PRACTICA 9 _Evaluación de las Funciones Ejecutivas_

Neuropsicología
PRACTICA 9
EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
PRÁCTICA 9
EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS: CORTEZA PREFRONTAL
OBJETIVOS
1. Conocer las pruebas básicas de evaluación de funciones ejecutivas, sus
características, forma de aplicación, corrección, puntuación e
interpretación.
I. CONSIDERACIONES GENERALES
II. CÓRTEX PREFRONTAL DORSOLATERAL
II. 1. Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin
II. 2. Test Mapa del Zoo (BADS)
III. CORTEZA PREFRONTAL ORBITOMEDIAL Y ORBITOBASAL
III.1. Observaciones conductuales
III.2. Entrevista con personas del entorno familiar, laboral o
social
IV. ACTIVIDADES A REALIZAR
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
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I. CONSIDERACIONES GENERALES
Como ya vimos en el tema 8, la corteza prefrontal la podemos dividir en
tres áreas funcionales cuya alteración da lugar al denominado Síndrome
Disejecutivo, el cual comporta una serie de síntomas que serán diferentes de
un paciente a otro en función de la localización, extensión y profundidad de la
lesión en el lóbulo prefrontal. Estas asociaciones han conducido a la
conceptualización
de
tres
síndromes
prefrontales,
relacionados
con
las
funciones principales de las distintas áreas que componen la corteza
prefrontal: dorsolateral, orbital y medial.
El síndrome prefrontal dorsolateral con déficit neuropsicológicos que
incluyen un decremento de la fluencia verbal y de dibujos, anomalías en la
programación motora, afectación de la capacidad de cambiar de actividad o
estrategia, reducción de la memoria de trabajo y aprendizaje asociativo, y
dificultades
en
la
resolución
de
problemas
complejos.
El
síndrome
orbitofrontal, que comporta alteraciones de la inhibición, cambios en la
conducta social e irritabilidad, y el síndrome del cingulado anterior, que
supone apatía o disminución de la motivación e iniciativa.
II. CÓRTEX PREFRONTAL DORSOLATERAL
II. 1. Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin
El test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST) (Heaton, 1981):
es el test más utilizado y más conocido para evaluar la función ejecutiva. Es
sensible a los daños o a las alteraciones funcionales de la región frontal
dorsolateral. Se considera una medida de las funciones ejecutivas en tanto que
requiere de habilidad para desarrollar y mantener una estrategia adecuada
para resolver un problema, mientras cambian las condiciones estimulares.
Consiste en cuatro tarjetas estímulo, y 128 tarjetas de respuesta que
contienen figuras de varias formas (círculos, cruces, triángulos y estrellas),
colores (amarillo, rojo, azul o verde), y números o figuras (uno, dos, tres,
cuatro). Las cuatro tarjetas estímulo se colocan delante del sujeto de su
izquierda a su derecha: triángulo rojo, dos estrellas verdes, tres cruces
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amarillas y cuatro círculos azules). A continuación se le da al sujeto un
paquete de 64 tarjetas respuestas, y se le indica que debe emparejar cada
tarjeta del montón con una de las cuatro tarjetas estímulos, con cualquiera
que él crea que se empareja. Únicamente se dice al sujeto si cada
emparejamiento es correcto o incorrecto, y nunca se le dice cual es el principio
para hacer un emparejamiento correcto. Una vez que consigue un determinado
número consecutivo de emparejamientos correctos, se modifica el criterio de
clasificación sin avisarlo, lo que implica que tiene que utilizar el feedback del
examinador para desarrollar una nueva estrategia de clasificación.
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Instrucciones:
Una vez que se colocan adecuadamente las tarjetas estímulo delante del
sujeto decirle:
“Este test es poco corriente ya que no le puedo decir demasiado sobre
cómo tiene que hacerlo. Le pediré que empareje cada una de las tarjetas de
este montón con una de estas cuatro (señalar cada una de las cartas estímulo
en orden, empezando por el triángulo). Debe coger siempre la carta de arriba
y colocarla debajo de la carta modelo con la que usted crea que se empareja.
Yo no le puedo decir cómo emparejarlas, pero le diré cada vez que lo haga si
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es correcto o no. Si se equivoca, deje la carta donde la haya colocado e intente
acertar con la siguiente. No hay tiempo límite en esta prueba. ¿Está listo?
Entonces comience”.
No debemos informar a los sujetos sobre los principios de la clasificación.
La primera categoría correcta es el color. Cuando el sujeto comienza a
clasificar las tarjetas, se le responde con “correcto” o “bien”, cada vez que las
empareje según el color; e “incorrecto o error”, cada vez que los empareje
según una categoría distinta al color. La prueba continúa hasta que el sujeto
hace 10 respuestas consecutivas según el Color. Entonces, sin hacer ningún
comentario o indicación, se cambia la categoría de clasificación a Forma. La
Forma se mantiene como categoría correcta hasta que el sujeto obtenga de
nuevo 10 respuestas correctas consecutivas. Sin avisar ni dar pistas, se
cambia de categoría a la de Número, y después de 10 aciertos consecutivos se
vuelve a la categoría de Color, después a la de Forma y luego a la de Número.
La prueba continúa hasta que el sujeto haya completado con éxito 6 categorías
o hasta que ambos montones de tarjetas se hayan utilizado.
Puntuación:
Los indicadores del WCST que tendremos en cuenta en la resolución de
los casos clínicos propuestos, son: el número de categorías que logró
completar y el porcentaje de los errores perseverativos:
− Número de categorías completas: se refiere al número de categorías (cada
secuencia
de
10
emparejamientos
consecutivos
correctos
según
la
categoría) que el sujeto completa con éxito durante la administración del
test. Las puntuaciones pueden oscilar de un mínimo de 0 a un máximo de 6.
Para sujetos menores de 60 años, se considera normal una puntuación de
6. Una puntuación inferior a 6 es indicativo de algún grado de deficiencia.
Para sujetos mayores de 60 años, se considera normal una puntuación de 3
o superior. Una puntuación inferior a 3 es indicativo de algún grado de
deficiencia.
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− Porcentaje de errores perseverativos: refleja la densidad o concentración de
errores de perseveración en relación con el rendimiento total en el test
(error de perseveración = el sujeto persiste en responder a la característica
de un estímulo que es incorrecta). Se calcula en función del número de
ensayos administrados. Por ejemplo, si un sujeto completa el WCST en 106
ensayos y comete 15 errores de perseveración, obtendrá un porcentaje del
14% de errores de perseveración. Se considera normal una puntuación
menor de 13. Una puntuación igual o superior a 13 es indicativo de algún
grado de deficiencia.
III. 2. Test Mapa del Zoo (BADS)
El test que describimos a continuación es uno de los subtests de la
Evaluación conductual del síndrome disejecutivo (BADS), una batería de tests
dirigida a predecir las dificultades que surgen en la vida diaria como
consecuencia del síndrome disejecutivo. Aunque existe una gran variabilidad
en la amplitud y grado de deterioro en pacientes con daño frontal, ciertos
rasgos son muy
característicos. Entre
ellos: atención alterada, mayor
distractibilidad, dificultad para obtener una visión conjunta de un estado
complejo de cosas, capacidad para trabajar en algo rutinario pero no para
aprender
en nuevas tareas. Los pacientes con síndrome disejecutivo son
difíciles de evalúa porque su deterioro no está en una habilidad específica sino
en su capacidad para iniciar su uso, supervisar su ejecución y usar esta
información para ajustar su conducta. El BADS incluye las siguientes pruebas:
Test de Cartas con Cambio de Reglas; Test de Programa de Acción; Test de
Búsqueda de las Llaves; Test de Juicio Temporal; Test del Mapa del Zoo; Test
de los Seis Elementos Modificado y Cuestionario Disejecutivo. A continuación
describimos el Test del Mapa del Zoo.
