PROTOCOLO SOBRE MANEJO DE VALORES CRITICOS DE LOS RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO Código: HSC/CSP/AOC/1.3 Versión: 001 Fecha versión: Septiembre 2011 Página: Página 1 de11 Vigencia: 3 años Próxima Revisión: Septiembre 2014 PROTOCOLO SOBRE MANEJO DE VALORES CRITICOS DE LOS RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO UNIDAD DE APOYO LABORATORIO CLINICO UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE HOSPITAL DE SANTA CRUZ (HSC) Elaborado por: Nombre: Claudio Correa Cáceres Rolando Vidal Vidal Revisado por: Nombre: Cesar Rodríguez Duque Andrea Sáenz Abad Aprobado por: Nombre: José Salvo Torres Cargo: Tecnólogo Médico Jefe UMT HSC Tecnólogo Médico Jefe Laboratorio Clínico Cargo: Cargo: TM Encargado de Calidad Sub. Director Medico HSC Encargada Unidad de Calidad HSC Firma: Firma: Firma: Fecha: 19/08/2011 Fecha: 10/09/2011 Fecha: 20/09/2011 Nota: Los documentos exhibidos en formato impreso o copia de ellos son documentos controlados. UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE – AVDA. ERRAZURRIZ Nº 921- SANTA CRUZ RED: 722223 – OFICINA: 332223.- PROTOCOLO SOBRE MANEJO DE VALORES CRITICOS DE LOS RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO Código: HSC/CSP/AOC/1.3 Versión: 001 Fecha versión: Septiembre 2011 Página: Página 2 de11 Vigencia: 3 años Próxima Revisión: Septiembre 2014 1.- OBJETIVOS • Este documento tiene la finalidad de normar las practicas clínicas relacionadas con el manejo de los resultados de exámenes de laboratorio clínico del Hospital Santa Cruz (HSC) en caso de presentar valores críticos. • Implementar un sistema de recepción de resultados, que permita identificar aquellos con alteraciones y asegurar su oportuna atención médica y seguimiento. 2.- ALCANCE • El presente procedimiento es aplicable a los exámenes realizados en el laboratorio clínico HSC y que se han definido en este documento (Anexo I) como críticos en cualquier horario • Esta norma es aplicable a resultados de exámenes de pacientes hospitalizados como ambulatorios y de urgencia y que se generan en las áreas de Hematología, Química clínica, Inmunología y Microbiología. 3.- DEFINICIONES VALOR CRITICO: Es el valor del analito que esta de tal manera alejado de lo normal que constituye una amenaza para la vida a menos que se inicien acciones correctivas inmediatas. NOTIFICACIÓN OPORTUNA: Comunicación que realiza el laboratorio sobre un valor critico en un tiempo inferior a 2 horas de realizado el examen. PACIENTE HOSPITALIZADO: Para fines del documento serán aquellos pacientes provenientes de las unidades de Pediatría, Neonatología, Maternidad, Pabellón, Medico Quirúrgico, UNI, Urgencia, Cirugía, Pensionado del Hospital Santa Cruz 4.- RESPONSABLES Tecnólogo Médico de Laboratorio: Es responsable de la realización del examen, el cual deberá informar telefónicamente a un profesional del área de la salud que tenga al paciente a su cuidado, de aquellos resultados críticos que puedan indicar una situación patológica crítica o incluso amenazante para la vida del paciente. Tecnólogo Medico Encargado de Sección: Serán responsables de revisar los registros y verificar que las notificaciones se cumplan. Tecnólogo Medico Encargado de calidad: Será responsable de evaluar el cumplimiento del umbral. UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE – AVDA. ERRAZURRIZ Nº 921- SANTA CRUZ RED: 722223 – OFICINA: 332223.- PROTOCOLO SOBRE MANEJO DE VALORES CRITICOS DE LOS RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO Código: HSC/CSP/AOC/1.3 Versión: 001 Fecha versión: Septiembre 2011 Página: Página 3 de11 Vigencia: 3 años Próxima Revisión: Septiembre 2014 Jefe de laboratorio: Es el responsable de este cumplimiento 5.- DESARROLLO 1. Revisión de resultados: En presencia de un valor critico (Anexo I) el profesional deberá revisar exámenes previos del paciente (valor histórico) si los hubiera, repetir el ensayo y evaluar la condición de la muestra, el control de calidad interno y los antecedentes clínicos con los que se cuenten, de ser necesario se solicitara nueva muestra. 2. Informe de valores críticos de pacientes hospitalizados: El profesional Tecnólogo Medico (TM) que valido el resultado del examen, deberá informar telefónicamente al medico tratante o profesional de salud (enfermera o matrona), responsable del paciente en cuestión, sobre el valor del resultado antes mencionado, solicitar que cuanto antes retiren el resultado y debe registrar todo los datos solicitados en el formulario de registro de aviso de resultados críticos (véase planilla Excel RC-ADM-002,). El TM luego de 3 intentos fallidos de notificación debe dejar constancia de la notificación en el registro de valores críticos y enviar resultado por correo electrónico a la unidad que corresponda. (Ver Anexo II) 3. Informe de valores críticos de pacientes ambulatorios: El profesional TM que valido el resultado del examen, deberá informar telefónicamente al profesional de salud responsable (Tecnólogo Medico, Enfermera, Matrona, Medico) del paciente en cuestión o encargado de toma de muestra del consultorio correspondiente o al paciente en caso necesario, sobre el resultado antes mencionado (véase Anexo II). Debe registrar todo los datos solicitados en el formulario de registro de aviso de resultados críticos de exámenes (véase RC-ADM-002). El resultado debe ser informado por escrito y remitido al consultorio o a la ficha clínica a la brevedad para concluir el procedimiento. El TM luego de 3 intentos fallidos de notificación debe dejar constancia de la notificación en el registro de valores críticos y enviar resultado por correo electrónico a la unidad que corresponda. UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE – AVDA. ERRAZURRIZ Nº 921- SANTA CRUZ RED: 722223 – OFICINA: 332223.- PROTOCOLO SOBRE MANEJO DE VALORES CRITICOS DE LOS RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO Código: HSC/CSP/AOC/1.3 Versión: 001 Fecha versión: Septiembre 2011 Página: Página 4 de11 Vigencia: 3 años Próxima Revisión: Septiembre 2014 6.- INDICADOR Titulo Porcentaje de exámenes de laboratorio con resultados críticos notificados oportunamente Descripción y Este indicador evalúa el cumplimiento del proceso de notificación en aquellos racionalidad exámenes cuya omisión puede resultar en un plazo breve en muerte o daño grave al paciente. Dominio Indicador de proceso Formula (Numero de exámenes con resultados críticos informados de pacientes hospitalizados dentro de 3 horas/Número total de exámenes con resultado critico de pacientes hospitalizados)*100 Evaluación Trimestral Fuente de Registro notificación de valores críticos, Sistema Informático Laboratorio datos Umbral 95 % 7.- REGISTROS Corrección Nº Fecha Descripción de la Publicado en modificación SIN MODIFICACIONES Nº Documento 8.- REFERENCIAS • • • • Manual del estándar general de acreditación para prestadores institucionales de atención cerrada Pauta de cotejo. Manual de atención cerrada JIFCC. Rotar Thomas. Resultados de laboratorio críticos que deben comunicarse inmediatamente al médico asignado. Protocolo de Manejo de valores críticos. Hospital de los Andes. UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE – AVDA. ERRAZURRIZ Nº 921- SANTA CRUZ RED: 722223 – OFICINA: 332223.- PROTOCOLO SOBRE MANEJO DE VALORES CRITICOS DE LOS RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO Código: HSC/CSP/AOC/1.3 Versión: 001 Fecha versión: Septiembre 2011 Página: Página 5 de11 Vigencia: 3 años Próxima Revisión: Septiembre 2014 9.- REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS. Fecha Tipo Aprobación SIN REVISIONES NI CAMBIOS 10.- DISTRIBUCION • • • • • • • • • Laboratorio Clínico y UMT U. de Pabellón U. de Emergencia U. de Intermedio Servicio Medico Quirúrgico Servicio de Maternidad U. Neonatología Servicio de Pediatría Servicio de Pensionado 11.- FLUJOGRAMA UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE – AVDA. ERRAZURRIZ Nº 921- SANTA CRUZ RED: 722223 – OFICINA: 332223.- PROTOCOLO SOBRE MANEJO DE VALORES CRITICOS DE LOS RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO TM Laboratorio Código: HSC/CSP/AOC/1.3 Versión: 001 Fecha versión: Septiembre 2011 Página: Página 6 de11 Vigencia: 3 años Próxima Revisión: Septiembre 2014 Profesional Salud (medico-matrona-enfermera) Valor Crítico Confirmar Valor Crítico NO Se confirma valor critico ? SI Aviso telefónico Sigue Rutina (sin dar aviso) NO RC-ADM-002 Se recibe aviso telefónico luego de 5 intentos? SI Notificación al Profesional de salud RC-ADM-002s Aviso a paciente valor critico 11.- ANEXOS. UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE – AVDA. ERRAZURRIZ Nº 921- SANTA CRUZ RED: 722223 – OFICINA: 332223.- PROTOCOLO SOBRE MANEJO DE VALORES CRITICOS DE LOS RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO Código: HSC/CSP/AOC/1.3 Versión: 001 Fecha versión: Septiembre 2011 Página: Página 7 de11 Vigencia: 3 años Próxima Revisión: Septiembre 2014 ANEXO I VALORES CRITICOS Parámetro Tiempo parcial de Tromboplastina activado (TTPK) Aminotransferasa (GOT) Bilirrubina Total Calcio Total Calcio Iónico Colinesterasa Valor > 1000 u/l Interpretación Deficiencia o inactivación de los factores VIII, IX, XI o XII, con peligro de sangrado. Bajo una terapia con heparina, existe el peligro de sangrado si el TTPK está alargado a un valor equivalente a más de 2,5 veces el límite superior de rango de referencia. Comunicar > 15 mg/dl Enfermedad hepatobiliar, producida predominantemente por virus hepatroficos y con ello, origen infeccioso con peligro de contagio. 75 seg. En niños: en el primer día de vida, indicador de enfermedad > 14 mg/dl hemolítica del recién nacido, peligro de encefalopatía por bilirrubinemia. < 6,6 mg/dl El calcio iónico se encuentra en un rango de concentración que puede llevar a la tetania hipocalcemia Peligro de crisis hipercalcemica, que evoluciona con síntomas > 14 mg/dl tales como déficit de volumen, encefalopatía metabólica y síntomas gastrointestinales. <0,75mEqui/L El calcio iónico se encuentra en un rango de concentración que puede llevar a la tetania hipocalcemia Peligro de crisis hipercalcemica, que evoluciona con síntomas > 1,6 mEqui/L tales como déficit de volumen, encefalopatía metabólica y síntomas gastrointestinales. < 3650 Posible intoxicación por organofosforado (Averiguar si es mujer embarazada o con anticonceptivos) < 75 mEqui/L Indica Alcalosis metabólica considerable >125 mEqui/L Indica una alcalosis metabólica primeria masiva o una pseudohipercloremia, en caso de intoxicación con bromuro Debilidad muscular, dolores musculares, síntomas del sistema < 1,0 mg/dl central tales como desorientación, confusión, convulsiones, coma, Fósforo insuficiencia respiratoria con acidosis metabólica. > 9,0 mg/dl Estos valores aparecen en el síndrome de lisis tumoral aguda y en la insuficiencia renal terminal Creatinina > 7,4 mg/dl Insuficiencia renal aguda. P. ejem: insuficiencia multi-organo o de una sepsis. Proteína C reactiva > 20 mg/dl En niños: Indica una sepsis neonatal Creatinoquinasa(CK) > 1000 U/L Daño muscular o preinfarto Cloro > 10 % en la Indica en su aumento, daño en musculo cardiaco (Preinfarto, UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE – AVDA. ERRAZURRIZ Nº 921- SANTA CRUZ RED: 722223 – OFICINA: 332223.