cuestionario general salud

CUESTIONARIO GENERAL SALUD
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CARDIOGenes – COLONgenes – DETOXgenes – DIABETgenes –FEMgenes –– LIPIDgenes –
OBESgenes – OSTEOgenes – PIELgenes - PROSTATAgenes – SPORTgenes
TROMBOgenes – WELL BEINGenes
DATOS DEL PACIENTE
MEDICACIÓN ACTUAL - CONTINUACIÓN
Apellidos_____________________________ Suplementos dietéticos
† Vitamina C † Vitamina D † Vitamina E
Nombre
______ † Omega 3 † Calcio
† Magnesio
† Selenio
† Zinc
† ________
Fecha de nacimiento
PERFIL DATOS DEL MÉDICO
Apellidos_
Nombre__
EUGENOMIC® - Travessera de Gràcia 98. 08012 Barcelona. España. 932 922 963 info@eugenomic.com . www.eugenomic.com
PERFIL PERSONAL
Edad_______ Sexo † Mujer † Hombre
Altura__________cm Peso_ ________Kg
Grupo Sanguíneo † 0 † A † B † AB
Origen Étnico † Caucásico † Asiático
† Africano † ___
__________
HÁBITOS DE VIDA
Fumador
† Sí † No
Ex fumador desde_______________ años
¿Cuántos cigarrillos, cigarros, pipas, fuma
(o fumaba) al día?
† 1-5 † 6-10 † 11-20 † >20
Actividad Física (Al menos 30 minutos)
† Diario
† 1/semana
† 2/semana
† 3-6/semana
† Deportes de resistencia (ciclismo,
natación, footing )
† Deportes de fuerza (pesas )
† Deportes mente-cuerpo (Pilates, Yoga)
Inmobilidad prolongada frecuente
(Trabajo/hábitos de vida sedentarios,
vuelos/viajes en coche largos) † Sí † No
Estrés † Nunca † Ocasional † Frecuente
MEDICACIÓN ACTUAL
Estatinas
† Sí † No
Otros fármacos hipolipemiantes
† Sí † No
Antihipertensivos
† Sí † No
Diuréticos
† Sí † No
Fármacos antiplaquetarios † Sí † No
Anticoagulantes
† Sí † No
† Derivados cumarínicos
† Heparina
† _________________
Analgésicos
† Nunca
† Ocasional † Frecuente
† Paracetamol
† Ibuprofeno
† __________________
Glucocorticoides
† Sí † No
† Cortisona
† _______________
Antidepresivos
† Sí † No
Barbitúricos
† Nunca
† Ocasional
† Frecuente
Anticonvulsivantes
† Nunca
† Ocasional † Frecuente
† Ácido valproico † Carboxamidas
† Benzodiazepinas † _______________
Terapia de Reemplazo Hormonal
† Sí † No
† Estrógenos
† Progestágenos
† Testosterona
† < 5 años
† > 5 años
Anticonceptivos orales
† Sí † No
† Abandonados
† A largo plazo
Suplementos dietéticos
† Vitamina B † Complejos † B3
† B6
† B9
† B12
CONTINÚA SIGUIENTE COLUMNA
ACERCA DE LA DIETA
Intolerancia(s) alimentaria(s) † Sí † No
† Gluten
† Fructosa
† Lactosa
† __________
Alergias alimentarias
† Sí † No
† Frutos secos
† Cacahuetes
† Pescado
† Marisco
† Huevos
† Leche
† Soja
† __________
Vegetariano
† Sí † No
Vegano
† Sí † No
Bebidas
Vino tinto
† Sí † No
† > 2 vasos/día
† 1-2 vasos/día
Alcohol diferente/adicional
† Sí † No
† > 2 vasos/día
† 1-2 vasos/día
Café
† Sí † No
† 1-3 tazas/día
† > 3 tazas/día
Té (blanco, negro, verde)
† Sí † No
† > 2 tazas/día
† 1-2 tazas/día
Bebidas energéticas (ricas en cafeína, guaraná,
† Sí † No
taurina. p.e. Red Bull)
Refrescos (con ácido fosfórico. p.e. colas, sodas)
† Sí † No
Consumo diario de líquidos
† ч1L † 2L † шϯ>
Consumo regular
Fruta y verduras
† Sí † No
† Tomates
† Verduras (espinacas, acelga, lechuga,)
† Cruciferae (brócoli, coles Bruselas, coliflor)
† Apiaceae (zanahoria, hinojo, apio, chirivía)
Hidratos de carbono con IG alto (pan blanco/
