Encefalopatía hepática - Elsevier Instituciones

ACTUALIZACIÓN
Encefalopatía hepática
J. Aguilar Reina
Emérito del Servicio Andaluz de Salud. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Encefalopatía hepática
La encefalopatía hepática (EH) es una alteración neuropsíquica, potencialmente reversible, que
aparece como complicación en enfermedades agudas y crónicas del hígado, y puede clasificarse
en estadios mediante escalas adecuadas. Adicionalmente se puede reconocer, utilizando tests psicológicos y neurofisiológicos, una forma sin síntomas evidentes, llamada encefalopatía mínima. La
lesión anatomopatológica fundamental afecta a los astrocitos, que presentan alteraciones morfológicas y funcionales. Se acepta que la causa fundamental de la alteración es el aumento de la tasa de amoniaco en sangre, procedente de la digestión de las proteínas, insuficientemente depurado debido a la disfunción hepatocelular y a las conexiones portosistémicas en el caso de la cirrosis
hepática. El tratamiento se basa en la administración de disacáridos y antibióticos con objeto de
modificar la flora intestinal, aunque su efecto real no ha sido establecido.
- Amoniaco
- Encefalopatía mínima
- Cirrosis hepática
- Astrocitos
Keywords:
- Hepatic encephalopathy
Abstract
- Ammonio
Hepatic encephalopathy
- Minimal hepatic
encephalopathy
- Liver cirrhosis
- Astroglial cells
Hepatic encephalopathy is a neuropsychiatric complication of acute and chronic liver diseases
with characteristics morphological changes in astrogial cells. Overt HE is a potencially reversible
syndrome. Minimal hepatic encephalopathy is the mildest form of HE. Several scales facilitate
monitoring and assessment of overt HE; neuropsychological and neurophysiological tests can
establish the diagnosis of minimal HE. The general consensus is that these individuals are unable to
remove toxic substances, especially ammonia, derived from the intestine. In patients with cirrhosis
the accumulation of ammonia results mainly due to hepatocellular failure and portosystemic
shunting. Current treatment is based on reduced intestinal ammonia load by antibiotics or
disaccarides, nevertheless the actual efficacy of these treatment is to be thoroughly established.
Concepto
La encefalopatía hepática (EH) es un cuadro clínico que
comprende una gran variedad de trastornos neuropsicológicos, con manifestaciones en las áreas cognitiva, emocional,
de la personalidad, de la actividad motora, de la memoria
y de la conciencia, pudiendo llegar al coma. Aparece de manera episódica o continuada y se considera reversible, al menos en la mayoría de sus manifestaciones. La causa central
se encuentra en la afectación cerebral por productos de origen proteico, en su mayor parte procedentes de la digestión
intestinal. Los síntomas conforman un cuadro característico, aunque no patognomónico. Es una de las complicaciones
mayores de la cirrosis hepática y su aparición supone la consideración de llevar a cabo un trasplante hepático. La única
alteración anatomopatológica reconocida es el aumento del
número de los astrocitos tipo II de Alzheimer en distintas
áreas cerebrales.
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Encefalopatía hepática
Etiopatogenia
Intestino
El mecanismo fundamental es la llegada al cerebro de sustancias capaces de alterar su función. En el caso de la cirrosis
hepática, el mecanismo es mixto: déficit de la capacidad de
depuración por parte del hígado (en algunos casos agravado
por episodios superpuestos: hepatitis víricas agudas, reactivación de infección vírica crónica, lesiones tóxicas) y que la
sangre no pasa por el órgano debido a la circulación derivativa (fig. 1). La EH puede aparecer en pacientes que no tienen cirrosis pero sí conexiones porto-sistémicas quirúrgicas
o espontáneas, así como a consecuencia de la colocación de
shunt protosistémico intrahepático transyugular (TIPS); y
también en el caso de una masiva destrucción del parénquima hepático (fallo hepático agudo de cualquier etiología), sin
circulación colateral. Se han diferenciado tres tipos de EH1:
a) relacionada con fallo hepático agudo; b) en pacientes con
conexiones portosistémicas sin alteraciones hepáticas y c) cuando
aparece en cirrosis con o sin conexiones porto cava. La naturaleza de los factores que producen afectación cerebral y
conducen a la EH ha sido, y sigue siendo, muy discutida.
