plan general de contingencia para situaciones de

PLAN GENERAL DE CONTINGENCIA
PARA
SITUACIONES DE EMERGENCIA Y DESASTRES
DOCUMENTO DE TRABAJO
AÑO 2005
1
INDICE
Plan general de contingencia para situaciones de emergencia ....................3
Aspectos básicos .............................................................................................5
Flujograma de acción frente a situaciones de emergencia y desastre ........8
Articulación con el Plan de Respuesta Integrada para Pandemia de Influenza y
SARS ................................................................................................................10
Momento inicial ..............................................................................................13
Plan de Pandemia de Influenza y SARS ......................................................19
Introducción ...................................................................................................19
Antecedentes Pandemia de Influenza ...........................................................22
Propósitos .......................................................................................................28
Objetivos .........................................................................................................28
Fases y Definición de Pandemia de Influenza ..............................................28
Vigilancia .........................................................................................................29
Flujograma de Unidades Centinela ..............................................................31
Vacunas y antivirales .....................................................................................38
Salud Pública....................................................................................................45
Definición de Caso en Período Pandemia de Influenza ...............................52
Implementación de medidas operativas para la atención en Pandemia de influenza
............................................................................................................................52
Formación de los equipos para la atención de la Pandemia ........................60
Recomendaciones de Salud Pública en caso de posible de gripe aviar .......65
2
RESPONSABLES:
INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA “Dr. J. H. JARA” (*)
Dr. Osvaldo Uez. Director Centro Nacional de Referencia para la Vigilancia
Epidemiológica del Virus Influenza. Centro Nacional de Influenza OMS.
Dr. Osvaldo Cotella. Jefe de Servicio de Clínica y Vigilancia Epidemiológica
Dr. Carlos Fernández Pascua. Jefe Departamento Laboratorio
Dra. Cristina Colino. Jefe de Servicio de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias
Dra. Marta Vacchino. Jefe de Servicio de Metodología de la Investigación
Epidemiológica
Sup. Tca. Maria Laura Gutiérrez. Centro Nacional de Influenza OMS.
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES INFECIOSAS.
Dra. Vilma Savy. Director Centro Nacional de Influenza OMS.
Dra. Elsa Baumeister. Centro Nacional de Influenza OMS.
INSTITUTO VIROLÓGICO DE CORDOBA”Dr M. Vanella”
Dr. Jorge Camara
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS “Dr. E.
Coni”
Dra. Susana Imaz
DIRECCIÓN NACIONAL DE EMERGENCIAS SANITARIAS
Dr, Carlos Sanguinetti
DIRECCIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA
Dr. Hugo Fernández
Dr. Oreste Luis Carlino
Lic. Karina Balbuena
VIGI+A
Dr. Omar Zein
PAMI
Dr. Jorge Pompei
ASESOR
Dr. Pedro Sabando. Ex-Director Hospital Especializado Materno Infantil “Dr. Victorio
Tetamanti”.
3
PLAN GENERAL DE CONTINGENCIA PARA SITUACIONES DE
EMERGENCIA
El presente documento propone un plan de operaciones general para situaciones de
contingencia en salud pública entendido como un documento normativo que describa
los riesgos, los actores y sus responsabilidades frente a la ocurrencia de eventos
adversos. Asimismo define los lineamientos básicos y el conjunto de acciones
orientadas a planificar, organizar y mejorar la capacidad de respuesta frente a los
probables efectos de la situación de emergencia.
Este plan de operaciones cubre todos los acontecimientos y actividades de preparación,
prevención,
respuesta, y recuperación, que requieran una respuesta sanitaria
coordinada. En este sentido, servirá como base para mejorar la coordinación dentro del
Ministerio de Salud, con otros Organismos del Estado, Sociedades Científicas,
Empresas Privadas, ONGs y con los ciudadanos.
El Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación es el organismo nacional responsable y
primario para el desarrollo de las acciones de preparación prevención y respuesta e
interviene cuando una o más situaciones de las siguientes se presentan:
• Cuando un estado Provincial no puede afrontar todas las necesidades en Salud
Pública y solicita colaboración
• Cuando los recursos del estado provincial, y los efectores han sido desbordados
y requieren la cooperación de la Nación.
• Cuando el gobierno nacional toma el liderazgo de las acciones de Salud Pública
en algún lugar del territorio Nacional.
El Ministerio de Salud y Ambiente maneja sus recursos, en ayuda de un estado
provincial, de una jurisdicción, o de una población afectada durante la respuesta a
amenazas y eventos como las emergencias sanitarias con implicancias para la salud
pública. Dichas emergencias o acontecimientos incluyen:
• Desastres naturales y artificiales
• Amenazas o incidentes terroristas usando productos químicos, biológicos,
nucleares / radiológicos.
• Brotes o Pandemias de enfermedades infecciosas.
• Acontecimientos especiales de la seguridad nacional (cumbres internacionales,
inauguraciones presidenciales, Olimpiadas, convenciones nacionales políticas).
• Emergencias de salud animal (encefalopatía de Spongiforme de los bovinos,
fiebre aftosa, etc.).
• Cualquier otra circunstancia que genere una situación de salud pública real o
potencial o una emergencia sanitaria donde la ayuda Nacional puede ser
necesaria.
Se prevé la revisión del presente documento anualmente con el fin de asegurarse que el
plan de contingencia refleje los resultados y las experiencias previas, su utilidad y
adecuación en los distintos tipos de eventos adversos en situaciones simuladas y
simulacros.
4
El plan general de contingencia para situaciones de emergencia será coordinado por la
Dirección Nacional de Emergencias Sanitarias.
El presente Plan General de Operaciones permite ser articulado con una necesidad
actual: el Plan de Respuesta Integrada para SARS / Pandemia de Influenza, cumpliendo
con la recomendaciones de la OMS. Asimismo este plan, al tiempo de estar disponible
en el momento actual, permite trabajar sobre una amenaza de tipo Biológica, con lo cual
se pueden ensayar algunos escenarios que incluyan algunas situaciones aplicables a
Bioterrorismo.
5
PLAN DE CONTINGENCIA PARA SITUACIONES DE EMERGENCIA Y
DESASTRES
Aspectos Básicos
1. Definición
Los preparativos para una situación de desastre implican al conjunto de acciones
orientadas a planificar, organizar y mejorar la capacidad de respuesta frente a sus
probables efectos. Estas acciones incluyen la realización de planes de
contingencia entendido como un documento normativo que describa los riesgos,
los actores y sus responsabilidades frente a la ocurrencia de eventos
2. Contenido mínimo de los Planes de Contingencia
2.1 Análisis de situación
2.2 Hipótesis
2.3 Objetivos y metas
2.4 Organización
2.5 Roles y responsabilidades.
2.6 Capacitación
2.7 Evaluación
2.1 Análisis de situación
- Análisis de amenazas
- Análisis de vulnerabilidad
- Capacidad Operativa
Recursos humanos
Infraestructura y equipamiento
Insumos críticos
En este apartado deben identificarse las zonas vulnerables a desastres,
estableciendo el área geográfica, la población total y la infraestructura de salud.
En el inicio de una contingencia biológica se deben ejecutar la totalidad de las
medidas de control con la intención de bloquear el brote. Es necesario definir las
enfermedades que se utilizarán como trazadoras de daños, para identificar las
acciones de prevención y reparación ante diversos grados de intensidad del
fenómeno. Por ej. la respuesta integrada para SARS / Pandemia de influenza se
podría utilizar como trazador de daños para una contingencia de bioterrorismo.
Hipótesis
Elaboración de hipótesis más probables:
- Tipo de fenómeno adverso
- Magnitud, intensidad, momento
- Listado de daños posibles
- Cálculo de demanda máxima
En este momento es necesario diseñar mapas de riesgo que permitan identificar
zonas geográficas de ocurrencia de potenciales desastres, teniendo en cuenta los
6
posibles riesgos asociados, análisis de vulnerabilidad y los recursos existentes
disponibles para la emergencia.
2.3 Objetivos y metas
Debe contemplarse:
- Viabilidad
- Prioridades
- Cobertura
- Resultado esperado
2.4 Organización
- Comité Operativo de Emergencia (COE)
- Activación del plan
- Niveles de autoridad
- Agrupación por áreas de responsabilidad
El COE necesita ser organizado en dos niveles: provincial y nacional. En el
ámbito nacional, su propósito es diseñar, conducir y compartir acciones con las
instituciones y organizaciones públicas y privadas de las distintas áreas
involucradas para la atención de la situación de emergencia. De la misma
manera, debe organizarse un COE a nivel local para monitorear y responder a los
efectos del evento adverso. En esta instancia, el sector salud local asume la
responsabilidad del tratamiento de las víctimas, la vigilancia epidemiológica y el
control delas enfermedades, el saneamiento básico y la ingeniería sanitaria, la
supervisión de la atención de la salud en los centros de evacuados, los recursos y
apoyos logísticos en coordinación con todas las instancias competentes a nivel
estatal, privado y de la sociedad civil.
2.5 Roles y responsabilidades
Asignación de roles:
¿Quién hace qué?
¿Cuándo?
¿Cómo?
¿Con qué?
2.6 Capacitación
Se identifican tres ejes sobre los cuales se debe capacitar a los niveles
Provinciales y Municipales:
• ASIS
• Formación de COES
• Diseminación de planes de contingencia
7
2.7 Evaluación
La evaluación y actualización de los planes de contingencia se realiza
especialmente durante los periodos en lo que no se producen situaciones de
emergencia. A tal fin, es necesario la realización de simulacros que permitan
poner a prueba la puesta en marcha del plan en condiciones de campo simuladas.
8
FLUJOGRAMA DE ACCIÓN FRENTE A SITUACIONES DE EMERGENCIA Y
DESASTRES
Una situación de emergencia y / o desastre está dada por la ocurrencia de un evento que
altera el desenvolvimiento habitual y cotidiano de una sociedad. Un desastre, por su
parte, es una situación de ruptura del funcionamiento normal de una comunidad, cuyos
efectos en las personas, así como las pérdidas y los daños materiales y ambientales
sobrepasan la capacidad de la sociedad para responder y recuperarse de esa situación.
El abordaje de una situación de emergencia y / o desastre reconoce tres
momentos:
a.Toma de conocimiento
Momento en que el sistema, por las múltiples fuentes de información es alertado
de una contingencia de cualquier índole
b. Análisis de Situación de Salud para la Toma de decisiones
Momento en que se activa la Unidad de Análisis y Monitoreo de Salud para la
Contingencia, que produce para el COES un análisis de situación con fundamento
técnico para la toma de decisiones. Recibe colaboración de la Comisión Asesora
específica.
c. Comité Operativo de Emergencias Sanitarias
Este comité se encuentra integrado por el Director de Emergencias Sanitarias,
Director de Epidemiología, Remediar y otras autoridades. En el ámbito nacional, su
propósito es planificar, programar y dirigir las acciones, promoviendo la integración con
las instituciones y organizaciones públicas y privadas de las distintas áreas involucradas
para la atención de la situación de emergencia. En esta etapa la Unidad de Análisis de la
Contingencia se integra articuladamente con el COES.
9
Flujograma de acción frente a Contingencias POR Emergencia y
Desastres
CONTINGENCIA
Fuentes de Información
UC INFLUENZA
Toma de
conocimiento
SINAVE
RED LABORATORIOS
RUMORES
PRESEC
REPORTES INTERNACIONALES
UNAMOS
DINESA
ASIS para la
decisión
Ejecución
CONTINGENCIA
Dir. Epid.
Unidad de Análisis
de Contingencia
COMITÉ OPERATIVO DE
EMERGENCIAS SANITARIAS (COES)
Comisión
Asesora
10
Articulación con el Plan de Respuesta Integrada para Pandemia de
Influenza y SARS
La responsabilidad del manejo del riesgo de una pandemia de influenza es de las
autoridades nacionales. Su misión consiste en hacer el mejor uso de los recursos
disponibles para reducir la extensión de la enfermedad, prevenir la ocurrencia de
situaciones de emergencia secundarias y aplicar medidas que contribuyan a controlar el
pánico en las poblaciones afectadas.
El Plan de Respuesta Integrada para Pandemia de Influenza y SARS, se basa en:
• Años de elaboración, adaptación y actualización (fue presentado inicialmente
en la Reunión de OPS Chile, junio de 2002).
• Una Comisión Asesora para la institucionalización del Plan.
• Los lineamientos de la OMS.
• La generación de Consensos interinstitucionales.
• El trabajo sobre una amenaza de tipo Biológica, con lo cual se pueden ensayar
escenarios que incluyan situaciones aplicables a Bioterrorismo.
El Plan se prepara con el fin de minimizar los efectos de una Pandemia de Influenza o
SARS, a través de la preparación con anticipación para:
• Un número excesivo de enfermos y defunciones.
• Diseminación de la cepa pandémica facilitada por transporte aéreo.
• Desborde de Servicios de Salud.
• Paralización de las economías.
• Sus efectos sobre el orden social.
El Plan para la respuesta integrada para SARS / Pandemia de Influenza se organiza en
base a los siguiente ejes:
a. Coordinación general
b. Vigilancia
c. Vacunas y antivirales
d. Respuesta a la emergencia: Planificación de los servicios de salud
e. Comunicaciones
a. Sobre la coordinación general
1) La coordinación general será ejercida por el Comité Operativo de Emergencias
Sanitarias y se encontrará a cargo de la Dirección de Emergencias Sanitarias (DINESA)
del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Se encontrará integrado por las áreas
de Epidemiología (Unamos, Presec, Inmunizaciones, Zoonosis), ANLIS, la comisión
Asesora para la Respuesta Integrada para SARS Pandemia, Remediar, Dirección de
Promoción y Protección y otras instituciones involucradas en la situación de
emergencia.
2) El alerta que da inicio a las actividades de respuesta se origina en la Dirección de
Epidemiología. Específicamente es función de la Unidad de Análisis y Monitoreo en
Salud (Unamos) analizar y validar la información de las múltiples fuentes disponibles
con el fin de iniciar oportunamente con las intervenciones. Esta alerta determinará que
la Dinesa active el COES.
11
El COES una vez confirmada el alerta iniciará las gestiones para que se declare la
emergencia y se active el Plan.
3) Los propósitos del COES en el marco de la situación de Pandemia son:
•
•
•
Reducción de la mortalidad
Reducción de la morbilidad
Limitar el desorden social
4) Las actividades básicas del COES se centran en:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Establecer las políticas costo efectivas de tratamiento en complicaciones
Mantener los insumos del sistema de salud
Establecer políticas de vacunación
Establecer políticas para el uso de antivirales
Recomendación de profilaxis antiviral
Alentar al gobierno para la compra de la vacuna
Tener un contrato o arreglo preestablecido con un fabricante de vacuna
Establecer grupos prioritarios a ser inmunizados
Estimar dosis de vacunas
Plan para aprobación rápida de vacunas
5) Estrategias
•
•
•
•
•
Declarar alerta de pandemia
Declarar pandemia
Manejar el flujo de la información
Plan nacional de comunicación con los medios
Implementar la Sala de Situación de Emergencias y el Parte Diario.
Recursos
•
Infraestructura y recursos físicos y humano del Ministerio de Salud y Ambiente de
la Nación
b. Sobre la vigilancia:
Objetivos:
• Detectar precozmente la enfermedad y el nuevo virus.
• Evaluar el potencial pandémico del virus
• Comenzar las intervenciones de salud pública en al fase inicial de la pandemia:
• Realizar las acciones de Bloqueo de la pandemia mediante la eliminación de la
cepa prepandémica.
• Desacelerar la propagación del virus pandémico.
Tipos de vigilancia:
• Vigilancia de acuerdo a Ley de enfermedades de Notificación
Obligatorias.
12
•
•
•
Vigilancia virológica por los Laboratorios Nacionales de Referencia que
notifican a FLUNET.
Vigilancia de Enfermedades Tipo Influenza por Unidades Centinela de
Influenza.
Mortalidad por Neumonía e influenza.
c) Sobre la vacunación y tratamiento con antivirales
Vacuna contra la Influenza:
Objetivos:
• Determinar grupos prioritarios a ser vacunados.
• Realizar acuerdos para la producción disponibilidad de vacunas en situación de
pandemia.
• Acordar con la ANMAT las medidas necesarias para la liberación oportuna de
las partidas de vacunas necesarias.
• Establecer un plan integral de distribución.
• Analizar los costos de la campaña de inmunización.
Antivirales de Influenza:
• Establecer condiciones de almacenamiento y fecha de vencimiento con el
organismo fiscalizador.
• Considerar la capacidad de producción de antivirales con los laboratorios
nacionales en situación de pandemia.
• Analizar los costos de la utilización de antivirales como estrategia de control de
la pandemia.
• Implementar protocolos de farmacovigilancia
• Estudiar posibles resistencias antivirales.
d. Sobre la respuesta a la emergencia.
Estrategias:
Hospital de día: su finalidad es disminuir el promedio de día/estada, bajar el %
ocupacional institucional y aumentar la producción quirúrgica.
Vigilancia basada en Atención Primaria de la Salud
Escudamiento: estrategia de control de la pandemia basada en la comunidad
(“cuarentena en casa”)
e. Sobre la comunicación:
Desarrollo de una estrategia de comunicación social que permita una diseminación clara
y efectiva de la situación de la pandemia de influenza, de la medidas de control
implementadas y las recomendaciones a nivel de la comunidad.
13
MOMENTO INICIAL
En caso de producirse una alarma de inicio de un probable brote por enfermedad tipo
influenza con rápida evolución a neumonía y alta mortalidad, se estará enfrentando un
probable brote de SARS o Pandemia de Influenza.
Durante los días iniciales, salvo la existencia de un nexo epidemiológico validado, será
imposible discernir si se trata de un SARS o una evolución tórpida de una Influenza por
un virus nuevo (cepa pandémica).
Argentina está organizada a través de su Red Virológica de Virus Respiratorios, de
manera que se ha estimado que en un tiempo máximo de 96 horas, considerando que las
muestra se envíen desde el lugar más lejano del País y en 36 horas desde los lugares
más cercanos, es posible obtener el diagnóstico virológico que permita diferenciar si se
trata de un caso de SARS o una cepa pandémica de influenza.
14
Comparación de las características del brote, y de la preparación de la Respuesta
Integrada para SARS / Pandemia de Influenza.
La descripción de las características y de las consecuencias del brote se basa en la experiencia
histórica con la gripe Pandémica (1918, 1957, y 1968) y en el brote de 2003 de SARS
Características
Pandemia de Influenza
SARS
• Enfermedad inicial
• Enfermedad inicial
Características y
probablemente importada
probablemente importada.
Consecuencias del brote
• Dispersión geográfica
Brotes focales en centros
País entero afectado por 3 a 4 urbanos de viajes y cuidado
meses.
médico; muchas áreas
• Epidemia multifocal con
permanecen sin afectarse.
epidemias en muchas áreas
•Capacidad potencial para
• Tasa de ataque de 10 a 35
seguir el brote basado en los
% de toda la población.
movimientos o recorridos de
•Transmisión comunitaria
personas enfermas o sus
especialmente entre niños.
contactos.
• Alta mortalidad entre
• Tasa de ataque total baja – hay
ancianos; sin embargo es
capacidad para contar casos.
probable que también sea alta • Transmisión sobre todo entre
en los más jóvenes
las familias y en los sitios de
comparando con epidemias
cuidado médico.
estacionales.
• Mayor mortalidad entre
• Tasa total de las muertes
ancianos.
del 1% o menos.
• Tasa total de los casos fatales
• La epidemia interrumpe la mayor de 5 a 10 por ciento
infraestructura de transporte . • La epidemia provoca
• La epidemia interrumpe los interrupción de la
servicios comunitarios y la
infraestructura de transporte..
productividad económica.
• Poca interrupción de los
• La epidemia interrumpe el servicios de comunidad; una
comercio internacional.
cierta interrupción de la
productividad económica
• Interrupción potencial del
comercio internacional.
15
Comparación de las características del brote, y de la preparación de la Respuesta
Integrada para SARS / Pandemia de Influenza.
Preparación y Planificación Desarrollo del Plan Nacional Desarrollo del Plan Nacional de
de Preparación y Respuesta Preparación y Respuesta
Integrada SARS/PANDINF. Integrada SARS/PANDINF.
Desarrollo de Planes estatales y
• Desarrollo de Planes
estatales y locales, con apoyo locales, Con apoyo de Nación
Definido en Plan de Respuesta
• Plan de cuidados médico
de Nación.
Integrada
asistenciales, Hospital de Día.
• Plan de cuidados médico
asistenciales, Hospital de Día Planificación:
Coordinación Nacional de
Planificación: COES
Respuesta a la emergencia
Coordinación Nacional de
Nacional, Estatal y Local.
Respuesta a la emergencia
Nacional, Estatal y Local.
Basado en :
Basado en :
Vigilancia y Diagnóstico
Unidades centinelas de
Unidades centinelas de
Influenza y Laboratorios
Influenza y Laboratorios
Nacionales de Referencia
Nacionales de Referencia
Red de Laboratorios de Virus Red de Laboratorios de Virus
Respiratorios bajo la
Respiratorios bajo la
Definido en Plan de Respuesta
coordinación de la OMS.
coordinación de la OMS.