pasta/arroz, azúcar, caramelos) † Sí † No
Hidratos de carbono con IG bajo (legumbres,
productos con cereales integrales)† Sí † No
Fibra dietética (legumbres, productos con
cereales integrales, fruta y verduras)
† Sí † No
Productos lácteos (leche, yogur, queso)
† Sí † No
Productos ricos en calcio (lácteos, sardinas)
† Sí † No
Productos de soja (tofu, tempeh, leche de soja)
† Sí † No
Carne roja (ternera, cerdo, cordero, caballo,
† Sí † No
pato, caza)
† 1-2 semana † 3-4 semana † +5 semana
Carne blanca (pollo, pavo, conejo)
† No
† Sí
Pescado
† Sí † No
† Pescado Azul (salmón, caballa, arenque)
Marisco (almejas, mejillones, sepia, gambas,
† Sí † No
langosta)
CONTINÚA SIGUIENTE COLUMNA
ACERCA DE LA DIETA - CONTINUACIÓN
Ácidos grasos omega-3 (salmón, arenques,
aceite de semilla de lino)
† Sí † No
Grasas animales saturadas (mantequilla,
queso, nata, bacon)
† Sí † No
Aceites vegetales (aceites de oliva, girasol,
† Sí † No
lino, colza)
Productos ricos en sal (patatas fritas,
conservas, anchos, carnes curadas)
† Sí † No
Azúcar sin refinar, miel, caramelos (marcar
sólo si se consumen cantidades notables)
† Sí † No
Productos fritos (patatas fritas, pollo frito,
† Sí † No
donuts)
Alimentos a la brasa/ahumados (parrilladas
de carne o pescado)
† Sí † No
Productos “light” (alimentos bajos en grasa o
† Sí † No
azúcar)
Comida rápida
† Sí † No
HISTORIA CLÍNICA PERSONAL
Alergias † Sí
____ † No
Problemas digestivos † Sí † No
Diabetes † Tipo 1 † Tipo 2 † No
Hipertensión
† Sí † No
Insuficiencia cardíaca † Sí † No
Hiperlipidemia
† Sí † No
Hiperuricemia
† Sí † No
Enf. Alzheimer
† Sí † No
Cáncer
† Sí † No
† Hígado
† Vejiga † Pulmón
† Riñón
† Colon
† Leucemia
† Estómago † Mama † Piel
† ______________________________
Obesidad
† Sí † No
Trombosis
† Sí † No
Edema
† Sí † No
Enfermedad renal
† Sí † No
Enfermedad hepática † Sí † No
Enfermedad tiroidea
† Sí † No
† hipofunción
† hiperfunción
† _______________________________
Enf. cardiovascular
† Sí † No
† infarto de miocardio † __________
Enf. Inflamatoria
† Sí † No
† Enf. de Crohn
† Colitis
ulcerosa
†____________________
Otro(s) trastorno(s) /enfermedade(s)
__________________________________
HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR
Considerar únicamente familiares de primer y
segundo grado (p.e. abuelos, padres,
hermanos, hijos, tíos, sobrinos, primos, nietos)
Diabetes
† Sí † No
Hipertensión
† Sí † No
Hiperlipidemia
† Sí † No
Enf. Alzheimer
† Sí † No
Enf. Parkinson
† Sí † No
Enfermedad tiroidea
† Sí † No
Enf.cardiovascular
† Sí † No
† infarto miocardio † ______________
Trombosis
† Sí † No
Obesidad
† Sí † No
Osteoporosis
† Sí † No
Cáncer
† Sí † No
† Hígado
† Vejiga † Pulmón
† Riñón
† Colon
† Leucemia
† Estómago † Mama † Piel
† ______________________________
Otro(s) trastorno(s) /enfermedade(s)
__________________________________
CUESTIONARIO DE SALUD 2
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OSTEOgenes – SKINgenes – PIELgenes – SPORTgenes – TROMBOgenes – WELL BEINGenes
DETOXgenes | WELL BEINGenes
Agitación, hiperactividad
† Nunca † Ocasional † Frecuente
Ansiedad
† Nunca † Ocasional † Frecuente
Falta de energía, fatiga
† Sí † No
Trastornos estado de ánimo (p.e.
cambios de humor, depresión)
Dolor de cabeza
† Nunca † Ocasional † Frecuente
Aturdimiento
† Nunca † Ocasional † Frecuente
Ausencia de apetito
† Nunca † Ocasional † Frecuente
Sabor metálico en la boca
† Nunca † Ocasional † Frecuente
Infecciones en la boca
† Nunca † Ocasional † Frecuente
Hormigueo en manos/pies
† Nunca † Ocasional † Frecuente
Dolor muscular y articular
† Nunca † Ocasional † Frecuente
Sueño agitado, insomnio
† Nunca † Ocasional † Frecuente
Trastorno de déficit de atención /
problemas de memoria
† Nunca † Ocasional † Frecuente
Trastornos circulatorios
† Nunca † Ocasional † Frecuente
Susceptibilidad a las infecciones
† Sí † No
Exposición ambiental
Amalgamas dentales† Sí † No
Metales pesados (p.e. Cadmio,
† Sí † No
Plomo, Mercurio)
Pinturas, disolventes, colas
† Sí † No
Resinas epoxi (p.e. Pegamentos,
† Sí † No
epoxídicos)
Plaguicidas, insecticidas,
† Sí † No
herbicidas
Bifenilos policlorados (PCBs)
(p.e. Plastificantes en pinturas,
pegamentos, recubrimientos de pvc.)
† Sí † No
Humos de escape de los coches
(Trabajo/residencia en ciudad)
† Sí † No
† Sí † No
Tintes de pelo
Historia clínica personal
Enfermedad cutánea
† Sí † No
Especificar: __________________
† Sí † No
Alopecia
† Sí † No
Anemia
† Sí † No
Artritis
FITNESSgenes | WELL BEINGenes
Circunferencia de cintura (a nivel
del ombligo) _______________ cm
Presión sistólica/diasistólica
______________________mmHg
CONTINÚA SIGUIENTE COLUMNA
SPORTgenes | WELL BEINGenes
PIELgenes | WELL BEINGenes
DIABETgenes
CONTINUACIÓN
CONTINUACIÓN
CONTINUACIÓN
† Sí † No
Falta de energía
Historia médica personal
Migrañas
† Sí † No
Lesiones deportivas † Sí † No
Especificar:___________________
OBESgenes | WELL BEINGenes
Circunferencia de cintura (a nivel
del ombligo) _______________ cm
Niveles de LDL___________mg/dl
Niveles de HDL __________mg/dl
Colesterol total__________mg/dl
Triglicéridos ____________ mg/dl
Presión sistólica/diasistólica
______________________ mmHg
Historia clínica personal
Enfermedad cutánea † Sí † No
Especificar: __________________
OSTEOgenes | WELL BEINGenes
Exposición a los UV
† Escasa †Ocasional †Frecuente
Tipo de piel
† Tipo I (“blanca”)
† Tipo II (“clara”)
† Tipo III (“oliva, marrón claro”)
† Tipo IV (“marrón medio”)
† Tipo V (“marrón oscuro”)
† Tipo VI (“marrón muy oscuro,
negro”)
Dolores de espalda
† Nunca †Ocasional †Frecuente
Tamaño corporal
† Sí † No
menguante
Hábitos posturales inadecuados
† Sí † No
Historia clínica personal
† Sí † No
Fracturas
† Cuello femoral † Vértebra
† Muñeca
† Costilla
† ______________________
Trastornos articulares
† Sí † No
Periodontitis
† Sí † No
Enfermedad de Parkinson
† Sí † No
Trastornos
† Sí † No
alimentarios
† Anorexia nerviosa † Bulimia
† Polifagia
Historia médica familiar (*)
† Sí † No
Fracturas
† Cuello femoral † Vértebra
† Muñeca
† Costilla
† ______________________
Plaguicidas, insecticidas,
herbicidas
† Sí † No
Pinturas, disolventes, colas
† Sí † No
Humos de escape de coches
(Trabajo/residencia en ciudad)
† Sí † No
† Sí † No
Tintes de pelo
Productos de limpieza
† Sí † No
Perfil cutáneo
Aplicación regular sustancias
que contengan vitaminas
† Sí † No
/antioxidantes
Aplicación regular de sustancias
con aceites minerales, alcoholes,
† Sí † No
fragancias
† Sí † No
Maquillaje
Tipo de piel
† Tipo I (“blanca”)
† Tipo II (“clara”)
† Tipo III (“oliva, marrón claro”)
† Tipo IV (“marrón medio”)
† Tipo V (“marrón oscuro”)
† Tipo VI (“marrón muy oscuro”)
Condición de la piel 1
† Grasa † Seca † Sensible
Condición de la piel 2
† Arrugas † Marcas del acné
† Pigmentación
Exposición a los UV
