20 JUL 09 | Actualidad Sobre OMA y OME ¿Qué hay de nuevo en

20 JUL 09 | Actualidad Sobre OMA y OME
¿Qué hay de nuevo en otitis media?
La OMA es una patología de alta prevalencia en la infancia y es causa
frecuente de administración, a veces desmedida, de antibióticos.
Dr. Lucien Corbeel
Comentario y resumen objetivo: María José Chiolo
Eur J Pediatr (2007)166:511-519
El enfoque terapéutico de “esperar y observar” en otitis media aguda (OMA) consiste en
posponer la administración de antibióticos por algunos días, mientras se observa la evolución y
se ha propuesto para contrarrestar la resistencia bacteriana creciente en infecciones
respiratorias, aplicado principalmente a niños mayores de 2 años.
El número de publicaciones referentes a OMA y a otitis media con efusión (OME) se ha
incrementado recientemente.
La confusión se puede explicar parcialmente por ausencia de definiciones uniformes y grupos no
homogéneos de pacientes que son incluidos en estudios clínicos.
La OMA es una inflamación aguda del oído medio, producida con frecuencia por infecciones
virales y caracterizada por enrojecimiento y abombamiento del tímpano. Las infecciones
bacterianas se pueden identificar en el 70% de los casos por cultivo del líquido purulento del oído
medio que contiene principalmente células polimorfonucleares. La OME es una efusión del oído
medio sin síntomas de inflamación aguda como dolor y fiebre, con un aspecto ámbar u opaco del
tímpano, la efusión contiene principalmente macrófagos.
Los cultivos para bacterias son positivos en alrededor del 50% de casos mientras que los virus se
han identificado en el 30%.
La OME puede ser un precursor del acontecimiento que inicia la OMA supurada pero también
puede ser la continuación de una OMA.
La OME es la consecuencia directa del déficit de ventilación del oído medio. La timpanometría
muestra una curva tipo b plana en OMA y OME. En cambio, la OME asociada con obstrucción
incompleta de la trompa de Eustaquio (TE) muestra una curva c con un pico en la zona negativa
de presión. Esta descripción resume los nuevos resultados acerca de OMA y OME que están de
acuerdo con algunos conceptos bien conocidos pero a veces olvidados, con particular énfasis en
la vulnerabilidad de los niños menores de 2 años.
Etiopatogenia
Rol de la TE
La importancia del primer episodio de OMA en niños pequeños confunde en la disfunción
consecutiva y duradera de la TE.
De hecho, las funciones principales de la TE son ventilación, protección y clearence del oído
medio, y juega un rol determinanate en la recurrencia de episodios de OMA.
La ventilación del oído medio se produce en cada deglución por acción del músculo tensor del
velo del paladar conduciendo el aire al equilibrio con la presión atmosférica.
Por la obstrucción de la TE, se desarrolla una presión negativa dentro del oído medio dando
como resultado efusión y aspiración de secreciones nasofaríngeas. La ventilación escasa
conduce a una PO2 disminuida que da lugar a la menor potencia bactericida de los
polimorfonucleares. EL clearence disminuído resulta en la proliferación de bacterias aerobias y
anaerobias en el oído medio.
La disfunción de la TE es un problema importante en los niños pequeños: su pequeño calibre y
su dirección horizontalizada son responsables de la alta incidencia de OMA y de las recaídas
frecuentes en cada infección viral. Esto explica el pobre pronóstico a largo plazo evidenciado en
un estudio prospectivo que incluyó 210 pacientes con OMA menores de 2 años, de Damoiseaux
y colaboradores. Por lo menos 50% de los pacientes tenían OMA recurrente y en el 47% se
observó persistencia de OME después de 3 meses y en el 35% después de 6 meses. Sin
embargo solamente 50% de estos pacientes fueron tratados con amoxicilina. En otras palabras,
el primer episodio de OMA determina la evolución y las recurrencias debido a que la inflamación
aguda también implica a la TE.
Rol de virus y de bacterias
Virus
La mayoría de los niños presentan infecciones por virus sincicial respiratorio (VSR) en su primer
año de vida. Un estudio prospectivo de 42 niños de 2 a 24 meses con bronquiolitis demostró que
26 tenía OMA al inicio o dentro de los 10 días y 10 más desarrollaron OME; solo 6 pacientes
permanecieron sin OMA u OME durante un período de observación de 3 semanas. Estos
resultados fueron confirmados por otro estudio que demostró persistencia del antígeno del VSR
en la efusión del oído medio, el 31% de los pacientes recayeron a pesar de un resultado
favorable del primer episodio de OMA. La asociación de OMA con infecciones virales severas ha
sido ampliamente documentada.