Integrada
• Reportes de Morbilidad y
• Guías de vigilancia e
Mortalidad Estatales, Locales infraestructura establecidas por
y de ciudades.
el País.
• Diagnóstico etiológico por • Reportes de Morbilidad y
cultivos, PCR, serología y
Mortalidad Estatales, Locales y
otros test.
de ciudades.
• Test de detección rápida
• Diagnóstico etiológico por el
disponibles.
cultivo, PCR, serología, y
•Capacidad en pruebas
microscopia electrónica.
diagnósticas para la
• No hay pruebas rápidas de
epidemia (Deptos. de Salud, detección del antígeno
Hospitales, y consultorios
disponible.
médicos).
• Capacidad de prueba de
diagnóstico limitada (Sólo en
Inst. Malbrán)
16
Comparación de las características del brote,y de la preparación de la Respuesta
Integrada para SARS / Pandemia de Influenza.
COES
COES
Coordinación Nacional
La coordinación de las
• La coordinación de las
operaciones en la Dirección operaciones en la Dirección
Nacional de Emergencia se basa
Nacional de Emergencia se
Definido en Plan de Respuesta
en la entrada en Emergencia de
basa en la entrada en
Integrada
Emergencia de los centros de los centros de operaciones de
emergencia del Ministerio de
operaciones de emergencia
Salud.
del Ministerio de Salud.
• Las autoridades para la
• Las autoridades para la
respuesta de Salud Pública y respuesta de Salud Pública y las
las medidas de control están medidas de control están o
pueden ser activadas por una
o pueden ser activadas por
una declaración del Ministro declaración del Ministro de
de Salud o el Presidente de la Salud o el Presidente de la
Nación.
Nación.
Declaración de la emergencia La posible Declaración de la
Respuesta Nacional,
emergencia, es función del
o del posible desastre, es
Provincial y Local en la
COES del Ministerio de Salud y
función del
Emergencia.
• El COES Coordinará con el Ambiente de la Nación.
declaración de Emergencia
Nivel Provincial como está
Definido en Plan de Respuesta
• El COES Coordinará con el
definido en el Plan de
Integrada
Nivel Provincial como está
Preparación y Respuesta
definido en el Plan de
Integrada.
• El personal de Emergencia Preparación y Respuesta
• El personal de Emergencia
Nacional iniciará las
Nacional iniciará las acciones.
acciones.
Respuesta
Nacional, • Nivel de Coordinación del El COES tiene la función de
Provincial y Local en la Estado por el COES definido declarar la posible Emergencia
o Desastre con definición de
Emergencia.
en el Plan de preparación y
roles de los organismos
repuesta.
• El personal de Guardia de intervinientes, definido en el
Definido en Plan de Respuesta
Plan de Respuesta Integrada.
Emergencia Nacional,
Integrada
• Nivel de Coordinación del
coordina además la ayuda
Estado por el COES definido en
comunitaria y mantiene
la preparación y en el Plan.
la coordinación de los
servicios con la colaboración • El personal de Guardia de
Emergencia Nacional, coordina
internacional.
además la ayuda comunitaria y
mantiene la coordinación de los
servicios con la colaboración
internacional.
17
Comparación de las características del brote,y de la preparación de la Respuesta
Integrada para SARS / Pandemia de Influenza.
Las restricciones de viajes
Las restricciones de viajes
Intervenciones para
internacionales y del recorrido
prevenir la Transmisión. e internacionales y del
del pasajero pueden prevenir un
recorrido del pasajero
Intervenciones para
brote.
probablemente son poco
prevenir la Mortalidad.
• Restringir los vuelos internos
efectivos para prevenir una
Definido en Plan de Respuesta
del País pueden prevenir brotes.
Pandemia.
Integrada.
• Cuarentena puede servir para
• Restringir los vuelos
un mejor control de la
internos del País son
transmisión y enlentecer la
impracticables.
• Cuarentena impracticable. diseminación.
• El Control de la infección en
• Control de la Infección
el hospital es de vital
Intra hospitalaria es útil.
•Posible cierre de Escuelas y importancia en el control de la
enfermedad y la diseminación.
eventos públicos
• Cierre de escuelas y limitar los
•Quimioprofilaxis con
acontecimientos públicos.
antivirales en grupos
• No hay quimioprofilaxis
prioritarios.
disponible.
Vacunación en grupos
• No hay vacunación disponible.
prioritarios.
Atención médica de calidad
. Vacunación
Intervenciones para
• Intervenciones para prevenir
disminuir la Mortalidad y • Quimioprofilaxis y
la enfermedad
tratamiento antiviral.
la Morbilidad
• Calidad del cuidado médico
Definido en Plan de Respuesta
• Intervenciones para
Integrada
prevenir la transmisión de la
enfermedad
El COES gestionará:
El COES gestionará:
Coordinación y
Vigilancia Internacional
colaboración Internacional Vigilancia Internacional
coordinada por OMS
coordinada por OMS
• Declaración de Países y
• Declaración de Países
Definido en Plan de Respuesta
ciudades afectados por OMS
afectados por OMS.
Integrada
• Se comparte a nivel
• Compartir a nivel
internacional los reactivos y los
internacional los reactivo y
los métodos de la prueba de métodos de prueba de
diagnóstico.
diagnóstico
Investigación sobre una posible
Investigación Producción La investigación acelera la
producción de la vacuna
vacuna
de Vacuna
Definido en Plan de Respuesta
Integrada
18
Comparación de las características del brote, y de la preparación de la Respuesta
Integrada para SARS / Pandemia de Influenza.
Características
Pandémica Influenza
SARS
Desarrollo de la
infraestructura durante la
fase de preparación
Definido en Plan de Respuesta
Integrada
Desarrollo y aumento de la
producción
• Investigación sobre el uso
de la vacuna adjuvada
• Investigación sobre vacunas
contra los antígenos
conservados
• Vigilancia intensificada del
cuidado médico en los
hospitales, y entre
trabajadores y viajeros de
• Incentivar para apoyar la
diversificación de tecnología;
para aumentar la velocidad,
flexibilidad; y capacidad
creciente de producción de
vacunas. en el País.
Apoyar la aprobación rápida
de vacunas para uso humano.
Desarrollo de la vacuna.
• Investigación sobre el
desarrollo de antivirus
• Investigar para definir si la
terapia antiviral o
antinflamatoria (como los
corticoids) pueden ser
beneficiosas
• Investigación para diseñar
pruebas de diagnóstico rápidas
mejoradas, posibles de aplicar
en campo.
19
PLAN DE LA PANDEMIA DE INFLUENZA Y SARS
INTRODUCCIÓN
La influenza es una enfermedad de transmisión aérea causada por un virus RNA,
perteneciente a la familia Ortomixoviridae. Se conocen tres tipos (A, B y C) de los
cuales el virus A presenta dos subtipos que en la actualidad circulan en humanos (H1N1
y H3N2). Para los virus influenza tipos B y C no se han descripto subtipos y sólo
circulan en humanos. Su alta transmisibilidad en épocas epidémicas ocasiona altas tasas
de incidencia, (que alcanza del 10 al 20 % de la población) y la principal complicación
son las neumonías viral y/o bacteriana, más frecuentes en ancianos, en menores de 5
años y en pacientes con enfermedades crónicas (cardíacas, pulmonares, renales,
metabólicas) o inmunosupresión entre quienes se puede incrementar la tasa de
mortalidad (1,2,3,4).
Justificación:
Su elevado potencial epidémico se debe a:
1. Los virus influenza se distinguen por su habilidad para generar variaciones
antigénicas eludiendo la respuesta inmune que el hospedador tenía por infecciones
previas, posibilitando su emergencia. Los mecanismos que producen estas
variaciones son dos:
a) El cambio antigénico menor o “drift”, ocurre en los tres tipos de virus. La ARN
polimerasa introduce errores durante el proceso de replicación (en el orden de
1:10.000 nucleótidos) del genoma viral. Estos errores se traducen en cambios de
aminoácidos principalmente en los sitios antigénicos, de las moléculas de H y N
debido a la presión inmunológica del hospedador, dado que estos son los
principales antígenos que reconoce el sistema inmune. Este mecanismo permite
la constante evolución del virus generando las cepas epidémicas dentro de un
mismo subtipo.
b) El cambio antigénico mayor o “shift” produce una modificación más importante
en el genoma viral. Esta variación es exclusiva del virus tipo A como
consecuencia de su genoma segmentado y de su circulación en diferentes
especies animales, lo cual puede generar la recombinación de genes
(“reassortment”), es decir el intercambio de genes completos durante la
coinfección de una misma célula con una cepa humana y otra animal. El otro
mecanismo es la infección de humanos por virus aviares. Esto puede generar la
emergencia de un virus de influenza A con un subtipo diferente de
hemaglutinina al circulante en humanos que puede tener potencial pandemico
(5,6,7).
2. Trasmisibilidad elevada por mecanismo directo (vía aérea), potenciada en ambientes
cerrados, propios de la estación fría, también debe considerase la forma indirecta a
través de objetos contaminados. El período de transmisibilidad es de 3 a 5 días a
partir del comienzo de los síntomas y hasta 7 en niños de corta edad. Período de
incubación breve 1-3 días.
20
3. Reservorio: En las infecciones humanas el principal reservorio es el hombre
infectado. Las aves salvajes acuáticas han sido fuente de todas las cepas que
circularon hasta el presente y son el reservorio natural de todos los subtipos que
pueden infectar al hombre. Existen descriptas quince H y nueve N, todas han
circulado en aves salvajes acuáticas y algunas en cerdos, equinos, ballenas y otros
mamíferos. En humanos solo circularon tres H (H1,H2,H3) y dos N (N1,N2)
(21,22). Los cerdos pueden ser intermediarios entre aves y humanos para generar
nuevos virus influenza capaces de infectar humanos.
Morbilidad:
Se estima que en períodos epidémicos varía entre 10 al 20 % en población
general pero puede elevarse al 50% en comunidades cerradas.
Las tasas de morbilidad más elevadas se esperan en los grupos etáreos que
incluyen a los niños y jóvenes llegando a valores del 35 % aproximadamente. En los
adultos y mayores las tasa ronda entre el 10 al 15 %.
Durante las pandemias estas tasas pueden superarse como la observada para
1918-19 que fue mayor del 40 % en población general. Tasas de ataque del 10 % causan
problemas comunitarios, del 25 % desbordan los servicios comunitarios, colapsan los
servicios de salud y tasas del 50 % provocan un desastre (8).
Las tasas de hospitalización son elevadas en los grupos de riesgo, estimaciones
para USA arrojan para mayores de 65 años valores que van de 200 a más de 1.000 %000.
En los demás grupos de edades que se encuentran en riesgo, las tasas de hospitalización
variaron de 40 a 500 %000, mientras que los que no tenían riesgo variaron entre 20 a
100 %000. (9,10).
Mortalidad:
Por lo general se producen aumentos en la mortalidad general en los períodos
epidémicos indicando su impacto. Este aumento no sólo es debido a neumonías, sino
también a otras enfermedades cardio-pulmonares y enfermedades crónicas que pueden
ser exacerbadas por la infección con el virus.
Datos obtenidos de USA demuestran que el grupo más afectado es el de mayores
de 65 años, quienes contabilizan más del 90 % de las muertes. En las 23 epidemias
desde 1972-73 hasta 1994-95 han observado que el exceso de muertes fue superado en
19 ocasiones donde la tasa varió de 25 a1 150/100.000 en este grupo. En las pandemias
la mortalidad puede ser muy elevada dado que no sólo afecta a los grupos de riesgo.
Complicaciones:
De todas las complicaciones, la más frecuente y que mayor amenaza para la vida
es la neumonía, siendo más usual la bacteriana, menos común la asociación viral bacteriana y rara la viral.
También están descriptas:
21
Bronquitis, bronquiolitis, croup y otitis media.
Complicaciones cardíacas como: Miocarditis, pericarditis y endocarditis.
Complicaciones renales, hepáticas y compromiso del Sistema Nervioso Central.
Debemos considerar también la exacerbación de bronquitis crónica, asma y
fibrosis quística. (8)
Costo socioeconómico:
Muy elevado por ser causa frecuente de ausentismo laboral y escolar,
inadecuado e innecesario consumo de medicamentos, alta demanda de asistencia
ambulatoria y necesidades de internación.
Existen gran número de estudios de efectividad y de costo beneficio en la
aplicación de vacuna antigripal a personas pertenecientes a grupo de riesgo e incluso a
personas sin riesgo.
Respecto de la eficacia se sabe que la vacuna cuando hay buena concordancia
entre la cepa vacunal y el virus que circula, previene la enfermedad en
aproximadamente el 70 % en niños y jóvenes sanos. Este valor disminuye a 30-40 % en
mayores de 65 años pero la prevención de la hospitalización por complicaciones de
influenza es de 50-60 %, por neumonía del 60-70 % y de muerte en 70-80 %. En un
metaanálisis de 20 estudios de cohorte, donde en 6 de ellos hubo diferencia en la cepa
que circuló respecto de la vacunal las cifras sobre prevención se modificaron a
hospitalización 50 %, neumonía 53 %, enfermedad 56 % y mortalidad 68 %.
Un estudio realizado en los Estados Unidos de Norteamérica (Nichol K y
colaboradores) sobre cohortes de tres temporadas de influenza, se obtuvo en los
vacunados una disminución del 48 al 57 % en la tasa de hospitalización por neumonía e
influenza, del 27 al 39 % en la tasa de hospitalización por enfermedad respiratoria
aguda y crónica, y del 39 al 54 % en la tasa de mortalidad. El ahorro promedio por
persona vacunada fue de 117 dólares (14).
En Argentina se realizó en el FUNCEI un estudio de costos en niños con
patología subyacente: “Vacunación Antigripal en Niños. Análisis Farmacoeconómico”
por los doctores Dayan G, Debbag R, Stamboulian D, en el cual obtuvieron entre costos
directos e indirectos un gasto de dólares 33,92 en los vacunados contra 104,80 en los no
vacunados.
Respecto de las personas sanas menores de 65 años hay estudios de costo con
diferentes resultados, así Nichol K pública un ahorro promedio de 13,66 dólares por
vacunado. Estudios de otros autores han demostrado que cuando la vacuna no coincidió
con la cepa vacunal dando una eficacia de vacuna del 50 % (P= 0,33) el costo fue de
65,59 dólares por vacunado comparado con los no vacunados. En cambio cuando la
vacuna y la cepa circulante coincidieron dando una eficacia del 86 % (P= 0,01) redujo la
tasa de enfermedad, perdida de días de trabajo y visita al médico en 34 %, 42 % y 32 %
respectivamente y el costo fue de 11,17 dólares comparado con los no vacunados .
Estos ejemplos evidencian el beneficio obtenido por la aplicación de la vacuna
en personas pertenecientes a grupo de riesgo e incluso su uso en trabajadores sanos.
22
ANTECEDENTES DE LAS PANDEMIAS DE INFLUENZA
En nuestro país como en el resto del mundo, la influenza y sus complicaciones
con énfasis en grupos de riesgo, constituye un problema de salud con importantes
repercusiones socio económicas que cada año se producen en los meses de otoño e
invierno con características de epidemia, situación que se agrava en una pandemia por la
capacidad del virus de afectar a toda la población causando complicaciones y muerte.
En 1918 un virus Influenza A(H1N1) produjo la muerte de al menos 20 millones
de personas en el mundo. La enfermedad fue llamada "gripe Española", como
consecuencia de la censura impuesta por las fuerzas militares Aliadas y Alemanas
durante la primera guerra mundial, para no reconocer la incapacidad extensa que
sufrían sus tropas, por el gran numero de enfermos.
El análisis de evolución de este virus indica que todos los genes de un reservorio
aviar H1N1 comenzaron a circular en humanos o cerdos sin la existencia de un
reassortant antes de 1918 (1º pandemia) reemplazando a la cepa que circulaba en
humanos. Por recientes estudios moleculares realizados sobre material de autopsia de
pulmón de personas muertas en 1918 (conservadas en el Instituto de Patología de las
Fuerzas Armadas en Washington D.C.), se ha probado que la cepa de 1918 esta más
relacionada a las cepas porcinas y humanas ya que los análisis filogenéticos de la HA,
NA y NP las ubican en este grupo. Evidentemente el virus ancestral aviar entró a la
población humana o porcina antes de 1918 .
La segunda pandemia comenzó en China en febrero de 1957 y se extendió por el
hemisferio norte y sur hasta octubre del mismo año. La cepa Asiática H2N2 fue un
"reassortment" que obtiene los genes de HA, NA y PB1 de un virus aviar y mantiene el
resto de su predecesor H1N1.
La última pandemia ocurrió en 1968 y fue denominada la gripe de Hong Kong.
También es un reassortment con un virus aviar obteniendo la HA y PB1 perteneciendo
el resto a la cepa H2N2 que circulo hasta entonces.
La reemergencia de la cepa H1N1 en 1977 puede ser considerada una pandemia,
lo sorprendente de este virus fue que todos sus genes no presentan evolución respecto de
la cepa H1N1 que circuló en los años 50, hecho no explicado hasta el momento.
En mayo de 1997, se aisló en Hong Kong un virus H5N1 de un niño que murió
de insuficiencia respiratoria y síndrome de Reye. Se halló este nuevo virus en 18
personas de las cuales 6 fallecieron, presentándose el último caso el 28 de diciembre
de 1997. Cabe destacar que este tipo de hemoaglutinina (H5) era exclusiva de aves y
son ellas las que transmitieron la enfermedad ya que no se ha demostrado la transmisión
interhumana. Un estudio de casos y controles, realizado en Hong Kong, sostuvo que la
principal fuente de contagio fue haber estado en un criadero de pollos en la semana
previa a la manifestación de los síntomas. Un episodio similar se presentó en Hong
Kong, en abril de 1999, donde se aisló de 2 niños menores de 5 años una cepa H9N2.
Los niños sufrieron una enfermedad moderada con recuperación total y se demostró que
la transmisión fue de aves a humanos, quedando como incógnita si existe transmisión
interhumana de esta cepa.
23
Dos casos fallecidos por influenza aviar A H5N1 fueron informados en Hong
Kong a principios de marzo de 2003. La familia, oriunda de Hong Kong, había visitado
la provincia de Fujian en el sur de China. Los análisis genéticos del virus determinaron
que eran esencialmente aviares. Fue considerado probable que la transmisión ocurriera
directamente de ave a humano y, que la transmisión humano-humano del virus haya
sido ineficiente e improbable para desarrollar una diseminación epidémica.
En Holanda se registró un brote de influenza aviar altamente patógena A H7N7
en marzo de 2003. Comenzó afectando a los trabajadores de granjas de aves de corral.
Se detectaron 453 casos, con síntomas de conjuntivitis de los cuales se confirmaron 89
A H7N7. Fue confirmado rápidamente la transmisión persona a persona de este virus
dado que 2 contactos de un trabajador enfermo desarrollaron síntomas similares de
conjuntivitis y fueron positivos para A H7N7.
El Centro Nacional de Influenza de Egipto y el Centro Colaborador de la
Influenza en el Reino Unido han notificado el aislamiento del virus de la influenza aviar
A/H10N7 en dos personas: dos niños de 1 año, residentes de Ismaillia que se
recuperaron después de cuadros clínicos que incluían fiebre y tos. El padre de uno de los
casos era un comerciante de pollos que viajaba frecuentemente entre Ismaillia y
Darmietta. En esta última localidad se aisló el mismo virus de 5 patos salvajes entre el
18 y el 22 de abril en un mercado que vendía aves migratorias objeto de cacería.
Investigaciones adicionales resultaron negativas en 75 muestras de humanos en
Ismaillia y en 13 animales del mismo mercado. No fueron reportados brotes en pollos.
A la fecha no se considera que existan implicaciones inmediatas para la salud pública
del país.
El brote de mayor importancia por tener potencial pandémico comenzó en
diciembre de 2003, cuando se informaron casos de influenza aviar altamente patógena,
causado por un virus A H5N1, en Corea. A partir de enero de 2004 se extiende en siete
países de Asia (Vietnam, Japón, Tailandia, Camboya, China, Laos e Indonesia). Como
consecuencia, entre enero y marzo de 2004 se confirmaron 34 casos en humanos en
Vietnam y Tailandia de los cuales murieron 23 personas. No se ha demostrado la
trasmisión interhumana en este brote pero existe la sospecha de posible transmisión
humana-humana en 3 casos. En junio re-emergió el virus en aves en Asia con nuevos
casos humanos en Tailandia (16 casos y 11 muertos) y Vietnam ( 27 casos y 20
muertos) llegando para mediados de octubre a 43 casos y 31 muertos. Uno de los casos
de Tailandia fue sospechoso de transmisión interhumana, lo cual eleva a 4 el total de
casos sospechosos de transmisión humana-humana. Si se considera que una infección
puede causar una transmisión sustentable si su Ro (promedio del número de casos
secundarios que puede producir un único caso en una población susceptible) es al
menos 1. Las infecciones con un Ro<1 pueden causar transmisión interhumana en
forma limitada sin causar epidemias. Para la pandemia de la cepa Hong Kong de 1968 el
Ro fue estimado en 3. En la situación actual tenemos 4 casos sospechosos de
transmisión humana-humana de 43 casos totales, por lo tanto sugiere que el Ro será de
aproximadamente 0,1 y bajo estas condiciones la probabilidad de tener varios casos
secundarios es muy baja. La situación de riesgo se traslada al posible reassortment de
esta cepa con las cepas circulantes en humanos y que la nueva cepa adquiera la
adaptabilidad a humano.
