Estrategias actuales de vacunación

SANOFI PASTEUR
ADACIL
VACUNACION VIAJERO
SON 2 MEDIAS FORMANDO UNA PÁGINA
Estrategias actuales
de vacunación
- Estrategia individual
- Estrategia Capullo
• No existe razón para sufrir enfermedades si las vacunas
son seguras, eficaces y las previenen, además de
su utilidad y efectividad, probada una y otra vez”.(1)
Dr. Hugo Dibarboure Rossini
Post-Grado de Epidemiología
de la Universidad de la República
Gerente de la Unidad sanofi pasteur, Uruguay
Palabras clave: Enfermedades transmisibles, prevención, estrategias, vacunas.
Resumen
La población en su conjunto es del interés de la macrogestión. Las vacunaciones dirigidas desde allí se basan
en estrategias poblacionales.
Mientras tanto, en la gestión clínica, la historia de vacunaciones de la persona puede analizarse de manera integral.
El individuo, el paciente, es el centro de todo análisis
y destino de las acciones, con sus hábitos, su actividad
diaria, su entorno ambiental y social (familiar, escolar,
laboral) y su envejecimiento. Cada vez que pensamos
en la prevención con vacunas, el clínico debe analizar
a cada uno de sus pacientes de manera particular. De
allí que estas estrategias utilizan el criterio individual.
Entre ellas, la más novedosa es la estrategia “capullo”,
designada con este nombre porque trata de prevenir la
enfermedad de los niños menores de 6 meses contra la
tos convulsa, vacunando a sus contactos más cercanos.
El propósito del presente artículo, es la revisión de estas
diferentes estrategias.
Introducción
Las vacunaciones deben tener claro el principio de cualquier gestión: el pasado, el presente y el futuro.
• El pasado se refiere al diagnóstico de situación previo
a la intervención, lo que supone disponer y analizar
la frecuencia de la enfermedad que se pretende prevenir, y en lo posible conocer su impacto y carga de
enfermedad.
• El presente se refiere a la intervención en sí misma, la
forma, las estrategias para llegar con la intervención
a las poblaciones dianas.
• El futuro es la evaluación permanente del resultado
de la intervención.(5, 6)
Noviembre 2011 •
en Medicina
Otro concepto asociado a la vacunología es que como toda
disciplina que se relaciona con las enfermedades de las
poblaciones, debe tener presente los pilares epidemiológicos, es decir, los casos de las personas en determinado
lugar y en determinado tiempo.(7, 8, 9)
Por tanto, la vacunología tiene entre sus aspectos conceptuales, el mensaje que las vacunas disponibles lleguen
a las poblaciones para que estas alcancen el estado de
protección antes que el evento ocurra -prevención-, y
eso significa plantearse una serie de posibles grupos de
acciones enmarcadas en estrategias.
El presente artículo trata de reflejar y sintetizar las diferentes estrategias empleadas en vacunación, que tienen por
objetivo que las vacunaciones lleguen a las poblaciones
y también las estrategias con criterio individual.
Estrategia de vacunación
con criterio poblacional
Las estrategias poblacionales, conceptualmente son todas
aquellas estrategias que se imparten desde el Ministerio
de Salud. Aunque es frecuente asociar que el destino de
las acciones son muchas personas, en realidad tienen
que ver más por quien las imparte, que por el número de
personas que reciben la intervención. Eso es bien claro
en vacunaciones. Existe una responsabilidad desde la
macrogestión (desde la autoridad sanitaria), y tiene como
objetivo llevar las acciones a un grupo determinado de
personas.
La estrategia poblacional persigue un objetivo claro: a
partir de un diagnóstico con indicadores de frecuencia
de una enfermedad, existentes o posibles, la estrategia
intentará disminuir la frecuencia, evitar su aumento o
evitar su existencia.(10)
71
DIBARBOURE H
Estrategias de vacunación
La vacunación a través de una Estrategia Poblacional logra:(10, 15)
• Reducir el riesgo promedio de la enfermedad en la población.
• No requiere delimitar a los grupos de personas, aplicado a vacunaciones,
generalmente basta con la edad.