Amoniaco
Se ha considerado la causa principal en el desarrollo de EH.
Actualmente se vuelve a considerar el centro del mecanismo
fisiopatológico, a pesar de numerosas controversias: sus niveles en sangre no se relacionan con la intensidad de la alteración neurológica, se ha comprobado que la administración
de sales de amonio a pacientes con cirrosis determina un aumento de su tasa sanguínea, pero sólo en algunos de ellos
produce alteraciones neurológicas2; mientras otros autores3
encuentran que la inducción de hiperamoniemia produce
modificaciones en el electroencefalograma, retraso en la resolución de pruebas psicométricas y modificación del ritmo
del sueño, uno de los primeros signos de EH. La mayor parte del amoniaco se deriva de la digestión proteica, se produce
en el intestino por efecto de la flora local y, a través de la
pared del mismo, llega a la sangre. A favor de su protagonismo se encuentran algunos hechos clínicos bien establecidos
(el aumento de contenido proteico en el intestino por sobrecarga alimentaria o por hemorragia digestiva, así como el
estreñimiento, incrementan la tasa de amoníaco en sangre y
desencadenan episodios de EH en pacientes con cirrosis; la
limpieza mediante catárticos o enemas mejora la alteración).
Por otra parte, puede producirse hiperamoniemia a partir
de la metabolización por la glutaminasa de los enterocitos de
glutamina, con producción de glutamato y amoniaco4. Se ha
comprobado que la administración oral de glutamina puede
incrementar la tasa de amoniaco en sangre y predecir el riesgo de EH en pacientes con cirrosis5, así como variaciones
genéticas que inducen un aumento de actividad de glutaminasa y mayor riesgo de desarrollar la complicación6.
A la producción intestinal se añade el amoniaco de origen renal y muscular. El riñón excreta amoniaco a través de
la orina mediante la formación de urea, y el trastorno de su
función (frecuente en pacientes con cirrosis, bien de manera
Músculo
Otros factores
neurotóxicos
Riñón
Factores desencadenantes
Amoniaco
Hígado
(cirrosis y/o conexiones
portosistémicas)
Inflamación
Hiponatremia
Sedantes
Cerebro
(astrocitos, barrera hematoencefálica,
neurotransmisión)
Encefalopatía hepática
Fig. 1. Fisiopatología de la encefalopatía hepática.
espontánea o inducida por diuréticos, hipovolemia, paracentesis evacuadora) y las alteraciones electrolíticas incrementan
su nivel en sangre. En cuanto a la aportación del músculo
esquelético, es valorable en el proceso de emaciación por aumento del catabolismo que sufren los pacientes en la fase de
enfermedad avanzada.
La lesión anatomopatológica asociada a EH es la presencia de alteraciones de los astrocitos, consistente básicamente
en edema celular, resultado de la captación de amoniaco como
mecanismo defensivo, que posteriormente eliminará mediante la formación de glutamina a partir de glutamato, por la
acción de la glutaminasintetasa. Este mecanismo produce depleción de glutamato, el principal neurotransmisor excitador, lo
que puede explicar algunos síntomas de la EH. La relación
entre amoniaco y edema cerebral se ha comprobado mediante estudios con resonancia magnética espectroscópica7. La
modificación de las funciones de los astrocitos puede explicar
un buen número de las alteraciones que se han encontrado en
la EH. La capacidad de aporte energético al cerebro desde su
cercanía a los vasos sanguíneos y a las neuronas, su papel en
la regulación del flujo sanguíneo, de líquidos y de iones, su
influencia en la transmisión sináptica y en la regulación de
ácido gamma aminobutírico (GABA), glutamato y glicina sugiere que la alteración de esta célula puede tener influencia en
la disfunción energética del sistema nervioso central, el edema cerebral y el balance entre neurotransmisión excitatoria e
inhibidora. Los astrocitos también regulan las propiedades de
la llamada barrera hematoencefálica, que controla la entrada
en el cerebro de moléculas dependiendo de su tamaño y poMedicine. 2012;11(11):652-9 653
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Enfermedades del aparato digestivo (XI)
laridad y cuyos principales componentes son las células endoteliales de los capilares del cerebro, los pericitos que los rodean y los propios astrocitos8. La alteración de esta barrera ha
sido igualmente implicada en el desarrollo de EH. Además, la
flora bacteriana intestinal genera otras sustancias neurotóxicas (marcaptanos, fenoles, ácidos grasos de cadena corta) que
potencian el efecto del amoniaco9.