24
PROBABILIDAD DE OBSERVAR BROTES DE AL MENOS 5, 10 Y 25
CASOS PARA Ro = 0,2
Número de casos Probabilidad de 5 o Probabilidad de 10 Probabilidad de 25
primarios
más casos
o más casos
o más casos
1
0,5%
<0,01%
<0,01%
2
3,8%
0,03%
<0,01%
3
18,2%
0,17%
<0,01%
Estas emergencias de cepas de origen aviar transmitidas al hombre produjeron
un alerta epidemiológico a nivel mundial y causaron un gran impacto no solo por las
muertes humanas si no también económico ya que se han eliminado para contener el
brote en aves a mas de 100 millones de estas. Esto demuestra la necesidad de mejorar la
vigilancia y las acciones de prevención y control sobre todo en situación de pandemia,
para lo cual los países deben elaborar sus planes de preparación para esta situación.
Mortalidad en las Pandemias de Influenza
La mortalidad asociada a las pandemias se puede visualizar de los datos de
USA:
1918-1919 “Gripe Española” A(H1N1): 500.000 muertes.
1957-58 “Gripe Asiática” A(H2N2): 70.000 muertes.
1968-69 “Gripe de Hong Kong” A(H3N2): 34.000 muertes.
En 1957-58 a pesar del cambio de los dos antígenos de superficie HA y NA, el
número de muertes fue inferior al de 1918; esto tuvo su explicación en que los
individuos mayores de 70 años no sufrieron la enfermedad ya que poseían anticuerpos
debido a la circulación de un virus H2 en 1889.
En 1968-69, el bajo número de muertes puede responder a que en 1900 circuló
una cepa H3, pero sobre todo debemos recordar la vigencia en esta época de los
antibióticos que deben haber disminuido el riesgo de complicaciones bacterianas.
En la ciudad de Córdoba se registraron datos de las pandemias de 1957 y 196970. Se obtuvieron los mayores picos de mortalidad general en agosto de 1957 (117/cien
mil habitantes), julio de 1969 (113/cien mil habitantes) y julio de 1970 (103/cien mil
habitantes) superando el umbral de mortalidad esperado para el periodo 1958-1968. El
exceso de mortalidad desde marzo a octubre fue de 95/cien mil en 1957, 19/cien mil en
1969 y 12/cien mil en 1970, datos que coinciden con lo observado en USA respecto al
mayor impacto en la mortalidad de la pandemia de 1957.
Las tasas de ataque se obtuvieron para la primera onda en 1969 y fue estimada
por encuesta en 25 %, la segunda onda en 1970 arrojó una tasa de ataque del 30 %. Por
estudio serológico la prevalencia para el periodo 1969-1970 fue de 67 %.
La asociación de pacientes internados por neumonía con influenza fue probada
por un estudio donde los casos fueron todas las personas admitidas al hospital por
neumonía y los controles los pacientes internados por otra causas OR= 3,44 IC 95 %
(1,52<OR<7,87) χ2= 10,70 p= 0,001 (26).
25
Las neumonías fueron una de las principales causas de muerte alcanzando de 10
al 15 % de la mortalidad total. Se observa en las tablas 1 y 2 como el principal impacto
fue en los grupos de edades se 0 a 4 años y en los mayores de 65 pero también debemos
considerar el grupo de 50 a 64 con un riesgo elevado.
Si calculamos la razón de mortalidad estandarizada (RME) para el año 2000
aplicando las tasas de mortalidad por neumonías de 1969 y 1970 (La pirámide
poblacional de Córdoba es comparable con la de Argentina y utilizamos las tasas como
estándar de referencia) (tablas 1 y 2) e invertimos dichas razones a fin de observarlas
desde el ángulo del exceso esperable, tenemos una estimación del exceso de riesgo de
muerte por neumonía esperable en situación de pandemia. Estos valores pueden ser
mas alarmantes considerando que la pandemia de 1969-70 fue la de menor impacto en
la mortalidad según vimos los datos anteriormente presentados de USA.
Tabla N°1:
Muertes esperadas en Argentina para el año 2000 si se presentaran las tasas de
mortalidad por neumonías de1969
Grupo
Tasa mortalidad población Indec N° de muertes
etáreo
por neumonías
2000
1969 %000
0-4
5-9
10-24
25-39
40-49
50-64
65-74
75 y +
Total
1023,00
9,00
5,00
8,00
22,00
92,00
327,00
1348,00
3498803
3421722
10002627
7602229
4221185
4692753
2216573
1375904
37031796
35792,75
307,95
500,13
608,18
928,66
4317,33
7248,19
44099,13
93802.32
26
Tabla N°2:
Muertes esperadas en Argentina para el año 2000 si se presentaran las tasas de
mortalidad por neumonías de1970
población
N° de muertes
Grupo
Tasa mortalidad
Indec 2000
etáreo
por neumonías
1970 %000
0-4
1294,00
3498803
45274,51
5-9
14,00
3421722
479,04
10-24
7,00
10002627
700,18
25-39
6,00
7602229
456,13
40-49
12,00
4221185
506,54
50-64
70,00
4692753
3284,93
65-74
277,00
2216573
6139,91
75 y +
1441,00
1375904
19826,78
Total
37031796
76668,02
Total muertes observadas por Neumonía CIE-10 (J10-J18) año 2000: 9792 (Fuente
Estadísticas Vitales, Ministerio de Salud)
RME (utilizando como Standard las tasas de 1969) = 9792/93802,32 =0,10
1/RME= 10,00 Exceso de muertes %: (10-1) *100= 900,00 %
RME (utilizando como Standard las tasas de 1970)= (9792/76668,02)= 0,13
1/RME= 7,69 Exceso de muertes %: (7,69-1) * 100= 669,23 %
En situación de pandemia esperaríamos un exceso de muertes de 669,23 a 900,00 %
respecto a la situación actual.
Para visualizar estos resultados respecto del promedio de mortalidad por
neumonía observada presentamos las tasas correspondientes al periodo 1990-1999 tabla
N°3
27
Tabla N°3:
Tasa de mortalidad por neumonías con población
estimada para el año 2000 por grupos etáreos
Grupo etáreo
tasa mortalidad por neumonías
%000 1990-1999
0-4
21,89
5-9
0,95
10-24
1,09
25-39
2,03
40-49
4,46
50-64
14,13
65-74
56,02
75 y +
353,47
total
21,65
Las estimaciones basadas en modelos matemáticos sugieren que la próxima pandemia
podría causar entre 2 a 7,4 millones de muertes (32).
28
Propósitos
•
Reducción de la mortalidad
•
Reducción de la morbilidad
•
Limitar el desorden social
Objetivos
•
Detectar precozmente la enfermedad y del nuevo virus.
•
Evaluar el potencial pandémico del virus
•
Iniciar las intervenciones de salud pública en al fase inicial de la pandemia:
•
Bloqueo de la pandemia mediante la eliminación de la cepa pre
pandémica.
•
Desacelerar la propagación del virus pandémico.
FASES Y DEFINICIÓN DE PANDEMIA DE INFLUENZA:
0.0a= No hay evidencia de un nuevo subtipo de virus influenza; no hay evidencia de
actividad de influenza aviar altamente patogénica en especies animales susceptibles.
0.0b= No hay evidencia de un nuevo subtipo de virus influenza; hay evidencia de
actividad de influenza aviar altamente patogénica en especies animales susceptibles.
0.1= Un nuevo subtipo de virus se aisló en un único caso humano; no hay evidencia de
diseminación o brote.
0.2= Se confirma dos o más infecciones humanas con un nuevo subtipo viral; no hay
evidencia de transmisión humano- humano.
0.3= Se confirma la transmisión human-humano.
1.0= Comienzo de la pandemia. Se confirma la transmisión sustancial. El nuevo subtipo
viral causa varios brotes en por lo menos un país, muestra diseminación internacional, y
causa morbimortalidad seria en por lo menos un segmento de la población.
29
Vigilancia
Los estudios relacionados con el virus de influenza en el país datan de la década
del 60 cuando los laboratorios de Virología del Instituto Nacional de Microbiología “Dr.
Carlos G. Malbrán” Buenos Aires hoy Instituto Nacional de Enfermedades
Infecciosas (INEI) y del Instituto de Virología “Dr. M. Vanella” (IVC) de la
Universidad de Córdoba fueron incorporados por la OMS en su red internacional de
laboratorios para la vigilancia de influenza. Es en ese momento cuando se comienzan a
estudiar los brotes anuales de influenza humana y otros brotes que surgen en distintas
especies animales como equinos y cerdos. Posteriormente, en 1985, el laboratorio de
Virología del Instituto Nacional de Epidemiología “Dr. J. Jara” (INE) es designado
Centro Nacional de Referencia para la Vigilancia Epidemiológica del Virus Influenza.
Los tres actúan como Centros Nacionales de Influenza OMS (CNI).
La Vigilancia de influenza en la Argentina se basa en el trabajo conjunto del
Ministerio de Salud con los tres CNI de la OMS:
La obtención de datos se realiza mediante diferentes sistemas:
1) Sistema de Notificación Obligatoria de Casos.
2) Vigilancia Virológica por los tres CNI y la Red Nacional de Laboratorios de
Influenza y Virus Respiratorios (RNL).
3) Vigilancia por Sistema de Unidades Centinela
1) Sistema de Notificación Obligatoria: El Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica recibe semanalmente la notificación de casos de influenza en de
acuerdo a la Ley de Enfermedades de Notificación Obligatoria. Para este tipo de evento,
las notificaciones se reciben por C2, en forma numérica desagregada según grupos de
edad.
En situación de pandemia, la estrategia de notificación debe ser reformulada e
intensificada, pasando de semanal a diaria con ficha complementaria.
2) Vigilancia Virológica: Basada en la red de laboratorios, permite detectar
tempranamente la circulación de influenza y otros virus respiratorios, conocer su
circulación en función de los meses del año, la región geográfica y los grupos de edad.
Además permite caracterizar los virus, detectar variantes, identificar virus nuevos y
monitorear la concordancia de los virus circulantes con la formula vacunal. Este sistema
esta funcionando en gran parte del país, integrado por 23 laboratorios y como
laboratorio cabecera el INEI-ANLIS “Dr. C. G. Malbrán”. Los laboratorios están
capacitados para realizar un diagnóstico rápido de infección por influenza,
parainfluenza, adenovirus y virus respiratorio sincicial sobre muestras respiratorias de
pacientes con infección respiratoria aguda e informan los resultados al médico dentro
de las 24 horas. El sistema procesa aproximadamente 20.000 muestras anuales
provenientes en su mayoría de pacientes menores de 5 años hospitalizados, aunque
también se obtienen datos de pacientes ambulatorios y de otros grupos de edades. Las
muestras positivas para influenza son enviadas desde los laboratorios colaboradores al
CNI para el aislamiento viral, la sub tipificación y la caracterización antigénica y
molecular de los virus aislados. La forma de las curvas obtenidas mediante la
información de la RNL y de las notificaciones se superpone en todos los años en que se
viene realizando, reflejando la actividad viral en el país (18, 28, 29, 30).
30
En situación de pandemia, se priorizarán las muestras para tipificar virus nuevos
con potencial pandémico.
3) Unidades Centinelas de Influenza: Es un sistema que provee información en forma
rápida. Los médicos centinela informan el porcentaje de consultas por enfermedad tipo
influenza (ETI) en relación con las consultas totales y toman muestras de uno cada tres
pacientes ambulatorios para realizar el diagnóstico de los virus respiratorios. Este
sistema es:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
Sensible por trabajar con una definición amplia de caso (OMS).
Especifico por la confirmación de casos por diagnóstico de laboratorio,
diferenciando así influenza de otros virus respiratorios.
Oportuno ya que la difusión de la información es rápida permitiendo al sistema
de salud realizar intervenciones.
Representativo ya que los datos se pueden generalizar por las características de
difusión de la influenza.
Aceptable por ser un sistema de trabajo voluntario.
Este sistema se comenzó a utilizar en el INE en 1997 probando su efectividad.
Existió una alta correlación entre la notificación obligatoria y la de médicos centinela.
Actualmente se esta implementando este sistema en las jurisdicciones del país como
unidades centinelas (UC) las cuales cuentan con un laboratorio, un grupo de médicos
centinelas y el epidemiólogo. Estas UC fueron capacitadas en vigilancia, prevención y
control y se han informatizado con acceso nacional y regional a los efectos de obtener la
información epidemiológica y virológica en forma semanal, la información es
centralizada por un servidor en la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud
de la Nación. Los tres CNI actúan como referencia de los laboratorios de las UC
realizando aislamiento viral, la subtipificación y la caracterización antigénica y
molecular de los virus aislados. Se esta operando con este sistema en las Provincias de
Buenos Aires, Córdoba, Río Negro y Santa Cruz. En 2004 comienzan a trabajar las
Pcias. de Salta, Tucumán, Santa Fé, Neuquen, Tierra del Fuego, San Juan y Mendoza.
El resto de las jurisdicciones se incorporaran al mismo paulatinamente. Se presenta el
flujograma de información.
Las unidades centinelas vigilan en los hospitales de su región el porcentaje de
internaciones por neumonía e influenza (CIE-10 J10-J18) de las internaciones totales y
el porcentaje de muertes por la misma causa de las muertes totales como así también
ausentismo laboral. En los periodos de prepandemia 0.1, 0.2 y 0.3 deben notificar todo
caso de extranjeros o Argentinos provenientes del área del brote que presentes ETI o
enfermedad respiratoria aguda severa /neumonía (CIE-10 J10-J18) ambulatorio o
internado. Asimismo, deben tomar las muestras para estudio de laboratorio y realizar el
seguimiento de los contactos para realizar las acciones de control.
Los tres CNI realizan una selección representativa de las cepas aisladas, éstas
son enviadas al Centro Colaborador de OMS para la región, el CDC. La información
virológica semanal es remitida a las autoridades de salud y a la red informática de la
OMS (Flunet). Estos datos permiten detectar tempranamente el comienzo de la
circulación viral y, mediante una rápida caracterización de los virus, conocer la
concordancia con las vacunas administradas. Se cuenta en el INEI con capacidad de
diagnóstico en influenza aviar por antisueros para H1,H2,H3,H4,H5,H7,H8,H9 y H11,
31
con ellos se puede subtipificar aislamientos de los nuevos subtipos. Además se cuenta
con una PCR para matriz que detecta todas las cepas de influenza A de cualquier origen.
Para serología en humanos se dispone de los antígenos H1,H3,H5,H7 y H9. Además se
puede detectar N1 y N2 por PCR.
La vigilancia de influenza humana y animal se organizó para Argentina con la
formación de un comité ejecutivo en setiembre de 2002 con la participación de Servicio
Nacional de Sanidad Animal, Universidad Nacional de La Plata, CEVAN, Instituto
Nacional Tecnología Agropecuaria, AMEVA, UBA-Facultad de Ciencias Veterinarias,
Centro Nacional de Control de Biológicos y los tres Centros Nacionales de Influenza.
La Argentina cuenta con la ventaja de ser uno de los países libres de Influenza aviar
altamente patógena y la vigilancia es uno de los requisitos para el mantenimiento de este
estatus.
FLUJOGRAMA DE UNIDADES CENTINELAS
MC
MC
MC
UNIDAD
CENTINELA
Unidad
Epidemiológica
+
NIVEL NACIONAL Comisión
NIVEL PROVINCIAL
Nacional de Influenza
Dirección de
Epidemiología de la
Provincia
Dirección Nacional de
Epidemiología
+
FLUNET
CDC
OPS/OMS
32
La OMS ha recomendado las siguientes actividades de vigilancia que se presentan
resumidas en la siguiente tabla.
Objetivos y
fundamentos
Métodos
Descripción,
actividades
Importancia de acuerdo
a la fase
Interpand Prepand. Pand
0.0a 0.0b 0.1, 0.3 1.0
0.2
1.Alerta temprana
0.1 Detectar
rápidamente e
investigar los casos
iniciales de
enfermedad en
humanos compatible
con infección causada
por una nueva cepa de
influenza
M.1.1 Registro de
rumores
Registro de rumores de C
brotes de enfermedad
respiratoria aguda de
etiología desconocida a
los niveles local,
nacional, regional y
global
Vigilancia (en centros C
M.1.2 Detección e
investigación de cluster de salud) para detectar
clusters de enfermedad
de enfermedad
respiratoria aguda
respiratoria aguda
severa
severa
Análisis en tiempo real D
M.1.3 Monitorear
para detectar patrones
parámetros clave de
inusuales de
casos de enfermedad
morbilidad y
respiratoria aguda
mortalidad atribuidos a
severa/neumonía en
enfermedad
pacientes
respiratoria
ingresados/altas en
centros de salud
centinelas
M.1.4 Monitoreo de
Análisis en tiempo real D
estadísticas vitales
para detectar patrones
inusuales de
mortalidad relacionada
a enfermedad
respiratoria aguda
M1.5 Monitoreo de
Caracterización de
C
cepas de influenza
virus circulantes
circulantes en humanos (subtipificación,
análisis antigénico,
análisis genético)
M.1.6 Monitoreo de
Dos veces al día autoenfermedad febril y
monitoreo de la
enfermedad
temperatura corporal y
respiratoria aguda
concurrencia a los
severa en individuos
centros de salud
conocidos de estar en
alto riesgo a la
exposición
Dos veces al día autoM.1.7 Monitoreo de
monitoreo de la
enfermedad febril y
temperatura corporal y
enfermedad
concurrencia a los
respiratoria aguda
severa en trabajadores centros de salud
de salud
C+
C+
C+
C+
C+
C+
C+
C+
D+
C+
C+
D*
D+
D+
D+ D+
C+
C+
C+
C
C
C
C
C
C+
C
33
C= actividad fundamental; D= actividad deseable; += actividad a ser llevada a cabo en áreas libres de cepas nuevas de influenza en
especies de animales susceptibles o humanos (no se aplica a 0.0a, donde todas las actividades son de rutina).
Objetivos y
fundamentos
2.Detección
temprana de casos
0.2 Apropiada
implementación de
manejo de casos y
contactos, iniciar
investigaciones de
laboratorio y definir
parámetros
epidemiológicos
(periodo de
incubación, periodo de
infección).
Métodos
Descripción,
actividades
M2.1 Identificación
temprana de
individuos que cursan
una enfermedad
compatible, causada
por el nuevo virus
M2.1.a. En áreas donde
ha sido confirmada la
infección en humanos o
con extensos brotes en
animales causados por
la nueva cepa, con
probada habilidad para
infectar humanos en
otras áreas: aumentar la
vigilancia hospitalaria
para casos de
enfermedad respiratoria
severa/neumonía.
M2.1.b. En áreas donde
no se han aislado cepas
de influenza en
animales o humanos
aumentar la vigilancia
basada en el hospital
para casos de
enfermedad respiratoria
aguda severa/neumonía
con historial de viajes a
áreas donde la carga de
enfermedad de
influenza debido a una
nueva cepa ha
alcanzado un nivel
significativo.
Importancia de acuerdo
a la fase
Interpand Prepand. Pand
0.0a 0.0b 0.1, 0.3 1.0
0.2
C
C
C
C
C
34
Objetivos y
fundamentos
3. Transmisión
Humano-Humano
0.3.1 Determinar
rápidamente la
ocurrencia de
transmisión humanohumano de la nueva
cepa de virus
influenza
Métodos
M3.1.1 Investigación
de brote incluyendo
seguimiento y
búsqueda de
contactos.
En conjunto con las
actividades de
vigilancia descriptas
en 0.1.-M.1.2, 0.2M.2.1, 0.3.2-M3.2.1,
0.3.2-M3.2.2.
Descripción,
actividades
M.3.1.1.a Deben
llevarse a cabo
investigaciones
intensivas de campo y
de laboratorio para
evaluar la posibilidad
de transmisión humanohumano. Tales
investigaciones
requieren habilidades
apropiadas de
laboratorio, clínica y
epidemiología.
Idealmente todos los
casos confirmados
deben ser investigados.
Alternativamente deben
ser priorizados: los
casos con los datos de
comienzo de
enfermedad más
recientes, los casos
entre trabajadores de
salud y los casos que
ocurren en grupos
específicos. En el
evento de un brote
anterior de influenza
aviar o porcina, los
casos que aparezcan en
individuos sin historia
de exposición a aves de
corral, aves salvajes o
porcinos pueden
suministrar la mejor
evidencia de
transmisión humanohumano.
Importancia de acuerdo
a la fase
Interpand Prepand. Pand
0.0a 0.0b 0.1, 0.3 1.0
0.2
C
C
35
Objetivos y
fundamentos
Métodos
Descripción,
actividades
Importancia de acuerdo
a la fase
Interpand Prepand. Pand
0.0a 0.0b 0.1, 0.3 1.0
0.2
3. Transmisión
Humano-Humano
M3.1.2 estudios
retrospectivos de
seroprevalencia
0.3.2 Determinar si el
patrón observado de la
transmisión humanohumano de la nueva
cepa es compatible
con la transmisión
humano-humana
sustentable, para
aplicación del plan y
su gerenciamiento a
todo nivel.