• Dado que el riesgo absoluto de enfermar de una persona en particular, es bajo,
el beneficio para esa persona es bajo. Esto se le conoce como la paradoja preventiva (Rose 1985).
En otras palabras, el resultado esperado es el control (el
más perseguido de los resultados), la eliminación (no
siempre posible) o la erradicación de la enfermedad, pero
también esta estrategia persigue mantener el resultado
una vez alcanzado (enfermedad controlada, eliminada o
erradicada).
Las estrategias de vacunación con criterio poblacional
incluyen la vacunación sistemática, que puede realizarse a una determinada edad, o a manera de campaña de
vacunación.
Estas estrategias con criterio poblacional así como los
aspectos estratégicos para vencer las barreras a la vacunación, serán tratados en un futuro artículo.
Estrategia de vacunación
con criterio individual
El concepto de salud actualmente aceptado, "completo
estado de bienestar físico, mental y social y no solamente
la ausencia de enfermedad", supone que el individuo debe
tener la capacidad de satisfacer necesidades y cambios o
adaptarse al medio ambiente. La salud es un recurso para
la vida y el bienestar, y por lo tanto un requisito para el
desarrollo humano. Desde Alma Ata y la Estrategia Salud
para Todos del año 2000, y sin entrar en la discusión de
sus logros, avances y fracasos, es indudable que el individuo debe estar involucrado en su propio cuidado, en
su propio bienestar, que le permita una vida productiva.
(19, 20)
Debe informarse, debe solicitar información para
el cuidado de su salud. Esto también puede aplicarse a
las vacunaciones, sobre todo de los adultos. Para eso, el
binomio médico-paciente adquiere una importante dimensión para promover las acciones de prevención. Coincide
con la propuesta de G. Rose en 1981, quien presenta los
dos enfoques estratégicos para la prevención y control
de enfermedades, el poblacional (responsabilidad de
la macrogestión) y el individual (responsabilidad de la
gestión clínica).(10)
Esta forma de diferenciar acciones, intereses y objetivos,
implica reconocer que un factor que sea causa de enfermedad en las personas, no es necesariamente el mismo
factor que determina la tasa de enfermedad en la población. Se distingue la causa de los casos (enfermedad del
individuo), de la causa de la incidencia (enfermedad en
la población).(10, 21, 22) (Ver Tabla 1)
La estrategia de vacunación con un enfoque individual
permite que el médico conozca la real situación del paciente, determinar los factores de riesgo y a partir de ese
análisis recomendar una vacunación. El paciente puede
estar en alguna de las situaciones de riesgo: la edad, la
actividad laboral o escolar, un viaje, el embarazo, una
72
Figura 1
A
Factor de Riesgo:
Edad
2) Niño
4) Adultos
5) Adulto mayor
Vacunación del individuo
con el factor de riesgo
Embarazo
La vacuna antitetánica y antigripal son recomendadas
de manera sistemática durante cualquier momento del
embarazo.(23, 24) La vacuna antigripal sin embargo, aún
no cuenta con la confianza de muchos obstetras y eso
motiva que no la recomienden, o más aún, la contraindiquen. La pandemia del virus A/H1N1 demostró que la
infección por el virus de la gripe puede ser grave durante
el embarazo por las alteraciones musculares que provoca, y/o por las consecuencias infecciosas y funcionales
del aparato respiratorio y estas consecuencias afectan al
binomio madre-feto.
Exposición laboral
La exposición a agentes infecciosos inmunoprevenibles
del trabajador en sus diversas ramas de actividad, genera
recomendaciones específicas. A modo de ejemplo, la hepatitis A en los trabajadores de alimentos y saneamiento;
la vacuna antirrábica en personal de zoológico y trabajadores rurales en zonas donde circula el virus rábico o
con casos de rabia animal; vacuna anti-meningocócica
en personal de laboratorio que manipula cepas para su
cultivo. Sin embargo, la gripe por su habitual tasa de
incidencia anual (5 a 15% de la población) hace que la
antigripal cuente con la recomendación sin importar la
rama de actividad.(25)
Exposición por viajes
El viaje internacional es un riesgo para determinadas
infecciones prevenibles con vacunación. La evaluación
del riesgo debe hacerse de manera individual teniendo
Noviembre 2011 •
en Medicina
Vacunación
3) Adolescentes
enfermedad crónica. En cada una de estas situaciones
(sola y también combinada), el paciente tendrá al menos
una recomendación de vacunación. (Ver Figura 1)
La edad como riesgo
Los extremos de la vida son considerados de riesgo debido a la inmadurez del sistema inmune en el niño recién
nacido y por la inmuno senescencia del adulto mayor.(8, 23)
En ambos casos las vacunas que corresponden aplicar forman parte de los programas sistemáticos o en campañas
(antigripal por ejemplo). Sin embargo, debemos plantear
la particularidad de la vacunación antineumocócica en
los adultos, que se aplica durante la campaña antigripal
para evitar pérdida de oportunidades. De no hacerse de
esa manera, puede aplicarse en cualquier otro momento
del año debido a que no tiene estacionalidad.