Neurotransmisores
En 1971 se describió la modificación del patrón de aminoácidos
plasmáticos, con predominio de los aromáticos sobre los ramificados,
como consecuencia de las alteraciones metabólicas que tienen lugar en los pacientes cirróticos10. Esta alteración determinaría la llegada preferente de los primeros al cerebro, en
competencia con los ramificados, dando lugar a la formación
de falsos neurotransmisores que sustituirían a dopamina y
norepinefrina, causando la alteración neurológica. Aunque
esta hipótesis no ha sido comprobada, ha dado lugar a una
pauta de tratamiento con administración de mezclas de aminoácidos con predominio de ramificados que sigue siendo
una de las medidas terapéuticas en la EH11.
El GABA procedente también de la digestión proteica es
el principal neurotransmisor inhibitorio, llega al cerebro y se
une a un receptor sináptico que comparte con las benzodiazepinas. Se ha especulado con un aumento de la actividad
del GABA. Es una hipótesis no comprobada, y tampoco la
que ha supuesto un aumento de la actividad inhibidora de
las benzodiacepinas endógenas o de sustancias similares a las
benzodiacepinas producidas por la flora intestinal2.
Neuroinflamación
La depresión inmunológica lleva a una alta frecuencia de infecciones en este tipo de enfermos, y se ha comprobado alto
nivel de citoquinas proinflamatorias en la circulación como
consecuencia de la lesión hepática o de infecciones locales o
sistémicas12. En animales, esta situación se asocia con neuroinflamación central.
Actualmente se supone que el amoniaco sensibiliza al cerebro ante estímulos inflamatorios sistémicos, lo que daría
lugar a un proceso inflamatorio local que se vería incrementado, porque el amoniaco también induciría una disfunción
de los neutrófilos13. Shawcros et al14 han encontrado mejor
correlación entre el grado de encefalopatía en pacientes cirróticos y la presencia de infección y signos de inflamación
sistémica que con la tasa de amoniemia.
Por lo tanto, a pesar del papel central del amoniaco de
origen digestivo y de su acción sobre los astrocitos, en los
pacientes con cirrosis se produce una amplia serie de fenómenos capaces de reforzar este mecanismo básico o las consecuencias del mismo, aunque no en todos los casos se haya
demostrado su efecto concreto (fig. 1).
Manifestaciones clínicas
Los síntomas que permiten el diagnóstico de EH se han clasificado en diferentes grados. La tabla 1 muestra una escala
útil para la práctica clínica y se refiere a datos que pueden
obtenerse de la observación y de un mínimo interrogatorio
del paciente1. En los estadios II y III el examen físico puede
comprobar asterixis provocando la hiperextensión de algunos grupos musculares, más frecuente es el de la mano sobre
el antebrazo. No se trata de un verdadero temblor sino de un
cese momentáneo de la contracción con recuperación de la
misma. Durante el episodio pueden aparecer, aunque no sea
habitual, signos de focalidad, y en la fase de coma es posible
identificar signos de descerebración. Incluso éstos últimos
pueden ser reversibles y los episodios frecuentemente acaban
con recuperación completa. En el caso de los pacientes con
cirrosis que permanecen hospitalizados con motivo de un
episodio de EH, o en aquéllos que tienen riesgo de desarrollarla, la mejoría, o empeoramiento, del nivel de conciencia y
de los signos referidos en la tabla 1 puede establecerse con la
observación periódica de los mismos y documentarse mediante procedimientos fáciles que se han utilizado tradicionalmente en la clínica, como la escritura de su nombre o la
ejecución de algunos dibujos fáciles17.
