DESLINDE DE RESPONSABILIDAD DERECHO USO IMAGEN Desafío Cumbres Mountain Hardwear En Santiago, el ____ de ____________ del 2016, __________________________________ (nombre y apellidos), de nacionalidad ____________________, de _____ años de edad, de estado civil ________________ , Cédula de identidad / pasaporte Nº _________________ expedido en ________________, con domicilio en ___________________________________________ SOLICITO la inscripción como competidor en el campeonato “Desafío Cumbres Mountain Hardwear" a realizarse en el sector de Valle Nevado, que se llevará a efecto el día 19 y 20 de Marzo del 2016, declarando: 1.Que cuento con los conocimientos, entrenamiento, condiciones físicas, de salud y pericia suficiente para la práctica de este deporte a nivel competitivo, así como adecuado equipamiento para ello. Así mismo, que ha tomado conocimiento de las condiciones climatológicas, topográficas y otras condiciones naturales de montaña, que se presentan en el lugar donde se llevará a cabo el campeonato. 2.Que acepto someterme a todas las pruebas de selección, normas, instrucciones, recomendaciones, decisiones, etc. que adopten o impongan los organizadores (Sociedad Productora de Eventos ANDeN Ltda.). y que mi estado de salud y acondicionamiento físicos son compatibles con las exigencias de la competencia. 3.Que, en conocimiento de los riesgos inherentes a la práctica de este deporte, asumo todos y cada uno de tales riesgos, como decisión libre y racionalmente adoptada. De manera meramente ejemplar y en ningún caso taxativa, entre tales riesgos se consideran pérdidas de control, caídas, fallas del equipo, colisiones con otros competidores y personas en general, con vallas, rocas u otros obstáculos naturales o hechos por el hombre, etc., sin perjuicio de ciertos peligros adicionales y riesgos de montaña, incluyendo, pero no limitados a avalanchas, niebla, hielo y, en general, condiciones del clima y/o terreno en donde se realice la carrera. 4.Que, como consecuencia de todo lo anterior, renuncio expresamente y libero de toda responsabilidad civil, incluso de responsabilidad extra contractual, que pudieran tener los auspiciadores del campeonato (FORUS SA.), y a sus organizadores (Sociedad Productora de Eventos ANDeN Ltda.), por cualquier concepto que pudiera derivarse de mi participación en la competencia y, en especial, de cualquier accidente que pudiera sufrir durante su desarrollo, y por todo o cualquier daño personal, muerte, daño de propiedad, o pérdida experimentada como resultado de mi participación en el campeonato, liberación que hace extensiva a todas aquellas personas que pudieran representarme legalmente, parientes, cónyuge, padres, hijos o herederos tanto de los organizadores, como de los auspiciadores. La renuncia de reclamos y liberación de responsabilidad legal cualquiera sea esta, alcanza no solamente a las empresas, organismos e instituciones antes mencionadas, sino que también, a sus compañías asociadas y filiales, sus funcionarios, empleados o voluntarios, representantes y otros, debido a cualquier causa, cualquiera que fuere, incluyendo eventual negligencia, con la sola exclusión de actos u omisiones dolosos. 5.Que cuento con la cobertura de salud apropiada para cubrir las lesiones o daños que puedan surgir de mi participación en la competencia, que me encuentro afiliado a la Isapre _______________, o a través de un seguro médico con la compañía _______________, o a través de un seguro internacional de viaje ______________ ; pólizas que no contienen exclusiones para participar en este tipo de eventos. 6.A su vez, declaro que al estar debidamente inscrito en esta competencia cuento con un seguro que reembolsa hasta 50 UF por gastos médicos y/o evacuación. Una vez sobrepasado este monto, entiendo que debo cancelar los gastos de las atenciones entregadas por el centro médico que corresponda. En caso de accidente, entiendo que hay una ambulancia disponible que realizará el traslado sin costo a la Clínica de mi preferencia, detallada en la Ficha Médica. En el caso de lesiones de riesgo vital, entiendo que se realizará la evacuación por vía aérea, solo a las clínicas Alemana o Las Condes, de acuerdo a mi preferencia seleccionada en la Ficha Médica. 7.Que, para otorgar esta declaración he tenido tiempo suficiente para leerla cuidadosamente y comprenderla con anterioridad a su firma, y estoy consciente que renuncio a ciertos derechos legales, que de otra manera podría eventualmente tener opción de ejercer y que, mediante esta declaración, por mi propia y libre voluntad y deseo, genero el pertinente acuerdo que me permite acceder a participar en la competencia Desafío Cumbres Mountain Hardwear. _______________________ FIRMA DEL COMPETIDOR RUT: Derecho Uso Imagen.El competidor autoriza y expresa su consentimiento, para que la organización del campeonato, así como las marcas y entidades asociadas, puedan hacer uso de su retrato capturado durante la actividad, tanto en fotografía como en video, con fines comerciales y/o periodísticos. _______________________ FIRMA DEL COMPETIDOR RUT: