posibles modificaciones de los componentes sanguíneos

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Capítulo 3
POSIBLES
MODIFICACIONES DE
LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS
Clínica Corachan. Barcelona.
A
pesar de las medidas de seguridad habituales tomadas en
todas las donaciones, la transfusión sanguínea tiene efectos desfavorables, consecuencia de las diferencias antigénicas
entre donante y receptor, debidas a elementos sanguíneos
contaminantes, como es el caso de los leucocitos en los CH o
CP. En otras situaciones el efecto desfavorable está relacionado con la condición clínica del propio paciente: mayor probabilidad de desarrollar EICH, o infección por CMV en un
enfermo inmunosuprimido que un paciente con inmunidad
normal. Por último, otros son consecuencia de transmisión de
enfermedades infecciosas por gérmenes contaminantes, (virus,
bacterias o parásitos) y que no se detectan en las pruebas analíticas habituales. Finalmente, otros efectos desfavorables
dependen de la situación clínica en que se lleva a cabo la transfusión sanguínea, de forma masiva y aguda (hipertransfusión)
o crónica (sobrecarga de Fe, hemosiderosis).
En algunos componentes sanguíneos (CS), debido a sus
características y condiciones de conservación, se pueden
aplicar técnicas para profilaxis de estos riesgos, siendo las
principales las expuestas en la Tabla I.
IRRADIACIÓN GAMMA
La EICH es una complicación de la TS debida a la presencia
de linfocitos T del donante que prenden y proliferan en el
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Cap. 3
L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid.
M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre.
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Posibles modificaciones de...
Tabla I
MODIFICACIONES DE LOS CS
1. Irradiación gamma
2. Irradiación uv
3. Leucorreducción
- Obtención de CS libres de capa leucoplaquetaria
- Filtración pre o post-almacenamiento
4. Técnicas para disminuir el riesgo de infecciones
virales y bacterianas
Virus
- PFC:
Solidario con CH transfundidos previamente
Cuarentena
Métodos físico-químicos: - Azul de metileno
- Pasteurización
- Solvente detergente
Virus y bacterias
- Inactivación con psoralenos: - PFC
- CS celulares
5. Obtención de CS de mayor dosis en una sola donación
6. Almacenamiento de una donación en unidades fraccionadas
receptor provocando lesión celular mediada por células NK.
Es frecuente en individuos con inmunidad deprimida, aunque puede producirse en inmunocompetentes. Depende,
entre otros mecanismos, del número y viabilidad de los linfocitos T del donante presentes en el CS, del estado inmune
del receptor y de la disparidad HLA donante-receptor; incluso en sujetos inmunocompetentes, la identidad de un haplotipo HLA (familiares en primer grado) supone un riesgo
importante para el receptor. La irradiación gamma produce
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un freno en la proliferación de los linfocitos T. La interacción
de la irradiación con los linfocitos genera electrones secundarios que dañan su DNA, bien directamente o mediante la
formación de los radicales libres, de ahí que se utilice como
inactivación de los linfocitos del donante y, por tanto, de su
proliferación en el receptor, evitando la EICH asociada a
transfusión (EICH-AT). Este tipo de irradiación es el único
método demostrado eficaz para profilaxis de la EICH, siendo inadecuado el empleo de filtros celulares.
La irradiación se puede hacer tanto en cámaras de 137Cs
o 60Co o bien en equipos de telecobaltoterapia de uso clínico. La dosis necesaria para inactivar y frenar el crecimiento de los linfocitos T aconsejada por la FDA y el CE
es de 2.500 cGy en el centro del contenedor donde se colocan las bolsas, con un mínimo de 1500 cGy en cualquier
otra área del recipiente. Los CS que se deben irradiar son
los CH, los CP y los CG.
Respecto a los efectos deletéreos en los CS irradiados, se
encuentran la disminución en el rendimiento transfusional de
los CH, por lo que se les da una caducidad de 28 días desde
la extracción, y el incremento del nivel de K+, que no suele
tener repercusión clínica en adultos, pero puede tenerla en
niños, en nefrópatas o pacientes con traumatismos graves.
Las principales indicaciones de los CS irradiados, congénitas o adquiridas, se exponen en la (Tabla II).
Entre las enfermedades neoplásicas, se recomienda la irradiación en la enfermedad de Hodgkin, y en tratamientos
que incluyan antagonistas de purinas (fludarabina, cladribina, 2-CDA ).
Se incluyen dentro de las enfermedades congénitas todos
los síndromes que cursan con defecto en la inmunidad celu61
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Posibles modificaciones de...
Tabla II
INDICACIONES DE IRRADIACIÓN
GAMMA DE LOS CS
- Fetos y neonatos sometidos a transfusión intraútero
y exanguinotransfusión
- Transfusión a recién nacidos prematuros (< 1.500 g)
- Transfusión de CP HLA compatibles y concentrados
de granulocitos
- Inmunodeficiencias celulares congénitas
- TCPH alogénico: desde el comienzo del acondicionamiento
hasta dos años del implante y en casos de EICH crónica
mientras dure el proceso.
- TCPH autólogo: desde dos semanas antes de la recogida del
injerto hasta seis meses post-implante
- Hemoterapia con CS de familiares consanguíneos
- Enfermedad de Hodgkin
- Tratamiento con antagonistas de las purinas
(fludarabina, 2-CDA, cladribina)
lar (con o sin defecto de la inmunidad humoral) con excepción de la candidiasis mucocutánea crónica.
Otras indicaciones que están siendo consideradas, pero
que todavía no han sido aceptadas, pueden ser pacientes
con HIV, tumores sólidos, aplasia MO, transplante de
órgano sólido y las leucemias. Dada la baja frecuencia de
EICH transfusional en estos procesos, la irradiación sistemática de CS no está recomendada. En el caso de los trasplantes de CPH no existe acuerdo definitivo sobre el período durante el que se debe mantener esta medida, pero
parece prudente mantenerla por lo menos dos años, y en
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cualquier caso hasta la suspensión de la inmunosupresión
con CyA, y en caso de EICH crónico durante todo el
periodo mientras persista.
Otra indicación es la administración de CS (CH y CP) de
donantes relacionados consanguíneos con el receptor, así
como las plaquetas HLA compatibles.
IRRADIACIÓN ULTRAVIOLETA
Representa un tipo de irradiación (uv-B longitud de onda
280-320 nm) en la que se produce daño en los linfocitos y
en los monocitos. Por este motivo se ha empleado como
inactivadora de los monocitos del donante presentes en los
CS para evitar su función de célula presentadora de antígeno y desarrollo de anticuerpos anti-HLA en el receptor. Ha
sido ensayada en CP, aún cuando con carácter restringido
ya que no atraviesa el plástico utilizado habitualmente y es
necesario el uso de plásticos especiales.
Este tipo de irradiación se usa en la inactivación fotoquímica de virus y bacterias en los CS con psoralenos. En estos
casos, dado que también se inactivarían los linfocitos, se
podría prescindir de la irradiación gamma para profilaxis de
la EICH.
LEUCORREDUCCIÓN
Los leucocitos residuales presentes en los CS celulares
están implicados en numerosos efectos adversos de la
transfusión:
1. La mayoría de las reacciones febriles transfusionales no
hemolíticas, producidas por la presencia de leucocitos del
donante o por citoquinas liberadas por ellos durante la conservación de la sangre.
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2. La aloinmunización frente a antígenos HLA, que
podría ser la responsable, en algunos pacientes, de la refractariedad a transfusiones de plaquetas y del rechazo de órganos y tejidos transplantados.
3. Transmisión de enfermedades infecciosas por ciertos
virus, como el CMV (potencialmente peligroso en inmunosuprimidos), VEB, HTLV I / II, HHV6 y HHV8, que son
intraleucocitarios y, por tanto, transmisibles por los mismos.
Por idéntico mecanismo los leucocitos fagocíticos pueden
contener bacterias, algunas aún viables, y liberarlas durante
la conservación, causando contaminación bacteriana.
4. Otro posible efecto, aún no plenamente demostrado,
es una teórica acción inmunomoduladora sobre el sistema
inmune del receptor, disminuyendo su capacidad de respuesta en el control de la infección post-quirúrgica o de la
recidiva tumoral.
5. Producción de la EICH.
6. En el terreno especulativo, se encuentra la posibilidad
teórica de transmisión de la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob.
