478 00 Dolor abdominal e impotencia funcional de la extremidad

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CARTAS AL DIRECTOR
Dolor abdominal e impotencia funcional
de la extremidad inferior como forma de
presentación de un aneurisma de aorta
abdominal con rotura crónica
Sr. Director:
La rotura contenida de un aneurisma de aorta abdominal (AAA)
es una rara entidad cuyos síntomas suelen ser inespecíficos y
crónicos, por lo que su diagnóstico suele retrasarse en el tiempo, lo que puede llevar a una situación catastrófica al paciente.
Presentamos el caso de un paciente con rotura contenida de
un AAA que debutó en forma de dolor abdominal más impotencia funcional del miembro inferior derecho.
Se trata de un varón de 73 años de edad con antecedentes de ex
tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia y cardiopatía isquémica, que ingresa en otro hospital para estudio de dolor lumbar
progresivo de 4 meses de evolución e impotencia funcional del
miembro inferior derecho desde hace 1 mes, además de cuadro
de astenia, anorexia y pérdida de peso de más de 10 kg.
Al paciente se le realiza radiografía de columna lumbar que
objetiva pérdida de cortical en parte anterior de cuerpos vertebrales de L4 y L5, y con la sospecha diagnóstica de proceso neoplásico se ingresa al paciente para estudio y se realiza
angiotomografía axial computarizada (angio-TAC) abdominal
(fig. 1) que objetiva aneurisma sacular gigante de la aorta abdominal infrarrenal, de 9 cm de diámetro máximo, con lisis vertebral, con trombo periférico que engloba músculos psoas (rotura contenida) y que presenta área de sangrado intratrombo.
Ante este diagnóstico de rotura contenida de un AAA, sintomático, se decide enviar al paciente a nuestro hospital donde es intervenido de urgencias, realizándose laparotomía media que objetiva gran aneurisma de aorta, roto en su cara posterior y con gran
cantidad de trombo a nivel paravertebral, que envuelve músculos
psoas, confirmando los hallazgos de la TAC. Se realiza aneurismectomía más interposición de prótesis recta aorto-aórtica.
El postoperatorio cursó sin incidencias sistémicas destacables
y el paciente fue dado de alta a los 8 días de la intervención.
En el último control al mes, el paciente se encuentra asintomático
y los cultivos de pared aórtica y trombo fueron negativos.
La rotura contenida de un AAA es una patología poco frecuente
con una prevalencia de un 1-3% de la totalidad de los AAA
intervenidos 1. Esta rotura suele ocurrir en la cara posterior de
la aorta, donde la sangre es contenida por los cuerpos vertebrales, músculos psoas y fascias renales 2.
Clínicamente se suele presentar como dolor abdominal o lumbar crónico con o sin irradiación a la extremidad inferior 3,4, y
en cuanto a los síntomas sistémicos, éstos pueden estar ausentes o presentarse en forma de febrícula, leucocitosis, anemia
crónica, pérdida de peso o atrofia del músculo cuádriceps 5,6.
En nuestro caso nuestro paciente presentaba varios de estos
signos inespecíficos, lo que hizo pensar en un primer momento como un proceso neoplásico responsable de este cuadro
clínico, lo que provocó un retraso en el diagnóstico. Para este
diagnóstico la TAC es la técnica de elección 5-7, siendo uno
de los signos característicos la erosión de los cuerpos vertebrales 8, signo que se encuentra en el caso que nos ocupa.
En cuanto al tratamiento, se considera una patología quirúrgica urgente con una mortalidad de un 15-20% 9. En nuestro caso
el resultado final ha sido satisfactorio, sin presentar el paciente ningún tipo de complicación reseñable.
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E. Hernández Osma, X. Admetller Castiglione,
M. Ruiz Casellas y V. Martín Paredero
Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular.
Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona. España.
Endocarditis y absceso aórtico
por Corynebacterium macginleyi
Sr. Director:
Las bacterias del género Corynebacterium son bacilos grampositivos, aerobios o anaerobios facultativos, pleomórficos,
no móviles y no formadores de esporas 1.
En el género Corynebacterium se describen múltiples especies, algunas de ellas han sido implicadas como agentes causales de endocarditis infecciosa (C. diphteria, C. striatum, C.
jeikeium, etc.) 2.
C. macginleyi fue descrita por primera vez en 1995 por Riegel et al 3. Este microorganismo ha sido implicado en infecciones oculares 4-8, infección por catéteres intravenosos 9 y en un
caso de endocarditis 2.
Recientemente hemos diagnosticado un caso de endocarditis
con extensión local en forma de absceso por C. macginleyi en
un paciente con antecedentes de valvulopatía aórtica.
Se trata de un hombre de 60 años con antecedentes de enfermedad de Crohn (último brote 5 años antes de sintomatología
actual) en tratamiento de base con metotrexate (inyección semanal), infliximab (bimensual) y prednisona, todos ellos en dosis
bajas de mantenimiento para prevenir recaídas de su enfermedad intestinal. El paciente ingresó en el servicio de Cardiología por angina de esfuerzo. El ecocardiograma transtorácico
mostró estenosis aórtica moderada-severa con insuficiencia
aórtica. Unos 12 días después de ser dado de alta ingresa en el
servicio de Aparato Digestivo (por sospecha de brote de enfermedad de Crohn), presentando clínica de fiebre, sudoración
Rev Clin Esp. 2007;207(9):477-81
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CARTAS AL DIRECTOR
tro caso produjo endocarditis con extensión a válvula aórtica
en forma de absceso. El paciente podría considerarse inmunosuprimido por el tratamiento para su enfermedad inflamatoria intestinal y presentaba una válvula aórtica bicúspide con
estenosis moderada-grave. La vía de entrada al torrente sanguíneo pudo haber sido el catéter venoso periférico implantado en su ingreso previo, dado que la sintomatología comenzó
a las 48-72 horas posteriores al alta.