En el Test del Mapa del Zoo se pide a los sujetos que muestren cómo
visitarían una serie de lugares determinados en el mapa del zoo. Sin embargo,
cuando planifique la ruta debe seguir ciertas reglas. Estas reglas incluyen
empezar en la entrada y terminar en el área de picnic y usar determinados
caminos del zoo sólo una vez. Las reglas y el mapa se construyeron de forma
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que sólo existen cuatro variaciones de la ruta que se puede seguir para no
infringir las reglas. Hay dos ensayos. La meta es idéntica, pero las
instrucciones varían. En ambos ensayos se pide a los sujetos que visiten 6 de
los 12 lugares posibles (por ejemplo, el café, los osos, los elefantes). El primer
ensayo consiste en una versión de alta demanda de la tarea en la que se
prueban rigurosamente las habilidades de planificación del sujeto. Para
minimizar los errores, el sujeto debe previamente planificar el orden en que
visitará los lugares determinados. Se cometerá un error si el sujeto
simplemente visita las localizaciones en el orden señalado. En la segunda
versión, o ensayo de baja demanda, el sujeto simplemente se le pide que siga
las instrucciones para realizar una ejecución sin errores.
En ambas versiones del test se evalúa la habilidad del sujeto para
minimizar
sus
errores
modificando
su
ejecución
en
función
de
la
retroalimentación cuando rompe una regla. La comparación de los errores en
ambos ensayos permite la evaluación cuantitativa de la capacidad de
planificación espontánea del sujeto cuando la estructura es mínima frente a la
habilidad para seguir una estrategia concreta impuesta externamente cuando
la estructura es alta. La ejecución en este test también puede ayudar al clínico
a llegar a un juicio relativo a cuánto pueden ayudar al paciente las listas para
evitar los déficit en el funcionamiento ejecutivo.
Instrucciones:
Versión 1:
Situar una copia del mapa del zoo y las reglas para la versión 1 en frente
del sujeto y decir:
“Aquí tienes el mapa de un zoo. Tu tarea es planificar una ruta alrededor
del zoo para visitar todos los lugares que aparecen en las instrucciones
(señalar). Dibuja una línea para enseñarme cómo planeas hacer para ir de un
lugar a otro y con el bolígrafo traza el recorrido que haces”.
Una vez leídas las instrucciones, aclarar las reglas leyéndolas otra vez y
señalando los lugares importantes como sigue:
“Debes empezar en la entrada (señalar) y terminar en el picnic (señalar).
Puedes usar los caminos sombreados como éste (señalar las vías sombreadas
de entrada, osos, monos y pájaros) cuantas veces quieras, pero las no
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sombreadas sólo una vez (señalar la vía de los elefantes, reptiles y picnic).
Puedes usar sólo una vez el paseo para camellos. Esto significa que si usas una
parte de él (señalar la sección que incluye líneas a ambos lados) más tarde no
podrás usar otra parte”.
Algunos sujetos preguntan si pueden tachar en la lista de instrucciones
los lugares que van visitando, o en el mapa los lugares que tienen que visitar.
Se permiten ambas cosas, pero no se sugieren.
Después de aclarar cualquier duda sobre la tarea se dice: “Mientras,
usaré este cronómetro para saber cuánto tardas en hacer la tarea; el tiempo
realmente no es importante, lo más importante es que visites todos los lugares
señalados en las instrucciones sin romper las reglas. Empieza cuando estés
preparado”.
Empezar a cronometrar inmediatamente y registrar el tiempo de
planificación y el tiempo total (planificación más dibujo de la ruta). Hay que
escribir en la hoja de puntuaciones el orden de los lugares visitados según el
sujeto va completando el test. Si el sujeto se da cuenta de que ha cometido un
error y no puede visitar todos los lugares sin pasar dos veces por una ruta no
sombreada se le anima a continuar diciendo:
“Si tienes que usar los caminos no sombreados que ya has usado con el
fin de visitar todos los lugares que quedan, ten en cuenta que lo más
importante es visitar todos los lugares de la lista”.
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Versión 2:
Retirar el mapa y las reglas de la versión 1 y sustituirlas por una copia
del mapa del zoo y las instrucciones de la versión 2.
