquier terapia psicológica (Linehan, 1980; Kanfer y
Schefft, 1988; Ruiz y Villalobos, 1994). Con esto no queremos en absoluto
apoyar la posición de aquellos autores que reducen la esencia de la terapia a
la relación interpersonal (como Lambert o Berguin (1978) o algunas
posiciones constructivistas, en la línea de Safran y Segal (1991/1994) tal
como se ha señalado en el anterior capítulo), sino simplemente destacar
que, desde el momento en que terapia implica interacción con el terapeuta,
ciertos componentes de una relación interpersonal adquieren una indudable
relevancia.
Los procedimientos de autoinforme en formato de preguntas cerradas, típico
de los test tradicionales, engloban todos aquellas pruebas estructuradas,
generalmente de papel y lápiz (aunque en la actualidad existen algunos
informatizados), mediante las cuales el sujeto proporciona información
sobre su comportamiento en circunstancias determinadas (Miguel-Tobal,
1993). Los autoinformes realizados desde una perspectiva conductual han
tratado de identificar comportamientos relevantes en relación a la demanda
planteada. Los ítems tratan de ser descripciones precisas de una conducta en
un contexto determinado, tratando de identificar conductas susceptibles de
cambio en la fase de tratamiento. Las respuestas que da un individuo, son
entendidas como una PXHVWUD de su comportamiento y nunca como signo de
algún elemento interno que se puede conocer a través de tales respuestas.
Los cuestionarios DKRUUDQ tiempo al psicólogo en el sentido de que le
permiten detectar con cierta rapidez en qué áreas pueden aparecer
problemas, para luego evaluar más detenidamente los comportamientos
concretos que se dan en dichas áreas. Por otro lado, algunos autores han
tratado de medir la gravedad de un trastorno por la puntuación obtenida en
el test, como fórmula para igualar muestras en los tratamientos de grupo o
para comparar resultados de diferentes estudios. El problema es que no es
nada fácil encontrar instrumentos de este tipo estandarizados con valores
aceptables de fiabilidad y validez, probablemente por que los trastornos
psicológicos no son consistentes, como no lo es el aprendizaje de una
conducta (tener miedo a las ratas no correlaciona con tener miedo a
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conducir).
Sin embargo, abandonando la filosofía de los tests conductuales, cada vez
es mayor la utilización de pruebas tradicionales para medir los estilos
interactivos o la personalidad, incorporados como RBC´s (Staats, 1963;
1996/1997). Los WHVWVGHSHUVRQDOLGDG en evaluación conductual, han sido
rechazados durante mucho tiempo como herramienta diagnóstica; sin
embargo, hay autores que sugieren la potencial utilidad de los tests, si
efectivamente acotaran su campo de actuación, fijando parámetros
estimulares, de respuesta y del sujeto que eficientemente, permitieran
predicciones útiles para el tratamiento al mismo tiempo que mostraran
fiabilidad y validez (Pelechano, 1989; Botella; 1989; Tous, 1989;
Pelechano, 1996). En este sentido, la evaluación conductual y tradicional
podrían complementarse (Silva y Martorell, 1991; Staats, 1996/1997) Sin
duda si conseguimos test que midan a través del comportamiento (hacer) los
estilos de comportamiento del sujeto, con los mismos niveles de fiabilidad y
validez que hasta ahora se han conseguido para lo que el sujeto
autoinforma, posiblemente sea más sencillo incorporar las variables de
personalidad a la intervención clínica (Cattell, 1957; Ribes, 1990).
La alternativa a la REVHUYDFLyQ natural, en la práctica clínica, es la
DXWRREVHUYDFLyQ es decir, la observación del cliente de su propia conducta
(y el consiguiente registro de la misma), tal como se produce durante su
vida cotidiana. Los motivos son la mayor eficiencia de la auto-observación
por reducción de costes y su utilidad para evaluar lo que el sujeto piensa o
cree en un momento o situación determinada a partir de sus respuestas
verbales.
Para desarrollar un método de autoobservación, Puente, Labrador y Arce
(1993) sugieren los siguientes pasos:
1. Presentación de la técnica al cliente.
2. Definición de la conducta objetivo.
3. Entrenar al sujeto para que preste atención a la aparición de la respuesta
problema.
4. Selección del método de medición y del instrumento de registro.
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7pFQLFDVGHLQWHUYHQFLyQSVLFROyJLFD±-RVp6DQWDFUHX0;)URMiQ
5. Enseñar al cliente a representar gráficamente lo anotado.
6. Entrenar y ensayar la secuencia de registro
7. Asegurarse la cooperación del cliente.
Este procedimiento es utilizado en prácticamente todos los casos que se
atienden en la clínica con excepciones, relacionadas con problemas que
aumentan en frecuencia o intensidad cuando el individuo se observa a sí
mismo (por ejemplo, en los trastornos obsesivo-compulsivos (Marks,
1987/1991), o si se trata de niños pequeños. La auto-observación tiene
múltiples ventajas: es barata, se puede llevar a cabo en cualquier situación,
ya que, evidentemente, jamás habrá una en la que se produzca el problema
sin la presencia del cliente, elimina la posible reactividad producida por un
observador externo y permite registrar cualquier tipo de conducta, aunque
no sea objetivamente observable. En este sentido es muy útil para obtener
datos acerca de variables cognitivas o manifestaciones fisiológicas. Y, por
último, no interfiere en la vida cotidiana del sujeto, pudiendo realizarse
incluso sobre aquellas conductas más íntimas o privadas (este sería el caso
de la evaluación de los vómitos autoprovocados por un cliente con un
problema de bulimia). En cualquier caso presenta problemas
metodológicos, tales como la reactividad (en función de la motivación del
sujeto, la valoración de la conducta problema, la naturaleza de la respuesta,
el momento en que se registra, etc.) o la posible falta de precisión al
registrar el comportamiento (Pérez, 1994).
Por último, dentro de las estrategias directas de evaluación se encuentran
los registros automáticos de respuestas incluidos tradicionalmente en el
registro de respuestas psicofisiológicas (García y Roa, 1993; Vila, 1994;
1996). La evaluación psicofisiológica es un procedimiento de observación
dirigido a la obtención de datos sobre determinadas respuestas biológicas
del cliente que pueden estar afectadas por los estímulos del contexto así
como por otras conductas del sujeto. Algunas de ellas requieren un
aparataje complejo estático y generalmente costoso, si bien en la evaluación
y tratamiento de algunos trastornos se hace indispensable, aunque ahora
cada vez están más disponibles sistemas portátiles.
14
(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
Al final de este proceso habremos de tener una serie de datos relativos a la
conducta o conductas problema actuales y a las variables del medio
potencialmente relevantes (variables ambientales, conductas de otros)
agrupadas según el esquema A-R-C. (figura 2.1) Además las conductas del
sujeto se pueden agrupar en tres categorías: lo que HOVXMHWRKDFH (respuestas
operantes observables que conocemos, bien porque nos lo haya dicho o
(VTXHPD$5&
$5&
&RQGXFWDVGH2WURV
(VWtPXORVDPELHQWDOHV
Otras conductas del 6
&RPSRUWDPLHQWRFODYH
(comportamiento
problema u objeto de
estudio)
&RQGXFWDVGH2WURV
(VWtPXORVDPELHQWDOHV
Otras conductas del 6
Figura 2.1 Esquema de agrupamiento de datos de conductas clave fijando antecedentes y
consecuentes. S = sujeto)
porque lo hayamos observado, lo que el sujeto piensa, cree, se dice a sí
mismo o siente (en términos de expresiones verbales) y las respuestas
biológicas, habitualmente obtenidas mediante registros fisiológicos (figura
2.2). En todo caso la identificación como conductas de estudio implica su
relación con los antecedentes y consecuentes.
Además de las conductas clave actuales tendremos identificadas una serie
de variables del sujeto que actúan como factores disposicionales del
problema y que, de acuerdo con el modelo que venimos manejando
probabilizan (caso de las variables de personalidad) o posibilitan
(competencias o habilidades), la aparición de la conducta problema y su
posible tratamiento3. Sin duda, en este mismo plano, también tendremos
identificadas una serie de variables biológicas (históricas y actuales) que
pudieran estar relacionadas con el problema, recogidas habitualmente en la
3
Nos referimos aquí a la evaluación que podríamos haber hecho de las habilidades interpersonales en un
caso de depresión o a la evaluación de la inteligencia en un caso de fracaso académico.
15
7pFQLFDVGHLQWHUYHQFLyQSVLFROyJLFD±-RVp6DQWDFUHX0;)URMiQ
historia clínica (problemas de desarrollo, enfermedades crónicas,
limitaciones motrices o perceptivas etc.).
2%6(59$&,Ï1(1(/&217(;72&/Ë1,&2<1$785$/
,QWHUDFFLyQHQWUHHOHYDOXDGRU\HOFOLHQWH
68-(72GLFH\KDFH
♦ 5HVSXHVWDV2SHUDQWHV
♦ 5HVSXHVWDVFRQGLFLRQDGDV
(autonómicas)
♦ &RSLDV(imitaciones de operantes
y condicionadas)
♦ 5HVSXHVWDVYHUEDOHV
3HWLFLRQHV(mandos).
'HVFULSFLRQHV(de su
conducta y el entorno).
3HQVDPLHQWRV(deseos,
esperanzas, creencias, reglas.
36,&Ï/2*2$1$/,=$
2EVHUYDFLyQGLUHFWDPHGLDQWH
UHJLVWURVDXWRPiWLFRVRPHGLDGRV
SRUXQRPLVPRXRWURV
2EVHUYDFLyQGHUHVSXHVWDV
YHUEDOHV5HIHUHQFLDVVXVWLWXWLYDV
GHFRQGXFWDVKDFHURGHFLU
,QGLUHFWD. (cuestionarios,
autoregistros, informes orales del
sujeto u otros)
)LJXUD/DUHVSXHVWDHVWXGLDGDWLSRV\VLVWHPDVGHREWHQFLyQGHLQIRUPDFLyQ
Finalmente de la historia del problema contada por el propio paciente podrá
deducirse en su caso la génesis del problema y, en cualquier caso, figurarán
datos del momento de aparición, persistencia y evolución del mismo, otros
intentos de solución, y la incapacitación y malestar que produce el
problema. En términos generales las variables responsables de la génesis
del problema no están relacionadas con el mantenimiento del mismo como
es el caso de la tartamudez o el consumo de heroína, pero algunas variables
que actualmente influyen, como lo que el sujeto se dice a sí mismo, son
fruto de la expresión de atribuciones causales respecto al origen del
problema o expectativas de éxito ante el tratamiento generadas antes de la
propia consulta psicológica (Santacreu, 1985).
Existe discrepancia entre los distintos autores sobre cuáles son las variables
16
(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
relevantes para el desarrollo de una explicación causal del problema. Desde
los modelos estrictamente ambientalistas del conductismo radical (Baer,
Wolf y Risley, 1968; Skinner, 1957) a la propuesta diacrónica del
conductismo psicológico de Staats (Staats, 1996/1997) se han sucedido
diversos modelos que ponen su énfasis en unos u otros aspectos de la
secuencia conductual. En el apartado siguiente comentaremos las
propuestas más relevantes y sus aportaciones a esta etapa del proceso de
modificación de conducta.
(O HVWDEOHFLPLHQWR GHO DQiOLVLV IXQFLRQDO \ OD VHOHFFLyQ GH ODV
LQWHUDFFLRQHVDPRGLILFDU
A partir de la información precedente se procede a la formulación de
hipótesis funcionales que van a ser contrastadas a través de un diseño
experimental. Es una de las fases más complejas del proceso de
modificación de conducta y la que exige un amplio conocimiento de todas
las disciplinas relacionadas con el cambio psicológico (aprendizaje,
psicopatología, evaluación, etc.). En este momento, el psicólogo dispone de
una serie de datos relevantes que podrá utilizar para responder a la pregunta
esencial: ¿cómo y por qué se mantienen los problemas de conducta en el
caso concreto que se está analizando? Ribes (1980) considera que el análisis
funcional describe en términos mensurables y cuantificables la conducta y
relaciona con los estímulos (previos y consecuentes), pero no es suficiente
describir la relación mediante observaciones sino que el análisis funcional
ha de consistir siempre en una manipulación activa de los estímulos y
conductas comprendidas en dicha relación; de esta forma la respuesta a la
pregunta anterior permitirá contestar la siguiente, esencial en el proceso de
modificación: ¿qué podemos hacer para cambiarla?. Esto quiere decir que
después del establecimiento de las relaciones funcionales por observación
hay que seleccionar las técnicas de medición de las variables que las
conforman y manipular las variables independientes (técnicas de
tratamiento) de manera que tengamos una mínima evidencia experimental
de lo adecuado de las hipótesis formuladas. Otros autores consideran que la
comprobación del análisis funcional se puede hacer sin la manipulación
experimental de variables, formulando las hipótesis y comprobando en
17
7pFQLFDVGHLQWHUYHQFLyQSVLFROyJLFD±-RVp6DQWDFUHX0;)URMiQ
subsiguientes evaluaciones la bondad de las mismas (Fernández Ballesteros
y Carrobles, 1981; Fernández Ballesteros, 1994).
Conocer las interacciones actuales nos va a dar la clave del pronóstico de
comportamientos futuros que están mantenidos por tales relaciones. La
génesis del problema y el estudio de los elementos que contribuyen a que
actualmente se mantenga son los dos elementos que permiten diseñar el
programa de intervención (Gavino, 1997; Maciá y Méndez, 1988; Martin y
Pear, 1996/1999). Sin embargo como ya hemos comentado, el estudio de las
interacciones actuales es lo que nos guía en el tratamiento, mientras que el
estudio del origen del problema, nos puede ayudar, indirectamente, a evitar
las recaídas, en cuanto que facilita el estudio de los factores disposicionales
relacionados con el problema.
El análisis funcional es multicausal y supone relaciones interactivas,
continuas en el tiempo, entre variables; pero, de cara a la modificación de
una conducta es necesario seleccionar una secuencia sobre la que se va a
actuar, realizar un FRUWH en el desarrollo secuencial del comportamiento,
generalmente de menos de un día y como máximo una semana,
considerándose unas variables como dependientes (conducta problema) y
otras como independientes y explicativas del problema (los estímulos del
contexto) dado que lo que se pretende explicar es la conducta y no la
aparición del consecuente. Si bien hasta este momento apenas hay
discrepancias entre los distintos autores respecto al procedimiento a seguir
en la evaluación de la conducta clínica, sí las hay al tratar de definir el
análisis funcional y los elementos esenciales que lo integran.
Llavona (1984), Maciá, Méndez y Olivares (1993), Martin y Pear, (1996/
1999), Pérez y Borda (1997) o Segura, Sánchez y Barbado (1991), entre
otros, entienden por análisis funcional la identificación de las variables
antecedentes y consecuentes que controlan una conducta y el
establecimiento de las relaciones entre esas variables y dicha conducta.
Defienden un modelo de análisis sincrónico, donde las variables
consideradas se refieren únicamente a las variables actuales, presentes en el
momento del análisis y, por tanto, potencialmente manejables durante la
intervención. Las variables pueden ser externas (conductas manifiestas o
18
(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
estímulos ambientales) y, en el enfoque cognitivo, internas (conductas
encubiertas, consideradas como respuestas o como estímulos antecedentes o
consecuentes).
Por su parte, Haynes y O´Brien (1990) definen el análisis funcional como la
identificación de relaciones funcionales causales, importantes y
controlables, aplicables a un conjunto específico de conductas de un
determinado cliente. Desde su perspectiva, no es necesaria la reducción de
la explicación conductual a las variables ambientales actuales puesto que,
afirman, puede considerarse cualquier variable que, hipotéticamente, esté
funcionalmente asociada con el problema que se pretende explicar. Se
puede conferir a las variables personales un valor explicativo, siempre y
cuando podamos conocer cómo se han aprendido y se puedan reducir a
conductas. En este sentido, Fernández-Ballesteros (1994c,d) y Staats (1995,
1996/1997) defienden un tipo de análisis diacrónico, en el que se integren
variables ambientales actuales junto con variables históricas, personales y
biológicas, que contribuyen de manera importante a la explicación del
problema.
Desde nuestra perspectiva, el modelo explicativo propuesto por el
conductismo psicológico representa un avance en el sentido de que integra
la hipótesis de génesis (histórica) del problema y la hipótesis de
mantenimiento en una única formulación que permite la comprensión del
caso de una manera sustancialmente más amplia. Sin embargo,
consideramos que para la manipulación de las variables independientes,
esto es, para el diseño y aplicación del tratamiento, se necesita un análisis
sincrónico, actual, de los determinantes del problema, ya que éstos son los
únicos que podrán ser manejados experimentalmente para producir el
cambio deseado. Las variables históricas como ya hemos comentado en
capítulos anteriores son variables del sujeto, incorporados a su historia que
actúan como factores disposicionales en el presente, pero no como factores
causales. Por otra parte, tal como veremos cuando desarrollemos el modelo
explicativo propuesto desde el conductismo psicológico, no consideramos
necesaria la reducción de las variables controladoras, antecedentes y
consecuentes, a variables externas. En este sentido, los estímulos internos
pueden ser considerados como estímulos VXVWLWXWRV como propone el
19
7pFQLFDVGHLQWHUYHQFLyQSVLFROyJLFD±-RVp6DQWDFUHX0;)URMiQ
modelo interconductual, es decir expresiones verbales implícitas de un
estímulo externo (Segura, Sánchez y Barbado, 1991).
Los esquemas que marcan las pautas a seguir en la realización del análisis
funcional se podrían clasificar, siguiendo a Fernández-Ballesteros (1994b),
en VLQFUyQLFRV (la conducta objeto de estudio puede ser explicada a través
de las condiciones actuales) y GLDFUyQLFRV (postulan, junto a los elementos
actuales, condiciones históricas).Son modelos sincrónicos y secuenciales el
HVTXHPD(5&. de Linsley (1964), el (25.& de Kanfer y Phillips
(1970), donde O son variables genéticas, fisiológicas, neurológicas,
bioquímicas y mecánicas o el modelo (25& de Goldfried y Sprafkin
(1974), donde O son autoinstrucciones o pensamientos, autovaloraciones y
sentimientos, variables genéticas, fisiológicas, neurológicas y bioquímicas.