M3.2.1 Modelo de
riesgo.
En conexión con las
actividades de
vigilancia descriptas
en 0.1-M.1.2, 0.3M.3.1.1, 0.3.2M.3.2.2.
M.3.2.2 (ver 0.1M.1.3) Monitorear
parámetros clave de
casos de enfermedad
respiratoria aguda
severa/neumonía en
pacientes
ingresados/altas en
centros de salud
centinelas.
M3.1.1.b Los contactos
de los casos bajo
investigación deben ser
rastreados y seguidos e
igualmente investigados
en búsqueda de fiebre y
enfermedad respiratoria
Se debe considerar
estudios retrospectivos
de seroprevalencia con
los convivientes o en el
marco específico donde
fueron confirmados
casos.
Monitorear la
distribución geográfica
y el tamaño de los
cluster comunitarios y la
característica de los
árboles de transmisión.
Análisis de la tendencia
en tiempo real u otras
señales del rápido
incremento en el
número de
hospitalizaciones por
enfermedad respiratoria
aguda severa/neumonía
C
C
D
D
C
D
D+
C+
C+
D+
En conjunto con las
actividades de
vigilancia descriptas
en 0.1-M.1.2, 0.3M.3.1.1, 0.3.2M.3.2.1.
36
Objetivos y
fundamentos
4. Evolución de los
parámetros claves,
clínicos,
epidemiológicos y de
laboratorio
0.4 Monitorear la
evolución de, y
detectar cambios en
los patrones claves de
los parámetros
clínicos,
epidemiológicos y de
laboratorio para
poder:
- Describir las
características de la
epidemia/pandemia
en función de tiempo,
lugar y persona.
- Identificar los
grupos de alto riesgo
para enfermedad
severa.
- Identificar el
reassortment de las
cepas de influenza
circulantes.
- Informar para
aplicación del plan y
su gerenciamiento a
todo nivel.
(ej: ubicación de
recursos dentro del
sector salud,
priorizando del uso de
vacuna y antivirales.)
Métodos
M.4.1Vigilancia
centinela de
enfermedad tipo
influenza (ETI)
M.4.2 (vea 0.1M.1.3) Monitoreo
de los parámetros
claves de casos de
enfermedad
respiratoria aguda
severa/neumonía en
pacientes
admitidos/alta de
hospitales centinelas
M.4.3 (vea 0.2M.2.1)
Identificación de
personas en curso
de enfermedad
compatible con
infección causada
por una nueva cepa
de influenza
M4.4 (ver 0.1M.1.4) Monitorear
las estadísticas
vitales
M.4.5 Evaluación
del exceso de
mortalidad
Descripción, actividades
Análisis en tiempo real de
datos de casos de
enfermedad respiratoria
aguda severa/neumonía.
Importancia de acuerdo
a la fase
Interpand Prepand. Pand
0.0a 0.0b 0.1, 0.3 1.0
0.2
D
D+
D+
D+ D+
D
D+
C+
C+ D+
C
C
D+
D+ D+
D
Vigilancia ad hoc para
evaluar la mortalidad en las
jurisdicciones sin registro a
tiempo de estadísticas
vitales (ej: todas las causas
de muerte y mortalidad
atribuida a enfermedad
respiratoria aguda
severa/neumonía/influenzaespecifica)
D+
D
D
37
Objetivos y
fundamentos
5. Ubicación de y
planificación para
los recursos de salud
0.5 Determinar y
predecir la carga de
enfermedad para
aplicación del plan y
su gerenciamiento a
todo nivel (ej:
informar el uso
racional de los
servicios de salud,
priorizar la utilización
de las vacunas y
antivirales
disponibles).
Métodos
Descripción,
actividades
Importancia de acuerdo
a la fase
Interpand Prepand. Pand
0.0a 0.0b 0.1, 0.3 1.0
0.2
Análisis en tiempo real
de las llamadas de
ambulancias,
número/ubicación de
trabajadores de salud
distribuidos para ayuda
a las actividades.
M.5.2 (vea 0.1-M.1.3) Análisis del número de D
admisiones
Monitoreo de los
parámetros claves de hospitalarias, Nº de
casos de enfermedad admisiones a UTI, Nº de
pacientes ventilados, Nº
respiratoria aguda
entubados. Se desea un
severa/neumonía en
análisis en tiempo real
pacientes
durante una epidemia de
admitidos/alta de
influenza y durante la
hospitales centinelas
fase 1.0
D
M.5.3 (vea 0.4-M.4.1)
Vigilancia centinela
de ETI
M5.4 Monitorear la
Análisis de las ventas y D
venta de drogas (ej.
distribución
Antivirales,
farmacéuticas que
descongestivos y
señalen el rápido
antitusivos) en sitios
incremento del uso de
seleccionados (ej.
terapias de ETI y
Farmacias,
neumonía en servicios
proveedores,
de salud y a nivel de la
mayoristas, industrias) comunidad
M.5.1. Monitoreo de
la utilización de los
servicios de
emergencia
D
D
D
D
D
D
D+
D+
D+ D+
D
D
D
D
38
Vacunas y Antivirales
INMUNIZACIÓN:
Durante los periodos interpandémicos la vacuna logra un 70 a 90% de
protección contra la infección cuando el antígeno de la vacuna es muy similar a las
cepas circulantes del virus. Sin embargo, en los ancianos, la vacunación es menos
eficaz, aunque puede disminuir la gravedad de los casos reduciendo las complicaciones
en un 50 y 60% y la tasa de mortalidad en 80%. Incluso se ha observado que cuando
existen diferencias antigénicas entre la cepa circulante y la vacunal, la eficacia de la
vacuna disminuye a un 35 %, pero baja la incidencia de neumonías en 50 % y la tasa de
mortalidad en 70 %.
La Campaña Nacional de Vacunación contra Influenza en personas mayores de
65 años y grupo de riesgo comenzó en 1993. Entre los años 1993 y 1997 se
administraron 3.738.723 dosis de vacunas. La efectividad clínica de la vacuna fue
similar a los informes publicados de otros países. En 1993 la vacuna previno en un 38%
la internación por neumonía en personas de más de 65 años y en un 45% en el grupo de
alto riesgo. La vacuna fue bien tolerada y no se observaron reacciones adversas severas.
Actualmente se utilizan para la campaña de vacunación de mayores de 65 años 1,8
millones de dosis y en total entran al país 3.5 millones de dosis por año
aproximadamente.
Una dosis puede bastar para las personas que hayan tenido exposición previa a
los virus de la influenza A y B (es decir, personas de 9 años y más de edad), cada dosis
de 0,5 ml contiene 10 a 15 µg de antígeno hemaglutinina. Se necesitan dos dosis de 0,25
ml. de la vacuna a subunidades purificada (Split-virus), administradas con un mes de
diferencia, para los niños de 6 a 35 meses que no hayan recibido vacunaciones previas
ver tabla siguiente.
En caso de pandemia el virus puede ser muy diferente a los que circularon en
humanos por lo cual sería necesario la inmunización mediante la aplicación de dos
dosis.
Las condiciones de fabricación a nivel mundial, 260 millones de dosis
trivalentes por año, solo permiten cubrir el 5 % de la población mundial, por lo tanto
aquellos países que no cuenten con una planta de fabricación o un contrato formal con
un elaborador de vacuna corren riesgo de no obtener la misma (27, 32). El 90 % de la
capacidad de producción pertenece a Europa y Norte América con lo cual si estos
productores asisten solo a su población el resto del mundo queda sin vacuna. Se debe
tratar de discutir este problema con OPS/OMS.
De todos modos, la capacidad de producción de vacuna para la pandemia puede
incrementarse con la preparación de vacuna monovalente llegando a 780 millones de
dosis. El uso de adyuvantes puede permitir la disminución de la cantidad de antígeno,
estimándose un aumento de producción a 6.000 millones de dosis que alcanzarían para
la demanda mundial. Existen dificultades para obtener la suficiente producción de
39
huevos embrionados además de los tiempos necesarios para la producción y prueba de
la vacuna de 4 a 6 meses (32).
Una propuesta de OMS es la posibilidad de preparar lotes de vacunas para los virus
candidatos de pandemia como son los subtipos H5, H7, H9 y H2.
Los países que ya tienen en marcha planes de vacunación a grupos de riesgo
llevan ventaja desde el punto de vista de la aceptación por la comunidad de la vacuna y
la organización para la distribución y aplicación de la misma. Se plantea la necesidad de
incrementar los programas de vacunación a todos los grupos de riesgo en los países en
los periodos interpandémicos, a fin de generar la demanda de vacuna y por lo tanto el
aumento de la capacidad de producción a nivel mundial.
Existen diferentes grupos prioritarios que cada país seleccionará de acuerdo a
sus metas y prioridades, en nuestro país se puede considerar:
•
Mantener vacunado al personal de los servicios esenciales, como los
trabajadores de salud, de seguridad, etc.
El área salud cuenta aproximadamente con 114.211 médicos y 30.355 enfermeros
profesionales y licenciados en enfermería y un número similar de personal auxiliar.
Considerando 1 dosis por agente se necesitarán 174.921 (33). El personal de policía
y bomberos demandaría aproximadamente 85.000 dosis más.
• Grupos de alto riesgo de complicaciones y muerte.
Son las personas a quienes van dirigidos lo programas de vacunación anuales de
influenza a fin de reducir mortalidad y hospitalización.
- Para la población de 65 y mas años, aproximadamente 3,7 millones de dosis.
- Menores de 5 años, se necesitan 7 millones de medias dosis para los 3,5 millones.
- Además toda aquella persona en grupo de riesgo de los otros grupos de edad, como
las personas de 50 a 64 años, 4.692.753 dosis.
- Población con enfermedades crónicas (aproximadamente 0,6%) 227.664 dosis.
- Embarazadas en cualquier momento de su gestación en periodo pandémico,
353.780 dosis.
• Personas sin riesgo de salud, para la prevención de morbilidad.
No fueron consideradas.
Indicación y edad de vacunación:
En caso de pandemia puede ser necesaria la aplicación de dos dosis de vacuna
para obtener inmunidad en los mayores de 9 años. La vacuna se aplicara de acuerdo a la
situación en que tome al país la pandemia, en caso de contar con la vacuna por que
circuló primero en el hemisferio norte se aplicará como anualmente se hace. Si
comienza por el hemisferio sur es poco probable contar con vacuna, pero de tenerla se
aplicará junto con quimioprofilaxis como se indica en este documento.
Probablemente para la pandemia varíen los grupos prioritarios que se enumeran
mas adelante. Por ejemplo los menores de 5 años pasan a ser un grupo de riesgo
prioritario.
40
Inmunización en periodo interpandemico:
De acuerdo a las Normas Nacionales de Vacunación debe aplicarse en otoño,
antes de los primeros fríos, idealmente antes de la segunda quincena de abril. La vacuna
está indicada a partir de los seis meses de edad sin límite máximo de edad para la
vacunación (17).
Se recomienda su aplicación en primer lugar a las personas con mayor riesgo de
presentar complicaciones serias en caso de influenza:
ƒ
personas mayores de 65 años.
ƒ
Adultos y niños con afecciones crónicas de los sistemas pulmonar y cardiovascular
(ej. Cardiopatía, asma grave, enfisema, enfermedad fibroquística, hipertensión
pulmonar, etc.).
ƒ
Pacientes con enfermedades metabólicas (diabetes), insuficiencia renal,
hemoglobinopatías e inmunosupresión (incluye HIV (+) e inmunosupresión por
medicación).
ƒ
Niños o adolescentes que están bajo terapia prolongada con ácido acetilsalicílico
(aspirina).
ƒ
Grupos de personas que pueden transmitir la gripe a personas de alto riesgo:
médicos, enfermeras, y aquellos que en hospitales o cuidados domiciliarios tienen
contacto con grupos de alto riesgo.
ƒ
Empleados de instituciones geriátricas y entidades de cuidados crónicos que tienen
contacto con pacientes.
ƒ
Personas que ocupan funciones críticas en caso de epidemia (servicios de seguridad,
escuelas, etc.)
ƒ
Convivientes con pacientes inmunosuprimidos.
ƒ
Embarazadas de alto riesgo que estarán en el segundo o tercer trimestre de embarazo
durante las épocas de influenza.
Dosis y vía de administración. •
Esquema:
Edad
Dosis en ml.
6-35 meses
0,25 ml
3-8 años
0,5
>9 años
0,5
Nº dosis
1-2*
1-2*
1
*es necesario administrar 2 dosis con 4 semanas de intervalo a los menores de 9 años. La segunda dosis
no es necesaria si El niño ha recibido una o varias dosis de una vacuna preparada para una estación
anterior.
Vía: intramuscular.
41
Lugar de aplicación: en la región anterolateral del muslo en lactantes menores de 12
meses o no deambuladores, o en el brazo (músculo deltoides) en niños mayores de 12
meses y adultos.
Revacunación: anualmente en El otoño mientras persistan las condiciones que hicieron
necesaria su indicación.
Inmunidad: a partir de su aplicación el nivel de anticuerpos alcanza un grado adecuado
de protección en la 2º semana y permanecerían doce meses; aproximadamente el 90%
de los adultos jóvenes y de edad media tienen anticuerpos detectados entre los doce y
quince meses. En los menores de 9 años que son vacunados por primera vez los títulos
protectores se alcanzan a las 2 semanas de la segunda dosis.
La eficacia clínica en los adultos sanos menores de 65 años es del 70 al 90 %, con una
variabilidad que esta dada por la similitud entre las cepas circulantes y las contenidas en
la vacuna. Si bien en grupos de mayor edad la eficacia es menor, especialmente en
mayores de 70 años, previene complicaciones secundarias y reduce el riesgo de
hospitalización y muerte por gripe.
Efectos adversos: Son pocos frecuentes.
Locales: Dolor fugaz, induración y rara vez eritema.
Generales: Fiebre, malestar, mialgia y otros síntomas sistémicos, generalmente horas
después de la vacunación.
Contraindicaciones: Reacción alérgica severa (anafilaxia) posterior a una dosis previa
o a componentes de la vacuna, especialmente a proteínas del huevo.
Precauciones: Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre.
Falsas contraindicaciones: alergia no severa (ejemplo de contacto) al latex o al
timerosal.
Administración concurrente de aminofilina.
Profilaxis o tratamiento antiviral contra la infección por virus influenza.
Uso simultáneo con otras vacunas: Se puede administrar simultáneamente con otras
vacunas actualmente en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes.
Inmunocomprometidos: La influenza podría tener un curso más prolongado y con
mayor riesgo de complicaciones en las personas con HIV. La vacunación en estas
personas sería conveniente. Si bien la respuesta de anticuerpos puede ser baja no está
recomendada una dosis de refuerzo.
Inmunoprofilaxis: la aplicación reciente de gammaglobulina no interfiere en la
respuesta inmune de esta vacuna.
42
TRATAMIENTO ANTIVIRAL ESPECIFICO
Tanto la amantadina y la rimantadina que actúan inhibiendo el canal iónico de la
proteína M2, como el zanamivir y el oseltamivir que inhiben la neuraminidasa, se
pueden utilizar durante las primeras 48 hs. reduciendo la severidad y duración de los
signos y síntomas de la Influenza. Los expertos de OMS consideraron que un
tratamiento temprano de los casos es un uso más efectivo de los recursos que la
profilaxis de los contactos y de ser posible usar inhibidores de la neuraminidasa. Si se
usan los inhibidores de M2 se debe alertar de los efectos colaterales y el propenso
desarrollo de resistencia, además de la resistencia primaria observada en las cepas
aviares aisladas durante los episodios de 2003 y 2004.
La amantadina puede ocasionar en un 5 a 10 % de las personas que la reciben
efectos adversos del sistema nervioso central, los cuales pueden ser mas graves en los
ancianos o en las personas con deterioro de la función renal, por ello estos últimos
deben recibir dosis menores. La rimantadina ocasiona menores efectos adversos en el
sistema nervioso central. Ambas pueden presentar reacciones adversas
gastrointestinales.
El zanamivir puede presentar broncoespasmo suave a severo y el oseltamivir
reacciones gastrointestinales suaves a moderadas.
Dosis: para Amantadina y Rimantadina (comprimidos y solución bebible) durante 3 a 5
días para evitar generar cepas resistentes, o hasta 24-48 h. de desaparecidos los
síntomas.
•
•
•
•
En menores de un año no fue evaluado el tratamiento.
En niños de 1 a 9 años 5 mg/kg./día, en dos tomas (no exceder los 150 mg./día).
En niños de 10 y más años, como en adultos, 200 mg/día en dos tomas. Si el
peso es menor de 40 Kg. se aconseja 5mg/Kg/día.
En mayores de 65 años, 100 mg/día en dos tomas.
Nota: La Rimantadina no ha sido aprobada para tratamiento en menores de 14 años,
aunque hay expertos que la recomiendan.
La duración recomendada del tratamiento con Zanamivir u Oseltamivir es de 5 días. Se
ha demostrado escasa resistencia en cepas circulantes luego de su introducción en el
mercado (34).
Dosis:
Oseltamivir depende del peso:
• 30 mg dos veces al en niños de menos de 15 Kg.
• 45 mg dos veces al día en niños de 15 a 23 Kg.
• 60 mg dos veces al día en niños de 23 a 40 Kg.
• 75 mg dos veces al día en niños de más de 40 Kg.
• En los mayores de 13 años la dosis terapéutica es de 75 mg dos veces al día.
Zanamivir en mayores de 7 años es de 2 inhalaciones de 5 mg (total de 10 mg) cada 12
h.
43
QUIMIOPROFILAXIS:
Se utilizan las mismas drogas a igual dosis que las indicadas para tratamiento.
La eficacia profiláctica de amantadina y rimantadina oscila entre 70 al 90 %. Ambos
pueden evitar la enfermedad clínica, sin impedir la infección subclínica, con lo cual
permiten que se creen anticuerpos protectores frente a los virus circulantes. Los
inhibidores de la neuraminidasa tienen una eficacia similar (82-84%)
Para obtener la máxima eficacia profiláctica se deben tomar los fármacos
mientras haya influenza en la comunidad; para obtener un mayor costo eficacia, se
puede utilizar solo en el periodo de máxima actividad de influenza.
La Rimantadina está aprobada para su uso a partir del año de vida.
En personas de grupo de riesgo que no se han vacunado preventivamente y que
se hayan vacunado con motivo de un brote, se administrará durante 15 días post
vacunación, para permitir que la vacuna induzca protección. En los niños de 12 a 36
meses y menores de 9 años que reciben por primera vez la vacuna pueden ser necesarias
6 semanas de quimioprofilaxis, dado que deben pasar 4 semanas entre las dos dosis de
vacuna.
En caso de pandemia en personas adultas se debe proceder de igual forma.
En personas que no pueden recibir la vacuna, por distintas razones, puede
hacerse la quimioprofilaxis durante el período de pico epidémico. (10, 27).
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES BACTERIANAS
COMUNIDAD
DE LA
Si pasaron las 48 h. sin tratamiento antiviral, no iniciarlo. Efectuar seguimiento
clínico por la posible complicación bacteriana (neumonía bacteriana de la comunidad).
Las bacterias patógenas mas comúnmente aisladas de las neumonías son:
Streptococcus pneumoniae (neumococo, el más frecuente), Staphylococcus aureus y
Haemophilus influenzae.
La terapia antibiótica es indicada sin esperar la confirmación de laboratorio y los
patrones esperados de sensibilidad y resistencia deben ser considerados para la decisión
del antibiótico específico según microorganismo aislado.
Norma de tratamiento ambulatorio para adultos inmunocompetentes:
- Amoxicilina oral 2 a 3 gr./día en 3 tomas durante 10 días.
El equipo de APS resolverá en cada caso la derivación a un nivel superior, para que
indique un esquema de tratamiento con otros antibióticos o su internación según la
complejidad del caso.
44
Si el nivel de APS cuenta con un pediatra, será responsabilidad del mismo según el
caso indicar un esquema de tratamiento ambulatorio empírico o según la complejidad
del caso lo derivará a un nivel de atención superior.
Se recomienda realizar stock de antibióticos, por lo menos calcular el doble de lo
usado en una epidemia normal de influenza.
Medidas de Control en las neumonías
1. Medidas preventivas
• Evitar el hacinamiento.
• Inmunización: Para la prevención de las neumonías se podrán utilizar vacunas
antineumocóccica, antiinfluenza y antihaemophilus tipo b.
a) Para los criterios de indicación de la vacuna antihaemophilus, referirse a las normas
Nacionales de vacunación vigentes.
b) Los criterios de la vacuna antiinfluenza han sido desarrollados.
c) La vacuna antineumocóccica con polisacáridos capsulares polivalente (23 serotipos)
está indicada en mayores de 2 años que pertenezcan a los grupos de riesgo ya
mencionados, 1 dosis única. Se estima una duración de la inmunidad de 3 a 5 años
(no revacunar antes de los 3 años).
2. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:
• Aislamiento: no se requiere en la neumonía neumocóccica. En aquellas que tienen
diagnostico de adenovirus y/o VRS es conveniente para disminuir la propagación.