1) Primer año
B
Factor de Riesgo:
exposición (actividades)
1) Actividad
exposición y embarazo
1.1) Laboral
1.2) Embarazo
1.3) Escolar
1.4) Viaje
o
condiciones debilitantes
2) Condiciones
debilitantes
2.1) Enf. Crónica
sin compromiso
inmunológico
2.1) Enf. Crónica
con compromiso
inmunológico
Desde el principio de las vacunaciones, la infancia y en particular los primeros años de la vida del niño han sido el
objetivo de la mayoría de los programas de vacunación. Como ejemplos históricos podemos citar la variolización
de E. Jenner en la Europa de fin de siglo XVIII, la vacunación antirrábica producto del desarrollo de Louis Pasteur
a fines del siglo XIX, la vacunación contra la Polio a partir de 1955 y fundamentalmente la creación del Programa
Ampliado de Inmunizaciones (PAI) por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1974.(11)
en cuenta por un lado, el antecedente inmunológico del
viajero (enfermedades o vacunaciones previas), y por
otro la situación epidemiológica de la enfermedad en
cuestión, tanto en el país de residencia del viajero como
la situación epidemiológica de la misma enfermedad en el
lugar de destino. Teniendo en cuenta todas esas variables
se define la recomendación de vacunas.(23, 26)
Condiciones debilitantes
Por condiciones debilitantes de las personas se entienden todas las enfermedades crónicas o antecedentes
mórbidos que traducen un riesgo aumentado para una
enfermedad prevenible, ya sea por ser más frecuente o
más severa.(23, 24, 27, 28)
En este grupo de personas se interviene en vacunaciones
para prevenir la enfermedad (prevención primaria), pero
a su vez y por la enfermedad de base, las vacunaciones
pueden ser parte de las intervenciones individuales de
prevención secundaria, como aquellas que se dirigen a la
reducción de las consecuencias más graves. Su objetivo
no es reducir la incidencia, sino reducir la gravedad y
duración, y en consecuencia reducir complicaciones y la
letalidad de la enfermedad ya establecida.(6)
Noviembre 2011 •
en Medicina
Una manera de clasificar al paciente para la recomendación de las vacunas es diferenciando los procesos
mórbidos en aquellos sin alteración o con alteración de
la inmunidad. La importancia de esta distinción no pasa
tanto por las diferencias en las vacunas recomendadas,
sino por las que se contraindican. Si bien cada caso hay
que analizarlo de manera individual, como principio
general las vacunas con diseños de gérmenes vivos atenuados se contraindican en los pacientes con alteración
de la inmunidad.(23, 28)
Entre las enfermedades sin compromiso inmunológico están las enfermedades crónicas cardiovasculares,
respiratorias, metabólicas, antecedentes de neumonía
y neurológicas. Entre las que tienen alteraciones de la
inmunidad están las renales, la asplenia (anatómica o
funcional), cáncer, enfermedades hemato-oncológicas,
autoinmunes, infección por el VIH y tratamientos con
inmunosupresores (farmacológicos o radioterapia).(23,
24, 27, 28, 29)
Vacunación de los contactos
Analizar la situación particular del paciente permite
establecer los vínculos con el entorno más cercano: los
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DIBARBOURE H
Tabla 1
Estrategias de vacunación
Tabla 2
Estrategias de Vacunación
Estrategia Poblacional
• Pone énfasis en las causas de enfermedad
en la población.
• Ataca “las causas de la incidencia”
de una enfermedad en la población.
• Consecuencia: la prevalencia de exposición y
el riesgo de enfermar de toda la población
disminuyen colectivamente
Estrategias de vacunación contra la Tos convulsa
sugerida por la Iniciativa Global contra el Pertussis
Estrategia Individual
• Pone énfasis en la prevención y control
de las causas de enfermedad en las personas,
en particular las de alto riesgo de enfermar.
• Ataca las “causas de los casos”
de una enfermedad.
• Consecuencia: la prevalencia de exposición
y el riesgo de enfermar del resto de la población
no se modifican.
Quién interviene
Quién interviene
• Personal de salud vinculado a la Salud Pública
(especialistas en Gestión Sanitaria
y Epidemiología)
• Roles:
• Personal de salud vinculado a la Gestión clínica
con los pacientes (Medicina general, familiar,
pediatría, especialidades de asistencia)
• Roles:
Cómo interviene
Cómo interviene
• Describe y analiza los signos y síntomas
en la totalidad de los enfermos (población)
• Elabora diagnósticos de situación
• Planifica, programa, recomienda,
ejecuta acciones para lograr las metas
contactos. Contactos se refiere a quienes permanecen con
el paciente más de 4 horas diarias durante varios días. Si
bien la definición es precisa, aunque el riesgo de transmisión disminuye con menos horas y menos días, no es
correcto eliminar la posibilidad que otras personas sean
quienes transmiten una infección, aunque no cumplan
con los criterios citados. Es así que de manera amplia, los
familiares, los cuidadores y el personal de salud entran
en el grupo de contactos.(24)
Personal de la salud y cuidadores
Dos vías de análisis del riesgo
Las personas que trabajan en el campo de la salud, sea
personal o cuidador de enfermos, pueden adquirir enfermedades transmisibles prevenibles con vacunación desde
los pacientes, por su permanente exposición. Esa vía del
riesgo es tan válida como la inversa. Los pacientes también están expuestos a la enfermedad transmitida desde
el personal de salud y cuidadores.(23, 30, 31, 32)
La primera de las vías comprende a la actuación de la
Medicina Ocupacional, que como en otras ramas de
actividad recomienda la vacunación contra determinados
agentes, cuya fuente son los pacientes. Sin dudas, una
de las enfermedades que más preocupa es la hepatitis
B. La otra vía de análisis de riesgo, mirado desde los
pacientes, es pensar en su seguridad. No debería ocurrir
que un trabajador del sector sea la fuente de transmisión
existiendo intervenciones eficaces y seguras como la
vacunación. El personal de salud puede ser responsable
de brotes dentro del ambiente hospitalario como así
también ser el responsable de su diseminación en la
sociedad.(23, 24, 30, 31, 32)
74
• Busca signos y síntomas de enfermedad en el
paciente
• Establece un diagnóstico de caso y su pronóstico
• Prescribe tratamientos y recomienda acciones
de prevención (primaria y secundaria)
Las vacunas que están recomendadas en el personal de
salud por alguna de las razones expuestas son:
• hepatitis B,
• triple viral,
• varicela,
• gripe,
• pertussis y
• hepatitis A.
Además como todo trabajador debe cumplir con la obligatoriedad de:
• refuerzos contra difteria y
• tétanos.(23, 24, 30, 31, 32)
Pensando en la seguridad de los pacientes, esta estrategia
podría integrarse a los Programas de Control de Infecciones Intra-Hospitalarias, en coordinación con Salud
Ocupacional.
Vacunación Familiar
Estrategia “Capullo”
Analizar a la familia como núcleo para la recomendación
de vacunación es adecuado. Analizando la situación
particular de cada uno de ellos, se puede obtener las
necesidades de todos los integrantes. La otra manera es
partiendo de uno de sus integrantes, por lo general el que
tiene una edad con alto riesgo o una condición debilitante,
para luego analizar sus contactos.
En algunas situaciones se puede encontrar una familia en
la que uno de sus integrantes no puede recibir una vacuna.