Dada la falta de especificidad de los signos neuropsíquicos que configuran la EH, es necesario descartar enfermedaTABLA 1
Escala de West Haven para la gradación semicuantitativa
de la encefalopatía hepática
Grado 0
Normal
Grado 1
Trastorno leve de la conciencia
Euforia o ansiedad
Disminución de la atención
Dificultad para realizar sumas simples
Grado 2
Letargia o apatía
Mínima desorientación temporal y/o espacial
Discretos cambios de la personalidad
Comportamiento inapropiado
Hiponatremia
Dificultad para realizar restas simples
Es una situación frecuente en la cirrosis y puede dar lugar a
la depleción de osmolitos intracelulares, lo que en el caso de
los astrocitos supone la eliminación de la defensa contra el
edema intracelular provocado por el amoniaco15. La hiponatremia se ha identificado como un factor predictivo de desarrollo de
EH en pacientes con cirrosis16.
Somnolencia/semiestupor con respuesta a estímulos verbales
Grado 3
Intensa desorientación
Confusión
Grado 4
Coma
Reproducción autorizada por John Wiley and Sons, Publishers.
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Encefalopatía hepática
des psiquiátricas o neurológicas previas o de instauración
simultánea con el comienzo de los síntomas. En los estudios
cerebrales con técnicas de imagen se identifican con frecuencia signos residuales de patología vascular y atrofia, en algunos casos relacionables con el alcohol. Pero, además, se consideran alteraciones neurológicas directamente relacionadas
con cirrosis la mielopatía hepática (paraparesia espástica con
hiperreflexia –que regresa después del trasplante– y una degeneración hepatolenticular con signos extrapiramidales y
cerebelosos sobre la que tiene efecto beneficios o el tratamiento de la EH)18.
Clasificación
Después de la recuperación del primer episodio de EH puede mantenerse la ausencia de síntomas de manera indefinida,
encefalopatía episódica, (especialmente si ha incidido un factor
desencadenante que no se repite, como el tratamiento con
sedantes). En otras ocasiones, y es lo más frecuente durante
la evolución de los pacientes con cirrosis, aparecen episodios
repetidos, separados por periodos de tiempo en los que no se
identifican signos de encefalopatía (episódica recurrente) o se
mantienen de modo continuado, aunque con oscilaciones del
nivel de intensidad (persistente).
En los últimos años se han publicado numerosos estudios
sobre la llamada encefalopatía mínima. Puede identificarse
en pacientes con cirrosis o con derivación portosistémica sin
cirrosis que no presentan síntomas neurológicos. Se caracteriza por la dificultad para superar una serie de tests que exploran la función cognitiva y por alteraciones en diferentes
pruebas neurofisológicas19.
Diagnóstico
Los síntomas de la EH son muy variables, prácticamente puede aparecer cualquier signo de los que provocan las enfermedades neurológicas
o psiquiátricas. La presencia de
cualquier alteración relacionada
con el comportamiento, la actividad
motora o la conciencia debe hacer
sospechar el comienzo de EH en
pacientes previamente diagnosticados de cirrosis hepática; y en el caso
de ausencia de antecedentes debe
incluirse esta enfermedad entre los
diagnósticos a confirmar. Una vez
descartadas otras causas de encefalopatía (fig. 2) es preciso establecer
el grado y seguir la evolución. La
gradación del episodio en cada momento se hace aplicando los criterios que se incluyen en escalas, la
más extendida es la de New Haven
(tabla 1), aunque se han propuesto
otras alternativas20,21. Es necesario
tener en cuenta las limitaciones en la enfermedad de Wilson
con manifestaciones neurológicas. La práctica de técnicas de
imagen puede ser útil para descartar lesiones cerebrales sólo
cuando se dude de la naturaleza de la alteración neurológica
y, en este caso, tiene utilidad el hallazgo, mediante resonancia
magnética (RM), de un aumento de la señal a nivel de los núcleos
de la base, especialmente en globus palidus (fig. 3), signo de
EH21. La tasa de amoniemia, que puede servir de ayuda, no es
un dato diagnóstico irrefutable para asegurar o descartar
EH.