Por otra parte, el modelo de Bandura de 1978 no es secuencial pero es
sincrónico, donde P representa los factores internos personales
(concepciones, creencias, expectativas, etc.), C la conducta y S el ambiente
o estímulos, aunque sin duda se pueden ver como una serie de triángulos en
el que la “C” de cada uno de ellos remite aun triángulo previo (Hernández,
2000; Fierrro, 1996) (figura 2.3)
P
S
C
Figura 2.3
El esquema (25&es uno de los esquemas más sencillos ysigue siendo
en la actualidad el más utilizado en la práctica clínica, propuesto
(25&
mayoritariamente por los distintos manuales de modificación de conducta,
al menos, como esquema base de otros más complejos (Carrobles, Costa,
20
(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
del Ser y Bartolomé, 1986; Carrobles, 1985; Labrador, Cruzado y Muñoz,
1993; Mayor y Labrador, 1984; Fernández Ballesteros, 1994; Caballo,
1991, 1997). Vamos a ver brevemente cómo se definen cada uno de los
elementos que lo integran:
(VWtPXORV DQWHFHGHQWHV estímulos que ocurren antes de la conducta y
que guardan una relación funcional comprobable con la respuesta; es decir,
su presencia, ausencia o variación implica presencia, ausencia o variación
en la conducta problemática. Son tanto externos como estímulos producidos
por el propio sujeto (provienen de las respuestas, fisiológicas, cognitivas y
motoras que emite el propio organismo).
(O RUJDQLVPR durante mucho tiempo ha sido relegado del análisis
funcional, por su condición de variable histórica que no tiene una relación
causal con respecto al comportamiento, dado que como toda variable
biológica se considera condición necesaria para que ocurra el
comportamiento. Su inclusión estuvo motivada por la limitación que
suponía explicar el comportamiento humano atendiendo únicamente a las
variables externas actuales (Haynes y Nelson, 1979). La cuestión se planteó
en torno a las diferencias individuales al tratar de explicar las diferencias de
comportamiento bajo las mismas circunstancias ambientales; representó el
SHUPLVR para introducir en el análisis funcional todos aquellos elementos
que no tenían cabida en otro sitio, de forma que, a pesar de los intentos de
delimitar las variables que lo conformaban, acabó por ser un elemento
confuso, lleno de variables mal definidas y constructos hipotéticos. Dentro
de la O se incluyen:
♦ 'HWHUPLQDQWHV ELROyJLFRV DQWHULRUHV: factores hereditarios, prenatales
y postnatales.
♦ 'HWHUPLQDQWHVELROyJLFRVDFWXDOHV: enfermedades transitorias, estados
de deprivación, ingestión de medicamentos o drogas que influyen o
alteran el efecto de la estimulación antecedente y/o consecuente.
♦ 5HSHUWRULRVGHFRQGXFWDV: habilidades, conjuntos de conductas de que
dispone un organismo.
♦ +LVWRULDGHDSUHQGL]DMH: proporciona información sobre el proceso por
el cual esas conductas-problema están bajo control de unas determinadas
21
7pFQLFDVGHLQWHUYHQFLyQSVLFROyJLFD±-RVp6DQWDFUHX0;)URMiQ
variables antecedentes y consecuentes así como del tipo de estimulación
antecedente o consecuente que puede ser utilizada en la intervención
terapéutica.
Algunos de los elementos de la O, si se definen adecuadamente, podrían
tener su lugar en los otros elementos del esquema. En este sentido, Llavona
(1984) sugiere que la propuesta de Goldfried y Sprafkin (1974) de incluir
como variables del organismo las automanifestaciones, las expectativas o
los
sentimientos
puede
modificarse
conceptualizando
tales
automanifestaciones como respuestas cognitivas que pueden funcionar
como estímulo antecedente, respuesta o consecuente; las expectativas como
estímulos discriminativos y los sentimientos
como respuestas
psicofisiológicas o respuestas cognitivas, pero respuestas en cualquier caso.
(VWtPXORV FRQVHFXHQWHV estímulos que siguen a la emisión de la
conducta-problema y que inciden sobre ella, haciendo que la probabilidad
de su aparición aumente o disminuya. Pueden ser externos (cambios en el
medio) u otras respuestas del propio organismo.
Fernández-Ballesteros (1994b) considera que estos modelos sincrónicos son
reduccionistas y afirma que la superación de la crisis de la evaluación
conductual pasa necesariamente por la sustitución de tales modelos por
otros diacrónicos que incluyan variables personales y biológicas,
debidamente definidas, como fuentes explicativas de la conducta, dentro de
una teoría general del comportamiento. Para Staats (1996/1997), el análisis
de los trastornos psicológicos en términos conductuales debe incluir la
especificación de cómo se aprenden, cómo se configuran y cómo ejercen
sus efectos los RBCs (repertorios básicos de conducta) en la conducta
presente que estamos analizando conjuntamente con los estímulos del
ambiente. De esta manera, el psicodiagnóstico consistiría en evaluar los
RBCs del sujeto y analizar los déficit e inadecuaciones de los mismos en las
condiciones de la vida actual. En este sentido, el modelo propuesto por
Staats supondría un análisis diacrónico del comportamiento, en función de
cuatro grupos de variables (Figura 2.4; Staats, 1988; Fernández-Ballesteros
y Staats, 1992):
22
(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
1. &RQGLFLRQHVDPELHQWDOHVSDVDGDVR(, que forman parte de la historia
de aprendizaje del sujeto.
2. 5HSHUWRULRV EiVLFRV GH FRQGXFWD R SHUVRQDOLGDG conformados a lo
(25%&V2&
2
(
)LJXUD(VTXHPDGH6WDDWV
largo de la historia de aprendizaje del individuo.
3. &RQGLFLRQHV DPELHQWDOHV DFWXDOHV R (, que son las que controlan o
provocan la conducta.
4. &RQGLFLRQHV ELROyJLFDV 2 2 \ 2 que han contribuido en alguna
medida a la formación de los RBCs (O1), que los afectan (O2) o que
afectan a la recepción de las condiciones ambientales actuales (O3).
5. &RQGXFWDSUREOHPDR&, que constituye el objeto de análisis.
El modelo del FRQGXFWLVPR SVLFROyJLFR integra dos niveles de análisis, el
diacrónico, a través de la historia de aprendizaje del sujeto, y el sincrónico,
de las variables ambientales actuales que controlan la conducta. La
inclusión de las variables personales en el esquema explicativo será posible,
a juicio de estos autores, siempre que se cumplan ciertos requisitos que
garanticen una psicología conductual metodológicamente coherente, a
saber:
•
•
•
•
Una definición operativa que permita su medición.
Pruebas experimentales y observacionales sobre cómo se han adquirido.
Técnicas para su manipulación.
Pruebas empíricas respecto a la asociación entre los RBCs y la conducta.
Desde nuestra perspectiva, este modelo añade claridad al planteamiento
23
7pFQLFDVGHLQWHUYHQFLyQSVLFROyJLFD±-RVp6DQWDFUHX0;)URMiQ
anterior, diferenciando las variables biológicas de las variables personales,
que en los modelos previos se analizan conjuntamente dentro de O aunque
creemos que no resulta práctico el análisis diacrónico para la intervención
terapéutica.
Un último esquema de análisis funcional (o FRQWLQJHQFLDO) que vamos a
presentar es el propuesto desde el modelo interconductal (Kantor,
1959/1978; Ribes, 1990). Para la psicología interconductual y su modelo de
campo (Kantor, 1959/1978), el estímulo es tan importante como la
respuesta, lo cual supone una formulación E ⇔ R. El evento psicológico
no se localiza en el organismo sino en el campo, ya que el objeto de estudio
es la interacción. La interacción es un fenómeno de naturaleza continua,
para cuyo estudio es necesario hacer un corte convencional que sirva como
unidad de estudio al que denominan VHJPHQWR FRQGXFWXDO. Los
componentes de dicho segmento conductual, que habría que analizar para
explicar la conducta son los siguientes:
1. /DIXQFLyQGHUHVSXHVWDEs la interacción (R-E) o efecto inmediato de
la respuesta sobre la situación estimular; puede ser un efecto de DFFLyQ
(operante), o de SUHSDUDFLyQ orespondiente).
2. /D IXQFLyQ GH HVWtPXOR. Fracción del entorno de un individuo que
interactúa de forma significativa con una respuesta y es funcional
respecto a la misma. Puede ser externa (ambiental) o interna (hechos
biológicos, respuestas previamente condicionadas o estímulos
sustitutos), antecedente o consecuente. La función de estímulo puede ser
de refuerzo o de castigo.