La prevalencia del VSR en el líquido del oído medio de niños con OMA fue del 41%. El VSR fue
el más frecuentemente aislado, seguido por el parainfluenza, influenza, enterovirus y adenovirus.
Estos resultados han sido confirmados y se sugiere que el rinovirus, coronavirus y
metapneumovirus deben ser considerados. Incluso el virus del sarampión ha sido aislado del
líquido del oído medio en dos pacientes.
Bacterias
En el 70% de pacientes con OMA bacteriana, los gérmenes pueden aislarse del cultivo del oído
medio. Las especies más frecuentemente aisladas son Haemophilus Influenzae y Streptococo
Pneumoniae. El cultivo del aspirado nasofaríngeo puede dar información sobre las bacterias
implicadas en la OMA. La presencia conjuntivitis apunta a la infección con Haemophilus
Influenzae.
Heikkinen y colaboradores hallaron Streptococo Ppneumoniae en el 25% de los pacientes,
Haemophilus Influenzae en el 23% y Moraxella Catarrhalis en el 15%. Se ha demostrado que las
recurrencias de OMA se asocian al cultivo nasofaríngeo positivo y que el germen mas
frecuentemente involucrado es el Streptococo Ppneumoniae. Sin embargo, la recurrencia a más
de 14 días del episodio inicial de OMA suele deberse a una nueva infección, no una recaída
verdadera. En la mayoría de los estudios retrospectivos sobre meningitis purulenta, se encontró
asociación con OMA en la mitad de los pacientes.
Bacterias y virus
Bulut y colaboradores realizaron determinacinones para detección bacteriana y viral en 120 niños
con OMA. Estos pacientes, con edades de entre 6 meses y 12 años, no habían recibido
tratamiento antibiótico las 2 semanas previas. Se obtuvo cultivo bacteriano positivo en el 54% de
los niños y se identificaron virus respiratorios en el 32%; la infección combinada se demostró en
el 12% de las muestras. La otitis persistente fue documentada en alrededor del 50% de niños
con infección combinada en un estudio prospectivo dado que las infecciones virales contribuyen
a la disfunción de la TE.
Otros factores de riesgo
La inmadurez del sistema inmune de los niños pequeños los hace incapaces de enfrentar
infecciones por bacterias encapsuladas. Esto, junto con la disfunción de la TE explica el curso
prolongado de la OMA así como la alta tasa de recurrencia. Esto es particularmente importante
para niños que asisten a guardería.
Los factores de riesgo adicionales incluyen: fumadores en el hogar, hermanos que concurren a la
escuela y hermanos con antecedentes de OMA. Estos factores fueron identificados en un estudio
presopectivo de 2.253 niños de 2 meses a 2 años publicado en 1997. La proporción de
pacientes que desarrollaron por lo menos un episodio de OME fue del 79% en 12 meses y del
91% en 24 meses. El amamantamiento y la exposición al humo del tabaco contribuyeron poco al
resultado, pero un nivel socioeconómico más bajo y la exposición repetida a otros niños fueron
los factores de riesgo más importantes.
Los niños con paladar de hendido son particularmente propensos a padecer otitis y deben ser
tratados con la colocación temprana de tubos de timpanostomía.
Complicaciones
La mastoiditis debe tratarse con antibióticos según resistencia bacteriana y temporalmente
colocando tubos de timpanostomía para mejorar el drenaje debido al estrecho calibre del
conducto y del antro.
Tratamiento
Consideraciones generales
Un enfoque creciente es el de “esperar y observar” en el tratamiento de la OMA en niños, debido
al aumento de la resistencia antibiótica de las infecciones bacterianas respiratorias. De hecho, un
meta-análisis de pacientes de entre 6 meses y 18 años, concluyó que había un impacto
significativo pero modesto de los antibióticos en el control primario de la OMA. Resultados
similares surgieron del estudio publicado posteriormente por Damoiseaux y colaboradores en el
año 2000. Este estudio prospectivo, doble ciego randomizado de 240 niños de ente 6 meses y 2
años, demostró que solo 7 u 8 de ellos necesitaron antibióticos. Ambos estudios, sin embargo,
tienen defectos importantes como la ausencia de datos a largo plazo e información acerca de la
recurrencia. Por otra parte, incluyó pacientes con una escala muy grande de edad y no pudo
evidenciarse el efecto franco de la categoría de edad crítica de los pacientes menores de 2 años.
