Cefalea en Urgencias

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Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
Cefalea
Cefalea en
en Urgencias
Urgencias
Qué
Quéno
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enlalavaloración
valoraciónde
deun
unpaciente
paciente
que
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acudecon
concefalea
cefaleaaalalaurgencia
urgenciahospitalaria
hospitalaria
Joaquín Morís de la Tassa
Cefalea en Urgencias
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
• Importancia y trascendencia
• Etiología
• Criterios de riesgo
• Exámenes complementarios
• El peor dolor de cabeza de mi vida
• Cefalea y fármacos
• Cefalea en Urgencias
Cefalea en Urgencias
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
• La cefalea en cifras
– En la población general un 98% experimenta una cefalea en su vida
– Entre el 12 y el 16% padece cefaleas primarias
– Consultas de Atención Primaria 10%, en Medicina Interna 13%, en
Neurología el 16%
– En Urgencias entre el 1 y el 5%
– Desde cuadros banales hasta situaciones con compromiso vital
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Cefalea en Urgencias
Cefaleas Primarias
Cefalea en Urgencias
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• Cefalea recurrente, pulsátil
• Foto y fonofobia
• Nauseas y vómitos
• Exploración normal
• Manifestaciones neurológicas
Cefalea en Urgencias
Caso clínico
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
– Paciente, mujer joven con historia de jaquecas, que acude
por una cefalea de mayor intensidad con fiebre.
– Evaluada, se la diagnostica de jaqueca agravada por un
síndrome
febril
inespecífico
y
se
le
recomiendan
antimigrañosos.
– Acude nuevamente a las pocas horas y ya son evidentes
signos meníngeos en relación con una meningitis vírica.
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• Casos banales, la mayoría
• Casos graves que comprometen la vida
• Actuación rápida
• Anamnesis detallada
• Exploración física minuciosa
• Exámenes complementarios
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• Anamnesis
– Carácter
– Localización
– Intensidad del dolor
– Velocidad de instauración
– El peor dolor de cabeza de mi vida
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9 Desencadenantes de cefalea
• Dieta
–
–
–
–
–
–
Alcohol
Chocolate
Quesos curados
Glutamato
Aspartam
Cafeína
• Hormonas
– Reglas
– ACO
– Ovulación
• Estímulos sensoriales
– Luz intensa
– Olores
– Sonidos, ruidos
• Esfuerzo físico
• Stress
– Periodos bajos
– Actividad intensa
– Pérdidas o cambios (muerte,
separaciones, cambios trabajo)
– Crisis
• Cambios ambiente o hábitos
– Tiempo atmosférico
– Viajes
– Estaciones
– Altitud
– Cambios horario
– Patrones de sueño
– Dieta
– Ayunos
– Actividad física irregular
Bajwa ZH, Wootton RJ. Evaluation of headache in adults. Up to Date, version 14.2, 2005
Cefalea en Urgencias
™
Signos de alerta en cefaleas
1.
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Cefalea en pacientes de más de 55 años.
Cefalea en el embarazo o en el puerperio.
Nueva cefalea en paciente con neoplasia o SIDA.
Cefalea en paciente con inmunodepresión.
Pacientes tratados con anticoagulantes orales, AINEs y/o esteroides
Inicio súbito o con el esfuerzo, tos, Valsalva, coito.
Cefalea que interrumpe el sueño.
“El peor dolor de cabeza de mi vida”
Cefalea progresiva rebelde al tratamiento
Cualquier anomalía en la exploración: déficits, crisis, cambios en la
personalidad o en el nivel de conciencia
Signos vitales alterados: fiebre, HTA.
Datos de hipertensión intracraneal: nauseas o vómitos
Cefalea en paciente con signos meníngeos
Aquella cefalea que empeora durante la observación.