3. /D KLVWRULD LQWHUFRQGXFWXDO, o experiencia de contacto entre un
estímulo y una respuesta, que es única para cada individuo, a través de la
cual se va moldeando todo el comportamiento.
4. /RV IDFWRUHV GLVSRVLFLRQDOHV, que son las variables o condiciones que
facilitan o interfieren con el establecimiento de una función de estímulo
y/o respuesta (Ribes, 1990). No tienen un valor funcional pero si pueden
afectar a la respuesta. Pueden ser del entorno o del individuo.
5. (O PHGLR GH FRQWDFWR, o las condiciones que hacen posible la
interacción, sin tener un valor funcional ni disposicional.
24
(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
En este modelo, la O de Goldfried y Sprafkin (1974) se considera de tres
maneras distintas: como estructura del organismo, que le permite una
determinada relación con su medio (reaacciones biológicas); como factores
disposicionales, competencias y estilos interactivos y, finalmente,
condiciones temporales (motivación) que afectan a la interacción (por
ejemplo, la fatiga o la saciación).
Este modo de análisis considera posible la existencia de interconductas en
las que exista una separación temporal en el tiempo y el espacio entre un
organismo y un objeto-estímulo, lo cual ocurre cuando la persona está
interactuando con un objeto estímulo que no está presente, a través de un
estímulo sustituto (Kantor, 1959/1978; Segura, Sánchez y Barbado, 1991).
Es decir, los estímulos antecedentes y consecuentes pueden ser sucesos u
objetos estímulo (eventos que están presentes en el momento de la
interacción) o sucesos mediados (estímulos sustitutos). Se denominan
VXVWLWXWRV porque un estímulo actual llega a VXVWLWXLU, es decir, a tener la
misma función elicitadora de respuestas, que otro que no está físicamente
presente pero que es traído imaginaria o verbalmente al momento actual.
Con ello, se definiría un estímulo sustituto como aquel formado por la suma
de un estímulo externo y un pensamiento o imagen que “trae” al presente
situaciones alejadas en el espacio y/o en el tiempo. El análisis de las
microcontingencias (relaciones inmediatas) de manera separada de las
macrocontingencias (relaciones más amplias fruto del contexto
sociocultural) es un forma útil de tener en cuenta los diversos efectos de la
respuesta sobre el contexto.
En definitiva, la propuesta del análisis contingencial, desde nuestra
perspectiva, no representa una novedad respecto al esquema tradicional de
Goldfried y Sprafkin (1974), excepto que supone una definición más
precisa y, consideramos, más acertada de los elementos que contiene; por
ejemplo, la conceptualización de las variables cognitivas que pueden actuar
como antecedentes o consecuentes explicándolas como estímulos sustitutos.
Como podemos ver, las propuestas del interconductismo y del conductismo
psicológico MXVWLILFDQla utilización explicativa de variables no observables
directamente si se pueden relacionar con un estímulo ambiental. Por lo que
se refiere a la conceptualización de las demás variables, es similar a la de
25
7pFQLFDVGHLQWHUYHQFLyQSVLFROyJLFD±-RVp6DQWDFUHX0;)URMiQ
los modelos vistos previamente; la consideración de que un estímulo o una
respuesta son relevantes para la explicación de un comportamiento en la
medida en que tengan una IXQFLyQ (y no por su mera existencia) no supone
ninguna novedad, toda vez que cuando un elemento se incorpora al análisis
funcional (después de un análisis previo descriptivo o topográfico), se está
presuponiendo su relación funcional con el comportamiento, y no su simple
existencia en el entorno del individuo. En este sentido, la aportación del
modelo de análisis contingencial supone una mayor clarificación de los
términos utilizados, y una cierta innovación conceptual. Así, podemos
destacar el extremo detalle y precisión con el que especifican los pasos a
realizar en el desarrollo del análisis funcional también (por ejemplo,
Camacho (en prensa) o Segura, Sánchez y Barbado (1991), el análisis de los
elementos estimulares según el contexto y el grado de contigüidad temporal
o la consideración de factores disposicionales tanto en el sujeto como en el
contexto que, en cierto modo recuerda los análisis de Lewinsohn sobre la
depresión en relación a los refuerzos disponibles.
Independientemente del modelo que se siga, el resultado del análisis
funcional será una hipótesis explicativa del comportamiento problema de la
que se derivará la actuación posterior. En este punto cabría preguntarse
dónde quedan entonces las clasificaciones o diagnósticos psiquiátricos, cada
vez más valorados por los psicólogos conductuales. Hoy en día,
clasificaciones como la del DSM IV están totalmente aceptadas como un
sistema de comunicación entre profesionales en cuanto que supone una
descripción sucinta y relativamente exacta de la gravedad del caso (Frances,
First y Pincus, 1995/1997). Por otra parte, podrían tener cierta utilidad
como un listado descriptivo de conductas sin ninguna atribución sindrómica
(Fernández-Ballesteros, 1994a). Sin embargo, para el terapeuta psicológico
no pueden tener ningún otro valor que el proveer de un lenguaje común y
proporcionar conceptos de desórdenes clínicos que ayuden en la
investigación clínica y, en ningún caso, un valor como guía en la
planificación del tratamiento. A pesar de ello, como ya hemos comentado,
es frecuente encontrar estudios que consideran útil la elección del
tratamiento a partir de una categorización sintomática previa, partiendo de
un sistema de clasificación como el DSM-IV (Nelson y Hayes, 1986b). En
la línea planteada recientemente por Sloan y Mizes (1999) y retomando los
26
(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
argumentos tantas veces esgrimidos desde el DQiOLVLV DSOLFDGR GH OD
FRQGXFWD, estos sistemas de clasificación actual siguen teniendo las
limitaciones originales, en cuanto a la etiquetación, fiabilidad y validez y
presentan las siguientes diferencias respecto a la evaluación conductual:
1. Aproximación nomotética YHUVXV idiográfica.
2. Conjunto de síntomas (síndromes) sin especificar las conductas
importantes o los factores ambientales YHUVXV conductas clave en
relación a las condiciones que las producen.
3. Análisis estructural, descriptivo YHUVXV análisis funcional, explicativo.
4. Síntomas de problemas YHUVXV problemas en sí mismos.
Entendemos, de acuerdo con la posición de Sloan y Mizes (1999), que en
ningún caso la adjudicación de una etiqueta a un comportamiento puede
significar nada más que una forma (aproximada) de entenderse entre los
profesionales. Igualmente, no se puede concluir a partir de la misma qué
tipo de intervención sería la adecuada para el tratamiento del problema. En
cualquier caso, el desarrollo del plan terapéutico tal como lo estamos
planteando en estas páginas, fruto de la evaluación sistemática de las
interacciones que constituyen la conducta problema sería imposible a partir
de una caso diagnosticado e identificado con una etiqueta psiquiátrica.
En un caso clínico concreto, dado el numeroso conjunto de conductas que
describen y constituyen el problema relacionadas con los estímulos del
contexto, se plantea cuáles son los criterios de selección de las conductas
clave a modificar, dados los factores disposicionales del sujeto y el
contexto. Tal como los señalan entre otros muchos autores Carrobles,
Costa, del Ser y Bartolomé (1986) y Muñoz (1993) se pueden reseñar los
siguientes:
1. &ULWHULRVLQWUtQVHFRV, que se desprenden del propio análisis funcional.
Por ejemplo, como afirman Nelson y Hayes (1986b), se puede iniciar el
cambio en la primera conducta de una cadena comportamental;
modificando algunos factores disposicionales como entrenar una
habilidad básica imprescindible.
2. &ULWHULRVWHyULFRV, en función de lo que dicen los estudios previos sobre
27
7pFQLFDVGHLQWHUYHQFLyQSVLFROyJLFD±-RVp6DQWDFUHX0;)URMiQ
el tema.
3. &ULWHULRV SUiFWLFRV, teniendo en cuenta que los cambios rápidos son
más reforzantes; así elegiremos la conducta más fácil de modificar
(O’Leary, 1972) o la que produzca la máxima generalización de los
efectos terapéuticos (Hay, Hay y Nelson, 1977).
4. &ULWHULRVGHDMXVWHVRFLDO, intentando conseguir antes los objetivos que
favorezcan su adaptación, eliminando cualquier riesgo para la persona o
su entorno.
5. ,QWHUpV GHO FOLHQWH, en el caso de que no haya ningún criterio que lo
contradiga.
Además de seleccionar las conductas clave a modificar hay que seleccionar
los instrumentos que medirán el cambio así como los criterios del mismo
(Haynes y Wai’Alae, 1994; Arnau, 1994). Con el cambio se pretenden
conseguir unos objetivos o metas, definidas de forma rigurosa,
especificando qué conductas han de “desaparecer” ante qué estímulos o con
qué frecuencia, intensidad y duración y ante qué estímulos se han de emitir.
Es conveniente plantear objetivos intermedios, graduados de tal forma que
cada uno haya de superarse para llegar al siguiente, hasta llegar al objetivo
final. De esta forma se facilitará al sujeto la tarea, ya que al graduarla se
alcanzará el objetivo sin gran esfuerzo y se proporcionará información
sistemática al cliente de los progresos realizados (Kanfer y Phillips,
1970/76; Llavona, 1984; Santacreu, 1985). Según la clasificación de Rosen
y Proctor (1981), es conveniente distinguir: a) PHWDV~OWLPDVRUHVXOWDGRV
ILQDOHV, correspondientes a los criterios utilizados para considerar el
tratamiento como un éxito (teniendo en cuenta la validez clínica y social);
b) ODVFRQGXFWDVREMHWLYRRUHVXOWDGRVLQVWUXPHQWDOHV, que son aquellos que
permiten alcanzar ciertos resultados que por sí mismos son relevantes
clínicamente (por ejemplo, hablar con alguien de autoridad en un
entrenamiento en habilidades sociales); y c) los UHVXOWDGRVLQWHUPHGLRVGHO
WUDWDPLHQWR, aquéllos que facilitan la aplicación o constituyen un paso de la
aplicación de las técnicas de intervención (por ejemplo, el entrenamiento en
relajación antes de iniciar las exposiciones al estímulo fóbico).
Las metas que se han de lograr en la clínica han de ser planteadas por el
psicólogo GH DFXHUGR con el cliente sin olvidar que, en la clínica, los
28
(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
objetivos de cambio de un cliente siempre han de ser relativos a su propio
comportamiento, no pudiéndose aceptar como parte de los objetivos
terapéuticos el cambio de comportamiento de otros. Ésta es una cuestión
muy importante de la situación clínica, en cuanto que restringe el campo de
los objetivos terapéuticos a los cambios en cualquier tipo de
comportamiento del propio cliente. No es aceptable una demanda directa de
cambio del comportamiento de otros. Hemos de reparar en la paradoja que
supone señalar que el comportamiento de un sujeto es función de los
estímulos antecedentes y consecuentes, algunos de los más importantes son
los comportamientos de otras personas (por ejemplo, el comportamiento del
profesor en el aula) y señalar la restricción de los objetivos terapéuticos mas
arriba mencionada. Sin embargo, si nos acogemos al análisis
interconductual, en el que se señalan la interacción R-E como el estudio de
las covariaciones entre ambos, se entiende muy bien lo que GHIDFWR hace el
terapeuta para cambiar la conducta del cliente, para sorpresa de los propios
psicólogos conductistas: el psicólogo no siempre modifica las contingencias
estimulares del comportamiento clave o relevante sino que, simplemente,
exige al sujeto un cambio en la frecuencia del comportamiento mediante
XQDLQVWUXFFLyQYHUEDO. Así, como ya señalábamos en el capítulo cuarto, el
terapeuta en la situación clínica realiza al menos tres tipos de acciones:
1. 3LGHPHGLDQWHXQDLQVWUXFFLyQTXHXQVXMHWRFDPELHGLUHFWDPHQWHVX
FRPSRUWDPLHQWR. Por ejemplo“Reduzca el número de cigarrillos de 29
a 25 la próxima semana”.
2. 3LGH TXH HO VXMHWR KDJD FRQWLQJHQWH GHWHUPLQDGDV FRQGXFWDV FRQ
GHWHUPLQDGRV HVWtPXORV. Por ejemplo: “No fume mientras conduce, si
quiere fumar puede parar, bajarse del coche y fumar”.
3. 0RGLILFD ODV FRQWLQJHQFLDV GH OD FRQGXFWD GHO FOLHQWH HQ OD VHVLyQ
FOtQLFDPRGLILFDQGRVXSURSLDFRQGXFWD Por ejemplo diciendo después
de comprobar una reducción de la ingesta y de la grasa abdominal: ”Te
veo más atractivo ¿has perdido peso?”.
Por otra parte, a la hora de planificar cualquiera de los objetivos, no se
puede olvidar que el sujeto ha aprendido y ha desarrollado a lo largo de su
vida unas determinadas competencias o habilidades que le pueden ser útiles
para resolver su problema; o, por el contrario, puede ser que tenga déficits
en ciertas competencias que impiden en parte su resolución. Del mismo
29
7pFQLFDVGHLQWHUYHQFLyQSVLFROyJLFD±-RVp6DQWDFUHX0;)URMiQ
modo puede que el sujeto tenga conformada una forma consistente de
comportarse evaluable a través de variables de personalidad o estilos
interactivos que faciliten la consecución de los objetivos de tratamiento. De
todas estas competencias, habilidades o estilos de comportamiento que el
sujeto ha ido desarrollando, el psicólogo tendrá que valorar cuáles de ellas
se constituyen en factores disposicionales para que el problema se mantenga
o desaparezca, facilitando en su caso entrenamiento especifico previo a la
modificación de las conductas clínicamente relevantes o en la medida en
que tales formas de comportamiento sean estables, considerar la posibilidad
de distintas estrategias de aprendizaje. Como ya hemos dicho, también hay
factores disposicionales del contexto que condicionan las posibilidades de
determinadas conductas del sujeto y, en consecuencia, pueden facilitar unas
u otras alternativas terapéuticas. En este sentido son ejemplares las
recomendaciones de Lewinsohn (1974) para el tratamiento de la depresión.
(VWUDWHJLDGHODLQWHUYHQFLyQ
Una vez establecidas la o las hipótesis explicativas sobre el problema, la
parte central de la intervención consiste en diseñar y aplicar un plan de
entrenamiento específico para ese FRPSRUWDPLHQWRSUREOHPDFRQFUHWR y esa
SHUVRQD FRQFUHWD, con el fin de desmontar las relaciones funcionales
existentes actualmente entre estímulos y respuestas, estableciendo un
acuerdo con el cliente respecto a los objetivos finales a los que se quiere
llegar. La estrategia terapéutica o de aprendizaje ha de respetar los factores
disposicionales del contexto y del sujeto ya mencionados y con ello
recuperar no sólo las competencias básicas sino también el tema de la
personalidad para la práctica clínica como demandan Staats (1996/1997) y
muchos otros autores diferencialistas (p.e.Colom, 1998).
Los criterios en la selección de las técnicas de tratamiento son muy
variados. Como comentan Cohen, Sargent y Sechrest, (1986) y ratifican
Elliot et al (1996) los clínicos seleccionarán aquéllas técnicas que
SHUVRQDOPHQWHFRQRFHQ con precisión, en función de su experiencia clínica,
hayan sido usadas por sus colegas y hayan demostrado mayor eficacia en
estudios anteriores. En modificación de conducta no tiene justificación la
utilización de tratamientos estándar, si bien existen SDTXHWHVGHWUDWDPLHQWR
30
(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
FRQGXFWXDOHV diseñados para adaptarse al análisis funcional concreto de
cada cliente (Clark, 1986; Salkovskis, 1997). Se ha comprobado que para el
tratamiento de problemas topográficamente iguales se utilizan técnicas
distintas y que una misma técnica se puede utilizar con problemas
topográficamente distintos (Kazdin y Wilson, 1978; Martin y Pear,
1996/1999). A partir del análisis funcional, es posible que podamos elegir
entre diversos procedimientos y tipos de aprendizaje y, naturalmente, entre
diversas técnicas relativas al mismo tipo de aprendizaje que, en principio,
pueden ser igual de efectivas para el tratamiento del problema en cuestión.
El criterio en este punto podría ser doble. Por una parte cuál es el tipo de
aprendizaje mediante el cual se aprendió o se mantiene la conducta
clínicamente relevante y, en consecuencia, qué tipo de aprendizaje utilizar
en el tratamiento y, por otra, qué técnica utilizar acorde con un determinado
tipo de aprendizaje4.
Por ello, habremos de considerar otros factores, como muy bien señalan
Cautela y Upper (1975): la QDWXUDOH]D GHO SUREOHPD (gravedad, tipo de
respuestas implicadas), las FDUDFWHUtVWLFDV GHO FOLHQWH (edad, nivel sociocultural, competencias, personalidad, otros tratamientos), del PHGLR donde
se va a llevar a cabo (colaboración de personas relevantes, contexto en el
que vive, ocupación laboral, recursos económicos,) y de YDULDEOHV GHO
WHUDSHXWD (cualificación profesional, características de personalidad,
aspectos éticos). Este último criterio ha sido descuidado por cuanto que se
consideraba que lo único aceptable era un terapeuta perfecto, conocedor
sobrado de todas las técnicas, incapaz de mostrar sus propias características
de personalidad en la sesión. Estas “ propiedades” del psicólogo no parecen
aplicables a ningún sujeto real por varias razones:
1. No es cierto que todas las técnicas que tienen éxito estén descritas con
suficiente precisión como para ser reproducidas por un lector inteligente
en un nuevo caso.
2. La mayoría de las técnicas muestran realmente los detalles que la hacen
potente cuando se puede observar a un colega aplicándola y se discute
sobre las reglas de aplicación.
3. Los psicólogos no tienen conocimientos exhautivos de todas las posibles
4
Hemos de tener en cuenta que, en ocasiones, las técnicas de modificación de conducta descritas recurren
no sólo a distintos procesos sino también a distintos tipos de aprendizaje.