Se dice: “Al día siguiente regresas al zoo para otra visita, pero esta vez
las instrucciones han cambiado, ¿Podrías leer en voz alta estas nuevas
instrucciones, por favor?”.
Aclarar las instrucciones y registrar los tiempos como en la versión 1.
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Puntuación:
El método de puntuación se diseñó de modo que se pudiera calcular un
perfil de puntuación para cada test con un rango de valores de 0 a 4. Para
cada versión del test se resta el número de errores cometido de la puntuación
de secuencia de la hoja de respuestas. Estas puntuaciones se añaden juntas
para proporcionar una puntuación general de secuencia-error que no superará
los 16 puntos. Esto se usa para determinar el perfil de puntuación inicial. Y se
modifica restando 1 punto si el tiempo de planificación en la versión 2 del test
es superior a 15 segundos. También se resta un punto si el tiempo para
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completar la versión 2 supera los 123 segundos. Se considera normal una
puntuación de 3-4. Una puntuación igual o inferior a 2 es indicativa de algún
grado de deficiencia.
Puntuación directa
Puntuación perfil
16
4
11-15
3
6-10
2
1-5
1
0 ó menos
0
III. CORTEZA PREFRONTAL ORBITOMEDIAL Y ORBITOBASAL
III.1. Observaciones conductuales
Mediante la observación directa del paciente podemos definir los
comportamientos y conductas que indiquen la presencia de los síntomas de los
diversos tipos síndromes prefrontales. Los síntomas que han sido relacionados
con los síndromes prefrontales son: a) dificultades en la atención sostenida, b)
alteraciones en la autorregulación, c) problemas en la organización cognitiva y
del comportamiento, y d) rigidez cognitiva y comportamental.
La evaluación de estos síntomas se realiza durante todo el proceso de
evaluación neuropsicológica, no utiliza ningún instrumento específico diferente
a los utilizados para la entrevista y la evaluación general. Este tipo de
evaluación demanda una gran experiencia clínica y una familiaridad y
conocimiento de los fundamentos teóricos relacionados con la estructura de las
funciones ejecutivas y las características clínicas de las diversas formas de
presentación del síndrome prefrontal. La aproximación clínica es dicotómica y
debe determinar si un comportamiento o una conducta específica corresponde
a un síntoma o a un estilo cognitivo particular.
Los síntomas a observar son:
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1. Impulsividad: se produce por deficiencia en la inhibición. Cualquier sujeto
debe ser capaz de responder con una inhibición frente al autorregulador
verbal <<no hacer>>. En la impulsividad patológica el sujeto es incapaz de
posponer una respuesta, aunque tenga una instrucción verbal específica
para no responder.
2. Inatención: Se genera por falta de desarrollo de un adecuado control
mental y monitoreo sobre la naturaleza de los comportamientos y sus
consecuencias. El sujeto se muestra inestable, distraído e incapaz de
terminar una tarea sin control ambiental externo.
3. Dependencia ambiental: va ligado a los dos anteriores e indica una falta de
planeación, programación y autorregulación comportamental. Un síntoma a
observar es la presencia de ecopraxia, es decir la imitación inerte de las
actividades de los demás.
4. Perseverancia patológica y la inercia comportamental: indica una falta de
flexibilidad en la autorregulación de los comportamientos y las conductas.
En la inercia comportamental los sujetos son incapaces de detener una
acción una vez que esta se ha iniciado, aún cuando reciban la orden
explícita de parar, actúan como si no tuviesen freno comportamental, el
cual es regulado en el sujeto normal por el lenguaje y el contexto social.
5. La alteración metacognitiva: Es la incapacidad para reconocer la naturaleza,
los alcances y consecuencias de una actividad cognitiva, manifestada a
través de los comportamientos y de las conductas. Un sujeto con una
adecuada función metacognitiva tendrá un adecuado autoconcepto y
evaluará los eventos que suceden a su alrededor de forma real, teniendo en
cuenta los factores que su comportamiento podía controlar, y no siempre
atribuyendo a elementos externos la causalidad de los comportamientos
que estaban bajo su control.