† Nunca †Ocasional †Frecuente
Quemaduras solares
†Escasas †Ocasionales † Frecuentes
CARDIOgenes
Niveles de LDL________mg/dl
Niveles de HDL _______ mg/dl
Colesterol total_______mg/dl
Triglicéridos _________ mg/dl
Presión _____________mmHg
Glucemia ___________ mg/dl
Piernas o tobillos hinchados
† Nunca †Ocasional †Frecuente
Tensión o dolor en las piernas
/pantorrillas
† Nunca †Ocasional †Frecuente
Dolor en pies/piernas al andar
/estar de pie
† Nunca †Ocasional †Frecuente
Piernas o tobillos hinchados
† Nunca †Ocasional †Frecuente
Venas varicosas
† Sí † No
Lesiones en tobillos/piernas
† Sí † No
que no sanan
Dispnea durante el estrés físico
† Nunca †Ocasional †Frecuente
Vértigo
† Nunca †Ocasional †Frecuente
Cara ruborizada
† Sí † No
Dolor de cabeza por las mañanas
† Nunca †Ocasional †Frecuente
Epistaxis
† Nunca †Ocasional †Frecuente
PIELgenes | WELL BEINGenes
Historia clínica personal
† Sí † No
Enf. cutánea
† Acné
† Psoriasis
† Eccema
† Dermatitis
† ______________________
Desequilibrio de hormonas
† Sí † No
sexuales
Exposición ambiental
Amalgamas dentales † Sí † No
CONTINÚA SIGUIENTE COLUMNA
Historia médica familiar (*) Considerar sólo familiares de primer y segundo grado
(p.e. abuelos, padres, hemanos, tíos, sobrinos, nietos)
COLONgenes
Historia médica personal
Pólipos intestinales † Sí † No
Historia médica familiar (*)
Cáncer de colon † Sí † No
Número familiares afectados
† 1 persona
† > 1 persona
DIABETgenes
Circunf. de cintura (a nivel del
ombligo) _______________ cm
Glucemia en ayuno
___________________ mg/dl
HbA1c__________________%
CONTINÚA SIGUIENTE COLUMNA
Nivel de insulina en ayuno
_______________________ mU/l
TROMBOgenes
Trastornos circulatorios:
† Nunca † Ocasional † Frecuente
Hormigueo en manos/pies
† Nunca † Ocasional † Frecuente
Tensión o dolor en piernas
/ pantorrillas
† Nunca † Ocasional † Frecuente
Piernas o tobillos hinchados
† Nunca † Ocasional † Frecuente
Pesadez en piernas
† Nunca † Ocasional † Frecuente
Dolor en pies/piernas al andar
/estar de pie
† Nunca † Ocasional † Frecuente
† Sí † No
Varices
Abortos espontáneos de
† Sí † No
repetición
Historia clínica personal
† Sí † No
Trombosis
Trombofilia
† Sí † No
† Sí † No
Edema
† Sí † No
Ateroesclerosis
Historia médica familiar (*)
Trombosis
† Sí † No
Trombofilia
† Sí † No
Embolia
† Sí † No
FEMgenes
Historia clínica ginecológica
Primer ciclo menstrual (menarquia)
† < 13 años † > 13 años
Menopausia
† Sí † No
† < 54 años † > 54 años
Embarazo
† Sí † No
† 1º < 30 años † 1º > 30 años
Lactancia materna
† Sí † No
† < 1 año † > 1 año
Densidad elevada en mamografía
† Sí † No
(ш 75%)
Historia clínica personal
† Sí † No
Obesidad
† Pre † Post +menopáusica
Enfermedad mamaria benigna
† Sí † No
† Pre † Post +menopáusica
Hiperplasia atípica † Sí † No
† pre † post +menopáusica
Historia médica familiar (*)
Cáncer de mama
† Sí † No
Número familiares afectados
† 1 persona
† > 1 persona
Medicación actual
† Sí † No
Tamoxifeno
† Sí † No
Raloxifeno
Inhibidores aromatasa † Sí † No
LIPIDgenes
Circunf. cintura____________ cm
Niveles de LDL___________mg/dl
Niveles de HDL __________mg/dl
Colesterol total__________mg/dl
Triglicéridos ____________ mg/dl
Presión sist/diast_______ mmHg
PROSTATAgenes
Testosterona ___________ Pg/l
IGF-1 __ _____________ __ Pg/l
Exposición ambiental Plaguicidas,
insecticidas, herbicidas † Sí † No
Historia clínica personal
† Sí † No
Vasectomía
Sífilis
† Sí † No
Historia personal de gonorrea
† Nunca
† 1 vez
EUGENOMIC® - Travessera de Gràcia 98. 08012 Barcelona. España. 932 922 963 info@eugenomic.com . www.eugenomic.com
† > 1 vez