La leucorreducción de los CS puede ser de diversa magnitud, disminución del 99% de leucocitos, que evitaría las
reacciones febriles no hemolíticas (CS libres de capa leucoplaquetaria), o leucodepleción, (menos de 106/leucocitos
unidad), que comporta la filtración en el prealmacenamiento de la unidad.
Las indicaciones de filtración universal de CS se encuentran en debate. En el momento actual, no existen datos
científicos concluyentes que aconsejen la leucodepleción
universal de todos los CS celulares, debiendo aplicarse de
modo inexcusable a los pacientes que tengan indicación
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Tabla III
PACIENTES QUE DEBEN RECIBIR
CS LEUCODEPLECIONADOS
- Reacciones transfusionales febriles no hemolíticas recurrentes
- Anemias congénitas en programa de transfusión crónica:
• Talasemia
• Drepanocitosis
• A. aplásica: Blackfan Diamon
- Anemias crónicas adquiridas:
• A. refractaria/S. mielodisplásicos
• HPN
- Receptores y posibles receptores de TCPH alogénico y autólogo
- Receptores de trasplante de órgano sólido: riñón, hígado, corazón
- Enfermos oncohematológicos en periodo de aplasia
- Enfermos susceptibles de infección por CMV:
• Trans. intrauterina, RN prematuros, inmunodeficiencias
congénitas, embarazadas CMV (-)
probada (Tabla III). Otra indicación es en pacientes CMV
(-) con riesgo de infección por CMV cuando no se dispone
de CH y CP CMV (-) o estudiados serológicamente, ya que
los CS filtrados parecen tener la misma efectividad.
A pesar de las controversias existentes, en España y otros
países de la CE se aplica la filtración con carácter casi universal. Los CS con indicación estricta de filtración son los
CH y CP, mientras que el PFC se encuentra todavía en discusión. .
Entre los efectos adversos asociados a la filtración, además
de una reducción en el contenido de Hb de los CH y de
plaquetas de los CP, se han descrito reacciones de hipoten65
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sión grave en pacientes con tratamiento con inhibidores de
la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) con el
uso de algunos filtros, por activación del sistema de contacto y conjuntivitis por mecanismo no conocido.
TÉCNICAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE
INFECCIONES VIRALES Y BACTERIANAS
El riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas por
transfusión se evita mediante medidas de seguridad que
incluyen la donación voluntaria y altruista, el fomento de
los donantes de repetición, que implican mayor seguridad,
así como la obtención de unidades dobles de un solo
donante, o el fraccionamiento múltiple (casos de una unidad para varias transfusiones a un mismo receptor, generalmente pediátrico), y el análisis de las donaciones de forma
sistemática para la detección de determinados virus importantes desde el punto de vista de la morbimortalidad.
A pesar de estas precauciones, existe un riesgo residual
debido a la posibilidad de no detección de alguna enfermedad, generalmente viral, al no ser analizada o incluso si se
analiza, tener resultados negativos por encontrarse el donante en “periodo ventana”, falta de sensibilidad de la técnica
empleada, fallos técnicos y el error humano (Tabla IV).
Con objeto de evitar alguno de estos riesgos, se ha propugnado llevar a cabo algunas medidas que reducen las
posibilidades de esta transmisión, fundamentalmente en el
PFC, debido a que es un producto acelular, con un especial
sistema de conservación, -30ºC, que tiene un largo periodo
de caducidad, y, por tanto, se pueden aplicar procedimientos que actualmente no son posibles en CS lábiles como el
CH y CP.
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Tabla IV
DISMINUCIÓN DEL RIESGO
DE INFECCIONES EN TRANSFUSIÓN
- Actuación sobre la donación :
• Donación reiterada de donantes voluntarios y altruistas
• Medidas de asepsia en donación
• Normas de seguridad en conservación:
temperaturas correctas
- Obtención de varias unidades de una donación
(aféresis de CP, doble donación de hematíes )
- Análisis sistemático de cada donación por métodos fiables
- Actuación sobre el producto:
• PFC cuarentenado o solidario
• Reducción viral en PFC: - Pasteurización
- Azul de metileno
- Solvente detergente
- Psoralenos
• Reducción viral en CP : - Psoralenos
• Filtración
Los principales son:
1. La cuarentena, que consiste en transfundir PFC de unidades extraídas con un periodo previo de 3-6 meses, siendo el
donante, entonces y en una determinación actual, negativo en
las pruebas virales habituales. Con ello se evita la posible
transmisión infecciosa debida al periodo ventana en los virus
analizados.