31
7pFQLFDVGHLQWHUYHQFLyQSVLFROyJLFD±-RVp6DQWDFUHX0;)URMiQ
técnicas de aprendizaje en todos los momentos de su vida profesional.
4. Los psicólogos como cualquier persona evolucionan en sus estilos de
comportamiento conforme tienen mas experiencia clínica fijando como
pautas de conducta estables aquellas asociadas con el éxito en el
tratamiento.
5. Distintos valores éticos y morales aceptados ampliamente por nuestra
sociedad puede determinar la aplicación de unas u otras técnicas.
En resumen, como hemos señalado ampliamente, en la formación de los
psicólogos clínicos, la mejor técnica a aplicar en un caso por un clínico
(discípulo) no es siempre la que al ser aplicada por el H[SHUWR (maestro)
resulta más eficaz y eficiente. Un clínico ha de elegir siempre la técnica más
segura para él en un caso, aunque sea menos eficiente para asegurarse
sobradamente el buen fin del tratamiento porque, de otro modo no sólo
constituye un fracaso para ambos, terapeuta y cliente sino que constituye
una dificultad más para el tratamiento con un nuevo psicólogo (véase
esquema de la figura 2.5)
Tal como afirmábamos al inicio de este capítulo, en la actualidad, el análisis
funcional no es la única estrategia existente en modificación de conducta
para elegir el tratamiento. De acuerdo con Nelson y Hayes (1986b), dicha
elección se puede hacer siguiendo diversos procedimientos:
1. (VWUDWHJLD GHO DQiOLVLV IXQFLRQDO, a partir de las relaciones E-R
señaladas en el mismo, tal como se ha visto en el apartado anterior. Los
autores señalan que el análisis funcional es una estrategia incompleta si
se limita a destacar las relaciones operantes.
(VWUDWHJLD GH ODV FRQGXFWDV FODYH, complementaria al análisis
funcional, con la cual se identifican relaciones R-R5, de manera que el
cambio en una conducta implica la modificación de otra/s relacionada/s
(Evans, 1985; 1986).
3. (VWUDWHJLDGLDJQyVWLFD, según la cual se elige un tratamiento que se ha
mostrado efectivo para un trastorno determinado, diagnosticado a partir
de las características topográficas de la conducta. Esta estrategia ha sido
rechazada tradicionalmente por los psicólogos conductuales, pero cada
5
Las relaciones R-R son un tipo particular de relaciones E-R, donde una de las respuestas actúa en esa
secuencia como estímulo antecedente o consecuente. Por eso consideramos que esta distinción como
estrategia distinta del análisis funcional es innecesaria.
32
(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
vez está cobrando más peso.
4. (VWUDWHJLDGHODJXtDWHyULFD, sugerida por Godoy (1991), según la cual
el tratamiento se elige a partir de las teorías y conocimientos científicos
6(/(&&,Ï1'(7e&1,&$6'(02',),&$&,Ï1'(/&203257$0,(172
$QiOLVLVIXQFLRQDO
Análisis de las interacciones E y R.
Tipos de aprendizaje implicados.
Génesis y mantenimiento de las conductas relevantes clínicamente.
)DFWRUHVGLVSRVLFLRQDOHV
68-(72competencias, habilidades, personalidad, cultura, ...
&217(;72ubicación, personas, situación laboral,
7RSRJUDItDde las conductas relevantes
)DFWRUHVELROyJLFRVGHOVXMHWR
Factores hereditarios pre y postnatales.
Traumatismos, enfermedades y deterioro general
&DUDFWHUtVWLFDVGHOWHUDSHXWD
Experiencia personal en el caso, tipo de personas y técnicas.
Conocimientos y personalidad.
Valores éticos.
)LJXUD Selección de las técnicas que conforman el plan de tratamiento.
existentes sobre un tema (el análisis funcional sería un caso particular de
ésta).
Desde nuestra perspectiva consideramos, tal como se ha ido manteniendo a
lo largo de este trabajo, que el análisis funcional ha de ser la base de
33
7pFQLFDVGHLQWHUYHQFLyQSVLFROyJLFD±-RVp6DQWDFUHX0;)URMiQ
cualquier intervención terapéutica conductual, sin que ello implique reducir
el tratamiento a la modificación de las relaciones operantes que se
establezcan entre los distintos elementos que lo conforman. El análisis
funcional debe estar dirigido a explicar, en términos de aprendizaje
(operante, clásico, imitación de modelos, instruccional o de cualquier otro
tipo que la psicología científica defina como tal), el comportamiento que
ejecuta una persona, y su modificación pasará necesariamente por la
alteración de las relaciones funcionales que lo mantienen. Para el
establecimiento de tales relaciones es necesario conocer las diferentes
teorías desarrolladas sobre el tema que estemos tratando, lo que implica
conocer las limitaciones que impone lo biológico así como los factores
disposicionales del sujeto y el contexto e incluyendo la topografía del
comportamiento, pero siempre teniendo como último objetivo la
consideración de las relaciones funcionales entre los elementos analizados.
El GLVHxR GHO SODQ GH WUDWDPLHQWR se ha de hacer considerando que el
terapeuta es un clínico que planea un diseño experimental en cada caso
(Shapiro, 1961; Yates, 1970/1975). El problema que se le plantea al clínico
es que, en la mayoría de los casos, no puede controlar la situación
terapéutica como sería deseable para garantizar la aplicación del tratamiento
tal como ha sido diseñado. Una de las cuestiones esenciales es la relativa al
control de posibles variables contaminadoras del tratamiento, es decir
sucesos de los que no se puede determinar su ocurrencia ni el momento de
la misma e incluso en ocasiones no tenemos constancia de su propia
ocurrencia. No estar alerta a la ocurrencia de estas variables y/o estar
preparado para controlarlas puede influir muy negativamente en la
intervención, en la medida en que no podemos explicar los cambios de la
conducta del sujeto que estamos estudiando. Muy pocas veces se puede
llevar a cabo un programa de modificación de conducta en un ambiente
totalmente controlado aún cuando en instituciones cerradas es más fácil (en
un aula, en un hospital) y mucho menos en la clínica ambulatoria, en la que
la ejecución del tratamiento plantea múltiples problemas que se han
intentado resolver de formas diversas, dadas las posibilidades de
tratamiento ya enunciadas anteriormente: manejo de contingencias en el
contexto clínico o seguimiento de reglas en el contexto natural de acuerdo
34
(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
con las instrucciones del terapeuta. (véase figura 2.6)
Atendiendo a esta cuestión, para llevar a cabo el control de las variables que
afectan al tratamiento de aquellas conductas que, habitualmente, no ocurren
en la situación clínica, el contextualismo ha UHVXHOWR el problema
entendiendo que las conductas sobre la que el psicólogo tiene que actuar,
son aquellas que ocurren en la sesión: las FRQGXFWDVFOtQLFDPHQWHUHOHYDQWHV
específicamente la conducta verbal, ORTXHHOVXMHWRGLFH. Pero la mayoría de
los clínicos que se adhieren, en mayor o menor medida, a un enfoque
cognitivo-conductual WUDGLFLRQDO, consideran que la conducta a modificar se
da, en la mayoría de los casos, fuera de la situación clínica y por ello es
difícilmente controlable, es decir, no es importante FRQWURODU como cuenta
el sujeto en sesión un episodio de pánico sino controlar el episodio mismo
en el ambiente natural. No vamos a recordar aquí los argumentos
contextualistas, ya descritos con cierta amplitud en capítulos precedentes,
pero sí vamos a dejar constancia de que desde este enfoque no tiene sentido
el control de los sucesos del ambiente natural. Veamos pues, desde la
perspectiva cognitivo-conductual qué estrategias se han utilizado para
superar el problema del control en el contexto natural.
Realmente, una vez diseñado el programa de tratamiento, lo que el
psicólogo hace durante la sesión es una mínima parte del programa en sí.
Aunque la clínica es el lugar donde se presentan los problemas, se habla de
ellos y se analizan, no es el lugar donde ocurren de forma habitual a menos
que hagamos una simulación o dispongamos la presencia de determinados
estímulos como se hace en el laboratorio (presentar estímulos fóbicos o al
hablar por teléfono, tartamudear). ¿Cómo se pueden controlar estos
comportamientos que sólo ocurren en determinadas situaciones y
momentos, que evolucionan en su intensidad y que en ocasiones no se
manifiestan en presencia del terapeuta, en la propia situación clínica?
Probablemente, con independencia de la metodología empleada, sólo se
puede hacer a través del informe del sujeto.
Hemos de volver a insistir en que una técnica de modificación de conducta
no es más que una disposición de elementos que permiten que una persona
aprenda. Esta disposición de elementos puede tener lugar en la propia
35
7pFQLFDVGHLQWHUYHQFLyQSVLFROyJLFD±-RVp6DQWDFUHX0;)URMiQ
(675$7(*,$'(,17(59(1&,Ï1
4XpWLSRGHWUDWDPLHQWRSDUDHO
SUREOHPDGHVFULWRHQODFOtQLFD
75$7$0,(172
&2*1,7,92&21'8&78$/
(OSUREOHPDVH
PDQLILHVWDHQHO
12
FRQWH[WRFOtQLFR
6,
75$7$0,(172
&217(;78$/
7UDWDPLHQWRHQVHVLyQFOtQLFD.
