uso de opioides en dolor crónico no oncológico (dcno)

USO DE OPIOIDES EN DOLOR
CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
(DCNO)
Daniel Samper Bernal
Coordinador Clínica Dolor H. Universitari de Badalona
Cap Clínic S. Anestesiologia
Puntos clave manejo opioides
•
•
•
•
•
•
•
Indicación
Dosificación inicial
Mantenimiento
Retirada
Pacientes de riesgo
Dolor de intensidad variable ≠ Dolor incidental
Qué opioides?
Incidencia porcentual dolor crónico en España
Noruega
30 30
27
25
Polonia
26
Italia
23
Bélgica
21
20
Austria
19 18
18 17
17
Finlandia
16 16
15
Suecia
15
Países Bajos
13 13
11
10
Alemania
Israel
Dinamarca
Suiza
5
Francia
Irlanda
0
Reino Unido
España
46000 ptes Europa, 3800 ptes España (300 dolor crónico)
Aumento de uso de opioides
en países desarrollados
1.-- Priorización en el tratamiento del dolor
1.
2.-- Necesidad de un tratamiento analgésico
2.
3.-- Presión / Formación de la industria farmaceútica
3.
Aumento en la prescripción de opioides por diferentes especialistas:
Asistencia primaria, Rehabilitadores,
Rehabilitadores, Reumatólogos, Traumatólogos,,
Neurólogos, Cirujanos, Clínica del Dolor...
ALIVIO DEL DOLOR # AUSENCIA DOLOR
Uso racional de opioides en DCNO
Limitaciones según patología y tipo de paciente
LONG-TERM OPIOID MANAGEMENT FOR CHRONIC NON CANCER PAIN
NOBLE M, TREADWELL JR, TREGEAR SJ, COATES VH, WIFFEN PJ ET AL.
COCHRANE DATABASE SYST REV 2010, JAN 20; ( 1 ) CD006605
Muchos pacientes discontinuan la terapia de opioides durante largo tiempo si la calidad de vida
o la mejoría funcional no es concluyente
ORAL OR TRANSDERMAL OPIOIDS FOR OSTEOARTHITIS OF THE KNEE OR HIP
NÜESCH E, RUTJES AW, HUSNI E, WELCH V, JÜNI P
COCHRANE DATABASE SYST REV 2009 OCT 7 ( 4 ) CD 003115
Los beneficios leves o moderados son sobrepasados por altos incrementos en el riesgo de efectos
adversos. Los opioides no deberían ser usados rutinariamente incluso si el dolor es intenso
OPIOIDS FOR CHRONIC LOW-BACK PAIN
DESHPANDE A, FURLAN A, MAILISMAILIS-GAGNON A, ATLAS S, TURK D
COCHRANE DATABASE SUST REV 2007 JUL 18 ( 3 ) CD004959
Los beneficios de los opioides de larga duración en LBP crónico permanecen cuestionables
Rev Esp Anestesiol Reanim 2011; 58: 283-289
Can Fam Physician 2011; 57: 12571257-66
Indicación opioides en DCNO
•
•
•
•
•
Dolor moderado-intenso
Disminución capacidad funcional
Disminución calidad de vida
Diagnóstico etiológico del dolor
Fracaso previo de todos los tratamientos
posibles (incluidos técnicas poco invasivas)
• Expectativas de resolución a corto plazo del
origen principal del dolor
Uso racional de opioides en el DCNO
Recomendaciones
Inicio del tratamiento
1.- Hª Clínica + Exploración física
2.- Evaluación del dolor: Intensidad, localización ,
descripción, tratamientos previos
3.- Evaluación de: Funcionalidad, función cognitiva, distress emocional,
actividad ocupacional, sueño, vida sexual
4.- Evaluar contraindicaciones
5.- Información detallada al paciente y familiares (fijar objetivo: alivio, no
desaparición dolor). . Ha de seguir con el mismo equipo médico 3-4 meses y
informará de las otras visitas realizadas por dolor y de los incrementos de dosis
Uso racional de opioides en DCNO
Recomendaciones
Mantenimiento / Durante el tratamiento
1.
1.-- Explorar la efectividad analgésica y funcionalidad
Ajustar dosis: 25%-50% en cada control ~ 3-4 semanas hasta dosis
razonable eficaz (100 mg/dia morfina o equivalentes?)