III.2. Entrevista con personas del entorno familiar, laboral o social
Uno de los aspectos más importantes de una lesión prefrontal y, a la vez,
más llamativos para las personas que conviven o se relacionan con el paciente,
son, en palabras de los familiares o amigos “los cambios de personalidad” que
puede sufrir el paciente. En la práctica clínica, no es extraño oír expresiones
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como “este no es el hombre con el que me casé” o “se pone muy agresivo por
cosas que antes del accidente no le daba importancia”.
A partir de la entrevista con los familiares, amigos, o personas del
entorno laboral podemos obtener valiosa información acerca de:
1. El nivel premórbido del paciente, es decir, estimar el funcionamiento
cognitivo y conductual que el paciente tenía antes del daño cerebral a
través de las actividades que anteriormente realizaba, de este modo, es
importante conocer el nivel de estudios alcanzados, el trabajo que
desempeñaba así como las actividades de ocio o de estudio que
realizaba.
2. Los cambios en relación a su funcionamiento cognitivo y conductual
asociado a las actividades de la vida diaria y, en las relaciones sociales y
familiares.
IV. ACTIVIDADES A REALIZAR
CASO 1 (TCE)
Resultados de las pruebas
WCST: número de categorías: 5
WCST: porcentaje errores perseverativos: 25%
Mapa del zoo (BADS): 1
Entrevista con la familia: el paciente estudió hasta 2º BUP (sin finalizar) y
se puso a trabajar como soldador y algunos fines de semana ayudando en el
restaurante de sus padres. Antes del accidente era un chico tímido, serio y de
carácter fuerte. Salía prácticamente todos los fines de semana, excepto
aquellos en los que se quedaba en el restaurante. Nunca le ha gustado
estudiar. Tenía muchos amigos y las relaciones con sus padres y hermanos
siempre ha sido buena.
Desde el accidente ha cambiado mucho, está más alterado, le ha cogido manía
a una trabajadora del restaurante, según él, la chica no friega bien los platos ni
las sartenes. En varias ocasiones lo hemos tenido que llevar a casa por su
actitud, ya que da una mala imagen a los clientes y, aunque es capaz de
reconocer que no se ha portado correctamente, lo vuelve a hacer. Por otro
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
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lado, no para de pelearse con su hermana, de hecho, han llegado “a las
manos” y discute mucho con su padre.
El paciente comenta que, si bien es verdad que, a veces, se enfada de forma
exagerada, cuando se enfada es porque tiene motivos.
Observaciones conductuales: el paciente ha mostrado durante la evaluación
neuropsicológica baja tolerancia a la frustración, es decir, se enfadaba e
incluso se salía de la consulta ante tareas que le resultaban complicadas o de
las que no sabía como responder, además de impulsividad en la ejecución de
las tareas.
Actividades a realizar
1. Indica como se encuentra la habilidad para desarrollar y mantener una
estrategia adecuada para resolver un problema, mientras cambian las
condiciones estimulares. ¿A partir de qué prueba se infiere?
2. Indica como se encuentra las habilidades de planificación. ¿A partir de
qué prueba se infiere?
3. Indica que significación tiene, en las actividades de la vida diaria del
paciente, los resultados obtenidos así como la información aportada por
los familiares y las observaciones conductuales.
CASO 2 (ACV)
Resultados de las pruebas
WCST: número de categorías: 3
WCST: porcentaje errores perseverativos: 23%
Mapa del zoo (BADS): 2
Entrevista con la familia: Trabajaba de peluquera, era una mujer muy
activa, independiente, de humor agradable y tímida. Hacía unos 3 años que
vivía sola.
Tras el ACV se encuentra
muy apagada
y está
muy sensible, llora
constantemente y vive con los padres por sus limitaciones físicas (hemiplejia
derecha).
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
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La paciente comenta que se encuentra muy triste y desanimada, que lo que le
ha pasado le ha destrozado la vida porque ya no va poder trabajar y hacer las
actividades que hacía antes.
Observaciones conductuales: la paciente se ha mostrado colaboradora
durante todas las sesiones de evaluación. Si bien ha tendido a llorar ante
tareas que le parecían complejas o cuando quería expresar alguna idea y no le
salían las palabras adecuadas.