• Desinfección concurrente: de las secreciones nasofaríngeas respetando normas de
bioseguridad.
• Cuarentena: ninguna.
• Inmunización a contactos: Solo a grupos de riesgo.
• Tratamiento antibiótico específico: En las que se sospecha o confirma etiología
bacteriana.
45
Salud Pública
Intervenciones de Salud Pública
Introducción:
Durante la fase inicial de un brote de gripe con potencial pandémico, puede haber una
oportunidad, en el momento inicial, de retrasar su diseminación nacional y la extensión
internacional. Se debe aprovechar ese plazo de tiempo para intentar por todos los
medios bloquear el brote y además para buscar otras respuestas a la pandemia, por
ejemplo el desarrollo de la vacuna.
Aunque la epidemia de SARS de 2003 proporciona quizás el ejemplo más reciente y
más relevante del uso extenso de las medidas de intervención "tradicionales" de la salud
pública (tales como aislamiento del caso, control de contactos y recomendaciones para
los viajeros), las lecciones aprendidas pueden o no ser directamente aplicables en la
restricción de la extensión de la gripe pandémica.
Tales medidas pueden ser probablemente más útiles en etapas tempranas, cuando el
virus está sólo parcialmente adaptado a los humanos. Una vez que el virus desarrolla la
capacidad de transmisión de humano-a-humano, en forma eficiente y sostenida, la
transmisión viral comienza, y el consenso parece ser que sería virtualmente imposible
contenerlo.
La meta de tales medidas sería aprovechar el tiempo durante la etapa inicial reduciendo
todo lo posible la diseminación de la infección entre seres humanos, hasta que las
vacunas estén disponibles.
Si los primeros tiempos de una gripe pandémica son detectados con éxito por los
sistemas de vigilancia, con aislamiento de casos, identificación y control apropiado de
contactos, el aumento de la "distancia social" y de la limitación los viajes nacionales e
internacionales puede ser cruciales.
Por ello se ha emprendido una revisión científica y búsqueda de consensos, para lograr
medidas de impacto probable y sentido práctico, ajustadas a los recursos disponibles,
que se puedan aplicar en el momento oportuno con probabilidades de bloquear un brote
de una cepa con potencial pandémico.
También es importante identificar las medidas que no proporcionen ventajas verdaderas
para controlar una pandemia, y se desaliente su uso.
Una vez que un virus pandémico de la gripe haya comenzado a diseminarse
apreciablemente, seguramente será demasiado tarde para las medidas basadas sobre el
concepto del control nacional e incluso de las fronteras geográficas. En cierto punto, las
medidas de restringir los movimientos de la gente en el nivel global pueden también
llegar a ser ineficaces.
Por esta razón se programan reuniones nacionales de consenso, sobre las medidas a
aplicar durante la intervención en diversas fases de una pandemia y este proceso de
discusión y actualización constante se utiliza para mantener actualizado el Plan de la
Pandemia de Influenza.
Objetivos para el desarrollo de medidas de intervención en Salud Pública:
1. Identificar medidas de salud pública de los niveles locales nacionales e
internacionales durante el curso inicial de la pandemia..
2. Evaluar la base y el sentido práctico y científico de tales medidas.
46
3. Determinar los puntos en los cuales estas medidas se deben considerar a través
del ajuste a los recursos disponibles, y los puntos en que dichas medidas serían
probablemente útiles.
4. Identificar las intervenciones que pueden tener
probable y que deben ser desalentadas.
impacto significativo poco
5. Terminar las matrices de las intervenciones proporcionadas por separado, que se
considerarán en varias etapas de la Pandemia, incorporando nuevas
subdivisiones de las primeras etapas basados en modelos matemáticos.
6. Aclarar las contribuciones que realmente se podrían hacer por la OMS, los
gobiernos, y otros asociados y definir cuales son.
Estrategia:
Se trabajó sobre un bosquejo de la matriz de intervención y de las etapas de la
pandemia, para aplicar en los tres niveles (local, nacional e internacional).
Las preguntas siguientes se utilizaron para facilitar el progreso en cada una de las áreas
objetivas antedichas, como guía a la discusión durante el tiempo relativamente corto
disponible.
•
•
Cuáles son las medidas sanitarias públicas factibles en los niveles locales,
nacionales e internacionales, de las cuales se espera que sean beneficiosas en las
etapas iniciales de la Pandemia de Influenza.
Cuales de estas medidas deben incluirse en las dos matrices proporcionadas por
separado, y en qué puntos?
•
Cuáles son los aspectos prácticos y las consecuencias probables de poner tales
medidas en ejecución, cuando deben ser consideradas y cuando serían
probablemente más útiles en función del tiempo?
•
Cuál es la base científica para considerar tales medidas, y cual será la efectividad de
ellas durante las etapas iniciales de SARS o Pandemia de Influenza.
•
Que intervenciones es poco probable que tengan impacto significativo y deben ser
desalentadas?
•
Cuáles son los requisitos para poner en ejecución las medidas sanitarias públicas?
•
Que contribución real pueden aportar la OMS, los gobiernos y otros asociados en la
implementación y mantenimiento del esfuerzo en el área.
Consideraciones de intervenciones en Salud Pública:
1. Una gripe pandémica es una emergencia de salud pública que adquiere rápidamente
dimensiones políticas, sociales, y económicas significativas. Una amplia gama de los
departamentos gubernamentales aparte, de salud pública, se debe comprometer para el
planeamiento de la pandemia, para el estado de preparación y necesitará estar implicada
47
en decisiones con respecto a las intervenciones que tienen impacto potencialmente
amplio fuera del sector de la salud.
2. Las decisiones de la emergencia necesitarán ser tomadas en una atmósfera de
incertidumbre científica. Las autoridades sanitarias pueden necesitar cambiar
recomendaciones y medidas mientras que los datos sobre el agente causal aún no están
disponibles y la situación epidemiológica se desarrolla, ya sea que las intervenciones
tengan éxito en contener la transmisión o pierdan su eficacia. La base para todas los
intervenciones se deben explicar cuidadosamente al público y a los profesionales, así
como el hecho de que cambios pueden esperar.
3. Las intervenciones No-médicas serán las medidas de control principales hasta que
esté disponible una vacuna eficaz. Muchos tendrán su impacto potencial más grande de
fases pre-pandémica mientras que otros tendrán un papel después de que la pandemia
haya comenzado. En una situación de recursos escasos, los intervenciones no-médicas
serán las únicas medidas de control disponibles a través del curso de un pandemia.
4. Las intervenciones no médicas incluyen la comunicación de riesgo público, el
aislamiento de casos, el registro de movilidad y control apropiado de los contactos,
medidas de incremento de la distancia social (por ejemplo la cancelación de reuniones
totales y el cierre de las escuelas), limitando la extensión de la infección por recorrido
local, nacional e internacional, y el uso de drogas antivirales. Ciertas medidas se
recomiendan basadas en una perspectiva de la salud pública, aunque se reconoce que
otros factores, tales como disponibilidad de los recursos de la salud, políticas de estado
económicas y sociales y las circunstancias especiales del país, influirán en las legítimas
decisiones nacionales con respecto el priorización y en la puesta en práctica de las
varias opciones.
4. En general, el abastecimiento de la información a los viajeros domésticos e
internacionales (riesgos a evitar, síntomas a buscar, cuándo solicitar atención)
resulta en un uso mejor de los recursos de la salud que la investigación formal. La
investigación de la entrada de viajeros en las fronteras internacionales incurrirá en
costo considerable con un impacto desproporcionadamente pequeño en la extensión
internacional de la Pandemia, aunque la investigación de la salida se debe considerar
en algunas situaciones.
5. Las variedades de virus que emergen con potencial pandémico requieren
investigación urgente y agresiva para proporcionar una base científica más fuerte
para las recomendaciones del control y el uso estratégico de recursos. La
confirmación de episodios tempranos de la transmisión humano-a humano es
especialmente importante.
Los especímenes biológicos así como datos
epidemiológicos y clínicos se deben obtener y compartir con urgencia extrema, bajo
dirección del planeamiento de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de
Salud y Ambiente de Nación que compartirá la información con los países de la
Región y la OPS y la OMS. Es necesario planificar anticipadamente para
aprovechar de esta ventana estrecha de oportunidad de contener o retardar la
transmisión, que cerrará rápidamente una vez la pandemia comienza.
48
3. Las autoridades sanitarias pueden necesitar introducir medidas extraordinarias bajo
las condiciones de la emergencia. Esto es probable requerir la mejora de las
capacidades de la salud pública y de la modernización de los leyes de salud pública en
los niveles nacionales e internacionales. La autoridad legal necesaria para la puesta en
práctica de estas medidas debe estar en lugar antes de que un pandemia comience. El
respecto por el ética de la salud pública y derechos humanos fundamentales es crítico.
4. Para asistir al planeamiento del estado de preparación, se han determinado más de
30 intervenciones salud pública en términos de su viabilidad y eficacia probable en
cada uno de cuatro fases en la progresión de una situación pre-pandémica, a la
declaración de pandemia. Las medidas recomendadas, en el nivel nacional e
internacional, aparecen en las tablas a medida que los grupos de trabajo informan.
Objetivos y métodos descripción, importancia del análisis razonado de las
actividades según la fase Pre-pandemica, interpandémica y Pandemia 0.0a 0.0b
0.1,
1. Detección Temprana:
M.1.1 Registro de rumores de brotes de Enfermedad respiratoria aguda de etiología
desconocida en los niveles local, nacional, regional y global. SIVET.
M.1.2 Detección e investigación de grupos de Enfermedad respiratoria aguda Grave.
Vigilancia (efectores de salud) para detectar grupos de SRAG. Unidades Centinela de
Influenza.
M.1.3 Monitoreo de los parámetros: casos de SRAG / Neumonía en pacientes
admitidos/ descargado del sistema de Médicos Centinela. Análisis en tiempo real para
detectar patrones inusuales de la morbilidad y de la mortalidad atribuibles a la
enfermedad respiratoria.
M.1.4. Monitoreo de estadísticas vitales: El análisis en tiempo real para detectar
patrones inusuales de la mortalidad relacionados con la enfermedad respiratoria aguda.
M.1.5 Monitoreo de las cepas de virus de Influenza que circulan en seres humanos.
Caracterización de los virus de la gripe que circulan (el subtipo, análisis antigénico,
análisis genético).
0.1 Detectar e investigar rápidamente los casos iniciales de la enfermedad en los seres
humanos compatibles con la infección causada por virus de la Influenza nuevos.
M.1.6 Monitoreo de la enfermedad febril y de la enfermedad respiratoria aguda severa
en los individuos conocidos por estar en alto riesgo de exposición. Dos veces al día
auto - monitoreo de la temperatura y comunicación al efector médico.
49
Objetivos, métodos, y actividades recomendados para la vigilancia de la gripe en
diversas fases
Fases:
0.0a = Ninguna indicación de un nuevo subtipo del virus de la gripe; ninguna
indicaciones de actividad aviar altamente patógena de la gripe en animal susceptible. No
indicación de nuevos subtipos de virus de influenza;
0.0b = Ninguna indicaciones de un nuevo subtipo del virus de la gripe; se reporta la
evidencia de gripe aviar altamente patógena en especie animal susceptible.
0.1 = Un subtipo del nuevo virus de la se aísla de un solo caso humano; ninguna
evidencia de actividad adicional de extensión o de brote.
0.2 = Se confirman dos o más infecciones humanas con el subtipo del nuevo virus;
ninguna evidencia de la transmisión humano-a-humano.
0.3 = Se confirma transmisión de humano a humano.
1.0 = Inicio de pandemia. Se confirma la transmisión de humano a humano.. El nuevo
subtipo del virus causa varios brotes en por lo menos un país, se demuestra la
diseminación internacional, y causa elevada morbilidad y mortalidad en por lo
menos un segmento de la población.
En este documento se proponen tres estrategias que resultaron experiencias exitosas a
nivel global y nacional:
1. Hospital de Día
2. APS
3. Escudamiento
50
HOSPITAL DE DÍA
Estrategia para evitar el desborde de los Efectores
Introducción:
En general, en nuestro país, los efectores públicos se encuentran sobrecargados durante
todo el año y se agudiza el problema con las patologías estacionales como las
Infecciones Respiratorias Agudas Bajas. Por ello, ante situaciones de desborde en la
internación en los meses picos de enfermedad de vías aéreas respiratorias, los
Hospitales generalmente toman las siguientes medidas:
1. Suspensión durante el invierno de cirugías de primer nivel (amigdalectomías,
hernias, colocación de diábolos, varicoceles), que representan aproximadamente
el 50 % de la cirugía pediátrica. Esto genera una demanda rechazada de cuatro
meses para cirugías programadas.
2. Derivación a centros privados de las internaciones de menor nivel de
complejidad, con la consiguiente firma de convenios con instituciones privadas.
A pesar de estas medidas la problemática, generalmente no se resuelve y deriva en la
siguiente situación:
1. Hospital con capacidad colmada.
2. Demanda rechazada de patología quirúrgica de primer nivel durante 4 meses
3. Promedio día / estada elevado.
4. Aumento de la demanda en la guardia externa en esos meses de mayo junio,
julio, duplicando a veces el número de atención por guardia en pleno brote de
infecciones respiratorias agudas.
5. Camas de UTI y UCI para recuperación quirúrgica, ocupadas por problemas
respiratorios, limitan la internación por otras patologías y las cirugías
programadas.
Ante esta situación, se propone la aplicación de la estrategia del hospital de día con el
objetivo de evitar la saturación de los hospitales y que los mismos mantengan una
capacidad de respuesta ante un brote.
Antecedentes:
Se tomó en cuenta, además de la bibliografía nacional e internacional, la experiencia
exitosa del Hospital Materno Infantil de Mar del Plata, Provincia de Buenos Aires, que
se encuentra desarrollada completamente en el anexo,”Plan de la Pandemia de
Influenza”, del Presente Plan de Respuesta Integrada para SARS / Pandemia de
Influenza.
51
El hospital de día, como estrategia para la de descompresión sanitaria a través de
evitar el desborde de los efectores de internación, se considera conveniente por lo
siguiente:
1. Es efectiva, por que permite atender la demanda de patología estacional sin
aumentar el numero de cama.
2. Permite aumentar la producción, con mayor cantidad de egresos pero con
disminución del promedio día estada de los pacientes.
3. Permite disminuir el porcentaje ocupacional.
4. Permite eliminar la demanda quirúrgica insatisfecha en épocas de aumento
de la demanda por patologías estaciónales.
5. Permite dar tranquilidad a la población por la disponibilidad de camas para
cualquier emergencia.
6. Su implementación permite, ante situaciones epidemiológicas limites, la
ejecución de medidas de atención intensiva coordinada y en equipo,
evitando el desborde hospitalario alcanzando resultados favorables.
Objetivos específicos:
1. Disminuir el promedio de día / estada
2. Bajar el % ocupacional Institucional
3. Aumentar la producción quirúrgica
4. Aumentar el rendimiento hospitalario
5. Evitar el desborde institucional durante un brote.
Modalidad:
1. Funcionamiento de 08.00 hs. a 20.00 hs.
2. Ingresar patología que se pueda evaluar y tratar dentro de ese horario y evitar si
es posible su internación.
3. Ingresar patología de época como bronquiolitis de grado variable, crisis
asmáticas y con tratamiento intensivo para decidir en doce horas su egreso.
4. Disponer aproximadamente del 10% de las camas del efector.
5. Turnos de profesionales de cuatro horas con refuerzo de los mismos.
6.
Turnos de enfermería de seis horas con refuerzo del mismo.
7. Cada cama debe disponer de boca de oxigenación y aspiración central.
8. Contar con Saturometría de pulso.
9. Ingresar en este sector, patología quirúrgica que pueda egresar dentro de las 12
horas de operados.
10. Organizar el seguimiento de pacientes crónicos en este sector por distintos
especialistas.
52
DEFINICIÓN DE CASO DE ACUERDO A PERIODO DE LA PANDEMIA
(Para estas definiciones se consideró que actualmente Argentina tiene el status de
país libre de influenza aviar)
SITUACIÓN INTERNACIONAL : Periodo prepandemico: 0.1, 0.2.
Periodo de circulación o NO circulación de cepas contemporáneas:
ETI o enfermedad respiratoria aguda severa o neumonía (C.I.E -10: J10-J18),
ambulatorio o internado con nexo epidemiológico
SITUACIÓN INTERNACIONAL: Periodo prepandemico 0.3
Posible situación en el país:
Periodo de NO circulación de cepas contemporáneas:
ETI o enfermedad respiratoria aguda severa /neumonía (C.I.E -10: J10-J18),
ambulatorio o internado con nexo epidemiológico
Periodo de circulación para las cepas contemporáneas.
ETI o enfermedad respiratoria aguda severa /neumonía (C.I.E -10: J10-J18),
ambulatorio o internado con o sin nexo epidemiológico.
SITUACIÓN INTERNACIONAL: Periodo pandémico 1.0
ETI o enfermedad respiratoria aguda severa /neumonía (C.I.E -10: J10-J18),
ambulatorio o internado con o sin nexo epidemiológico.
IMPLEMENTACION DE MEDIDAS OPERATIVAS EN SITUACIONES DE
PREPANDEMIA Y PANDEMIA POR INFLUENZA
MANEJO DE PACIENTES.
En las instituciones que brinden atención médica ambulatoria o internación se deberán
tomar las siguientes medidas:
La recepción de los pacientes al centro de atención se debe realizar por personal
entrenado para evitar contagio intrainstitución:
1. caso sospechoso
2. expuesto (potencialmente infectado)
3. no infectado
53
4. no infectado con riesgo alto de complicaciones (por ejemplo: transplante,
inmunosuprimido, etc.)
•
Crear consultorio de admisión de influenza.
Los pacientes con influenza presunta o confirmada se deben ubicar en habitación
con ventilación independiente, sin presión positiva, los visitantes o acompañantes
deben estar a una distancia de al menos un metro de los pacientes respetando las
medidas de bioseguridad que se le indique en el establecimiento de salud.
Situación 1: fase 0.0b en el país
Evento de infección por influenza aviar de alta patogenicidad (IAAP) en granjas
o criaderos de aves de corral, sin casos humanos relacionados.
Recomendación: vacunar al personal que trabaja en el lugar afectado con la
vacuna de influenza en uso (cepas contemporáneas). Se recomienda disponer de un
stock limitado de vacunas al efecto. Considerar también el período del año en que ha
caducado la vacuna hemisferio sur y todavía no se dispone de la nueva vacuna (eneroabril). Administrar antiviral (preferentemente inhibidores de la neuraminidasa) en forma
profiláctica al personal que está en relación directa con las aves y encargado de su
eliminación y seguimiento de los familiares convivientes.
Situación 2: fase 0.1
Evento de infección por influenza aviar de alta patogenicidad en granjas o
criaderos de aves de corral con infección de un solo caso humano producido por el virus
aviar (IAAP), también hay que considerar que se puede dar estos eventos en cerdos.
Recomendación: vacunar al personal que trabaja en el lugar afectado con la
vacuna de influenza en uso, hacer extensiva la vacunación a los familiares de los
trabajadores de la granja. Se recomienda disponer de un stock limitado de vacunas al
efecto. Considerar también el período del año en que ha caducado la vacuna hemisferio
sur y todavía no se dispone de la nueva vacuna (enero- abril), en este caso solicitar a
OPS/OMS la provisión de la vacuna utilizada en el hemisferio norte.
Administrar antiviral (preferentemente inhibidores de la neuraminidasa) en dosis
de tratamiento a los casos humanos producidos según definición de caso y en forma
profiláctica, al personal que está en relación directa con las aves y encargado de su
eliminación que no presentó síntomas clínicos y a los familiares de los casos.
El personal de salud que atienda a los pacientes y que sea el encargado de tomar
las muestras para estudio deberá también ser vacunado y tratado profilácticamente.
Se realizará estudio de brote en la granja origen del evento.
Situación 3: fases 0.1 y 0.2
54
Ingreso al país de una persona o grupo de personas proveniente de países con
casos humanos de influenza aviar u otro virus con potencial pandémico, con síntomas
de caso sospechosos de influenza y nexo epidemiológico en el período prepandémico.
Recomendación: El personal de control migratorio y de salud en contacto con
los sospechosos debe ser vacunado con la vacuna de influenza en uso y tratado en forma
profiláctica con antiviral específico (preferentemente inhibidores de la neuraminidasa).
El o los casos índice deberán ser estudiados, llenado de ficha clínicaepidemiológica; si están dentro de las 48 hs. de iniciado los síntomas serán tratados y a
sus contactos se le realizará seguimiento (por diez días) y/o quimioprofiláxis.
En caso de inicio en Argentina se realizará estudio de brote en la granja origen
del evento, tratando de determinar transmisión entre humanos.
•
Manejo del paciente con definición de caso para periodo 01, 02 en los
centros sanitarios.
COMO EVALUAR:
SINTOMAS GENERALES: ETI
COMPLICACIONES:
1.
2.
3.
4.
5.