Por ejemplo, la vacuna antigripal no puede aplicarse antes
de los 6 meses de vida. En este caso una manera de evitar
el contagio del lactante es protegiendo a sus familiares,
además de cuidadores y personal de salud. Incluso hay
algunos familiares más transmisores que otros según el
Noviembre 2011 •
en Medicina
Estrategia
Objetivo Primario
y/o mejorar
1. Reforzar
vacunación en la infancia
2. Refuerzo escolar 4-6 años
Vacunación universal
3. para adolescentes
4. Vacunación de
trabajadores de la salud
Vacunación
hijos de
5. trabajadoresde
de la salud
Vacunación selectiva de
6. nuevas madres, familiares
y contactos de recién nacidos
universal
7. Vacunación
en adultos
Objetivo Secundario
Reducir morbi-mortalidad
en lactantes y niños
Reducir morbi-mortalidad en escolares
y desarrollar inmunidad comunitaria
Reducir morbilidad adolescentes
y desarrollar inmunidad comunitaria
Reducir la transmisión
a lactantes pequeños
Reducir la circulación
de B. pertussis
Reducir la transmisión
a lactantes pequeños
Reducir la transmisión
a lactantes pequeños
Reducir morbilidad en
trabajadores de guarderías
Reducir morbilidad
Reducir circulación
Reducir la transmisión
a lactantes pequeños
Reducir morbilidad
en adultos
Reducir morbilidad en adultos
y desarrollar inmunidad comunitaria
Reducir la transmisión
a lactantes pequeños
La estrategia que se conoce como “Estrategia Capullo” tiene que ver con el concepto de la vacunación familiar. En ese
sentido, en determinadas ocasiones que dependen del gérmen y de las características de la transmisión del agente,
vacunando a algunos integrantes de la familia, la protección que se alcanza va más allá del que recibe la vacuna, es decir
que también se protege de manera indirecta a otros integrantes de la familia no vacunados.
Extraído de Global Pertussis Iniciative. (Ref. 37)
agente. Volviendo al caso anterior, con la gripe, los niños
en edad escolar y sobre todo en guardería, que tiene un
hermano menor de 6 meses, deberían ser especialmente
considerados.
Lo mismo sucede con los abuelos en contacto con los
niños en edad escolar.
De manera similar, la familia de los pacientes con enfermedades crónicas o con alteraciones del sistema inmune,
deberían recibir ciertas vacunas a los efectos de colaborar
con la prevención del paciente, independientemente si el
niño con la condición debilitante pueda o deba recibir la
vacuna. Entran en esta categoría las vacunas contra:
• la gripe,
• hepatitis A,
• varicela y
• triple viral.
Cada caso debe analizarse de manera particular por el
equipo de salud tratante.
Una estrategia similar en su concepto es la estrategia
"capullo".(33, 34, 35)
La estrategia "capullo" (Cocoon en inglés), la más novedosa entre las estrategias de vacunación, tiene el objetivo
de prevenir la transmisión de un agente en particular, la
Bordetella pertussis.
Antes de la vacunación sistemática, la tos convulsa fue
un “problema de salud pública”, en el sentido de su
impacto por la cantidad de casos, sus características,
gravedad y letalidad, la carga de enfermedad (medida
en términos económicos) y los costos sociales por la
muerte prematura. La vacunación sistemática contra este
agente con un esquema de 5 dosis, a los 2, 4 y 6 meses
Noviembre 2011 •
en Medicina
(vacunación primaria) y los refuerzos a los 12-18 meses
y 5 años, mantenida durante décadas y con altos porcentajes de cobertura en las cohortes, permitieron controlar
la enfermedad.(33, 34, 35)
Los sistemas de vigilancia de distintos países detectaron
un incremento de casos de tos convulsa en la primera
década del siglo XXI, sobre todo en población menor de
6 meses de edad, en quienes la primo-vacunación (2, 4
y 6 meses) aún no generó protección inmunológica. La
confirmación de esta tendencia en el seguimiento de estos
hallazgos, motivó la creación de la Global Pertussis Iniciative (GPI) formado por expertos en el tema vinculados
a la infectología pediátrica: investigadores, epidemiólogos, bacteriólogos, entre los que se destacan personalidades del CDC y del Instituto Pasteur. Este grupo se viene
reuniendo regularmente, sumando experiencias; y han
llegado a interesantes conclusiones sobre la enfermedad
y plantean diferentes estrategias de prevención a partir
de estos nuevos conocimientos.(33, 34, 35, 36, 37)
Las razones que podrían explicar un aumento de casos
de la enfermedad son:
• Disminución de las tasas de cobertura de vacunación
contra el agente. En algunos países y sobre todo regiones en un determinado país, ha tenido descensos
de la cobertura por debajo del 80% (esto no se aplica
a Uruguay).