Vigilar aumentos rápidos
2.- A ser posible opioide de liberación lenta + Rescates de liberación normal
3.- Explorar efectos adversos + Profilaxis
4.- Evaluar cambios de comportamientos, cambios de tratamientos....
Uso racional de opioides en DCNO
Recomendaciones
Retirada del tratamiento se hará cuando:
1.- El alivio del dolor sea escaso
2. Los incrementos de dosis no se traduzcan en aumento del alivio
3. Se alcance una dosis máxima preestablecida ineficaz
4.- Los efectos adversos son importantes
5.- La retirada debe ser lenta: Dependerá de la dosis y del
tiempo de duración del tratamiento.
Retirar ~ 25% de la dosis en cada visita ( 2-3 semanas )
6.- Posibilidad de soporte psicológico
¿Qué opioides?
• Opioides débiles
– Efecto techo analgésico (dosis máxima)
– Efectos secundarios menores
– Codeína, Tramadol
• Opioides potentes
– No techo analgésico (farmacológico)
– Dosis máxima fijada normalmente por efectos secundarios
– En DCNO por falta de eficacia a dosis medias (100 mg/día
de morfina o equivalentes?)
– Buprenorfina
– Fentanilo, Morfina, Oxicodona, Hidromorfona, Metadona,
Tapentadol, meperidina
Opioides débiles
CODEINA
• Asociada a paracetamol
Combinaciones (p/c) que
van desde 300/14 a
500/30 y 650/30 mg
(termalgin codeína®,
codeína®, codcodefferalgan®, gelocatil
codeína®)
• Asociada a ibuprofeno
Combinación (i/c): 400/30
ibuprofenmg (nidol®, ibuprofencodeína®)
• Dosis analgésica 30 mg
• Dosis máxima 150 mg/día
TRAMADOL
• Asociado a paracetamol en
única combinación (P/T)
325/37,5 mg (zaldiar
(zaldiar®,
®,
pontalsic®, pazital©, )
• Múltiples dosis y
presentaciones
• Eficaz en dolor neuropático
por IRSNA
• Dosis máxima 400 mg/día
Presentaciones de Tramadol
– Cápsulas 50 mg / 8-6 h (dolor agudo) (adolonta®, tioner®)
– Gotas 1 ml= 40 gotas= 100 mg (titular) (adolonta®)
– Solución pulsador: 4 pulsaciones= 20 gotas=50 mg (adolonta®,
tioner®)
– Comprimidos bucodispersables 50 mg (dolodol flas®)
– Comprimidos liberación retardada 50, 100, 150 y 200 mg/12 h
(mantenimiento) (adolonta®, tioner®)
– Cápsulas retard de 50,100, 150 y 200 mg/12 h (tradonal®)
– Comprimidos de liberación prolongada y controlada de 75
mg/12 h (zytram BID®)
– Comprimidos de liberación prolongada y controlada de 150,
200, 300 y 400 mg/día (zytram®)
– Comprimidos de liberación prolongada de 100, 200 y 300
mg/día (dolpar®)
Titulación con tramadol
• Edades extremas 12,5 mg (5 gotas) / 8 h
• Adulto 25 mgmg-50 mg (10(10-20 gotas = 22- 4
pulsaciones) / 8h subiendo dosis/semana
• Si dosis estable conversión a
presentaciones retardadas de 50 o 75 mg
/12 h
• Si es preciso aumentar dosis 100, 150, 200
mg/12h o 200, 300, 400 mg/24 h
• Dosis máxima 400 mg/día
Opioides potentes
Características
• No dosis techo
• Sí adicción física (pseudoadicción)
• No adicción psíquica
• Control abuso
– Pacientes riesgo: exadictos, alcohol, ansiosos, psiquiátricos,
jóvenes,,
jóvenes
• Atención posibles trastornos cognitivos
• Prevención y tto. de efectos secundarios
Opioides potentes orales (I)
• Sulfato de morfina de liberación rápida (sevredol
(sevredol®)
®)
– Comp. de 10 y 20 mg, cada 4 horas,, titular dosis y rescates
• Sulfato de morfina solución rápida
– S.A.M