La situación es diferente para la encefalopatía mínima cuyo
diagnóstico, al no exhibir síntomas clínicos relevantes, precisa otros procedimientos. Se han utilizado los potenciales
evocados visuales y auditivos, aislados o en combinación con
un test psicométrico19, pero en la actualidad se acepta que
una batería de estos últimos representa la mejor opción porque exploran gran parte del espectro de las alteraciones, son
fáciles de realizar, no precisan personal especializado, se ven
poco influidos por la repetición y tienen bajo coste. En Europa se recomienda el uso del Psycometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES), que consiste en la aplicación de cinco
pruebas. Los pacientes deben unir con una línea números
consecutivos, números y letras consecutivos, números con
figuras, marcar un punto en el centro de los círculos contenidos en una hoja de papel y hacer un recorrido entre dos
líneas (fig. 4) (www.redeh.org/). Se le concede un alto grado
de evidencia (A) para el diagnóstico de encefalopatía mínima22. Los resultados deben ser corregidos según la edad y el
tiempo de escolarización de los pacientes, y se han establecido tablas de normalidad en algunos países europeos, entre
ellos en España23. Mediante RM se puede encontrar, también
en la encefalopatía mínima, el anteriormente descrito aumento de la señal en globus palidus (fig. 3), que probablemente refleja el depósito de manganeso21, aunque no es necesaria
Síntomas compatibles con encefalopatía hepática
Confirmar cirrosis hepática
(antecedentes, clínica, exploración física, analítica, ecografía)
Descartar otras causas de encefalopatía
(glucemia, uremia, Ca/P, iones, equilibrio ácido-base,TSH;
alcohol, medicamentos, drogas, otros tóxicos;
enfermedad tumoral, infecciosa o vascular cerebral o psiquiátrica)
Identificar factores desencadenantes
Tratamiento
Mantener estado nutricional
Eliminar el factor desencadenante
Limpieza intestinal
Medidas generales
Antibióticos / disacáridos
Fig. 2. Tratamiento de la encefalopatía hepática. Secuencia básica.
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den presentar consecuencias derivadas de la encefalopatía
mínima. Los trastornos de la atención, la habilidad manual y
la memoria, entre otros, pueden dificultar las actividades
necesarias en la vida diaria de relación o laboral, así como
aumentar el riesgo de accidentes, incluidos los derivados del
manejo de máquinas29. Estos factores pueden condicionar
notablemente la calidad de vida de los pacientes30,31, alterando el comportamiento, las medidas de higiene personal, la
alimentación y el riesgo, entre otros, de padecer accidentes
laborales, domésticos y de circulación32.
La presencia de encefalopatía mínima predice el desarrollo de encefalopatía con signos clínicos19, lo que indica un
estado avanzado de la enfermedad hepática, y debe incluirse
entre los factores que se valoran para decidir la indicación de
trasplante hepático.
Fig. 3. Resonancia nuclear magnética cerebral. Aumento de la intensidad en T1
en globus palidus.
su práctica habitual. Otros procedimientos, como los potenciales evocados19, la sobrecarga oral con glutamina5 o la frecuencia crítica de parpadeo tienen valor diagnóstico21, pero
requieren medios específicos y su indicación está relacionada
con ensayos terapéuticos o investigación.
Complicaciones
Las complicaciones que pueden derivarse de la EH son, básicamente, las atribuibles a un bajo nivel de conciencia, y es
necesario tomar las medidas habituales y explorar continuadamente la posibilidad de que se desarrollen inflamaciones
pulmonares, infecciones de otra localización, trastornos del
equilibrio ácido-base, etc. Durante un episodio de EH pueden producirse numerosos acontecimientos que se relacionan más con la fase en que se encuentre la enfermedad que
con la encefalopatía misma. Aunque la mayoría de los episodios con síntomas clínicos de EH son reversibles, su presencia supone un signo de enfermedad hepática avanzada. Aparece en el 30-40% de los pacientes con cirrosis. La
supervivencia después de un primer episodio de EH se ha
establecido en el 42% al primer año y en el 23% a los 3
años20. El empleo de índices calculados a partir de datos relacionados con el déficit de las funciones hepatocelular y renal ha permitido establecer un rango de riesgo que separa
dos grupos diferentes de pacientes con EH (si el índice es
bajo, supone una supervivencia del 73 y 38% y, si es alto, del
10 y 3 % durante 1 y 3 años de seguimiento respectivamente24), lo que permite relacionar el pronóstico del episodio de
EH con la reserva funcional. Se acepta que la aparición por
primera vez de signos de encefalopatía debe conducir a la
indicación de trasplante hepático25,26. La EH supuso, con el
13%, la causa principal de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos específica para pacientes con enfermedad hepática, con mortalidad del 25,5%27.