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• Examen físico en pacientes con cefalea
– Funciones vitales: temperatura, presión arterial, pulso
– Palpar la cabeza
– Palpar arterias craneales: temporales y cervicales
– Examinar el cuello y hombros
– Auscultar soplos
– Examen neurológico
Bajwa ZH, Wootton RJ. Evaluation of headache in adults. Up to Date, version 14.2, 2005
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• Cefalea e hipertensión arterial
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Participantes
Fármaco
Participantes con cefalea
Estudios
Tratados
Placebo
Tratados
Placebo
Tiacidas
26
2662
1432
193 (7,3%)
163 (11,4%)
Betabloqueantes
19
2080
938
105 (5,1%)
112 (11,9%)
IECAs
39
4172
2429
409 (9,8%)
290 (11,9%)
ARA II
28
8727
2988
708 (8,1%)
401 (13,4%)
Cualquiera
94
17641
6603
1416 (8,0%)
818 (12,4%)
Law M, Morris JK, Jordan R, Wald N. Headaches and the treatment of blood pressure. Circulation 2005;112:2301-2306
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• Examen físico en pacientes con cefalea
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– Rigidez de nuca
Bajwa ZH, Wootton RJ. Evaluation of headache in adults. Up to Date, version 14.2, 2005
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• Exploración clínica
– Fiebre
– Lesiones cutáneas
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• Exploración clínica
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– Palpar arterias craneales
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Arteritis Temporal
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Hospital de Cabueñes
•Evolución de 55 pacientes
–
–
–
–
Neuritis óptica
Ceguera
Accidente cerebro vascular
Exitus
– Recurrencia en 22 pacientes
• durante el tratamiento
• tras finalizarlo
3
3
3
4
(5,5%)
(5,5%)
(5,5%)
(7,3%)
(40%)
16
6
Cefalea en Urgencias
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• Examen físico en pacientes con cefalea
– Signos de alarma
• Rigidez de nuca
• Edema de papila
• Signos neurológicos focales
Bajwa ZH, Wootton RJ. Evaluation of headache in adults. Up to Date, version 14.2, 2005
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Caso clínico
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
– Varón de 35 años de edad, sin antecedentes de interés
que acude por una cefalea orbitaria intensa, progresiva y
limitante que no obedece al tratamiento pautado.
– Ingresa en Neurología tras un examen físico y pruebas
complementarias normales.
– Precisa de analgésicos sin mejoría.
– Avisan en una guardia por agudización del dolor a pesar de
opiáceos.
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Caso clínico
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– El examen clínico mostró la aparición de escasas lesiones
eritematosas y vesiculosas en párpados con inyección
conjuntival.
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9 Pruebas útiles en la evaluación de las cefaleas en los servicios de
urgencia
Laboratorio
Hemograma, VSG, Proteína C Reactiva, cultivos,
carboxihemoglobina, fármacos, gasometría arterial
Pruebas de imagen
Sospecha de lesión tumoral, Hemorragia
Subaracnoidea, ACV, descartar hipertensión IC
Punción lumbar
Sospecha de meningitis, HSA, hipertensión o
hipotensión Líquido Céfalorraquídeo
Angiografía
Sospecha de aneurisma, Disección arterial
Malformación arteriovenosa
Ward TN, Levin M, Phillips JM. Clin Med N America 2001;85:891-903.
Proporción de pacientes con estudios complementarios
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Cefalea en Urgencias
20
18,9
16,7
15
Imagen
PL
14,5
13
10
5
2,4
2,4
3,3
2,2
0
Global
< 18
18 - 50
> 50
Tramos de edad
Goldstein JN, Camargo CA, Pelletier AJ, Edlow JA. Cephalagia 2006;26:684-690.
Cefalea en Urgencias
9 Hallazgos en estudios de imagen en pacientes con cefalea
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Resultados para la salud
Beneficio. Descubrimiento de lesiones
- Migraña
- Cualquier cefalea
- Alivio de la ansiedad
Daños. Reacciones alérgicas
- Leve
- Moderada
- Intensa
- Muerte
Tomografía axial computadorizada
0,3 %
2,4 %
30%
10%
1%
0,01%
0,002%
Evans RW. Pruebas diagnósticas para la cefalea. Clin Med N America 2001;85:797-815.Ward
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• To scan or not to scan in headache
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– Menor rendimiento en cefaleas vasculares que en el resto
– ¿Los hallazgos benefician al paciente? ¿Son causas tratables?
– Coste de oportunidad
– Efectos adversos
– ¿Calma la ansiedad o genera más?
– ¿Quién deberá solicitar estudios de imagen?
Goadsby PJ. To scan or not to scan in headache. BMJ 2004;329:469-470.
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• Indicaciones de neuroimagen
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
– Cambios recientes en la frecuencia, intensidad o patrón de la
cefalea
– Empeoramiento progresivo a pesar del tratamiento
– Signos o síntomas neurológicos focales
– Instauración de la cefalea con el esfuerzo, tos, o actividad sexual
– Inicio de la cefalea a partir de los 40 años de edad
– Soplo orbitario
Bajwa ZH, Wootton RJ. Evaluation of headache in adults. Up to Date, version 14.2, 2005
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9 Indicaciones de la punción lumbar en cefaleas
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico a partir del LCR
Primera cefalea o “la peor de mi vida”
Hemorragia subaracnoidea o meningitis
Cefalea con fiebre u otros signos de infección
Meningitis o meningoencefalitis
Cefalea subaguda o progresiva en paciente con
factores de riesgo
Meningits criptocócica, carcinomatosis
meníngea
Cefalea ortostática
Síndrome de hipotensión LCR
Evans RW. Pruebas diagnósticas para la cefalea. Clin Med N America 2001;85:797-815.Ward
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El peor dolor de cabeza de mi vida
Cefalea en Urgencias
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
Caso clínico
– Mujer de 53 años de edad, sin antecedentes de interés que
acude por presentar una cefalea de instauración súbita,
intensa, persistente, que no obedece a los analgésicos.