De hecho, más del 70% de los pacientes presentaron su primer episodio de OMA durante el
primer año de vida y más del 90% en el plazo de 2 años. La visualización del tímpano en este
grupo etario no es siempre fácil especialmente cuando el cerumen obstruye el canal externo
estrecho del oído. Así todo, el abombamiento y enrojecimiento de la membrana timpánica son
muestras sugestivas de diagnóstico de OMA bacteriana.
Tratamiento de la OMA
El papel crucial del primer episodio de OMA hace mandataria la administración inmediata de
antibióticos en todos pacientes con OMA que presentan tímpano enrojecimiento y abombado.
El enfoque de “esperar y observar” puede solamente aumentar la inflamación y por lo tanto la
disfunción de la TE. La elección del antibiótico debe considerar la penetración en el oído medio y
el tipo de bacterias implicadas. La penetración para amoxicilina (cerca del 40% de concentración
en sangre) es mucho más alta que para cefalosporinas (cerca del 20%) y macrólidos (cerca del
10%) pero más baja que para el cotrimoxazol (60%). La penetración de la amoxicilina no se
modifica por la adición de ácido clavulánico.
Debido al aumento de incidencia del Streptococo Pneumoniae con resistencia intermedia, la
dosis de amoxicilina se debe duplicar, es decir 90 mg/kg/día, en tres dosis según lo
recomendado por el CDC.
El Haemophilus influenzae es más probable que desarrolle resistencia a β- lactamasas luego de
la administración antibiótica previa. Por lo tanto, la adición de ácido clavulánico a la amoxicilina
(en dosis de 6.4 mg/kg/día) tiene sentido. La mayoría de las Moraxellas catarrhalis son hoy en
día también resitentes a β-lactamasas. La duración del tratamiento antibiótico es un tema de
discusión, aunque para los niños menores de 2 años, es razonable un curso de 10 días.
La otoscopía neumática y la timpanometría pueden ayudar a apreciar la permeabilidad de la TE.
La historia clínica cuidadosa es fundamental. El cultivo de aspirado nasofaríngeo puede dar
información de valor y está altamente recomendado en niños que asisten a guarderías o que
presentan historia de episodios de OMA.
Para los niños mayores de 2 años de la edad las pautas de observación (“esperar y observar”)
pueden ser mantenidas pero se recomienda cierta flexibilidad.
Tratamiento de la OME: ¿tubos timpanostomía?
Con respecto a la OME se debe considerar la tendencia natural a la curación espontánea y la
complicación principal que es el deterioro temporario de la audición. La ausencia de curación
espontánea después de 6 semanas a 2 meses en niños mayores de 2 años es indicación para un
nuevo curso antibiótico de 10 días según los resultados del cultivo del aspirado nasofaríngeo.
En la experiencia de los autores, este enfoque tiene varias ventajas. Primero, el efecto sobre la
alteración de la audición es habitualmente transitorio. En segundo lugar, disminuye la recurrencia
de OMA mejorando las funciones de la TE y tercero, permite posponer o evitar la inserción de
tubos de timpanostomía, porque mejora los puntos de audición en la permeabilidad de la TE.
El retraso en el inicio del tratamiento de 6 semanas a 2 meses se basa en la duración de la OME.
De hecho, en el estudio prospectivo de Renko y colaboradores que incluyó 90 niños con OMA,
(rango de edad de 0.6 a 7 años) tratados con amoxicilina o acetil cefuroxime por 10 días, se
demostró que la duración de la OME fue de 10.2 días (rango: 1-58 días) y sólo 10 de 90
pacientes tenían OME después de 29 a 43 días. La indicación de colocar tubos es ambigua.