&RQWUROGHFRQWLQJHQFLDVGH
&9HUEDOObservación.
6HJXLPLHQWR. Observación
7UDWDPLHQWRHQFRQWH[WRQDWXUDO
,QVWUXFFLRQHVAutorregistro.
$SUHQGL]DMHGHFRPSHWHQFLDV
HQVHVLyQFOtQLFD Observación.
6HJXLPLHQWRAutorregistro.
7UDWDPLHQWRHQVHVLyQFOtQLFD.
&RQWUROGHFRQWLQJHQFLDV
Observación
*HQHUDOL]DFLyQDDPELHQWHQDWXUDO
Autorregistro
$XWRFRQWUROAutorregistro.
6HJXLPLHQWRAutorregistro.
)LJXUD Estrategia de tratamiento según que la estrategia sea modificar lo que dice o lo que
hace el sujeto; según sus manifestaciones en sesión o fuera de ella y según los procedimientos
de evaluación y control (observación o autorregistro).
clínica o puede ocurrir fuera, cuando el psicólogo instruye al cliente para
que lo haga. En este sentido, no es necesario que el comportamiento
36
(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
problema se manifieste en la sesión para que tengamos ocasión de
modificarlo, extinguiéndolo como tampoco es necesario que se ejecuten
allí las conductas alternativas que queremos implantar, por mucho que en
la sesión clínica dispongamos situaciones estimulares parecidas a aquellas
en las que se produce el problema para tratar de generalizar después los
logros conseguidos.
A medida que avanzan las sesiones de tratamiento y en la medida que el
cliente va consiguiendo los objetivos de intervención, el trabajo del
psicólogo durante la sesión se reduce a supervisar la actuación del cliente,
de forma que el único procedimiento de control son las informaciones
verbales del cliente, bien sea directamente en sesión o mediante
autorregistro. El clínico introduce las modificaciones necesarias para
solucionar eventuales problemas pero, en el mejor de los casos, cuando todo
marcha según el plan previsto, el trabajo dentro de la sesión terapéutica
consiste en lograr el objetivo final: el autocontrol de la conducta problema
por sus propios medios, sin ayuda profesional. El objetivo en este momento
es que el cliente sea lo más autónomo posible, enseñándole estrategias que
le permitan resolver por sí mismo problemas similares a los que le han
llevado a pedir ayuda. En este sentido, los tratamientos en modificación de
conducta tienen un importante componente preventivo.
La generalización del estímulo (el cliente lleva a cabo la conducta
aprendida en la sesión en lugares diferentes a aquéllos donde se le ha
enseñado), la generalización de la respuesta (el cliente lleva a cabo
conductas similares a la que ha aprendido durante el tratamiento) y el
mantenimiento constituyen los resultados deseados en la mayoría de los
programas de tratamiento (Milan y Mitchell, 1991). De manera general,
podríamos hablar de cinco estrategias para la generalización y el
mantenimiento de las conductas aprendidas en la clínica psicológica:
1. $WHQXDFLyQGHODVFRQVHFXHQFLDVUHIRU]DQWHV (cambios del reforzamiento
continuo al intermitente).
2. (QWUHQDPLHQWR GH DJHQWHV QDWXUDOHV para el cambio (generalización)
desde la clínica al ambiente natural.
3. Utilización la técnica de FRQWURO GH HVWtPXOR como estímulos
37
7pFQLFDVGHLQWHUYHQFLyQSVLFROyJLFD±-RVp6DQWDFUHX0;)URMiQ
discriminativos eficaces: la presencia de personas significativas, la
presencia de ciertos objetos o estímulos tangibles o la colocación de
señales visuales en lugares prominentes.
4. Inducción de DXWRFRQWURO transferencia gradual del control de la
conducta clínicamente relevante al propio sujeto.
(QWUHQDPLHQWRHQSUHYHQFLyQGHUHFDtGDV
De forma más específica, Stokes y Baer (1977) señalan nueve
procedimientos para mejorar el mantenimiento y la generalización de las
conductas relevantes, que constituyen variaciones de procedimientos de
control del estímulo antecedente y consecuente (Martin y Pear, 1996/1999):
a) ³(QWUHQDU\HVSHUDU´ no se emplean procedimientos especiales para
fomentar el mantenimiento ni la generalización. Dado que la conducta
en ocasiones se mantiene y generaliza; esto puede serdebido a que
obtiene reforzadores naturales consistentes y potentes o a que las
conductas son íntrinsecamente reforzantes.
b) 0RGLILFDFLyQVHFXHQFLDO: los procedimientos de tratamiento se repiten
en las circunstancias o en los lugares en los que se tiene que dar la
generalización.
c) 3URJUDPDU HVWtPXORVFRPXQHV: los estímulos más importantes están
presentes en los lugares de entrenamiento y en los de generalización.
d) *HQHUDOL]DFLyQ PHGLDGD: enseñar una conducta mediadora para
aumentar la probabilidad de que los clientes pongan en práctica la
conducta objetivo de tratamiento, en la variedad de situaciones en que se
requiere dicha conducta.
e) (QWUHQDPLHQWR HQ JHQHUDOL]DFLyQ: entrenar directamente la
generalización del estímulo (la generalización es como cualquier otra
clase de respuesta operante y, por consiguiente, se puede reforzar por
ejecutarla).
f) (QWUHQDUPXHVWUDVVXILFLHQWHV: enseñar tantos ejemplos de una clase
de respuestas como sean necesarios para que ocurran otros ejemplos no
entrenados de dicha clase de respuesta.
g) (QWUHQDUGHIRUPDQRHVWUXFWXUDGD: se programan variaciones en las
situaciones o circunstancias en las que tiene que responder el cliente,
reforzando la variabilidad (dentro de unos límites).
38
(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
h) ,QWURGXFFLyQ D ODV FRQWLQJHQFLDV VRFLDOHV GH PDQWHQLPLHQWR: se
asegura que la conducta es apropiada para las contingencias del
ambiente natural del cliente.
i) &RQWLQJHQFLDV QR GLVFULPLQDEOHV: hacer que las contingencias de
reforzamiento en las situaciones de entrenamiento y generalización o
mantenimiento sean tan poco discriminables como se pueda lograr (por
ejemplo, un programa de refuerzo intermitente).
Para evaluar los resultados de un tratamiento tendremos que tener en cuenta
la adecuación del cambio; esto quiere decir que no sólo evaluaremos el
grado de cambio respecto a la línea base sino también la valoración que
hagan del mismo el cliente y su entorno. En este sentido, una misma
magnitud de cambio de comportamiento objetivo en una dirección
determinada puede tener valoraciones distintas según el ajuste entre los
objetivos terapéuticos y los del propio cliente. Por ello es tan importante
acordar y objetivar las metas terapéuticas, una vez reorganizada la
demanda, que originalmente puede no ser clara y conocido el análisis
funcional del problema. Cuando los logros alcanzados no colman las
expectativas del cliente y, en consecuencia, este valora deficientemente los
cambios producidos, podemos interpretar los resultados comparando el
estado actual con el de línea base (análisis de las ganancias) para
compararlos con las metas últimas del tratamiento previamente fijadas
(análisis de lo que resta hasta el nivel óptimo). La valoración de un
tratamiento no se realiza al finalizar el mismo sino de manera continua
desde el mismo momento en que se inicia el proceso de evaluación de
resultados. En cualquier caso, puede haber al final del tratamiento
discrepancias no sobre el cambio conductual producido sino sobre su
valoración. Si las quejas del paciente se mantienen la solución puede ser o
bien proporcionar más tratamiento en la misma línea o la definición de un
nuevo tratamiento con un nuevo análisis funcional y nuevas metas sobre lo
que el cliente quiere cambiar respecto a lo que dice y hace. El problema
más complicado se plantea cuando el terapeuta considera que no se han
alcanzado los logros conductuales planteados en los objetivos en contra de
la opinión del cliente y/o cuando considera en esta misma línea que aún
cuando los logros han colmado las expectativas iniciales su valoración es
que el problema no está totalmente resuelto y serán prácticamente seguras
39
7pFQLFDVGHLQWHUYHQFLyQSVLFROyJLFD±-RVp6DQWDFUHX0;)URMiQ
las recaídas (véase el esquema de la figura 2.7).
Siguiendo a Llavona (1984) podemos considerar tres subfases: SULPHUD la
9$/25$&,Ï1'(/e;,72'(/75$7$0,(172
325(/7(5$3(87$<(/&/,(17(
0HWDV\ORJURVGHFDPELRGHFRQGXFWD
6,12
0DQLIHVWDFLRQHV
YHUEDOHV
9DORUDFLyQGHO
WUDWDPLHQWR
+
_
&DPELRGH
FRPSRUWDPLHQWR
9DORUDFLyQ
SRVLWLYD.