Actividades a realizar
1. Indica como se encuentra la habilidad para desarrollar y mantener
una estrategia adecuada para resolver un problema, mientras
cambian las condiciones estimulares. ¿A partir de qué prueba se
infiere?
2. Indica como se encuentra las habilidades de planificación. ¿A partir de
qué prueba se infiere?
3. Indica que significación tiene, en las actividades de la vida diaria de la
paciente, los resultados obtenidos así como la información aportada
por los familiares y las observaciones conductuales.
CASO 3 (TUMOR)
Resultados de las pruebas
WCST: número de categorías: 6
WCST: porcentaje errores perseverativos: 11%
Mapa del zoo (BADS): 4
Entrevista con la familia: después de la operación siguió estudiando COU y
lo terminó. Empezó empresariales pero lo tuvo que dejar porque le costaba
mucho trabajo poder estudiar ya que se le olvidaba todo lo que estudiaba.
Tuvo dos trabajos de auxiliar administrativo y lo echaron por problemas de
memoria. Actualmente tiene un trabajo “físico” en la agricultura. Según
comenta la madre, no se dieron realmente cuenta de los problemas de
memoria hasta que no empezó a trabajar. Ha perdido dos móviles en un mes.
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Siempre ha sido muy tímido pero ahora es aún más tímido, tenía una novia
pero, según el paciente, al caérsele el pelo, la novia le dejó. Está muy
acomplejado, cree que todo el mundo lo mira. No ha vuelto a tener novia y no
tiene amigos, sale con su hermano de 18 años (el paciente tiene 31).
Actualmente no tiene ilusión por nada.
Observaciones conductuales: el paciente se ha mostrado colaborador
durante todas las sesiones de evaluación. Muestra una actitud negativa ante la
realización de las actividades que se le proponen, piensa que todo lo hace mal.
Actividades a realizar
1. Indica como se encuentra la habilidad para desarrollar y mantener
una estrategia adecuada para resolver un problema, mientras
cambian las condiciones estimulares. ¿A partir de qué prueba se
infiere?
2. Indica como se encuentra las habilidades de planificación. ¿A partir de
qué prueba se infiere?
3. Indica que significación tiene, en las actividades de la vida diaria de la
paciente, los resultados obtenidos así como la información aportada
por los familiares y las observaciones conductuales
CASO 4 (DEMENCIA)
Resultados de las pruebas
WCST: número de categorías: 2
WCST: porcentaje errores perseverativos: 20%
Mapa del zoo (BADS): 1
Entrevista con la familia: Ha trabajado como profesor de instituto.
Según informa su mujer, el paciente se encuentra con muy poca iniciativa,
cuando de siempre ha sido una persona dispuesta para todo y con un espíritu
joven. De siempre le ha gustado salir y viajar. Ahora no quiere salir.
En alguna ocasión se ha perdido en lugares conocidos. Hace cosas pero luego
no se acuerda de lo que ha hecho. Siempre ha sido muy mañoso con las
manos y le han gustado las manualidades, lleva 3 años que no quiere hacer
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
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nada. De siempre le ha gustado ir bien arreglado, ahora le da igual la ropa que
ponerse y si no le obligo a ducharse, no se ducharía nunca.
El paciente comenta que a el no le pasa nada que lleva su vida igual que
siempre.
Observaciones conductuales: tiende a interrumpir constantemente la
actividad que está realizando contando historias de su juventud. Hay que estar
instándole a continuar con las tareas pues de lo contrario estaría todo el
tiempo de la evaluación hablando.
Actividades a realizar
1. Indica como se encuentra la habilidad para desarrollar y mantener
una estrategia adecuada para resolver un problema, mientras
cambian las condiciones estimulares. ¿A partir de qué prueba se
infiere?
2. Indica como se encuentra las habilidades de planificación. ¿A partir de
qué prueba se infiere?
3. Indica que significación tiene, en las actividades de la vida diaria de la
paciente, los resultados obtenidos así como la información aportada
por los familiares y las observaciones conductuales
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
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