100 South St. Southbridge, Ma 01550 Phone (508) 765-9771 Fax (508) 765-3147 www.harringtonhospital.org Autorización para dispensar u obtener información de su archivo medico Nombre del paciente: ________________________ Apellido de soltera (opcional): ________________ Fecha de nacimiento: ___________ # SS (opcional):________________ __________________________________________________________________________ Por la presente autorizo a Harrington Hospital a que use, dispense, u obtenga la siguiente información individualmente identificable del historial medico descrito abajo. ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ Los artículos siguientes pueden aparecer en su archivo medico, estos son carácter sensitivo o confidencial y usted debe de autorizar con su inicial específicamente el uso u revelación de esta información: _____ HIV/SIDA información o archivo relacionado _____ Notas de Psicoterapia _____ Resultados de drogas o alcohol obtenidos mediante sangre, orina o otros métodos _____ Información adquirida por un trabajador social consultado en una capacidad profesional _____ Archivos de salud mental, incluyendo cualquier comunicación entre los psicoterapeutas, sicólogos o aliado profesional de salud mental _____ Notas de tratamiento, comunicación o cualquier otra información de conserjería con respecto a abuso/asalto _____ Información sobre pruebas genéticas y/o comunicaciones ____________________________________________________________________________ Favor de identificar aquellas personas /organizaciones autorizadas a usar o dispensar su información: □ Harrington Hospital □ otro: _________________________________ Favor de identificar aquellas personas/organizaciones autorizados a recibir su información: □ Harrington Hospital □ otro: _________________________________ Favor de proveer el uso de esta solicitud de información: □ Cuidado Médica □ Legal □ Uso personal Continuación al reverso □ otro: ___________________ Entiendo que, si la persona o entidad recibiendo esta información no es un proveedor de Salud o Seguro de salud cubierto bajo las regulaciones federales de privacidad, la información descrita abajo puede ser re revelado y ya no será protegido bajo estas regulaciones u otra leyes aplicables del estado o federales. Además entiendo que tratamiento en el Hospital no me será negado si rehúso firmar esta autorización salvo que sea un tratamiento relativo o investigación únicamente, relacionado a crear información de salud que sea revelada, tales como escuela/campamento o un examen físico para empleo. Si información es solicitado por mi proveedor de seguro de salud y rehúso firmar dicha autorización, entiendo que el seguro de salud puede en ciertas circunstancias negar pago, inscripción o elegibilidad de beneficios. Yo entiendo que puedo inspeccionar o solicitar copias de cualquier información revelado bajo esta autorización hasta donde permita la ley. Yo entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, siempre y cuando sea por escrito, salvo que alguna acción ya haya sido tomada bajo dependencia de esta autorización. También así autorizo el revelado de mi información vía correo, correo electrónico, teléfono, la Internet, telefax, o imagen electrónica (riegos cuales ya me han sido explicados) o como dicta los mandatos de la póliza del Hospital. Por la presente yo libero el Hospital, sus profesionales, empleados y agentes, de toda responsabilidad que surja por esta revelación autorizado de mi información de salud. Esta autorización expira 90 días de la fecha indicada abajo a menos que sea revocado a una temprana fecha o de lo contrario sea especificado por el paciente o representante legal en: (fecha de aplicable o evento) _____________ _______________________________________________ ____________________ Firma del Paciente o Representante Legal (Documentación correspondiente del representante legal) Fecha _______________________________________________ Paciente es incapaz de firmar debido su condición física o su condición mental descrita arriba _______________________________________________ ____________________ Testigo Fecha _______________________________________________ ____________________ Firma de un segundo testigo es requerido para consentimiento verbal de esta autorización (solo si el paciente es incapaz de firmar por la razón descrito arriba) Fecha ___________________________________________________________________________________________ Interprete/Traductor: Soy fluido en Ingles y en el lenguaje principal del paciente. Este formulario ha sido traducido al paciente. He confirmado cualquier pregunta que el paciente ha hecho, ha sido transmitido y contestado por un personal del Hospital y a su vez comunicado al paciente en el lenguaje principal de el/ella. ____________________________________________ Firma del Interprete/Traductor Fotocopia será considerado tan valido como el original Rev 2-2009 ____________________ Fecha Número del Archivo Medico____________