Antes de que se produzcan signos clínicos de EH, o una
vez que ésta se ha resuelto28, los pacientes con cirrosis pue-
Tratamiento
A pesar de que la EH es un cuadro bien conocido en la
práctica clínica, y que los médicos la han tratado desde hace
muchos años, todavía no hay evidencia definitiva sobre el efecto
de la mayoría de las medidas terapéuticas propuestas. Ésta es la
consecuencia de la falta de homogeneidad en la situación de
los pacientes en que aparece, y de los numerosos factores
que pueden desencadenarla, algunos de los cuales se identifican y corrigen con facilidad, mientras otros corresponden
a déficits establecidos de difícil modificación. Las escasas
guías (http://www.aasld.org/) y recomendaciones sobre el
tratamiento de la EH han tenido pocas modificaciones en
el último decenio33,34 en comparación con las que tratan
otras complicaciones de la cirrosis y se debe, sobre todo, a
la dificultad de obtener estudios controlados fiables35. A pesar de todo, y una vez descartadas otras causas de encefalopatía (fig. 2), se acepta que hay tres medidas esenciales: a)
identificar y eliminar, siempre que sea posible, el factor o
factores desencadenantes, b) reducir la tasa de amoniemia,
generalmente mediante inhibición de su producción y de la
difusión desde el intestino, aunque se hayan propuesto otras
posibilidades y c) mantener o mejorar, en su caso, el estado
nutricional y la volemia del paciente (fig. 2). La comprobación de signos clínicos de EH supone la remisión del paciente a un centro hospitalario para tomar las medidas generales necesarias en los casos de alteraciones de la
conciencia (procedimientos para mantener la vía aérea
cuando sea necesario, sondaje nasogátrico); el ingreso en la
Unidad de Cuidados Intensivos, especialmente si se encuentra en grado 3-4, depende de las características del establecimiento.
Tratamiento de los factores desencadenantes
Algunas de las medidas terapéuticas necesarias para el tratamiento de las complicaciones de la cirrosis hepática pueden
inducir o incrementar mecanismos que favorecen la aparición de EH. La depleción de volumen secundaria al excesivo
efecto de diuréticos o catárticos (que también pueden indu-
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TCN A
CLAVE DE NÚMEROS
Ende
24
21
Beginn
23
1 2 3 4 5 6 7 8 9
25
22
2 1 3 1 4 2 1 3 5 3 2 1 4 2 1 3 1 2 4 1
20
1
19
2
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9
14
18
17
2 1 3 1 1 1 3 1 4 2 4 2 5 1 4 3 5 3 6 2
13
15
16
3
5
12
10
6
PUNTOS SERIADOS
1 6 5 2 4 7 3 5 1 7 6 3 8 5 3 6 4 2 1 8
8
7
9
9 2 7 6 3 5 8 3 6 5 4 9 7 1 8 5 3 6 2 2
11
7 1 9 3 8 2 5 7 4 1 6 7 4 5 8 2 9 6 4 3
LÍNEA QUEBRADA
TCN B
Ende
6
F
Beginn
E
13
L
8
1
G
A
C
2
9
5
I
3
12
4
7
H
B
K
D
11
10
J
Fig. 4. Tests que componen la Escala Psicométrica de la Encefalopatía Hepática (www.redeh.org).
cir trastornos electrolíticos) pueden ser tratados adecuadamente. También es posible actuar sobre la hemorragia digestiva, corregir el estreñimiento, interrumpir la ingesta de una
cantidad inapropiadamente alta de proteínas, tratar las infecciones y los desequilibrios electolíticos o suspender la administración de sedantes o analgésicos (si se tratara de benzodiacepinas es la única indicación para utilizar flumazenil,
antagonista de sus receptores).