2. El reducir la carga viral de determinados virus del plasma, aquellos que poseen envuelta lipídica, sometiéndolo a
la acción de agentes físicos, (pasteurización) o fisicoquímicos,
como pueden ser los solventes detergentes, o el azul de meti67
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Tabla V
INDICACIONES DE CS DE DONANTES
CMV NEGATIVOS O FILTRADOS
1. Establecidas
- Mujeres embarazadas seronegativas
- Transfusión intrauterina y exanguinotransfusión
- Recién nacidos de < 1.200 g
- Pacientes CMV negativos, con infección por HIV
- Prematuros de peso inferior a 1.200 g con madre CMV negativa
- Trasplante de CPH: receptor CMV (-) con inóculo CMV (-)
- Trasplante de órgano sólido CMV (-) con inóculo CMV (-)
2. Controvertidas
- Pacientes CMV negativo y esplenectomizados
- Receptor CMV negativo de trasplante de órgano sólido con inóculo
- CMV positivo
- Receptor de trasplante autólogo de MO
leno. Los dos primeros son de aplicación en mezclas de PFC
de varios donantes, y el último lo es en unidades individuales. En los dos últimos, se produce un descenso de los factores de coagulación, y, por tanto, de la capacidad hemostásica
del PFC.
3. La aplicación de psoralenos, que inactiva virus, bacterias
y otros elementos con ácidos nucleicos, por lo que sería también aplicable a algunos componentes celulares como los CP.
Con relación al CMV, constituye un problema en pacientes inmunodeprimidos, neonatos, trasplantados, etc. En estos
pacientes, si son negativos serológicamente para este virus, se
deben transfundir CS negativos, o si no es posible, CS filtrados con filtros de tercera generación (Tabla V).
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Con respecto a otros virus, EBV, VTT, HTLV-1, parvovirus B19 etc, algunos de ellos intracelulares, no existe un criterio unánime, debiéndose adoptar medidas específicas en los
casos que así se requiera.
OBTENCIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS
DE DOBLE DOSIS DE UN SOLO DONANTE
Hay algunas situaciones clínicas especiales que, debido a sus
características, deben ser tenidas en cuenta para obtener CS
adecuados a su condición. Tal es el caso de la transfusión
pediátrica, sobre todo en cirugía. Debido al tamaño de los
receptores, las dosis efectivas para transfundir son menores,
por lo que se puede utilizar el procedimiento de fraccionar
una unidad de adulto, tanto de CH como de CP de aféresis,
en bolsas adecuadas en sistema estéril, (pedipack) con contenido de 20-40 ml de CH, y usar para un receptor varias veces
fracciones de un solo donante, lo que reduce el riesgo por
exposición a distintos donantes, siendo importante en estos
pacientes dada su larga expectativa de vida.
Otra técnica consiste en utilizar un solo donante, siempre
que ello no suponga un riesgo, para la obtención, bien de
varios CS, o bien de doble dosis de un componente, por
ejemplo 2 U de CH por donación, un mayor número de plaquetas por aféresis, para ser transfundidas a un mismo receptor (cirugía programada pediátrica, etc. )
CH LAVADOS
Algunos pacientes presentan reacciones transfusionales
importantes, con fiebre y malestar general, incluso a veces
prurito, sin que se pueda determinar la causa con exactitud.
En estos casos se han utilizado los CH y CP lavados con solu69
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ción salina fisiológica, con objeto de retirar algún posible
componente (proteína, CPD) causante de estas reacciones.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS
CON REDUCCIÓN DE VOLUMEN
En determinados casos de transfusiones repetidas de CP no
isogrupo con incompatibilidad menor (receptor A o
B/donante 0), el aporte pasivo de Ac puede dar origen a un
cuadro de anemia inmune. En estos casos es importante la
reducción del volumen plasmático del CP, simplemente por
centrifugación y adición de salino con ACD.
Componentes celulares con modificación de sus antígenos
De forma excepcional, se puede disponer de CP con plaquetas a las que se les ha disminuido la expresión de Ag
HLA por elución mediante un tratamiento con una solución ácida a pH 3, lo que sería de utilidad en determinados
pacientes refractarios por Ac HLA.
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