IRA baja
Conjuntivitis
Pericarditis/Miocarditis
Insuficiencia renal
Sepsis en lactantes
NEXO EPIDEMIOLOGICO:
1. Contacto con criadero de aves donde se ha
registrado cuadro de influenza aviar.
2. Paciente que proviene de zonas 01 y 02.
QUE HACER
1. Se debe llenar ficha clínica epidemiológica.
2. Se debe notificar inmediatamente a la autoridad sanitaria
3. Se debe realizar tratamiento.
4. Se debe evaluar criterios de internación o seguimiento ambulatorio por 10 días.
5. Toma de muestra hisopado N y F o ANF y sangre para serología.
6. Seguimiento de contactos por diez días.
55
Situación 4: fase 0.3
Igual que en el caso anterior considerando transmisión interhumana.
•
Manejo del paciente con definición de caso para periodo 03 en los centros
sanitarios.
COMO EVALUAR:
SINTOMAS GENERALES: ETI
COMPLICACIONES:
1. IRA baja
2. Conjuntivitis
3. Pericarditis/Miocarditis
4. Insuficiencia renal
5. Sepsis en lactantes
NEXO EPIDEMIOLOGICO:
A. Contacto con pacientes con cuadro compatible con
ETI que proviene de zonas 03.
QUE HACER:
1. Se debe llenar ficha clínica epidemiológica.
2. Se debe notificar inmediatamente a la autoridad sanitaria.
3. Se debe realizar tratamiento y vacunación.
4. Se debe evaluar criterios de internación o seguimiento ambulatorio.
5. Toma de muestra hisopado N y F o ANF y sangre para serología.
6. Quimioprofiláxis a contactos y seguimiento por 10 días.
Situación 5: fase 1.0
Comienzo de la Pandemia
Recomendación: focalizarse en la captación de las personas en grupo de riesgo
(GR) o grupos prioritarios que se indicaron para vacunación, quimioprofiláxis y vacuna.
El sistema de atención primaria incorporara la “ficha clínico-epidemiológica”
para prevención y control de influenza y sus complicaciones (FCE). Se realizará la
encuesta a todos los casos clínicos que pertenezcan o no a grupo de riesgo, sobre sus
convivientes en grupo de riesgo para evaluar su estado vacunal y de ser necesario
indicar vacunación y quimioprofiláxis siguiendo el algoritmo y normas adjuntas.
Si se detectan casos ambulatorios o internados en personas de GR se realizará el
tratamiento específico o antibacteriano y toma de muestra para detección viral (según
56
normas). En los casos ambulatorios se realizará seguimiento clínico por 10 días para la
identificación de posibles complicaciones.
En casos de muertes relacionadas con influenza extremar las medidas necesarias
para el llenado del certificado de defunción, indicando como causa básica de muerte la
influenza.
Las estrategias a seguir para la prevención y control pueden ser dos:
1- El grupo de riesgo asintomático identificado por encuesta entre los convivientes
puede concurrir al Centro de APS para cumplimentar según corresponda vacunación
y/o quimioprofiláxis.
2- El grupo de riesgo asintomático o sintomático identificado por encuesta entre los
convivientes que no puede concurrir al Centro de APS por diferentes razones, se lo
asistirá por un equipo de salud en su domicilio para cumplimentar según
corresponda vacunación y/o quimioprofiláxis y/o tratamiento específico.
•
Manejo del paciente con definición de caso para periodo 01 en los centros
sanitarios.
COMO EVALUAR:
SINTOMAS GENERALES: ETI
COMPLICACIONES:
1. IRA baja
2. Conjuntivitis
3. Pericarditis/Miocarditis
4. Insuficiencia renal
5. Sepsis en lactantes
NEXO EPIDEMIOLOGICO:
A. contacto de pacientes con cuadro compatible de
ETI.
QUE HACER
1. se debe llenar ficha clínica epidemiológica.
2. Se debe notificar inmediatamente a la autoridad sanitaria
3. Se debe realizar tratamiento y vacunación.
4. Se debe evaluar criterios de internación o seguimiento ambulatorio.
5. Toma de muestra hisopado N y F o ANF y sangre para serología.
6. Quimioprofiláxis a contactos y seguimiento por 10 días.
.
57
ALGORITMO DE ACTIVIDADES DE CONTROL DE FOCO Y BLOQUEO:
Caso clínico que pertenece a GR no
vacunado o vacunado ambulatorio o
internado
Caso clínico que no pertenece a G.R.
Tratamiento higiénico dietético y
sintomático
Encuesta de contactos convivientes
Si tiene G.R.
no vacunado
sintomático
Si tiene G.R.
no vacunado
asintomático:
Si tiene G.R.
vacunado
sintomático
Tratamiento específico y llenado
de FCE con toma de muestra
Vacunación
y quimio.
internado o ambulatorio con
IRA baja relacionada con
influenza incluido o no en GR.
dentro de
las 1º, 48
Pasadas 48
h
Tratamiento
bacteriano FCE con
toma de muestra
Notificación
en planilla de
consultorio C1
y planilla
Seguimiento clínico por 10
días para identificar
probables complicaciones.
En caso de óbito
confeccionar
correctamente certificado
de defunción para
mortalidad específica por
influenza
58
59
FICHA CLÍNICO - EPIDEMIOLÓGICA PARA PREVENCIÓN Y CONTROL DE
INFLUENZA Y SUS COMPLICACIONES:
A utilizarse en: 1) caso en grupo de riego vacunado o no. 2) internado o ambulatorio con IRA baja
relacionada con influenza. 3) Caso que cumplan la definición según periodos de la pandemia.
Datos personales:
Apellido y nombre
Domicilio:
Ocupación:
Paciente vacunado
Edad:.........
Localidad:
Paciente no vacunado
Sexo: M.... F.....
Partido:
Pcia.:
fecha de vacunación....../...../....
Datos clínicos:
Fecha..../..../....
Lugar de atención
Ambulatorio
Internado
Comienzo de síntomas
..../..../....
Periodo de estado (2 a 7 días) tildar lo que corresponda:
Fiebre:
ºC
Cefalea
Mialgia
Coriza
Dolor de garganta
Tos moderada
Nauseas
Vómitos
Diarrea
Complicaciones:
Neumonía viral
Neumonía bact.
Pleuresía
Bronquiolítis
Otitis
Faringitis
Miocarditis
Pericarditis
Endocarditis
Glomerulonefritis
Nefritis aguda
Encefalitis
Meningitis
S. Guillain Barre
Rayos X de Tórax
Si
No
Describir imagen:
Tratamiento: SI
Postración
Tos intensa
(25% de los niños)
Bronquitis
S. Reye
NO
Sintomático (especifique):
Especifico:
amantadina
Antibacteriano (especifique):
EVOLUCIÓN Marcar con una X
FECHA ______/______/___
DE ALTA ___
CONDICIÓN
ALTA:
Fallecido
AL
Si
Referido SI
NO
NO
Fecha
fallecimiento
rimantadina
Hospital
oseltamivir
Fecha
remisión
___/____/_____
_______/________/__
____
Convivientes asintomático del caso índice (3) no vacunados en grupo de riesgo.
Apellido y nombre
edad Sexo
Patología de base
Fecha de bloqueo
vacuna
quimio
A los convivientes sintomáticos de grupo de riesgo llenar nueva ficha, realizar toma de muestra e iniciar
tratamiento específico.
60
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Antecedentes de Viaje a Zonas afectadas (1) 10 días antes de inicio de SI NO País
los Síntomas
Línea Aérea en la que ingresó
al país
¿Tuvo
contacto
con
paciente
sospechoso
influenza?
Nombre
y
Apellido
algún SI
de
NO
Fecha
de
Ingreso
___/____/____
Familiar
Amigo
Viajero
al
país:
Domicilio
DATOS DE LABORATORIO
Fecha toma
muestra
Hisopado
nasal
faríngeo
ANF
esputo
Serología 1ra muestra
Serología 2da muestra
de Fecha
de
Resultados Observaciones
Procesamiento
y
RELACIÓN DE CONTACTOS
Número
de
contactos
Nombre y Apellido Tipo de relación*
Sin Síntomas
Domicilio
Con síntomas
Teléfono
Observaciones
DATOS DEL INVESTIGADOR:
NOMBRE
APELLIDO
INSTITUCIÓN
Y
FIRMA:
TELÉFONO
61
FORMACION DE EQUIPO DE LA ATENCION DE LA PANDEMIA
El mismo se formara con dos equipos multidisciplinarios de atención (asistentes
sociales, médicos, profesionales de laboratorio, enfermeras, técnicos, etc. quienes
identificarán personas de riesgo), uno se dedicara a la atención del paciente internado,
el otro equipo realizara la atención en forma ambulatoria y en la guardia.
Los equipos serán coordinados por una comisión central integrada por personal del
hospital (área internación) y del municipio (área ambulatoria}.
SE DEBEN REALIZAR LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES EN EL PRIMER
NIVEL DE ATENCION.
•
TOMA DE MUESTRA (aspirado nasofaringeo, hisopado nasal, hisopado faringeo
y sangre) ver laboratorio.
•
ALGORITMO DE ACTIVIDADES DE CONTROL DE FOCO Y BLOQUEO.
•
El EQUIPO DE SEGUIMENTO AMBULATORIO DEBE FUNCIONAR
DURANTE 24 HORAS, PARA DETECTAR COMPLICACIONES (el equipo
se debe rotar cada 6 a 8 horas).
•
SEGUIMIENTO DURANTE 10 DIAS. Caso sospechoso que con clínica y
epidemiología de influenza, se toma la muestra, se notifica, se realiza
quimioprofilaxis y vacunación según norma y seguimiento (Pacientes y
convivientes).
•
ALERTAS VISUALES: colocar alertas visuales, en los centro de salud, y
distribuir en la comunidad, tratar de coordinar con los medios de comunicación
correspondientes, también en los centros de concurrencia masivas como lo son los
clubes, centros de fomentos, etc.
•
CAPACITADORES: El equipo de salud, capacitara agentes de salud, para difundir
las medidas de profilaxis y de detección de casos y GR.
El equipo de seguimiento, realizara charlas de prevención y de detección de
complicaciones.
•
CONTACTO DIARIO CON EL EQUIPO DE SALUD DEL HOSPITAL:
Tiene como objetivo informar que pacientes que se derivaron fueron dados de alta,
cuales se complicaron y debieron ser pasado a unidad de interacción o terapia
intensiva. También conocer los resultados de laboratorio.
62
MANEJO DE PACIENTES:
i.
Paciente con factores de riesgo de evolución tórpida de influenza. SEGUIR
DURANTE 10 DIAS, CON VISITAS DIARIAS.
ii.
Pacientes que la muestra dio positiva (para influenza aviar u otra cepa
pandémica). SEGUIR DURANTE 10 DIAS CON VISITAS DIARIAS.
iii.
Paciente que debió internarse y luego egresó, se lo debe controlar cada 24
horas, las primeras 48 horas.
iv.
Paciente sospechoso, que resultó negativo por laboratorio, se lo controla
cada 72 horas, concurriendo al centro de salud
v.
La aplicación de vacunación, quimioprofiláxis, se realizara en el domicilio
de acuerdo a grados de riesgos de los casos antes mencionados.
vi.
Si el paciente bajo seguimiento sufriera alguna complicación, el equipo de
seguimiento lo debe derivar al hospital, una ambulancia lo llevara hasta la
unidad de internación correspondiente.
-EQUIPO DE ATENCION EN LA INTERNACION DEL PACIENTE:
•
Una vez que el paciente ingresa al hospital o a la unidad de interacción de día para
patología respiratoria (influenza), se deberá valorar si el mismo ya fue encuestado,
realizado quimioprofilaxis , vacunación clasificado y valorado grupo familiar. En
caso que no se haya realizado, el equipo de internación se encargara del caso
índice. El grupo familiar y los contactos serán responsabilidad del equipo de
seguimiento ambulatorio.
•
Hacer hincapié en 12 a 24 horas de atención intensiva que no quiere significar
pacientes de terapia intensiva (ver hospital de día). Este concepto es fundamental
para clasificar al paciente grave que necesita UTI o que según valoración clínica,
gasométrica, radiológica (con aparición de neumonía) o alguna complicación
esperada como la pericarditis, renales, hepáticas necesita internación.
•
Los equipos estarán conformados por :
9 Médicos.
9 Enfermería.
9 Kinesiología.
9 Personal de limpieza.
9 Personal de mantenimiento ( oxigenoterapia central y aspiración)
9 Infectólogos.
9 Profesionales de laboratorio
9 Epidemiólogos.
63
9 Trabajadores sociales
•
INTERACCION: EQUIPO AMBULATORIO Y DE INTERNACION.
Debe ser coordinado y simultaneo, mientras un equipo trabaja sobre el paciente internado,
realizando la atención en forma sistematizada y controlada, evaluando hora a hora la
evolución y detectando rápidamente las posibles complicaciones. El otro equipo realiza el
seguimiento de los contactos del caso índice y trata de detectar si su medio social permite
que el paciente pueda volver rápidamente al domicilio.
•
EQUIPAMIENTO DE LA UNIDAD:
La unidad tendría un número de camas que puede variar de acuerdo a la taza de ataque
zonal, pero podría tomarse como un 10% de cama del hospital aproximadamente ,
numero siempre variable, a mas casos, mayor serian el numero de camas.
Cada unidad debe poseer:
1. oxigenación central ( por cama)
2. aspiración central. ( por cama)
3. saturómetro de pulso cada dos camas.
4. enfermería cada dos camas una, que cumpla horas de trabajo 4.
5. kinesiólogos uno cada cuatro camas.
6. asistente social ( uno en la internacion cada 8 camas)
7. médicos (uno cada cuatro camas), siempre tienen que ser dos como mínimo.
8. personal de limpieza, una cada dos camas.
9. material descartable desde ( camisolín, mascara N95. sonda para aspiración)
10. recipientes para descartar materiales.
11. antibióticos, beta, adrenergicos, corticoides antitérmicos. Vacunación.
12. personal de mantenimiento para controlar presiones de oxigeno y aspiraciones,
como los manómetros.
13. equipo de reanimación.
14. laboratorio de diagnostico las horas que funcione la unidad.
15. ambulancia en el caso que halla que trasladar al paciente si el hospital es de
menor complejidad y necesiten uno de mayor.
16. movilidad para traslado de asistentes sociales y pacientes al domicilio.
Todos estos insumos deben ajustarse a la necesidad del lugar y complejidad, pero el sentido
de la unidad es el trabajo intensivo y coordinado y ágil que es el único mecanismo de
estabilización del paciente y su evolución.
•
La unidad de internación, deberá poseer historia clínica, que debe ser escueta, de
rápida lectura y llenado, una vez que se complete la misma, se debe informar al
64
•
•
centro de vigilancia epidemiológico, el caso y proceder a la terapéutica
convencional.
Una vez que el paciente evoluciona favorablemente dentro de las 24 horas de
internación o antes se decide su egreso y seguimiento por le equipo ambulatorio. Se
le entregará información de prevención, posibles complicaciones y el equipo que lo
ira a visitar a su domicilio.
Si el paciente debe pasar a la internación general o terapia intensiva, los médicos de
la unidad (hospital de día) informaran al centro ambulatorio el caso complicado
como índice de pronóstico.
AMBOS EQUIPOS DE TRABAJO DEBEN SER COORDINADOS POR UNA
UNIDAD QUE ABARQUE TANTO A LA ATENCION AMBULATORIA COMO DE
INTERNACION
INDEPENDIENTEMENTE
DE
LOS
NIVELES
ADMINISTRATIVOS A QUE CORRESPONDAN.
65
2. Estrategia comunitaria basada en el Escudamiento
El concepto de escudamiento proporciona una estrategia que brinda la base para apoyar a
las instituciones y servicios de salud declarada una situación de pandemia de influenza.
La estrategia de escudamiento fue desarrollada para el control de enfermedades infecciosas
y se constituye como una adaptación del papel que desempeño históricamente la
cuarentena. El objetivo del escudamiento y la cuarentena es cortar el ciclo de la
enfermedad, o sea, minimizar o prevenir la transmisión de un agente biológico de una
persona infectada a personas no infectadas.
Históricamente pueden identificarse distintos niveles en la aplicación de una medida de
cuarentena:
- Escudamiento
- Restricciones en las reuniones sociales
- Suspensión de eventos públicos
- Restringir vuelos aéreos
- Establecer un cordón sanitario
La experiencia global de imponer una cuarentena a través de medidas legales estrictas, ha
demostrado ser poco efectiva en sociedades con importantes grados de libertad civil e
individual. Contrariamente, el concepto de escudamiento, se centra en medidas
autoimpuestas por los ciudadanos contribuyendo a la recuperación de la salud.
Específicamente frente a una pandemia de influenza, la estrategia del escudamiento se basa
en mantener una distancia social efectiva que permita minimizar las exposiciones de
personas no infectadas interrumpiendo la transmisión de la enfermedad.
Las actividades básicas se basan en medidas de contención proactivas y coordinadas a
través de:
- Búsqueda activa de contactos
- Planificar el involucramiento de los medios de comunicación
- Estimar la demanda de atención de la salud.
- Estimular el autoaislamiento voluntario para incrementar la distancia social a
través de campañas de diseminación de información sobre la situación.
Las diferencias entre el escudamiento y la cuarentena se presentan a continuación:
Cuarentena
Escudamiento
• Reforzado/Coercivo
• Facilitado
• Reactivo
• Proactivo
• Opaco
• Transparente
• ‘De arriba a abajo’
• ‘De abajo a arriba’
• Involuntario
• Voluntario
• Comunicación ‘pobre’
• Comunicación ‘rica’
• Impuesto por el
gobierno
• Sancionado por el
gobierno
66
Recomendaciones de Salud Pública en caso de posible gripe aviar
Pasajeros con síntomas de posible gripe aviar: Manejo en un transporte
•
•
•
•
•
•
•
•
•
El personal debe estar enterado de los síntomas de la gripe aviar (Pág. Web
Ministerio de Salud y Ambiente)
Aunque la experiencia con la infección humana es limitada, se espera que las
personas infectadas con gripe aviar presenten probablemente fiebre y síntomas
respiratorios (tos, garganta dolorida, respiración corta, diarrea o vómitos).
Si se trata de miembros del equipo de vuelo u otro personal que han informado
sobre un pasajero que viaja desde un área de riesgo de gripe aviar, con fiebre o una
enfermedad respiratoria, deben mantener a la persona enferma separada del contacto
cercano con otras personas tanto como sea posible.
Una máscara quirúrgica puede reducir el número de las gotitas tosidas en el aire.
Pida que la persona enferma use una máscara, si está disponible y si puede tolerarla
(es decir, si la persona enferma no tiene tal dificultad severa al respirar y que no
puedan utilizar una máscara). Si no se dispone de una máscara quirúrgica,
proporcione los tejidos, o telas finos y pida que la persona afectada cubra su boca y
que se tape al toser. Cuando una persona enferma no puede usar una máscara
quirúrgica, el personal debe usar máscaras quirúrgicas al trabajar directamente con
esa persona.·
El personal debe usar los guantes descartables para el contacto directo con sangre o
fluídos corporales de cualquier pasajero. Sin embargo, los guantes no substituyen la
higiene apropiada de las manos.
Inmediatamente después de terminar las actividades que implican el contacto
con los fluidos corporales, los guantes deben ser desechados cuidadosamente y
se deben lavar las manos. Los guantes nunca deben ser lavados o reutilizados.·
La autoridad legal debe notificar la enfermedad a la estación más cercana de
cuarentena, tan pronto como se observe la enfermedad.
Los funcionarios de cuarentena arreglarán para que la ayuda médica apropiada esté
disponible cuando el avión toque tierra y notificarán al estado, a los departamentos
locales de salud y los funcionarios apropiados de nivel Provincial o Nacional. Los
funcionarios de la cuarentena trabajarán con la línea aérea y los departamentos
locales y estatales de salud y colaborarán en la asistencia y transporte médico del
paciente desde la llegada, en las medidas de control de la enfermedad y de
contención de pasajeros y en las actividades de notificación y de vigilancia del
equipo, y los procedimientos de la desinfección de la línea aérea.
67
Manejo del arribo de pasajeros:
El manejo del arribo de pasajeros que llegan desde áreas con gripe aviar debe observar las
siguientes recomendaciones: Como con todas las enfermedades infecciosas, la primera
línea de defensa es higiene cuidadosa de la mano.
•
•
•
•
•
•
•
•
Como práctica general, el personal debe lavar sus manos con frecuencia, utilizando
agua y jabón y una frotación a base de alcohol de las manos (alcohol en gel).
Personal que tiene que detener o asistir a un pasajero que parezca tener una
enfermedad respiratoria y que pudo haber viajado de un área con gripe aviar, debe
intentar ponerla a resguardo o separarla de los otros pasajeros, como sea posible y
debe entrar en contacto inmediatamente con las autoridades apropiadas, tales como
la estación de cuarentena o los Servicios Médicos de Emergencia .
En el interior, proveer al pasajero enfermo una máscara quirúrgica si está
disponible, para reducir el número de las gotitas tosidas en el aire y si es que el
pasajero puede tolerar una máscara. Si no hay máscara quirúrgica disponible,
proporcione tejidos o telas finas y pida que la persona enferma cubra su nariz y su
boca al estornudar y toser.