La superposición de un episodio agudo sobre el hígado
cirrótico (hepatitis alcohólica, vírica o tóxica, entre otros) requiere la eliminación del agente causal, pero su efecto será
lento y la evolución dependerá de ello en gran parte.
Reducción de la amoniemia
Disacáridos no absorbibles
La limpieza mediante enemas elimina parte del amoniaco
presente en el colon y de los sustratos que permiten su producción, siendo particularmente efectivo si ha tenido lugar
sangrado digestivo. Este objetivo también se consigue con
laxantes catárticos. Los disacáridos no absorbibles (lactulosa
y lactitol) producen aceleración del tránsito, modificación de
la flora y descenso del pH local, lo que inhibe la síntesis y la
difusión del amoniaco. Sobre la efectividad del tratamiento
no ha existido información adecuada a causa de las pequeñas
series incluidas en diversos estudios, y en una revisión sistemática no se demostró un efecto beneficioso36, aunque sí en
la prevención de recidiva después de un episodio de EH37. Se
administran por vía oral en una dosis de 60-80 g cada 24
horas en 3-4 tomas, si es necesario por sonda nasogástrica, y
puede dar lugar a flatulencia y dolor abdominal, así como
provocar alteraciones hidroelectrolíticas, por lo que es necesario regular la dosis según el efecto. También, en los pacientes con estadio avanzado de EH, en forma de enemas (200 g
de lactulosa en 800 cc de agua, 2-3 veces cada 24 horas) hasta la resolución del episodio. Posteriormente, y en especial si
se trata de encefalopatía persistente, en la dosis suficiente
para conseguir 2-3 deposiciones pastosas al día. Con la misma dosis se ha comprobado en varios estudios su efectividad
en la encefalopatía mínima, superando el efecto de probióticos tanto en la mejoría de la alteración como en la frecuencia
con que apareció la encefalopatía manifiesta durante el tiempo de seguimiento38-40.
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Enfermedades del aparato digestivo (XI)
Antibióticos
El tratamiento con antibióticos escasamente absorbibles se
empezó a utilizar antes incluso que los disacáridos, con la
intención de destruir la flora proteolítica productora de
amoniaco. La falta de evidencia sobre su efectividad se debe
a las mismas razones que en el caso de los disacáridos36. Se
han utilizado neomicina o paramomicina (2-4 g cada 24 horas en 2-3 tomas) y metronidazol (250 mg cada 8-12 horas)
por vía oral o a través de sonda nasogástrica. Tienen presumiblemente efectividad similar, y también posibilidad de
provocar efectos secundarios de importancia. Recientemente
ha aparecido un estudio controlado con rifaximina (antibiótico mínimamente absorbible y que no precisa modificación
de dosis de acuerdo con la función renal, derivado de la rifamicina) que a la dosis de 550 mg dos veces cada 24 horas (vía
oral) disminuye significativamente la recidiva de EH en pacientes recuperados de un episodio previo y reduce la tasa de
ingresos por encefalopatía, con efectos adversos similares a
los que se registraron en el grupo que recibió placebo. Indirectamente puede suponerse que también es superior a lactulosa, administratada simultáneamente a casi la totalidad de
los pacientes incluidos41.
Un metaanálisis que analiza el efecto de prebióticos (lactulosa), probióticos (diferentes bacterias) y simbióticos (los
anteriores simultáneamente) ha mostrado efectos favorables
en la encefalopatía mínima, aunque lactulosa ofreció los mejores resultados)40. La dieta rica en fibra también es beneficiosa.
Para actuar sobre el amoniaco extraintestinal se ha propuesto la administración de l-ornitina l-aspartato que metaboliza amoniaco produciendo urea y glutamina. Se ha comprobado que mejora la EH en estadios 1-2 (en la dosis de
3 g, 3 veces al día o infusión de 20 g al día), pero no tiene
efecto en la encefalopatía mínima42. En un estudio controlado también redujo la frecuencia de episodios de EH en pacientes con encefalopatía mínima comparado con placebo,
pero su efecto no fue superior al de lactulosa38. Es muy escasa la información sobre benzoato sódico, l-carnitina y suplementos con zinc.
