¿PODEMOS/DEBEMOS SEGUIR MORCELANDO? MORCELACION ESTANCA Morcelación 1. Vaginal hysterectomy (scalpel morcellation) 2. Minilaparotomy hysterectomy (scalpel morcellation) 3. Laparoscopic hysterectomy ( power morcellation) 4. Laparoscopic supracervical hysterectomy (cervix cut-through/ power morcellation) 5. Open supracervical hysterectomy (cervix cut-through) 6. Laparoscopic myomectomy (power morcellation) 7. Minilaparotomy myomectomy (scalpel morcellation) 8. Hysteroscopic myomectomy (intrauterine morcellation) Morcelación • 1. Morcelación vaginal por culdotomia o colpotomía. • 2. Minilaparotomía/ laparoendoscopic single-site (LESS). • 3. Morcelación electromecánica ( 1993). Tema actual POLEMICA/SEGURIDAD • Seguridad del paciente. • Malignidad desapercibida. • Estudio prequirúrgico . • Dificultad diagnóstica . • Criterios de selección. • Consentimiento informado. • Capacidad técnica. + Planteamiento • ¿ Cúal es el riesgo de malignidad oculta en paciente” típicas” en las que se plantea la morcelación como técnica de extracción pieza en cirugías minimamente invasivas ??? • ¿ Qué amplitud puede o debe tener el protocolo preoperatorio para descartar malignidad ??? Leiomiosarcoma 7–8 % cáncer uterino. Edad media 47-56 a. Estadio I-II (sin morcelacion): recidiva 71.8% a los 2.5 a. Prevalencia en morcelación : -FDA 2014: 1/458 (0.2%) -grupo revisión 2016: 1/1550 (0.064%). -meta-a Pritts 2015: 1/1960 (0.051%) Sintomas inespecíficos. Amplia proporción encontrados incidentalmente. Excsión completa confinada la útero en estadios precoces es el unico tto curativo establecido. NO hay estudios que evaluen la supervivencia en morcelación. Ca endometrio Mayor serie publicada: 8 casos • Ninguno con enfermedad residual en reexploraciones. • 7 VSLE a los 20 meses de la segunda cirugía. • No se identificó enfermedad residual en el muñón cervical. + Impacto supervivencia de la morcelación 3986 paciente con miomectomia 59 casos sarcoma: -17 LMS -32 SSE -10 CS /TMM 71% estadio I 16.9% estadio II Solo pudieron encontrar significacion para SG y SLE en el estadio . + • 1091 casos de morcelación uterina con indicación de miomas . • 2005-2010. • Diagnóstico inesperado : 1.2%: • -SEE • -Leiomioma celular. • -6 leiomiomas atipicos • -3 STUMPs • -LMS • 10731 LASH • 1998-2014. -2 LMS ( 0,02%) -4 SEE ( 0.04%) 0.13 % -6 CE ( 0.06%). • Seguimiento medio 65.58 meses (13-169m). • NO se comunicaron recurrencias en CE y 5 /6 sarcomas . • 1 LMS fallecido 13 m. Incidencia en miomectomia • Base datos nacional. • 496 hospitales 2006-2012. • 41777 mujeres con miomectomia. • 3220 ( 7.7 %) con morcelación electromecánica. • 1/528 malignidad global (0.19%) • 1/1073 = (0.09%) m. mecánica • Edad FR mayor. • Cuestionar miomectomia en peri-postmenopausia. + Meta-análisis 2015 • 133 estudios estractados de 1020 manuscritos de cirugia por leiomiomas. • Estimación tasa leiomiosarcoma : 0.51 /1000 ( 0.16-0.98) = 1/2000 Cirugias Analisis final: - e. prospectivos-EC : 5223 / 3 LMS. - e. Retrospectivos: 24970 / 29 LMS. Protocolo prequirúrgico + Estudio imagen ECO: -areas hipoecoicas o ecomixtas. -degeneración quística. -contorno irregular Doppler: -distribucón irregular/intralesional -velocimetria de baja resistencia RMN: -gran tamaño -señal heterogenea. -necrosis central . -márgenes mal definidos Miomas parásitos patología benigna en + morcelación •Endometriosis 1.4% •Adenomiosis 0.57% •M.parásito 0.9% •Miomatosis peritoneal 3523HL/941 morcelaciones 1,1 % sarcomas/m.parasitos 6 4 Mioma parásito • Incidencia estimada: 0.12 – 0.9 % • Diagnóstico demorado ( media 5 a.) • Síntoma mas común : masa palpable/ dolor abdominal • TC: masas pélvica únicas o múltiples • A. multivariante : FR : Edad < 40 a • Asociación peso utero > 350 gr . • No establecido tipo de seguimiento . CONSENTIMIENTO INFORMADO Clarificación de la patología . Condiciones particulares. Opciones de tratamiento. Periodo de recuperación. Riesgos asociados: * Diseminación tumor desapercibido/pronóstico * Diseminación de enf benigna / nuevas cirugias. * Imposibilidad de adecuada AP. * Injuria de organos vecinos. Beneficios. Alternativas. Criterios de selección: ? • Cribado adecuado: - citologia reciente. - biopsia endometrial • Pruebas de imagen : eco-doppler / RMN. • Tamaño uterino ( morcelación de los uteros mayores, sesgo selección, • Edad. • Menopausia. • Consentimiento informado. grupo mayor riesgo . MORCELACION ESTANCA • Disminución de la diseminación . • Mejora del pronóstico •SEGURIDAD •TECNICA •ENTRENAMIENTO •TIEMPO QUIRURGICO AÑADIDO •DISPONIBILIDAD •COSTE • Requiere habilidad y experiencia laparosópica • Debe ser investigada en cuanto a seguridad y resultados • DISPOSITIVOS ESTANCO MORE-CELL-SAFE Recomendaciones 1. Rescatar via vaginal y minilaparotomia. 2. Si morcelación discutir con la paciente riesgos lesión, diseminación, malignidad oculta. 3. Contraindicada ante sospecha o malignidad confirmada 4. Evaluación preoperatoria mandatoria : • • • Citología Biopsia endometrial Histeroscopia si pat. endocavitaria por imagen. Oportunidades de mejora Sistema de recogida de efectos adversos. Bases de datos nacionales. Protocolos preoperatorios para discriminar lesiones benignas – malignas. Desarrollo de intrumentos para morcelación “ cerrada” asi como instrumentos para extracción vaginal. + Análisis situación 2016 + PODEMOS Y DEBEMOS ¿EN QUE CONDICIONES? + Conclusión. • Reconocer las limitaciones de una técnica no significa renunciar a ella y sus ventajas, sino cuestionarla y replantear su adecuación en términos: • Idoneidad • Reproductibilidad • Seguridad.