Cuando un pasajero enfermo no puede usar una máscara quirúrgica, el personal
debe usar máscaras quirúrgicas al trabajar directamente con la persona enferma.
El personal debe usar guantes descartables si toca sangre o los fluidos corporales.
Sin embargo, los guantes no substituyen la higiene apropiada de las manos.
Inmediatamente después que las actividades que implican el contacto con los
fluidos corporales, los guantes deben desecharse cuidadosamente y se deben lavar
las manos. Los guantes nunca deben ser lavados o reutilizados.
El manejo de los miembros del equipo de vuelo enfermos o expuestos y del
personal de tierra enfermo o expuesto y sospechoso de desarrollar gripe aviar
deben tomar las siguientes precauciones:
El personal debe usar guantes descartables si toca sangre o los fluios corporales.
Sin embargo, los guantes no substituyen la higiene apropiada de las manos.
Inmediatamente después de las actividades que implican el contacto con los fluidos
corporales, los guantes deben ser quitados y ser desechadas cuidadosamente y las
manos deben ser limpiadas.
Los guantes nunca deben ser lavados o reutilizados.
68
Manejo de los Enfermos del Equipo (tripulación y personal de tierra):
En el manejo de los miembros del equipo de vuelo y personal de tierra enfermos,
sospechosos de influenza aviar se debe tomar las precauciones siguientes:
•
•
•
•
•
•
Si viaja y el inicio de la enfermedad ocurre mientras está lejos del hogar, debe
notificar al empleador para que lo ayude con la localización de un prestador de
atención médica.
Informar al empleador sobre la exposición posible a la gripe aviar, y preguntar por
sus opciones de atención médica.
Si el inicio de la enfermedad ocurre mientras está fuera del País, la embajada o el
consulado pueden también proporcionar nombres y direcciones de médicos locales.
Si no está de viaje cuando comienza la enfermedad, debe limitar su contacto con
otros, tanto como sea posible para ayudar a prevenir la extensión de cualquier
enfermedad infecciosa.
Si se programa una visita a un consultorio médico, o a una clínica, o a un servicio
de emergencia, debe informar al proveedor salud, por adelantado sobre su
exposición posible para poder tomar medidas, en caso de necesidad, para prevenir la
transmisión a otras personas y ajustar las medidas de prevención.
Si el inicio de la enfermedad ocurre en el hogar después del regreso de un viaje,
debe contactar a su proveedor de atención médica, e informar sobre cuáles son sus
síntomas y los países que usted ha visitado, antes de ir al consultorio médico, o al
Servicio de Emergencia. De esta manera es posible tomar las precauciones, en caso
de necesidad, para prevenir la transmisión a otras personas y al proveedor de
atención médica.
69
Guía interna sobre la gripe aviar, para los Argentinos que viven al exterior
Hasta el momento, la OMS no recomienda que el público en general evite viajar a los
países con casos aviares notificados en aves y seres humanos.
Recomendaciones para los argentinos que viven al exterior
Las recomendaciones siguientes se dirigen a las
embajadas y a los argentinos que viven en el exterior en las áreas donde se han divulgado
los casos de influenza aviar. Estas recomendaciones se basan en la experiencia que hay
hasta la fecha y se pueden revisar cuando la información esté disponible. Las embajadas
deben recomendar las siguientes precauciones a los ciudadanos Argentinos que habitan en
un área con gripe aviar
•
Como con otras enfermedades infecciosas, una de las prácticas preventivas más
importantes y más apropiadas es el lavado cuidadoso y frecuente de las manos. La
limpieza frecuente de sus manos con jabón y agua o frotaciones con alcohol, quita
los materiales potencialmente infecciosos de su piel y ayuda a prever la transmisión
de la enfermedad.
•
•
•
Para reducir al mínimo la posibilidad de infección, observe las recomendaciones
para conservar su salud. Esto incluye evitar acercarse los lugares donde es más
probable que se transmita la gripe aviar, por ejemplo mercados de pájaros y de las
aves de corral.
Los virus de la gripe son destruidos por la cocción adecuada; por lo tanto, como
precaución, todos los alimentos de aves de corral, incluyendo los huevos, deben ser
cocinados a fondo.
La OMS no recomienda el uso rutinario de máscaras u otro equipo protector
personal en áreas públicas.
70
Guía provisional para la protección de personas que participen en actividades de
control y erradicación de brotes de gripe aviar (o gripe del pollo) .
Objetivo
Este documento ofrece una guía provisional para la protección de personas que participen
en actividades destinadas a controlar y erradicar los brotes de gripe aviar entre las aves de
corral en Argentina. Entre las actividades que podrían exponer a las personas al contacto
con aves de corral infectadas con la gripe aviar, se encuentran la eutanasia, la eliminación
de los animales muertos y la limpieza y desinfección de las áreas infectadas con la gripe
aviar. Esta guía provisional, preparada en consultando la bibliografía mundial, tiene como
objetivo complementar las estrategias de control y erradicación de la enfermedad en la
población aviaria, establecidas por el gobierno estatal, la industria y los organismos dele
stado. Estas directrices se actualizarán según sea necesario.
Antecedentes: Gripe aviar (o gripe del pollo)
Los virus de la gripe que infectan a las aves reciben el nombre de "virus de la gripe aviar”.
Estos virus son del tipo A, los cuales se distinguen genéticamente de los virus de la gripe
que normalmente infectan a los humanos. Existen muchos subtipos de virus A de la gripe
aviar, entre ellos el H7 y el H5. Los virus de la gripe aviar pueden clasificarse en "poco
patogénicos" o "altamente patogénicos", según sus características genéticas y la gravedad
de la enfermedad que provocan en las aves de corral.
Las aves infectadas con los virus de la gripe aviar pueden pasar el virus en la saliva, las
secreciones nasales y los excrementos. El contacto con los excrementos y las secreciones
respiratorias es un elemento importante en la transmisión de la infección entre las aves de
corral. Entre bandadas de aves, por lo general la infección se propaga debido al movimiento
de las aves infectadas y a las acciones de las personas al trasportar alimentos, personal,
equipos y vehículos entre las áreas contaminadas con secreciones respiratorias o
excrementos infectados. El tiempo de supervivencia de estos virus en el ambiente depende
de las condiciones de temperatura y humedad, pero pueden sobrevivir hasta semanas en
condiciones frescas y húmedas.
Los virus de la gripe aviar, por lo general, no infectan a los humanos; sin embargo, desde
1997 se han registrado varios casos de infecciones y brotes de gripe aviar en humanos.
En 2003, durante un brote de gripe aviar entre aves de corral en los Países Bajos, se
registraron infecciones por virus de la gripe del tipo A (H7N7) en personas que habían
trabajado con las aves, así como en sus familias. Se registraron más de 80 casos de
enfermedad por H7N7 (con síntomas en su mayoría limitados a infecciones de los ojos y
algunos síntomas respiratorios), de los cuales un paciente falleció (un veterinario que había
visitado una granja afectada por el virus de la gripe del subtipo H7N7). Aun cuando se
comprobó que hubo algunos casos de propagación de la infección de persona a persona,
este tipo de transmisión no fue sostenida ni en este brote ni en ningún otro brote de gripe
aviar. Se cree que la mayoría de los casos de infecciones en humanos por el virus de la
gripe aviar ha sido provocada por el contacto con aves de corral infectadas o con
superficies contaminadas. Sin embargo, también existen otras posibilidades de transmisión,
71
como por ejemplo cuando el virus es aerolizado y se deposita en superficies expuestas de la
boca, nariz y ojos, o entra a los pulmones por inhalación.
RECOMENDACIONES
Las siguientes recomendaciones provisionales se basan en precauciones consideradas
óptimas para la prevención de la enfermedad en personas involucradas en actividades de
respuesta a un brote de gripe aviar altamente patogénica y del riesgo de redistribución viral
(p.ej. la mezcla de genes de virus humanos con genes de virus aviares). El riesgo de que los
virus de la gripe aviar poco patogénicos afecten la salud humana no está muy bien
establecido; sin embargo, es probable que sea bajo. No obstante, como parte de las
actividades de control y erradicación, se considera prudente tomar todas las precauciones
en la medida de lo posible cuando hay contacto entre personas y aves infectadas con
cualquier virus de la gripe aviar.
Control básico de la infección
• Educar a los trabajadores sobre la importancia de seguir una adecuada y estricta
higiene de las manos después del contacto con aves de corral infectadas o expuestas
a la enfermedad, del contacto con superficies contaminadas o después de quitarse
los guantes. La higiene de las manos debe consistir en el lavado con agua y jabón
por 15 a 20 segundos o el uso de otros procedimientos estándares de desinfección de
las manos especificados en las directrices sobre respuesta a brotes emitidas por el
gobierno estatal, la industria o el Departamento de Agricultura.
• Asegurar que el personal tenga acceso a un equipo adecuado de protección
individual (EPI), a instrucciones y capacitación sobre el uso del EPI y a las pruebas
de ajuste de los respiradores (ver detalles a continuación).
Equipo de protección individual:
• Deben usarse guantes desechables de nitrilo o vinilo ligero o guantes industriales de
caucho que puedan ser desinfectados después del uso. Para evitar la dermatitis, que
puede ocurrir a consecuencia de un contacto prolongado de la piel con la humedad
provocada por el sudor dentro de los guantes, se pueden usar guantes delgados de
algodón debajo de los guantes de protección. Deben cambiarse los guantes si se
rompen o se dañan. Hay que quitarse los guantes rápidamente después de su uso,
antes de tocar artículos o superficies ambientales no contaminados.
• Debe usarse vestimenta de protección, preferiblemente ropa de recubrimiento u
overoles desechables, un delantal impermeable o batas quirúrgicas de mangas largas
ajustadas en las muñecas conjuntamente con un delantal impermeable.
• Tapabotas de protección desechables o botas de caucho o poliuretano que puedan
lavarse y desinfectarse después del uso.
• Deben usarse gafas de protección para proteger las membranas mucosas de los ojos.
• Los respiradores desechables con dispositivo de filtración de materiales particulados
(p.ej. N-95, N-99 ó N-100) son el nivel mínimo de protección respiratoria que debe
usarse. Es probable que ya se esté usando este nivel de protección o uno más alto en
las operaciones con aves de corral debido a otros peligros que existen en el
ambiente (p.ej. otras emanaciones y otros polvos). Los trabajadores deben probarse
72
•
•
el modelo de respirador que van a utilizar para asegurarse de que les quede bien
ajustado y deben saber determinar si hay un contacto hermético entre la máscara y
la cara.1 Los trabajadores que no pueden usar el respirador con dispositivo para la
filtración de materiales particulados debido al vello facial u otras limitaciones que
impiden el ajuste adecuado, deben usar un respirador purificador de aire de ajuste
flojo (p.ej. unido a un casco o a una capucha) con funcionamiento eléctrico,
equipado con filtros de alta eficacia.
Los EPI desechables deben ser eliminados adecuadamente, y los no desechables
deben limpiarse y desinfectarse según las especificaciones de las directrices sobre
respuesta a brotes del gobierno.
Después de quitarse el EPI, los trabajadores deben seguir las medidas para la
higiene de las manos.
Vacunación con la vacuna contra la gripe estacional
•
Los trabajadores no vacunados deben recibir la vacuna contra la gripe de la estación
para reducir la posibilidad de una infección doble por virus de la gripe aviar y por
virus de la gripe humana. Existe una pequeña posibilidad de que ocurra una
infección doble y se produzca una redistribución viral. El virus híbrido resultante
podría ser altamente transmisible entre humanos y provocar infecciones a gran
escala. Los datos epidemiológicos actuales no plantean la necesidad de vacunar a
todos los residentes de las áreas afectadas.
Administración de medicamentos antivirales a manera de profilaxis
•
Los trabajadores deben recibir un medicamento antiviral contra la gripe a diario
mientras estén en contacto directo con las aves de corral infectadas o superficies
contaminadas. La selección del medicamento antiviral debe basarse en pruebas de
sensibilidad en la medida de lo posible. A falta de pruebas de sensibilidad, un
inhibidor de la neuraminidasa (oseltamavir) es la alternativa de preferencia, pues la
probabilidad de que el virus sea resistente a esta clase de medicamentos antivirales
es menor que la probabilidad de que sea resistente a la amantadina o la rimantadina.
Para más información acerca del uso de medicamentos antivirales para tratar la
gripe, consulte el documento de tratamiento con antivirales del anexo Plan de la
Pandemia de Influenza.
Vigilancia y monitoreo de trabajadores
•
Instruir a los trabajadores para que estén atentos a cualquier fiebre, síntoma
respiratorio o conjuntivitis (infección en los ojos) que dure una semana desde el
momento cuando se dio el contacto con aves de corral infectadas o expuestas a la
gripe aviar, o a superficies ambientales potencialmente contaminadas con la gripe
aviar.
•
Las personas que se enfermen deben buscar atención médica y, antes de llegar al
centro médico, deben informar a su proveedor de atención médica sobre la
73
posibilidad de que hayan estado expuestos a la gripe aviar. Además, los empleados
deben notificar a su representante de salud y seguridad.
•
Además de visitar a un proveedor de atención médica, se recomienda que las
personas que se enfermen permanezcan en casa hasta 24 horas después de que haya
bajado la fiebre, a menos que se establezca un diagnóstico diferente o que los
resultados de las pruebas diagnósticas indiquen que el paciente no está infectado
con el virus A de la gripe.
•
Mientras estén en casa, las personas enfermas deben seguir buenas prácticas de
higiene respiratoria y de las manos a fin de disminuir el riesgo de transmisión del
virus a otras personas.
Evaluación de los trabajadores enfermos
•
A los trabajadores que presenten una enfermedad respiratoria febril se les debe
tomar una muestra respiratoria (p. ej. una muestra nasofaríngea con un hisopo o un
aspirado nasofaríngeo).
•
Con la muestra respiratoria deben realizarse las pruebas correspondientes para la
detección de la gripe del tipo A y enviar al Laboratorio Nacional de Referencia
para realizar las pruebas necesarias.
•
No debe intentarse aislar el virus a menos que se disponga de una instalación con
nivel 3+ de bioseguridad para que reciba las muestras y haga el cultivo de las
mismas.
En condiciones óptimas, debe tomarse una muestra sérica en la fase aguda (dentro de una
semana a partir de la aparición de la enfermedad) y en la fase convaleciente (3 semanas
después de la aparición de la enfermedad) que debe almacenarse localmente en caso de que
sea necesario realizar pruebas para la detección de anticuerpos del virus de la gripe aviar.
SOBRE LA COMUNICACIÓN SOCIAL:
Desarrollo de una estrategia de comunicación social que permita una diseminación clara y
efectiva de la situación de la pandemia de influenza, de la medidas de control
implementadas y las recomendaciones a nivel de la comunidad.
74
MEDIDAS A NIVEL NACIONAL PROPUESTAS POR OMS
Medidas
Información Salud Pública,
comunicación
Información para público de riesgos
y como evitar riesgos (orientado a
población específica)
Información para profesionales
Consejo de higiene general
Información preparatoria fase
siguiente
Medidas para reducir riesgo de
que los casos transmitan infección
Confinamiento
-aislar casos (leves y severos) de
acuerdo a la situación local; proveer
atención social y médica
Barbijos+
- sintomáticos
- expuestos: evaluar riesgo
considerando: evidencia de
transmisión humano-humano;
relación del contacto; frecuencia de
exposición.
- personas que buscan atención
(enfermedad respiratoria) en áreas de
riesgo (salas de espera)
Medidas para reducir riesgo de
que los contactos transmitan la
infección
Búsqueda y seguimiento de contactos
Auto-monitoreo de salud e informe si
está enfermo
Cuarentena voluntaria
(confinamiento en hogar) de los
contactos sanos, proveer atención
médica y social.
Advertir a los contactos que reduzcan
interacción social.
Fases*
Pre-pandémica
0.1 0.2 0.3
Comentarios
1.0
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Necesita planeamiento
para gran cantidad de
casos severos
Considerar logística
Considerar barbijos
basados en la
evaluación de riesgo.
C
C
C
C
S
S
S
S
Se necesitan más datos,
especialmente de uso
por personas sanas.
S
S
S
N
No es posible una vez
iniciada la pandemia
S
S
N
S
N
N
S
N
N
N
NR
N
El confinamiento en el
hogar deberá aplicarse
también a los que estén
haciendo profilaxis
antiviral, ya que se
desconoce la eficacia.
No es relevante para los
contactos en cuarentena;
ver también medidas
75
para incrementar la
distancia social.
Advertir a los contactos el diferir
Principio precautorio
viajes a zonas no afectadas.
cuando no esta claro si
esta ocurriendo la
N
S
NR
S
transmisión humanohumano; ver también
medidas a viajeros.
S= Sí, debe hacerse en esta fase; N0= No, no es necesario en esta fase; C= debe
considerarse, NR= no es relevante.
+ La calidad y tipo de barbijo depende del grupo de riesgo. Casos: barbijo quirúrgico;
trabajadores de la salud: N95 o equivalente; otros: depende del riesgo.
Medidas
Dar a los contactos profilaxis
antiviral++
Medidas para aumentar la
distancia social
Confinamiento voluntario en el hogar
de las personas sintomáticas
Cierre de las escuelas (incluyendo
jardines, universidad) conjuntamente
con otras medidas (limitar
actividades extra escolares) para
reducir la mezcla de niños.
Medidas amplias en la población
para reducir la mezcla de adultos
(baja de trabajadores no esenciales,
cierre de lugares de trabajo,
desalentar reuniones masivo)+++
Fases*
Pre-pandémica
0.1 0.2 0.3
S
S
S
Comentarios
1.0
N
S
S
S
S
N
N
C
C
N
N
C
C
Principio de medidas
agresivas tempranas
para prevenir la
pandemia
Se necesitan medidas
para reducir riesgo
transmisión a los
convivientes.
Dependiendo del
contexto-extensión
epidemiológico en los
cuales éstos lugares
contribuyen a la
transmisión
Considerar ciertas
circunstancias-extensión
de que sea poco
probable que ocurra la
transmisión comunitaria
y la transmisión en los
lugares de trabajo.
76
Barbijos en lugares públicos
Medidas para disminuir los
intervalos entre la aparición de
síntomas y el aislamiento del
paciente
Campañas públicas para alentar el
pronto auto diagnóstico
Sugerir a la población (área afectada)
controlarse la fiebre por lo menos
una vez al día
Tener líneas telefónicas para
personas con fiebre y ambulancias
preparadas para las mismas
Tener clínicas preparadas para
personas con fiebre con apropiado
control de infección.
Tener stands con chequeo de
temperatura en lugares públicos
N
N
N
N
S
S
S
S
N
N
N
N
N
N
C
N
N
N
C
N
N
N
N
N
No se conoce que sean
efectivos; permitido
pero no alentado.
No es efectivo basado
en la experiencia;
requiere acciones de
salud individuales y
públicas para
identificar personas
febriles.
Medidas de desinfección
Lavado de manos
S
S
S
S
Desinfección en hogares de
superficies potencialmente
S
S
S
S
contaminadas
Desinfección medioambiental
N
N
N
N
diseminadan
Desinfección aérea
N
N
N
N
++ la implementación depende de la cantidad que se tenga y puede necesitarse un
almacenamiento global con un objetivo prenegociado y una estrategia de envío para
asegurar la accesibilidad en áreas donde emerja un virus potencialmente pandémico. El uso
profiláctico dependerá de la evidencia de su efectividad. El uso deberá ser específico, no
indiscriminado por la potencialidad de resistencia a la droga, efectos colaterales y
cantidades limitadas de droga. Para el uso específico puede considerarse: prevenciones
públicas, protección de trabajadores dela salud, protección de personal de servicios
esenciales, tratamiento individual.
+++dada una cepa pandémica que causa una significante morbilidad y mortalidad en todos
los grupos de edades y en ausencia de vacuna, las autoridades deben considerar seriamente
introducir medidas generales en la población para reducir el número de casos y muertas.
Las decisiones pueden ser guiadas por modelos matemáticos y económicos. Si los modelos
77
indican una reducción en el número absoluto de casos y muertes, las decisiones para
implementar las medidas, involucrando a diferentes sectores gubernamentales, deberán
entonces balancear la necesidad de proteger funciones prioritarias contra el riesgo de
ruptura social y económica.
Medidas
Medidas para personas entrando o
saliendo de un área infectada
dentro del país
Advertir que evite el contacto con
ambiente altamente riesgoso (granjas,
mercado de aves vivas)
Recomendación de viajes no
esenciales a zonas afectadas
Restringir viajes de y hacia áreas
afectadas
Cordón sanitario
Fases*
Pre-pandémica
0.1 0.2 0.3
Comentarios
1.0
S
S
S
S
N
N
S
S
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Desinfección de ropa, zapatos u otros
objetos de personas que salgan de
zonas afectadas.
Si grandes zonas del
país no están afectadas
La obligación de
restringir viajes es muy
difícil en muchos países
pero, ocurre
voluntariamente una vez
que el riesgo es
apreciado por la
población.
La obligación
considerada muy difícil.
No es recomendada
como propósito de salud
pública, pero puede
requerirse por
autoridades de sanidad
animal para prevenir la
diseminación de la
infección en animales.