El gran estudio prospectivo en 3.686 lactantes y niños pequeños del gupo de Paradise ha
demostrado ausencia o efectos insignificantes de la timpanostomía en resultados del desarrollo a
los 3 o 4 años. Por otra parte, la inserción de tubos de timpanostomía durante los primeros 3
años de vida se asocia a complicaciones en por lo menos el 80% de los pacientes. La
timpanostomía puede ser fuente de infecciones bacterianas y timpanosclerosis. Revisiones
extensas de Kubba, Rosenfeld, Rovers y de la base Cochrane concluyen que hay solamente
una pequeña ventaja del tubo convencional de ventilación. La principal razón de los pocos
resultados de los tubos de timpanostomía es la ausencia de efectos sobre la disfunción de la TE.
Hasta el momento no se ha demostrado que la colocaión de tubos mejore las funciones de la TE.
Las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría son colocar los tubos de
timpanostomía en casos en los cuales exista persistencia del déficit de audición mayor de 40 dB,
especialmente cuando existe retracción del bolsillo posterosuperior, erosiones óseas y
atelectasias adhesivas debidas al aumento del daño estructural por la duración de la efusión.
La observación expectante durante 3 a 6 meses en período de invierno parece recomendable en
niños con déficit leve de audición. La adenoidectomía se debe considerar en niños mayores de 3
años de edad con obstrucción nasofaríngea y adenoiditis recurrente.
Vacunación
Los efectos de la vacunación antineumocóccica en OMA recurrente se ha estudiado
extensamente. En un estudio randomizado y controlado que Brouwer y colaboradores realizaron
en 383 niños de 1 a 7 años, con OMA recurrente, los efectos en 190 niños que recibieron la
vacuna antineumocóccica heptavalente fue comparado con 193 niños que recibieron las vacunas
antihepatitis A o B. El estudio concluyó que no había efecto beneficioso. Una conclusión similar
fue delineada por Van Kempen y otros datos obtenidos de la base de datos de Cochrane.
Recientemente se ha observado un cambio del patógeno causal: de Streptococo Pneumoniae a
Hemophilus Influenzae o a otros serotipos de neumococo no incluídos en la vacuna. Una ligera
reducción de la incidencia de OMA (6-8%) fue observada en los E.E.U.U. a partir de la
introducción masiva de la vacuna.
Lactantes y prematuros
Una alta incidencia de OME se ha observado en unidades de cuidado intensivo neonaltal debido
al uso de tubos nasales para asistencia respiatoria. Se ha sugerido que la inmadurez inmune con
la función neuromotora deteriorada predispone a esta complicación. La aplicación de vacuna
antineumocóccica heptavalente se recomienda en prematuros y recién nacidos, pero aún no se
proporcionó la información del predominio real de OMA en un grupo control que haya recibido
solamente la vacuna antihepatitis B.
Debe recordarse que la aspiración del meconio en la entrada del oído medio está asociada a
riesgo creciente de OMA y por lo tanto la aspiración nasofaríngea es obligatoria en estos casos.
Comentario
La OMA es una patología de alta prevalencia en la infancia, y es causa frecuente de
administración, a veces, desmedida de antibióticos, ya que la etiología viral es la más frecuente
en niños mayores de 2 años, es válido el enfoque de “esperar y observar” antes de medicar. Los
pacientes más pequeños merecen una consideración especial ya que la etiología bacteriana
suele ser más frecuente y la OMA se asocia a la disfunción a largo plazo de la TE, además el
pequeño calibre y la horizontalización de la TE hacen que el oído esté mas desprotegido.
También cabe destacar que las infecciones combinadas (bacterianas y virales) se asocian a un
curso más prolongado y peor pronóstico.
Es recomendable realizar cultivo viral del aspirado nasofaríngeo en niños que presentan OMA
recurrente o asisten a guarderías.
El tratamiento tradicional empírico no ha sido cuestionado, siendo la amoxicilina el antibiótico de
primera elección, pero se ha modificado la dosis debido a la gran cantidad de gérmenes que
presentan resistencia intermedia, siendo la dosis recomendada de 90 mg/kg/día, pudiendo tener
que asociar ácido clavulánico en casos de mala evolución asumida por β-lactamasas.
El tratamiento de la OME, se reserva para aquellos casos en los que no se observa evolución
clínica favorable más allá de las 6 semanas.
La indicación de colocar tubos de timpanostomía es discutida, ya que no se han demostrado
efectos francamente beneficiosos en menores de 3 años y no es un procedimento libre de
complicaciones.
Por último es fundamental remarcar que no existe evidencia alguna de que la vacunación
antineumocóccica heptavalente disminuya la incidencia de OMA.