- PROTOCOLO SOBRE MANEJO DE VALORES CRITICOS DE LOS RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO CKMB Glucosa Hematocrito Hemoglobina LDH Recuento Leucocitario Lipasa Código: HSC/CSP/AOC/1.3 Versión: 001 Fecha versión: Septiembre 2011 Página: Página 8 de11 Vigencia: 3 años Próxima Revisión: Septiembre 2014 relación a la Infarto) CK Total Síntomas neurológicos de hipoglicemia, que pueden extenderse desde un desfallecimiento de la función cognitiva hasta la < 45 mg/dl inconsciencia, coma diabético debido a falta de insulina. Desarrollo de una diuresis osmótica con deshidratación grave y cetoacidosis diabética (ácido B-hidroxi-butirico>5) > 450 mg/dl Cetoacidosis, debe aclararse la causa En niños: hipoglicemia por ejem; debido a un trastorno congénito < 30 mg/dl o un hiperinsulinismo debido a diabetes mellitus de la madre. Las concentraciones de glucosa < 25 mg/dl deberán tratarse mediante administración parenteral de glucosa > 325 mg/dl En niños: debe aclararse urgentemente su causa < 18 % Corresponde a una hb con concentración < 6 g/dl. El miocardio recibe un aporte insuficiente de oxigeno Significa una intensa hiperviscosidad de la sangre. La resistencia > 61 % al flujo circulatorio esta elevada; situación amenazante de insuficiencia cardiocirculatoria. < 33 % En niños: Clara anemia que causa un aporte insuficiente de O2 a los tejidos > 71 % En niños: Hiperviscosidad sanguínea con aumento de la resistencia circulatoria < 6,6 g/dl Aporte deficiente de oxigeno a los tejidos > 19,9 g/dl Equivale a un hematocrito de 61 % y produce un síndrome de hiperviscosidad En niños: Peligro de trastorno multi-organo, especialmente < 8,5 g/dl cuando exista al mismo tiempo una combinación de isquemia e hipoxia En niños: Cinética de flujo anormal (hipeviscosidad), con > 23 g/dl aumento de la resistencia periférica vascular de la circulación y sobrecarga funcional cardiaca. > 1000 u/l Comunicar < 2000 / ml Peligro elevado de infección, cuando el recuento de granulocitos es < 500 /ml > 50000 / ml Indica una reacción leucemoide como por ejem: en presencia de una sepsis o una leucemia < 5000 /ml En niños: Valores sobre o bajo estos límites pueden indicar una sepsis neonatal. > 25000 /ml > 700 u/l Indica pancreatitis aguda UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE – AVDA. ERRAZURRIZ Nº 921- SANTA CRUZ RED: 722223 – OFICINA: 332223.- PROTOCOLO SOBRE MANEJO DE VALORES CRITICOS DE LOS RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO Código: HSC/CSP/AOC/1.3 Versión: 001 Fecha versión: Septiembre 2011 Página: Página 9 de11 Vigencia: 3 años Próxima Revisión: Septiembre 2014 Intenso trastorno de la tonicidad (distribución del agua entre el espacio intracelular y extracelular) debido a un disturbio del mecanismo de la sed y/o de la hormona antidiuretica, de la < 120 mEqu/L ingestión de agua o de la capacidad de concentración y dilución Sodio renales. Los síntomas clínicos de un hiponatremia intensa se deben a un déficit de volumen. Las manifestaciones principales de una hiponatremia intensa se > 160 mEqu/L traducen en trastornos del SNC, como por ejem: aumento de la irritabilidad neuromuscular con sacudidas y ataque convulsivos. < 2,6 mEqui/L Aparición de síntomas neuromusculares con hiporeflexia y parálisis de la musculatura respiratoria Potasio > 7,7 mEqui/L Sus repercusiones clínicas son trastornos del ritmo cardiaco, debilidad de la musculatura esquelética y parálisis respiratoria. Tiroxina (T4) Libre > 35 ng/l Valores indicadores de una tirotoxicosis, un estado clínico y del laboratorio en el cual los tejidos son sometidos a una hiperconcentración de hormonas tiroideas y por ende reaccionan frente a ellas.Sus causas pueden ser; enfermedad Triyodotironina (T3) > 30 ng/l de Basedow, tumores trofoblasticos, adenoma hiperfuncionante