Mantenimiento del estado nutricional
El pronóstico general de los pacientes con cirrosis se relaciona con el estado de nutrición y, aparte de que es frecuente el
deterioro del mismo en los estadios avanzados de la enfermedad, cuando aparece con más frecuencia EH, la misma complicación determina dificultades para la alimentación adecuada e incrementa el déficit. Por otra parte, la responsabilidad
de la digestión proteica en el desarrollo de EH ha llevado
tradicionalmente a indicar, y frecuentemente mantener, una
dieta con restricción de proteínas. Se ha comprobado que la
dieta hipoproteica no mejora la evolución de la EH43.
La reducción o eliminación de las proteínas de la dieta
sólo es aceptable en los casos con buen estado de nutrición,
sintomatología leve debida al incremento de la ingestión de
proteínas o de hemorragia digestiva inactiva que únicamente
precise limpieza del intestino para su resolución y, en todo
caso, no debe mantenerse más de 24 horas. Los pacientes ne-
cesitan recibir, desde el principio, un aporte calórico adecuado (entre 28 y 40 kcal/kg/día, con 1-1,5 g/kg/día de proteínas,
dependiendo del estado metabólico). Preferentemente debe
emplearse la vía oral, siendo mejor toleradas las proteínas de
origen lácteo o vegetal; también hay preparados comerciales
adecuados. En caso necesario se recurre a la administración
parenteral junto a 5 g de glucosa/kg/día (límites de 2-7 g), con
la oportuna corrección de la glucemia mediante insulina si es
necesario, vitaminas y oligoelementos33,34. La aportación de
proteínas (vía oral, enteral o parenteral, según la situación) se
hace mediante mezclas de aminoácidos con alta proporción
de ramificados. Aunque no se ha confirmado la hipótesis de
los falsos neurotransmisores, de donde parte la indicación
de este aporte de aminoácidos, se recomienda en guías de
nutrición europeas (http://www.espen.org/) y se ha comprobado mejoría del estado neurológico y de la hiperamoniemia,
en parte debido a la reducción del hipercatabolismo. Los suplementos con zinc pueden coadyuvar a la mejoría del estado
de nutrición.
Otras medidas
El tratamiento con ibuprofeno mejora los déficits neurológicos en animales de experimentación con EH12, aunque no
hay estudios en seres humanos, por lo que el empleo de antiinflamatorios (sobre la base de la situación proinflamatoria
que se ha comprobado en la cirrosis) que pueden tener efectos adversos de importancia en pacientes con cirrosis no está
indicado. El tratamiento de la inflamación sistémica y su posible afectación cerebral, por ahora, sólo es indispensable
mediante actitud activa contra las infecciones y los focos sépticos, aunque la administración de antibióticos poco absorbibles, de disacáridos y de probióticos, tiene un efecto también
sobre este factor.
No se ha demostrado beneficio con el uso de flumazenil
o naloxona (excepto si el factor desencadenante son benzodiacepinas u opiáceos). Tampoco la administración de Ldopa o bromocriptina, ensayados sobre la base hipotética
de la regulación de ciertos neurotransmisores15. En los casos en que la oclusión de comunicaciones porto-sistémicas
de calibre considerable sea posible debe realizarse, así como
la modificación de los dispositivos que se hayan colocado
para aliviar la hipertensión portal, si se les puede atribuir
el desencadenamiento o la persistencia de los síntomas de
EH.
Sobre la diálisis mediante el sistema de recirculación molecular absorbente (MARS) hay escasa experiencia en pacientes con cirrosis y EH, y no es un método empleado habitualmente.
La EH desaparece después del trasplante, pero pueden
persistir signos de encefalopatía mínima, probablemente por
alteraciones cerebrales persistentes directamente relacionadas o no con la cirrosis44.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Encefalopatía hepática
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✔ Metaanálisis
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Ensayo
clínico
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