S.A.M.:
.: solución acuosa 0.5% al 6%, cada 4 h (1-2 ml 1%)
– Oramorph©
Oramorph©::
• viales unidosis 5 ml de 2 y 6 mg/ml
• Solución 20 ml de 20 mg/ml (16 gotas = 20 mg)
• Solución 100 ml de 2 mg/ml
– titular dosis y rescates (10-20 mg/4h)
• Sulfato de morfina de liberación retardada
– Cápsulas con gránulos de 10, 30, 60 y 100 mg/8-12 h con posibilidad
de administrar por SNG o con los alimentos (zomorph®)
– Comp. de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg/8-12 h no fraccionables ni
masticables (“Continus”) (MST®)
– Comp. de 30, 60, 120 y 200 mg/24 h (MST Unicontinus®)
Opioides potentes orales (II)
• Oxicodona (Oxycontin
(Oxycontin®)
®)
eficaz analgesia con menos efectos neurológicos centrales
especial afinidad por receptores κ
dolor visceral
comprimidos liberación controlada 5, 10, 20, 40 y 80 mg
cápsulas 5, 10, 20 mg (OxyNorm®) y solución oral 10 mg/ml
(OxyNorm concentrado®) presentación rápida
(titular/rescates)
• Oxicodona/Naloxona (Targin®)
• Analgesia + prevención de trastornos GI
• Ox/Na: comp 5/2,5 mg, 10/5 mg, 20/10 mg, 40/20 mg
Opioides potentes orales (II)
• Oxicodona (Oxycontin
(Oxycontin®)
®)
eficaz analgesia con menos efectos neurológicos centrales
especial afinidad por receptores κ
dolor visceral
comprimidos liberación controlada 5, 10, 20, 40 y 80 mg
cápsulas 5, 10, 20 mg (OxyNorm®) y solución oral 10 mg/ml
(OxyNorm concentrado®) presentación rápida (titular)
• Metadona (Metasedin®)
difícil manejo por pocas presentaciones y acumulación
comprimidos de 5 mg y solución oral (F.M.) 1mg/ml
• Hidromorfona (Jurnista®) (Palladone continus®)
dosis única diaria
no metabolitos activos
comprimidos de 4, 8, 16 y 32 mg
Dos dosis/día
Cap. 4, 8, 16, 24 mg
Opioides potentes orales (III)
Tapentadol
•Agonista µµ-opioide + Inhibición captación noradrenalina
•Efectivo en dolor intenso, nociceptivo, neuropático y
mixto,, agudo y crónico
mixto
•Efectividad similar a oxicodona
•Mejor tolerabilidad (menos efectos secundarios)
•Presentaciones (Palexia Retard®)
– Comp 25, 50, 100, 150, 200 y 250 mg BID
Opioides potentes
• Vía transdérmica
– gran facilidad de cumplimentación por su administración
cada 7272-84 horas
– de preferencia en dolores de intensidad estable
– Buprenorfina (35, 52.5 y 70 µg/h) (transtec
(transtec®,
®, feliben®) cada
84 o 72 h
– Fentanilo (12, 25, 50, 75 y 100 µg/h) (durogesic
(durogesic®,
®, fendivia®)
cada 72 h
Caracterís2cas dolor irrup2vo ≠ Intervalo de
dolor de mayor intensidad
•
•
•
•
•
Intenso o insoportable en su intensidad
Rápido en su inicio (3-5 minutos)
Poca duración (media 30-45 minutos)
Generalmente impredecible en su origen
Media de 1,5 a 4 episodios/día
1) Portenoy RK. Pain 1990; 41:273-281
2) Portenoy RK. J Opioid Manage 2010; 6(5): 319-328
3) Zeppetella G. J Pain Symptom Manage 2000; 20(2): 87-92
Características fármacos acción corta
Inicio de la
analgesia
Morfina (oral)
30-40 minutos
Duración del
efecto
4 horas
Ventajas y desventajas
V.- Disponible en diversas presentaciones
y en solución líquida.
D.- Inicio lento de analgesia
Biodisponibilidad muy variable
Oxicodona (oral)
30 minutos
4 horas
SAO
V.- Disponible en diversas presentaciones
y en concentración líquida.