– La exploración física está referida como normal.
– Es remitida a su domicilio con tratamiento analgésico.
– Ante la persistencia del dolor, acude nuevamente al servicio
de Urgencia y ya son patentes los signos meníngeos.
– Un estudio de imagen –TC- confirma una hemorragia
subaracnoidea.
Cefalea en Urgencias
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
• Hemorragia subaracnoidea
– Sin antecedentes
– Cefalea aguda generalizada
– Instauración súbita, con vómitos
– Desencadenada por esfuerzo
– Acompañada de síncope o convulsión
– Presencia de signos meníngeos
Cefalea en Urgencias
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
• Hemorragia subaracnoidea
– Ruptura de un aneurisma
– Malformaciones arteriovenosas
– Traumatismos craneoencefálicos
– Diagnóstico
• TC
• Punción lumbar
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Cefalea en Urgencias
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Cefalea en Urgencias
Cefalea en Urgencias
Caso clínico
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
– Varón de 45 años de edad que acude al servicio de
urgencias por una cefalea brusca, intensa con afectación
del estado general y signos meníngeos.
– Se decide una punción lumbar, que se realiza en
sedestación.
– Durante el procedimiento, de forma brusca el paciente
hace una pérdida de conciencia y fallece repentinamente.
Cefalea en Urgencias
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
Punción lumbar
¿Se puede hacer en ausencia de otros estudios?
9 Sí, si estamos ante un paciente con sospecha de
meningitis sin signos focales ni alteración del nivel de
conciencia no sería necesario
9 De todas formas la realización de estudios de imagen es
una práctica habitual en todos los servicios de urgencia.
Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography in the head before lumbar
puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med 2001;345:1727-1733.
Gopal AK, Whitehouse JD, Simel DL, Corey GR. Cranial Computed tomography before lumbar
puncture. Arch Intern Med 1999;159:2681-2685.
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Cefalea en Urgencias
Punción lumbar
Cefalea en Urgencias
•
Frecuencia de error diagnóstico en Hemorragia Subaracnoidea
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
Variable
Neil&Lang, 1997
Mayer, 1996
Kassell, 1985
Adams, 1980
Global
51
25
37
23
32
8 (1 – 180)
7 (1 – 30)
6 (0 – 50)
7 (1 – 27)
6 (0 – 180)
Cefalea inespecífica
45
7
0
0
52 (24%)
Migraña
9
13
17
8
47 (21%)
Meningitis o encefalitis
4
8
8
3
23 (10%)
Infección sistémica
6
0
7
10
23 (10%)
Ictus
1
7
7
2
17 (8%)
Otras
0
8
16
8
32 (15%)
Pacientes con diagnóstico erróneo (%)
Demora diagnostico (mediana y rango días)
Diagnósticos erróneos
Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2000;342:29-36.
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• Causas de error diagnóstico en hemorragia subaracnoidea
– Error en detectar clínicamente la sintomatología
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• Cefalea con criterios de riesgo: brusca, inusual
• No conocer que puede aliviar espontáneamente
• Focalizarse en traumatismos craneales, cambios ECGs, HTA
– No conocer las limitaciones del TAC
• Pérdida de sensibilidad a medida que aumenta el intervalo
• Falsos negativos en sangrados pequeños
• Sensibilidad personal del radiólogo
• Factores técnicos (grosor de los cortes)
– No practicar o malinterpretar la punción lumbar
• En pacientes con TCs negativos, equívocos
• No distinguir punción traumática de HSA
• No solicitar xantocromía
Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2000;342:29-36.
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Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
9 Sensibilidad del TC para reconocer una hemorragia subaracnoidea
Día
Día 0
Día 1
Una semana
Dos semanas
Tres semanas
Sensibilidad
95%
74%
50%
30%
Casi 0%
Evans RW. Pruebas diagnósticas para la cefalea. Clin Med N America 2001;85:797-815.Ward
Cefalea en Urgencias
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
• Fármacos relacionados con cefalea
– Vasodilatadores coronarios
– Anticonceptivos
– Antagonistas del calcio
– Antiinflamatorios no esteroideos
• Meningitis asépticas
Morís de la Tassa G, García Monco JC. Arch Intern Med 1999;159:1185-1194.
Casas Rodríguez S, Manzur Olguin A, Peña Miralles C, Fernández Villadrich. Medicina (Balt) 2006;85:214-220)
Cefalea en Urgencias
•
Actitud ante pacientes con cefalea en Urgencias
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
I.
Pacientes adultos con cefalea grave (“la peor cefalea de mi vida”), de
comienzo brusco o con afectación neurológica (signos focales, afectación
del nivel de conciencia y/o signos de hipertensión intracraneal).
II.
Pacientes con cefalea acompañada de fiebre y/o rigidez de nuca
III. Paciente adulto con cefalea de reciente comienzo (días o semanas),
cefalea que empeora de forma progresiva o que es persistente (semanas
o meses).
IV.
Paciente con una historia previa de cefaleas y la actual es muy similar en
intensidad, duración y características.
Cortelli P, Cevoli S, Nonino F, et al. Evidence-Based diagnosis of nontraumatic headache in the Emergency
Department: A consensus statement on four clinical scenarios. Headache 2004;44:587-595.
Cefalea en Urgencias
Diagnósticos finales de los pacientes atendidos por cefalea
en servicios de urgencias de EEUU
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
Diagnóstico
n
% pacientes (IC 95%)
Migraña, cefalea vascular
3208
63,5% (60,9 – 66,1)
Cefalea tensional
180
3,4 % (2,1 – 4,6)
Síndrome viral
126
2,4% (1,6 – 3,1)
Ansiedad
60
1,1% (0,5- 1,7)
ACV : ictus, TIA
43
0,8% (0,2 – 1,8)
Sangrado: subaracnoidea, aneurisma,
hemorragia
33
0,6% (0,1- 1,1)
Infección SNC meningitis, encefalitis
28
0,5%
Otros diagnósticos benignos
1016
19,9% (18,0 – 21,9)
Procesos benignos
2083
98% (97,6 – 98,4)
Procesos graves
115
2% (0,5 – 3,4)
Goldstein JN, Camargo CA, Pelletier AJ, Edlow JA. Cephalagia 2006;26:684-690.
Cefalea en Urgencias
Diagnósticos finales de los pacientes atendidos por cefalea
en servicios de urgencias de EEUU
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
Diagnóstico
n
% pacientes (IC 95%)
Migraña, cefalea vascular
3208
63,5% (60,9 – 66,1)
Cefalea tensional
180
3,4 % (2,1 – 4,6)
Síndrome viral
126
2,4% (1,6 – 3,1)
Ansiedad
60
1,1% (0,5- 1,7)
ACV : ictus, TIA
43
0,8% (0,2 – 1,8)
Sangrado: subaracnoidea, aneurisma,
hemorragia
33
0,6% (0,1- 1,1)
Infección SNC meningitis, encefalitis
28
0,5%
Otros diagnósticos benignos
1016
19,9% (18,0 – 21,9)
Procesos benignos
2083
98% (97,6 – 98,4)
Procesos graves
115
2% (0,5 – 3,4)
Goldstein JN, Camargo CA, Pelletier AJ, Edlow JA. Cephalagia 2006;26:684-690.
Proporción de pacientes con diagnóstico patológico
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
Cefalea en Urgencias
12
10
8
6
4
2
0
< 25
25 - 49
50 - 74
>74
Tramos de edad
Goldstein JN, Camargo CA, Pelletier AJ, Edlow JA. Cephalagia 2006;26:684-690.
Cefalea en Urgencias
•
Causas de cefalea que precisan de un tratamiento específico
– Hemorragia subaracnoidea
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
– Meningitis
– Encefalitis
– Disección de arteria craneal: carótida o vertebral
– Arteritis temporal
– Glaucoma ángulo cerrado
– Encefalopatía hipertensiva
– Intoxicación por monóxido de carbono
– Trombosis de senos durales
– Accidente cerebrovascular agudo
– Tumor cerebral
• Tumor
• Absceso
• Hematoma intracraneal
Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2000;342:29-36.
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
Cefalea en Urgencias
Brisman JL, Song JK, Newell DW. Cerebral aneurysms. N Engl J Med 2006;355:928-939.
Cefalea en Urgencias
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
1. Problema frecuente y que puede revestir gravedad
2. Evaluación rápida y certera
3. Apoyada en una historia clínica detallada y una
exploración física minuciosa
4. Precisa del concurso de exámenes complementarios
5. Conocer bien sensibilidad, especificidad, riesgos y
beneficios
Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
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Joaquín Morís de la Tassa – octubre, 2006
Cefalea en Urgencias
MUCHAS GRACIAS
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