* Fases
0.1= un nuevo subtipo viral es aislado de un solo caso humano. No hay evidencia de mas
diseminación o actividad de brote.
0.2= son confirmadas dos o mas infecciones humanas con un nuevo subtipo viral. No hay
evidencia de transmisión humano-humano
0.3= es confirmada transmisión humano-humano.
1.0= comienzo de la pandemia. El nuevo subtipo viral causa varios brotes en por lo menos
un país, muestra diseminación internacional, y causa seria morbilidad y mortalidad en por
lo menos un segmento de la población.
78
MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES
El virus se propaga por de contacto de secreciones respiratorias, gotas y aérea, se puede
transmitir por objetos contaminados. La supervivencia del virus es de 24 a 48 hs en
superficies no porosas, 8 a 12 hs. en telas tejidos y papel; y 5 minutos en las manos,
aumentando cuando la humedad es baja.
¾ La transmisión por contacto ocurre tanto por contacto directo (contacto físico entre el
individuo colonizado o infectado y el huésped susceptible) como por contacto indirecto
(transferencia pasiva de microorganismos a través de un objeto intermedio, como las
manos de los TS no lavadas entre paciente y paciente¾ La transmisión también ocurre a través de grandes gotas (mayores o iguales a 5 µm),
que se producen cuando el paciente infectado tose o se suena la nariz, o durante
determinados procedimientos como la succión de secreciones o broncoscopía. Estas
gotas se dispersan a menos de 1 metro del paciente infectado y se depositan en las
mucosas del nuevo huésped (ahora infectado) o de los objetos cercanos al paciente.
¾ La transmisión aérea se realiza cuando los organismos se transmiten a través de núcleos
pequeños (<5µm) que resultan de la evaporación de grandes gotas. Estos pequeños
núcleos pueden permanecer en suspensión durante largos períodos y ser inhalados por
pacientes ubicados a cierta distancia del paciente con influenza (inclusive en otra
habitación).
Hasta ahora el contacto a través de grandes gotas o secreciones respiratorias parecen
las vías más probables de infección. La transmisión aérea permanece aún en controversia,
y si bien se ha demostrado transmisión experimental por aerosoles en ratones, no existe
evidencia de dicha ruta en humanos (). Por tanto, para un apropiado control de la infección
por influenza se debe incluir tanto las precauciones tradicionales aplicadas a todos los
pacientes como algunas adicionales relacionadas al control de la transmisión por grandes
gotas, contacto y aérea.
BIOSEGURIDAD
79
Control de infección y salud ocupacional
Manejo de la pandemia en centros de cuidados agudos
Con el propósito de minimizar la transmisión de influenza y otras enfermedades en
centros de cuidados agudos es primordial la adherencia a procedimientos y políticas de
control y prevención de la infección.
Recomendaciones:
1. Prevención de la pandemia de influenza
a. Inmunización y antivirales
Se recomienda la adherencia a recomendaciones para vacunas y antivirales para pacientes y
trabajadores sanitarios (TS), como lo indica el capítulo correspondiente del plan.
2. Control de la pandemia de influenza
a. Manejo del personal
1. Proveer información educativa a los trabajadores de salud. La misma debería ser
brindada al personal en el momento en que se declare la fase O Nivel 1 de la Pandemia
(OMS), y repetida a intervalos frecuentes para todos los niveles del equipo de salud.
2. Adherir a un plan para la determinación de la capacidad de los TS de permanecer o
retornar al trabajo en base a su susceptibilidad a influenza, estado de vacunación y uso
de antivirales. (anexo I)
3. Autocuidado: los TS en contacto con pacientes sospechosos o confirmados de influenza
deben seguir el siguiente procedimiento:
¾ Chequear su temperatura dos veces al día y auto-monitorear la presencia de síntomas
respiratorios (especialmente tos)
¾ En caso de fiebre, limitar inmediatamente interacciones y auto-excluirse de las áreas
públicas. Notificar al equipo de control de infección la posibilidad de haber contraído
influenza
b. Prácticas de control de la infección
1. Higiene de manos
Los trabajadores, pacientes y visitantes deben reconocer que la adhesión estricta a las
recomendaciones para el lavado y desinfección de manos son la base de la prevención de la
infección y pueden resultar la única medida preventiva disponible durante la pandemia. El
lavado o desinfección de manos debe ser realizado después del contacto directo con
trabajadores/pacientes con ETI y después del contacto con artículos personales del paciente
o con el ambiente cercano del mismo.
80
2. Medidas de higiene para minimizar la transmisión de influenza
Los pacientes, trabajadores y visitantes pueden minimizar la transmisión de la infección
mediante la aplicación de buenas medidas de higiene como por ej. usar pañuelos
descartables, cubrir nariz y boca cuando se tose, lavar/desinfectar manos después de toser,
sonarse la nariz o usar el pañuelo, y mantener las manos lejos de las mucosas de los ojos y
la nariz.
3.Equipo protector personal
a. Mascarillas.
Hasta ahora no existen suficientes evidencias que apoyen que la transmisión de influenza
en humanos ocurre por vía aérea. Sin embargo debido a la alta letalidad de los brotes de
H5N1 en Hong Kong, Viet Nam y Tailandia, y la posibilidad de que el virus mute a formas
mas eficientes de transmisión humano-humano la OMS está actualmente recomendando el
uso de mascarillas de alta eficiencia (N95). Por tanto, en las primeras fases de la pandemia,
cuando el objetivo es el bloqueo de la misma, parece apropiado la recomendación del uso
de mascarillas N95. Sin embargo, cuando la pandemia se declare será poco práctico y útil
(por la dificultad de disponer de una cantidad adecuada) el uso de las mismas y podrán ser
reemplazadas por mascarillas de cirugía.
i.
Las mascarillas deben ser utilizadas para prevenir la transmisión cuando un TS se
encuentra cara a cara con un pacientes que tose.
ii.
Los TS deberán utilizar máscaras y protectores oculares o protectores de la cara
cuando los TS realicen procedimiento que los expongan a aerosoles de sangre,
secreciones y excreciones del cuerpo,
iii.
Los TS deben evitar tocarse los ojos con sus manos para prevenir la autocontaminación con patógenos
iv.
Recomendaciones para el uso de las máscaras:
¾ Deben ser utilizadas una sola vez y cambiadas cuando se humedecen (porque no son
efectivas cuando están húmedas)
¾ Deben cubrir boca y nariz
¾ Evitar tocarlas mientras se las usa
¾ Descartar en un recipiente apropiado
b. Guantes
i. Para el bloqueo de infecciones H5N1, la OMS está actualmente recomendando el uso
de guantes para entrar a las salas de los pacientes. Sin embargo, parece que cuando la
pandemia se declare será poco práctico y útil el uso de los mismos para el cuidado de
rutina de pacientes con influenza confirmada o sospechosa, a excepción que el TS
tenga una lesión abierta en sus manos. Un lavado de manos meticuloso con agua y
jabón o desinfección de manos son suficientes para inactivar el virus.
ii. Los guantes deben ser empleados por los TS cuando se manipulan sangre, fluidos
corpóreos, secreciones, excreciones y membranas mucosas con el objeto de reducir la
potencial transferencia de microorganismos de pacientes infectados a TS y de
paciente-paciente a través de las manos del TS.
i.
Los guantes no deben usados como sustituto del lavado de manos.
81
ii.
Los guantes no deben ser reusados ni lavados.
c. Batas
i. Para el bloqueo de infecciones H5N1, la OMS está actualmente recomendando el uso
de batas para entrar a las salas de los pacientes, cuando se sabe que el TS va a
permanecer en contacto directo con el paciente o sus pertenencias. Sin embargo,
parece que cuando la pandemia se declare será poco práctico y útil el uso de las
mismas para el cuidado de rutina de pacientes con influenza confirmada o sospechosa.
ii. Cuando se realizan procedimientos que pueden generar aerosoles de sangre o fluidos
biológicos, se deben usar batas largas con mangas largas y puños ajustados para
proteger la piel no cubierta y el derrame en la ropa.
iii. Los TS deben cubrir cualquier lesión abierta de la piel. Si la piel intacta, se contamina
con sangre o fluidos biológicos debe lavarse lo más pronto posible con agua y jabón.
4. Limpieza y desinfección de equipo de cuidado de los pacientes
i.
Dado que el virus es inactivado con 70% de alcohol o con cloro, se recomienda la
limpieza de superficies con un detergente neutro seguido de una solución
desinfectante apropiada
¾ hipoclorito de sodio al 1% -dilución 1:5 de la lavandina comercial de 50gr/L- para
desinfección de material contaminado con sangre o fluidos biológicos,
¾ Alcohol – isopropílico, etílico- al 70% para superficies metálicas, tablas
u otros objetos en los que no se pueda utilizar hipoclorito.
ii.
El equipamiento que es compartido por los pacientes debe ser limpiado entre
paciente y paciente.
iii.
Las superficies que frecuentemente son tocadas con las manos (por ej
contaminadas) de los TS o de los pacientes (como la superficie de los equipos
médicos o botones de ajuste o apertura, deben ser limpiadas al menos 2 veces al día
o cuando se supone que están contaminadas, ej. Después de su uso.
iv.
Cuando se utiliza ropa de cama reutilizable, ésta debe ser cambiada entre pacientes.
No se requiere ningún procedimiento especial para el lavado de la ropa de cama de
pacientes con influenza (se recomienda el uso de lavandina al 0,01%, preparada
colocando diluyendo una parte de lavandina comercial en 500 partes de agua).
5. Apropiado manejo de los residuos
i.
Todos los residuos generados de las áreas deben ser eliminados en bolsas adecuadas
como el resto del material infeccioso del hospital.
ii.
Una sola bolsa es usualmente adecuada. Si esta bolsa se ensuciara por fuera, utilizar
dos bolsas . Las bolsas de residuos deben estar adecuadamente marcadas.
iii.
Los residuos líquidos como la orina o las heces pueden ser eliminados a través del
sistema habitual de servicios cloacales.
6. Ubicación de los pacientes
La ubicación de pacientes en habitaciones individuales con/sin presión negativa reduce el
riesgo de transmisión de un paciente a otro mediante la reducción del contacto directo e
indirecto.
82
El número de salas de aislamiento es muy limitado en los hospitales y es probable que sólo
puedan ser usados en el momento de la aparición de la cepa potencialmente pandémica,
cuando el objetivo sea el bloqueo de la misma. Luego, cuando la pandemia se haya
declarado, si no se dispone de habitaciones individuales, es recomendable separar los casos
probables de los confirmados cuando sea posible y evitar el hacinamiento (mantener una
separación espacial de un metro y cuando sea posible colocar una cortina de separación
entre paciente y paciente) entre pacientes, visitantes y TS, siempre que sea posible.
7. Distribución de los pacientes
Cuando se declara la pandemia en fase 0.2 dentro del país, es necesario dividir el hospital
en áreas o unidades, según el plan predeterminado de control de infección. Además resulta
conveniente la designación de un TS para la realización de un tamizaje rápido que permita
dirigir a los pacientes que recién ingresan al hospital hacia zonas de sospecha de influenza
y zonas no-influenza. Mientras el paciente ubicado en “zonas de sospecha de influenza” se
encuentre en la sala de espera es recomendable el uso de barbijos.
Las áreas en las que se sugiere dividir el hospital son:
i.
Área de evaluación de pacientes con sospecha de ETI (que incluya sala de espera).
ii.
Área de evaluación de pacientes sin sospecha de ETI (pacientes que requieren
cuidados agudos por otra causa)(con su correspondiente sala de espera)
iii.
Área de internación de pacientes sospechosos-expuestos a ETI
iv.
Área de internación de pacientes con influenza confirmada
v.
Área de internación de pacientes no expuestos-inmunes (se entiende por inmune
aquellos pacientes recuperados de una influenza causada con la cepa pandémica o
vacunados contra la cepa pandémica)
vi.
Área de internación de pacientes no expuestos a ETI pero con alto riesgo de
complicaciones (cuidados intensivos, pacientes transplantados, pacientes
oncológicos, pacientes con enfermedades pulmonares o cardíacas crónicas,
pacientes en diálisis).
8. Admisión de pacientes
i.
Cuando la pandemia se declara en Fase 0.2 dentro del pais, eliminar las admisiones
a hospitales para cirugías no agudas y restringir las cirugías pulmonares y
cardiovasculares a los casos de emergencia.
ii.
Los pacientes que se recuperan de una influenza pueden ser movidos al Área de no
influenza después que ha transcurrido el período de contagio de la cepa pandémica.
iii.
A medida que la pandemia progresa, las cohortes de “sospechoso/expuesto” y de
“confirmado” pueden mezclarse.
iv.
Mantener los principios de áreas divisorias hasta que la primera hola de la pandemia
haya terminado.
9. Restricción de la circulación de los pacientes en el hospital
i.
Se debe limitar el movimiento de pacientes dentro del hospital
i.
Los pacientes con ETI que presentan tos sólo deben salir de su habitación para
procedimientos urgentes/necesarios
ii.
Los pacientes con ETI que están tosiendo deben usar máscara siempre que sea
necesario salir de su habitación , mientras estén en el período de contagio de la cepa
pandémica . Si el transporte es fuera del hospital, todas las superficies tocadas por el
83
paciente deben ser limpiadas. Por ej si el paciente es transportado en ambulancia, la
misma debe ser limpiada en su interior con un desinfectante como alcohol al 70%.
10. Restricción de visitas
i. No existen restricciones para visitantes asintomáticos que se han recuperado de una
influenza pandémica o que se han inmunizado con la cepa pandémica.
ii. Los visitantes con ETI no deben realizar visitas hasta que estén asintomáticos.
Parientes muy cercanos de enfermos terminales pueden ser exceptuados, pero deben
ponerse una máscara antes de entrar al hospital y su visita deber ser restringida al
paciente terminal únicamente.
iii. Los visitantes deben ser informados que en el hospital existe actividad influenza.
Aquellos que no han tenido influenza o no han sido inmunizados deberían ser
desalentados para visitar pacientes. Parientes cercanos de enfermos terminales, pueden
ser exceptuados, pero su visita debe ser sólo individual y deben lavarse las manos
luego de salir de la habitación del paciente. El uso de mascaras a la entrada del
hospital es útil si no existe actividad influenza en la comunidad.
Anexo I
Manejo de los trabajadores sanitarios durante la pandemia de influenza
Se emplearán las palabras, “apto para trabajar”, “no apto para trabajar” y “apto para trabajar
con restricciones” para comunicar la capacidad de un trabajador de permanecer o retornar
al trabajo, dependiendo de su susceptibilidad a influenza, estado de inmunización y uso de
antivirales.
1.Apto para trabajar
a- Los trabajadores sanitarios asintomáticos pueden trabajar aún si la vacuna de
influenza o los antivirales no estén disponibles.
b- Cuando la vacuna contra la cepa pandémica o los antivirales estén disponibles,
idealmente, los trabajadores de salud serán considerados “aptos para trabajar”
cuando se cumplen algunas de las siguientes condiciones:
-
se han recuperado de una ETI durante las etapas tempranas de la pandemia
están inmunizados contra la cepa pandémica
está en tratamiento con antivirales
c- Idealmente, cuando la vacuna contra la cepa pandémica o los antivirales estén
disponibles, y sea posible, los TS no expuestos deberían trabajar en áreas “no
influenza”
2. No apto para trabajar
a. Idealmente, el TS con ETI debe ser considerada “no apto para trabajar” y no deberían
trabajar. Sin embargo, debido a los limitados recursos, estos TS pueden ser llamados para
trabajar cuando se encuentren lo suficientemente bien como para hacerlo (ver punto 3 b,
debajo)
84
2. Apto para trabajar con restricciones
a. Idealmente, los TS con ETI que se encuentran en condiciones de trabajar deben ser
considerados “apto para trabajar con restricciones” y sólo deben trabajar con
pacientes con ETI. En un escenario de recursos limitados, estos TS pueden ser
requeridos para trabajar con pacientes no-expuestos (áreas no influenza) y si están
tosiendo deberán utilizar una máscara y prestar atención meticulosa a la higiene de
manos.
b. Los TS con ETI que se encuentren en condiciones de trabajar no deberán trabajar en
áreas de cuidados intensivos, unidades con pacientes inmunodeprimidos como
pacientes transplantados, oncológicos, pacientes con enfermedades cardíacas
crónicas o enfermedades pulmonares, o pacientes en diálisis o con VIH/SIDA.
TOMA DE MUESTRAS PARA DIAGNÓSTICO DE CASOS SOSPECHOSOS DE
INFLUENZA AVIAR Y EN PANDEMIA
La descripción del tipo de muestras y procedimiento de toma de muestra está en el
documento de SARS. Se deberá tener en cuenta la provisión de elementos adecuados
(hisopos, medios de transporte y envases de seguridad) para los establecimientos donde se
proceda a la toma de muestras, además de los elementos de protección del personal.
Situación 1 fase 0.0b en el país: Se deberá hacer un seguimiento del personal del
establecimiento afectado para detectar la aparición de casos. Sólo se tomarán muestras de
hisopados nasales y una muestra de sangre a las personas que presenten ETI y/o infección
respiratoria aguda baja y/o que se ajusten a la definición de caso de influenza aviar,. Las
muestras tomadas a humanos serán enviadas en condiciones de bioseguridad adecuadas al
laboratorio del Servicio Virosis Respiratorias del INEI-ANLIS “C. G. Malbrán”. Se
deberán tomar muestras de hisopado cloacal de las aves afectadas para definir el agente
etiológico del brote. Las mismas serán enviadas a SENASA para su diagnóstico.
Situación 2 fase 0.1: Se tomarán hisopados nasales y una muestra de sangre a la persona
que se ajuste a la definición de caso. Las muestras serán enviadas en condiciones de
bioseguridad adecuadas al laboratorio del Servicio Virosis Respiratorias del INEI-ANLIS
“C. G. Malbrán”. Se deberán tomar muestras de hisopado cloacal de las aves afectadas para
definir el agente etiológico del brote. Las mismas serán enviadas a SENASA para su
diagnóstico.
Situación 3 fases 0.1; 0.2; 0.3: Se le tomará una muestra de hisopado nasal y una muestra
de sangre al paciente en el momento de su detección al arribo al país. Las muestras serán
enviadas en condiciones de bioseguridad adecuadas al laboratorio del Servicio Virosis
Respiratorias del INEI-ANLIS “C. G. Malbrán”.
Situación 4 fase 0.2: igual que situación 2
85
Situación 5 fase 1.0: Se tomaran muestras de hisopado nasal y faringeo al igual que en la
vigilancia en periodos interpandemicos, en el principio de la pandemia se sugiere enviar las
muestras para su procesamiento en condiciones de bioseguridad a cualquiera de los tres
Centros Nacionales de Influenza (INEI, INE, IVC) o al INER.
En el caso que los pacientes requieran internación, o según disponibilidad, se preferirá
tomar una muestra de aspirado nasofaríngeo en lugar del hisopado nasal. En todos los casos
la muestra deberá ser obtenida dentro de los 3 primeros días de aparición de los síntomas
clínicos.
Diagnóstico de laboratorio
Estrategia recomendada por la OMS
- 1) Se realizará un diagnóstico rápido a fin de diagnosticar influenza A y descartar otros
agentes respiratorios virales comunes en laboratorios que tengan condiciones de trabajo de
bioseguridad tipo BSL-2.
- 2) Se realizará inmunofluorescencia para influenza A subtipo H3, H1 y H5 con
anticuerpos monoclonales (kit OMS) en los 3 Centros Nacionales de Influenza. El reactivo
para H5 aún no está disponible en Argentina. A tal efecto se derivarán portaobjetos
preparados con el material respiratorio del paciente y convenientemente fijados, al CNI que
corresponda según lo previsto en el documento de Unidades Centinela.
-3) Se realizará en los CNI y en el INER la detección de influenza A subtipo H3, H1 y H5 y
también N1 y N2 por RT-PCR utilizando los pares de oligonucleótidos diseñados en base a
secuencias conocidas y recomendados por la OMS. Para ello, en todos los casos se
tomarán 2 muestras respiratorias al inicio, para procesar una en el laboratorio local según el
punto 1) y la segunda para ser enviada al a los CN o INER.
-4) Se realizará en el INEI en colaboración con la Cátedra de Microbiología de la Facultad
de Medicina de la UBA (uso de instalaciones BSL-3) el aislamiento viral en células MDCK
con confirmación posterior por RT-PCR.
Las 3 primeras técnicas de laboratorio pueden realizarse en laboratorios con instalaciones
de biocontención BSL-2 y prácticas BSL-3.
Interpretación de resultados:
La ausencia de resultados positivos en las pruebas de inmunofluorescencia y PCR no
descartan la presencia de influenza A( H5N1) . Los resultados deberán ser interpretados en
conjunto con la información clínica y epidemiológica disponibles. Las muestras de
pacientes con alta sospecha de probable infección con influenza A(H5) deberán ser
analizadas por otros métodos como el aislamiento viral y la serología para descartar
infección por influenza A(H5).
86
Confirmación de resultados de laboratorio
Las muestras deberán ser enviadas a un Centro Colaborador de Influenza de la OMS para
que se realice la confirmación de los resultados de laboratorio para influenza A(H5)
obtenidos en el país.
87
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