&RPSRUWDPLHQWRQR
DOFDQ]DODVPHWDV
&DPELRGH
FRPSRUWDPLHQWR
9DORUDFLyQ
QHJDWLYD
&RPSRUWDPLHQWRQR
DOFDQ]DODVPHWDV
9DORUDFLyQ
SRVLWLYD
9DORUDFLyQ
QHJDWLYD
¾ Cuanto
mayor acuerdo hay entre TERAPEUTA y CLIENTE en conducta e
informe verbal, mejor VHSXHGHYDORUDUHOp[LWRGHODWHUDSLD.
hay acuerdo entre cambio conductual e informe verbal, la YDORUDFLyQVH
KDFHVREUHODHVWUDWHJLD\ODVWpFQLFDVWHUDSpXWLFDV(1 y 4).
¾ Cuando
¾ En
la posición (1) se alcanzan los objetivos conductuales y el TERAPEUTA y
el CLIENTE lo valoran positivamente:p[LWRFRPSOHWR. En la posición 4: IUDFDVR
posición 3 indica un SUREOHPDGHDQiOLVLVIXQFLRQDO\RHVSHFLILFDFLyQGH
REMHWLYRV
¾ La
¾ El
acuerdo del cliente con la posición 2, cuando el terapeuta está de acuerdo con
la posición 4, tiene DOWRULHVJRGHUHFDtGDV.
Figura 2.7 Análisis de las valoraciones entre el terapeuta y el cliente respecto a los cambios
conductuales y sus informes verbales.
evaluación mientras se está desarrollando el tratamiento; la pregunta a
responder es si se están alcanzando los objetivos intermedios propuestos
para, en caso contrario, someter el proceso terapéutico a revisión. Durante
40
(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
el tratamiento se llevan a cabo evaluaciones sucesivas. La VHJXQGD subfase
tiene lugar al finalizar el tratamiento; en este momento evaluamos el éxito
midiendo el grado de consecución de los objetivos finales y comparando las
conductas iniciales con las que en ese momento presenta el individuo. La
WHUFHUD subfase corresponde a la evaluación de seguimiento, durante un
periodo de tiempo posterior a la terminación del tratamiento (generalmente
1, 2, 6 y 12 meses), con el objetivo de comprobar si se mantienen los
cambios y si se han generalizado al medio habitual del individuo. Este es el
planteamiento clásico de la modificación de conducta en el que el objetivo
planteado es la conducta: lo que el sujeto hace.
Se pueden utilizar dos criterios para valorar los resultados de una
intervención modificadora (Maciá, Méndez y Olivares, 1993; Olivares,
Méndez y Rosa, 1997): el clínico, que estima si el cambio conductual
operado en el funcionamiento diario del cliente es relevante en el contexto
social en que se mueve y el experimental, que evalúa si ha habido algún
cambio comportamental directamente imputable a la aplicación del
tratamiento. Desde el enfoque conductual el criterio que se adopta conjuga
el logro de las modificaciones prefijadas por medio de las operaciones
experimentales propuestas para alcanzarlas y la consecución de cambios
que tienen como resultado un funcionamiento más efectivo del sujeto
(Yates, 1970/1973). Los cambios obtenidos han de ser relevantes para el
cliente, en el sentido de que haya vuelto a sus niveles normales de
funcionamiento y lo perciba como tal; por esta razón, cualquier cambio
terapéutico ha de ir más allá de la significación estadística obtenida en un
estudio experimental. Desde esta postura se concibe la VLJQLILFDFLyQFOtQLFD
como el cambio objetivo del comportamiento de acuerdo con las metas de
tratamiento junto al reconocimiento del cliente de que el cambio logrado y
refrendado por su informe verbal le permite vivir en su entorno con un
grado de bienestar razonable.
Se supone que en la clínica psicológica puede haber DEDQGRQRV GH OD
WHUDSLD por parte del cliente antes de conseguir los objetivos terapéuticos
propuestos, al igual que ocurre en otras profesiones que ofrecen servicios
sociales o sanitarios a la comunidad. El fenómeno está poco estudiado y se
supone que el abandono se produce por un fallo en la aplicación del
41
7pFQLFDVGHLQWHUYHQFLyQSVLFROyJLFD±-RVp6DQWDFUHX0;)URMiQ
correcto procedimiento terapéutico, basado en la idea de que el sujeto
discrepa del terapeuta, considera que pierde su tiempo o dinero, que los
logros no son los esperados o que juzga como incapaz al terapeuta para
ayudarle ya que, de otro modo se supone que el cliente permanecerá en
terapia hasta la finalización del proceso de acuerdo con las instrucciones del
clínico. La explicación del abandono es difícil de clarificar debido a que, tal
como señala Chorpita (1995), no se publican suficientes casos sin finalizar,
interrumpidos voluntariamente por el cliente, que permitan el estudio del
fenómeno (con la excepción del libro de Mays y Franks, (1985) y el de Foa
y Emmelkamp (1983). Lambert y Berguin (1983) señalan que existen
diversos factores (referidos al terapeuta, al cliente, a la evaluación y a las
técnicas terapéuticas) que pueden provocar un efecto negativo en el cliente
y favorecer el abandono terapéutico:
a) El terapeuta actúa inadecuadamente porque tiene unas habilidades
terapéuticas deficitarias, su entrenamiento es escaso, no sabe crear un
clima de confianza y de comunicación con el paciente.
b) El paciente está afectado de ciertos factores externos que imposibilitan
la intervención planteada.
c) El terapeuta realiza una evaluación deficiente, incompleta o incorrecta.
d) Las técnicas disponibles presentan algunas deficiencias o se están
aplicando incorrectamente.
Los factores que aumentan la posibilidad de abandono terapéutico, afirman
Gavino y Godoy (1993), se suceden a lo largo del proceso de evaluación e
intervención; así, en la primera fase de recogida de información, no atender
a las quejas y demandas del cliente (es decir, no evaluar lo que él o ella
GHVHDQ cambiar de su situación actual y a donde quieren llegar en el futuro)
es un factor potencial de abandono, tanto más si va unido a un olvido de la
evaluación de los valores y creencias que han de influir en la elección de las
técnicas y objetivos de tratamiento. En una segunda fase del proceso, la
posibilidad de abandono aumenta cuando se hace una conceptualización
incompleta, poco plausible o inaceptable del problema para la forma de
pensar del cliente o los valores de su entorno. Por último, los abandonos en
la fase de evaluación del resultado del tratamiento, cuando realmente ha
habido un cambio, una potencial mejoría, respecto a la línea base, suelen
estar relacionados con la no coincidencia en el grado de consecución de los
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(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
objetivos o en la relevancia de los mismos entre cliente y terapeuta. Así
pues, al analizar los ULHVJRV GH DEDQGRQR parece, de acuerdo con estos
autores, que el procedimiento general para minimizar el mismo radica, en
primer lugar, en evaluar dando información y corrigiendo continuamente las
discrepancias entre las concepciones del cliente y el terapeuta como está
prescrito en todo proceso de intervención en modificación de conducta; y
en segundo lugar, conceptualizar el proceso como un trabajo de
colaboración entre cliente y terapeuta, donde las decisiones se toman
conjuntamente y los resultados son responsabilidad de ambos.
Sin embargo, el abandono terapéutico ni puede ser considerado únicamente
como resultado de una serie de errores del terapeuta ni ha de ser
considerado, necesariamente, un perjuicio para el cliente, especialmente,
cuando se produce en los primeros estadios del tratamiento. Hay que tener
en cuenta que aunque el sujeto manifiesta quejas, incapacidad para afrontar
los problemas que dice tener y motivación para el cambio, no siempre
valora el coste de respuesta que ello conlleva ni los cambios en el entorno
que, sin duda, su cambio de comportamiento inducirá. Como ya hemos
señalado en otro lugar, algunos pacientes encuentran, a medida que avanza
el tratamiento, que el comportamiento considerado inicialmente inadecuado
(comportarse con cobardía, agresivamente o tartamudeando) resultaba muy
beneficioso en relación a las nuevas conductas implantadas mediante
tratamiento o, simplemente, que el aprendizaje de nuevos comportamientos
o el logro de ciertos objetivos es lento y exige un esfuerzo que tales
pacientes no están dispuestos a sufrir (Santacreu 1985).
En el siguiente apartado trataremos los aspectos metodológicos del diseño
de los tratamientos y del proceso de valoración de los mismos teniendo en
cuenta, como hemos visto, que el tratamiento es un proceso complejo con
numerosos componentes que entran en liza secuencial o simultáneamente
afectando a lo que el sujeto hace o dice y al ambiente que lo rodea. Frente a
los modelos tradicionales de psicoterapia, la modificación de conducta se ha
caracterizado por el énfasis puesto en la evaluación experimental del
tratamiento (Maciá, Méndez y Olivares, 1993). En este sentido, revisaremos
los estudios de caso único, característicos de la investigación en esta
disciplina y, desde luego, los más factibles en la clínica (donde, tal como
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hemos dicho, cada caso ha de ser tratado como un experimento), así como
las diversas propuestas existentes en cuanto a la valoración de los
tratamientos, atendiendo especialmente a las sugeridas por Kazdin (Kazdin,
1982b).
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