• No aplicar la vacuna en el refuerzo a los 5 años (no
se aplica en Uruguay).
• Pérdida de anticuerpos protectores con el paso de los
años. Tanto los anticuerpos generados por la infección como por la vacunación no perduran más de 5
a 8 años.
75
DIBARBOURE H
• Ausencia de refuerzo natural por la disminución del
agente tras años de vacunación sistemática.
• Nuevo y mejor método diagnóstico (PCR).
• Gracias a la PCR, confirmación de casos en adolescentes y adultos susceptibles, cuya manifestación
clínica no es la habitual. Los casos suelen ser banales,
sin embargo, se le reconoce a estos individuos ser el
reservorio y los casos fuentes desde los cuales pueden
contagiar a niños menores de 6 meses.
• Mejoras en los registros y en los sistemas de vigilancia.
• Es muy probable el sub-registro, sobre todo en adultos.
A partir de estos hallazgos, y producto de antecedentes
de algunos países en cuanto a la vacunación contra el
Pertussis, la GPI ha propuesto considerar estrategias
de vacunación. Estas estrategias con los objetivos que
intenta alcanzar cada una de ellas, se presentan en la
tabla 2. Algunas de ellas forman parte de estrategias de
vacunación sistemática,(1, 2, 3 y 7) mientras que el resto (4, 5,
6)
son estrategias más de criterio individual en grupos de
riesgo fundamentalmente vinculado a evitar la transmisión a terceros.(33, 35, 37)
No se puede vacunar al niño contra el Pertussis (que
está presente en las vacunas combinadas) antes de los
2 meses de edad, y aunque lo vacunemos con las tres
dosis (esquema primario a los 2, 4 y 6 meses), puede que
aún no alcance los niveles de protección hasta pasados
los 7 meses (un mes después de cumplido el esquema
primario). Hasta ese momento pueden ser susceptibles a
la infección. Hay que recordar que la forma de manifestación en los adultos es diferente que en el niño y por eso
no se sospecha esta enfermedad en ellos. Sin embargo,
son la fuente de contagio, sobre todo quienes están más
en contacto con el niño pequeño. En los niños pequeños
la enfermedad es severa y hasta mortal.(33, 34, 35, 36)
La Iniciativa GPI, ha propuesto la vacunación contra
la tos ferina en los adultos contacto del recién nacido,
Estrategias de vacunación
preferentemente antes que el niño cumpla con el alta de
la maternidad o próxima a ella. La vacuna logra proteger a los adultos en un alto porcentaje y así se evita la
transmisión al niño, motivo del nombre adquirido por la
estrategia.(37)
Esta experiencia se viene realizando con éxito en Estados Unidos, Canadá, Costa Rica y Francia, entre otros
países.
Comentario final
El campo de la prevención, en el que la vacunación
forma parte de manera específica contra determinados
agentes responsables de enfermedades transmisibles, ha
sido sin dudas uno de los mayores contribuyentes a los
cambios epidemiológicos de las enfermedades y como
consecuencia, cambios demográficos. Las vacunaciones
se proyectan fundamentalmente bajo dos grandes formas estratégicas: con criterio poblacional y con criterio
individual (grupos de riesgo) que no significa que sean
antagónicas ni opuestas, ya que muchas veces son complementarias.
Declaración de Conflicto de Interés
Declaro mi relación profesional con la empresa
sanofi pasteur. Todo lo expuesto en el presente
artículo ha sido escrito a título personal.
Agradecimientos
Al Dr. Homero Bagnulo. La mayoría de estos
temas los hemos hablado, discutido, estudiado
juntos y también algunos de ellos los hemos
llevado a la acción. Por eso, mi especial agradecimiento a quien reconozco como un maestro
de la vacunología.
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