de glándula tiroides, bocio nodular tirotóxico y raras veces, una hiperproducción de hormona tiroestimulante (TSH) < 20000 /ml Peligro de sangrado. Descartar una trobocitopenia producidas por EDTA Recuento de > 1 millon/ ml Peligro de trombosis Plaquetas En recién nacidos de peso normal, un resultado asi del recuento de < 100000 /ml trombocitos debe conducir a una pesquisa de su causa. En los recién nacidos con peso de nacimiento inferior a 2500 gr el valor limite es de 50000 / ml. Nefropatía aguda por ácido úrico, con bloqueo tubular a Acido Úrico > 13 mg/dl insuficiencia renal. En tal circunstancia, el cuociente ácido úrico/creatinina en la orina (de una micción) es > 1,0 mg/mg Urea > 214 mg/dl Indica una insuficiencia renal aguda; en comparación a la uremia pre-renal y post renal, no hay un aumento desproporcionado de la Nitrógeno ureico > 100 mg/dl urea en comparación a la creatinina en el suero PCO2 < 19 mm Hg Hiperventilación > 67 mm Hg Hipoventilacion Estos valores caracterizan a una acidosis o una alcalosis pH < 7,2 gravemente descompensada. Valores < 7,2 o > 7,6 representan peligro de muerte. > 7,6 < 43 mm Hg Estos valores corresponden a una saturación de oxigeno de la PO2 hemoglobina inferior a un 80%, han de considerarse peligrosos. < 37 mm Hg Niños: Caída de la saturación de oxigeno de la hemoglobina a valores bajo un 85% Aumento del recuento celular UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE – AVDA. ERRAZURRIZ Nº 921- SANTA CRUZ RED: 722223 – OFICINA: 332223.- PROTOCOLO SOBRE MANEJO DE VALORES CRITICOS DE LOS RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO Liquido Cefalorraquídeo Recuento Formula Diferencial Exámenes microbiológicos Código: HSC/CSP/AOC/1.3 Versión: 001 Fecha versión: Septiembre 2011 Página: Página 10 de11 Vigencia: 3 años Próxima Revisión: Septiembre 2014 Leucocitosis, presencia de células tumorales Glucosa < 40 mg/dl Reacción Pandy Positivo Detección de microorganismo por tinción de gram Sospecha de crisis leucémica (blastos u otro elemento) Sospecha de crisis aplásica Presencia de células falciformes Presencia de inmunoblastos (posible hanta) Detección de microorganismos por tinción de gram, por hemocultivos o por cultivo de exudados y transudados procedentes de cavidades corporales Detección de antígenos de agentes causales por pruebas rápidas como aglutinación de látex. Detección de Bacilos Alcohol Acido Resistentes (BAAR) ANEXO II UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE – AVDA. ERRAZURRIZ Nº 921- SANTA CRUZ RED: 722223 – OFICINA: 332223.- PROTOCOLO SOBRE MANEJO DE VALORES CRITICOS DE LOS RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO Código: HSC/CSP/AOC/1.3 Versión: 001 Fecha versión: Septiembre 2011 Página: Página 11 de11 Vigencia: 3 años Próxima Revisión: Septiembre 2014 HOSPITALES O CONSULTORIOS Nº de Correo Contacto Consultorios Convenios. Paredones 726295 726293 someparedones@yahoo.es 930161 933087 dsaludpalmilla@yahoo.es Consultorio de Chépica 337250 patricio.clinic@gmail.com Consultorio de Peralillo Consultorio Sta. Cruz Hospital de Litueche Hospital de Lolol Hospital de Marchigüe Hospital de Pichilemu HOSPITAL SANTA CRUZ Medico Quirúrgico Urgencia Pediatría/Maternidad Policlínico Poli Aro Pabellón UNI Pensionado 861053 822369 727068 727815 726861 726623 Piagalvez@yahoo.com ftobarsil@hotmail.com marlieralbornoz@gmail.com jcuevas.tecnomed@gmail.com gustavo.tecnologo@gmail.com and.parraguez@gmail.com Sra. Sonia Allende Palmilla Mª Luz Cabellos 722375 722296 722350 722383 722314 722265 722344 722378 enfermerosmq@gmail.com urgencia1hsc@gmail.com materhsc@gmail.com carolina_rodriguez@enfermeros.com UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE – AVDA. ERRAZURRIZ Nº 921- SANTA CRUZ RED: 722223 – OFICINA: 332223.-