D.- Inicio lento de la analgesia
Biodisponibilidad muy variable
V.- Inicio de acción más rápido en un
estudio pequeño vs el opioide habitual del
paciente1
Metadona (oral)
10-15 minutos
4-6 horas
D.- Farmacología y farmacocinética
complejas
D.- Duración prolongada del efecto; larga
semivida de eliminación y riesgo de
toxicidad por acumulación
ROO
1Fisher
Fentanilo
V.- Inicio de acción inmediato
D.- Requiere titulación de dosis en cada
paciente
1-2 horas AUMENTO DOLOR
NO RESCATES
5-10 minutos
K, Stiles C, Hagen NA. Characterization of the early pharmacodynamic profile of oral methadone for cancer-related
breakthrough pain: A pilot study. J Pain Symptom Manage 2004; 28(6): 619–625.
Opioides potentes
• Vía transmucosa
– en crisis de dolor irruptivo
– citrato de fentanilo oral transmucoso (200, 400, 600,
800, 1200 y 1600 µg) (actiq
(actiq®
®)
– Comprimidos gingivales/sublinguales (100, 200, 400,
600, 800 µg) (effentora ®)
• Vía sublingual
– citrato de fentanilo ( comp. subl. 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg ) (abstral
(abstral®)
®)
• Vía intranasal
– Fentanilo con pectina intranasal (Dispositivos de 100 µg y
400 µg (pecfent ®)
– Fentanilo solución nasal (instanyl® 50, 100 y 200 µg)
Tabla de conversión de opioides
Morfina
retardada
20 mg/día
60 mg/día
100 mg/día
Oxicodona (1/2)
10 mg/día
30 mg/día
50 mg/día
Fentanilo TTS
(1/2)
12 µg/h/3d
25 µg/h/3d
50 µg/h/3d
Buprenorfina
(3/4)
17,5 µg/h/3,5 d
35 µg/h/3,5 d
70 µg/h/3,5 d
Hidromorfona
(1/5) (1/7,5)
4 mg/día
12 mg/día
8 mg/día
20 mg/día
14 mg/día
Tapentadol
(2,5/1)
50 mg/día
150 mg/día
250 mg/día
Metadona (1/2)
10 mg/día
30 mg/día
50 mg/día
Tramadol
100 mg/día
300 mg/día
500 mg/día
Codeína
150 mg/día
400 mg/día
700 mg/día
Rotación opioides
• Usar una tabla de equivalencias
• Determinar la dosis de inicio
– Si cambiamos a un opioide que no sea metadona ni fentanilo,
disminuir la dosis equianalgésica en un 25 a 50%
– Si cambiamos a metadona, reducir la dosis equianalgésica en
un 75 a 90%
– Si cambiamos a fentanilo TTS no reducir la dosis
equianalgésica
• Considerar otros factores
– Si el paciente es anciano o con fallo orgánico grave reducir
más enérgicamente
– Si el paciente tiene dolor intenso reducir menos
• Calcular dosis “rescate” en un 5-15% de la dosis total
diaria y administrarla a intervalos apropiados
• Reevaluar y titular el nuevo opioide de acuerdo a la
respuesta terapéutica y efectos secundarios
Safe anf effective use of opioids for CNCP in general population
Can Fam Physician 2011; 57: 12571257-66
OPIOIDES POTENTES
– Morfina
– Buprenorfina
– Fentanilo
– Oxicodona
– Hidromorfona
– Metadona
– Tapentadol
–
Opioide espinal
Opioide s.c.
Opioide potente+
No opioide +/ Coadyuvante
No opioide +
Opioide débil+/coadyuvante
Meperidina
OPIOIDES DÉBILES
– Tramadol
– Codeína
– Dihidrocodeína
– Propoxifeno
NO OPIOIDES
– Metamizol
– Paracetamol
– AINE
Tipo de dolor
No opioides +/ coadyuvantes
Ascensor
WHO, 1990
Dolor neuropático
Tratamiento farmacológico
1er Nivel
ADT/Duloxetina
Gabapentina
Pregabalina
2º Nivel
Lidocaína 5%
Capsaicina
Tramadol
Otros anticonvulsivantes
Anestésicos locales iv.
3er Nivel
Otros fármacos:
Baclofeno
Antagonistas NMDA
Opioides potentes
•Oxicodona
•Tapentadol
•Morfina
•Fentanilo
•Buprenorfina