Creemos que los cultivos de la pieza quirúrgica fueron negativos por esterilización antibiótica.
Es nuestra intención, a raíz de este caso, señalar a C. macginleyi como un patógeno importante a considerar en infecciones
diferentes a las ya conocidas del globo ocular. Es capaz de diseminarse por el torrente sanguíneo y producir infecciones graves. Su detección en sangre en un contexto clínico acorde, debe
hacernos pensar que puede ser el agente causal del cuadro y
no sólo un contaminante de cultivos.
Fig. 1. Imagen ecográfica que muestra absceso en velo coronario derecho de válvula aórtica.
profusa y escalofríos de 9-10 días de evolución. En la anamnesis el paciente no relata síntomas intestinales ni otra clínica
añadida que orientara al origen de la fiebre. Al examen físico
presentó tensión arterial de 110/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 87 lpm y temperatura axilar de 38,2 °C. En la exploración sólo destacó la presencia de soplo sistólico (ya conocido
por su valvulopatía aórtica). Desde el punto de vista analítico se
halló: proteína C reactiva (PCR) 80 mg/dl, péptido natriurético
cerebral (BNP) 1337 pg/ml, troponina 0,10 ng/ml, leucocitos
13.000/µl con desviación izquierda. Estudio de coagulación
normal. Sedimento de orina: leucocitos 25/µl, proteínas
75 mg/µl, eritrocitos 50/µl.
Se obtiene crecimiento bacteriano en 3 de 4 hemocultivos. La
tinción de Gram muestra bacilos grampositivos difteromorfos.
Posteriormente, mediante el método API CORYNE (bio-Merieux)
se identifica en ellos C. macginleyi. Se realizó ecocardiograma
transtorácico que objetivó válvula aórtica bicúspide con probable vegetación sobre velo coronario derecho. El ecocardiograma transesofágico confirma la presencia de una endocarditis valvular aórtica sobre velo coronario derecho con absceso
subanular perforado de 20 × 12 mm bajo dicho seno.
Se inicia tratamiento empírico con vancomicina (recibe una dosis
de 1 g) endovenosa y el paciente es remitido inmediatamente al
hospital de referencia para valoración por el servicio de Cirugía
Cardiovascular no disponible en nuestro centro. El antibiograma informó que el germen era sensible a penicilina, tetraciclinas y a vancomicina, siendo resistente a la fosfomicina y al trimetoprim-sulfametoxazol. Esto es comunicado al hospital receptor
del paciente y se modifica el tratamiento antibiótico a penicilina 4 millones de UI cada 4 horas más gentamicina 70 mg cada
8 horas, ambos antibióticos por vía endovenosa por 4 semanas. Allí se realiza al tercer día del traslado sustitución de la raíz
y porción ascendente de aorta por homoinjerto aórtico.
Se cultiva la pieza quirúrgica sin obtenerse crecimiento bacteriano. El paciente evoluciona favorablemente y es trasladado nuevamente a nuestro hospital donde completa el tratamiento antibiótico pautado. Es dado de alta encontrándose asintomático a
los 3, 6 y 12 meses posteriores.
Las especies de Corynebacterium no diftéricas han sido descritas como parte de la flora de la piel y mucosas. Se han identificado como contaminantes habituales de cultivos bacterianos
hospitalarios y como agentes causales de infecciones oportunistas en pacientes inmunosuprimidos. Los gérmenes intrahospitalarios suelen ser resistentes a múltiples antibióticos, pero
en muchos casos son sensibles a penicilina.
C. macginleyi ha sido señalada como agente causal de infecciones oculares y en un caso de endocarditis infecciosa. En nues-
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BIBLIOGRAFÍA
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A. D. Tejada Evans
Servicio de Medicina Interna. Hospital San Pedro.
Logroño. La Rioja. España.
Unidad de Cuidados Intermedios
de Medicina Interna
Sr. Director:
El artículo de Alfonso-Megido et al 1 publicado recientemente
en su revista sobre las Unidades de Cuidados Intermedios dependientes de Medicina Interna plantea un interesante modelo asistencial. Aportamos nuestra experiencia en un Hospital Universitario de tercer nivel que dispone de 45 camas
en el Servicio de Medicina Intensiva (Unidad de Cuidados Intensivos [UCI]). En nuestro Servicio de Medicina Interna disponemos de una Unidad de Cuidados Intermedios (denominada
MICI) de 3 habitaciones individuales. Dicha unidad está dirigida por un médico internista que decide el ingreso y el alta
de los enfermos, en coordinación con un intensivista ubicado
en la UCI. Dispone además de una enfermera y de una auxiliar de clínica, entrenadas en el manejo de la vía aérea (traqueostomías, aspiración de secreciones traqueobronquiales,
etc.), de la vía digestiva (trastornos de la deglución, prevención de broncoaspiraciones, necesidades nutricionales, etc.)
y de la piel y partes blandas (prevención y cuidados de las úlceras por decúbito). Cada habitación dispone de monitorización
de la frecuencia cardíaca y de la saturación de oxígeno, así
Rev Clin Esp. 2007;207(9):477-81
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